پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) سال سيزده م, شماره ۴ , پي در پي ۶۴ ، صفحات ۳۱۵ تا ۳۲۰
مهر و آبان ۱۳۸۷

تاريخ دريافت مقاله ۲۸/۱/۸۷ تاريخ پذيرش مقاله ١٢/٣/٨٧
بررسي ي ك ص د مورد مارگزي دگي در بيمارستان لقمان حكي م از سال ١٣٧٩ تا ١٣٨٤
دکتر مهدي ب شارت۱ ٭، دکتر پرويز وحداني۲ ، دکتر فرهاد عباسي۳، سولماز كروني فردخاني۴

چکي ده
سابقه و ه دف: مارگزيدگي يكي از فوريت هاي مهم پزشكي است وهر ساله عده زيادي را به مراكـز درمـاني هـدايت مـي كنـد.
با توجه به اين امر كه مارگزيدگي مي تواند سبب مرگ فوري بيمار گردد، آشنايي دقيق و صـحيح بـا ايـن موضـوع و هـم چنـين روش هاي درمان آن بسيار ضروري است. اين مطالعه با هدف گزارش يـک صـد مـورد مارگزيـدگي درمـان شـده در بيمارسـتان لقمان حکيم تهران در فاصله سال هاي ١٣٧٩ تا ١٣٨٤ انجام شده است.
مواد و روش ها: در اين مطالعهيك صد مورد مارگزيدگي مراجعه كننده بـه بيمارسـتان لقمـان حكـيم از نظـر علايـم بـاليني، اقدامات درماني شامل درمان آنتي بيوتيكي، آنتي ونوم، تتابولين و اقدامات جراحي و همين طور سن، جنس و شغل با مراجعه بـهپرونده هاي بيمارستاني مورد بررسي قرار گرفت.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها : در ميانيك صد مورد بررسي شده، تمامي بيماران آنتي ونوم، تتابولين و واكسن كـزاز دريافـت كـرده و همگـي تحـتدرمان آنتي بيوتيكي قرار گرفته بودند. در٩ مورد فاسيوتومي انجام شـده بـود. در٣٥ مـورد درمـان هـاي محلـي قبـل از ارجـاع به بيمارستان نظير تيغ زدن و مكيدن ترشحات انجام شده بـود. مارگزيـدگان اغلـب مـرد و در نيمـي از مـوارد كـشاورز بودنـد وگزيدگي در بيش از ٨٠% موارد در دست و پا از مچ به پايين رخ داده بود.
نتيجه گيري : باوجود مرگ و ميردر مارگزيدگي اقدامات درماني شامل آنتي ونوم، تتابولين، واكسن كـزاز مـي توانـد در بهبـودبيماران نقش بسزايي داشته باشد. درمان آنتيبيوتيكي و نوع آنتي بيوتيك انتخابي مورد اختلاف نظر اسـت. بـه كـارگيري برخـي از شيوه هـاي سـنتي در درمـان مارگزيـدگي مـردود شـناخته شـده اسـت و اقـدامات پيـشگيرانه از مارگزيـدگي مـورد توجـه و تأكيد مي باشند.
واژگان کلي دي: مارگزيدگي ، علايم باليني ، اقدامات درماني

مق دمه
مارگزيــدگي موجــب ٣٠ تــا٤٠ هــزار مــورد مــرگ ســالانه نوروتوكسيـــسيتي، هموتوكسيـــسيتي، ميوتوكسيـــسيتي و در جهان مي شود (١). در كشور ما نيـز سـالانه ميـزان بـالايي نفرو توكسيسيتي تقسيم مي شود (٦‐٣).
از مارگزيدگي وجود دارد كه سبب مراجعه بيمـاران بـه مراكـز با توجه بـه ميـزان شـيوع مارگزيـدگي و كـشندگي آن دردرماني مي شود در ايران ٧٥ نوع مار مختلـف شناسـايي شـده صورت عدم درمان صحيح، در اين مطالعه آثار و علاي م بالينيكـه ٢١ نـوع آن هـا سـمي هـستند (٢). آثـار مـسموميت بـا گزش و ه م چنين اقدامات درماني انجام شده اعـ م از طبـي وســم مــار در دو گــروه علايــم موضــعي شــامل ورم موضــعي، جراحي و ه م چنين جنبه هـاي اپيـدميولوژي ك مارگزيـدگينكـــروز بافـــت، تـــاول و قرمـــزي و سيـــستمي ك شـــامل مانند سن، جنس، شغل، زمان گزش مورد بررسي قرار گرفت.

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : استاديار ، مرکز تحقيقات بيمار های عفوني و گرمسيري ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي . آدرس براي مکاتبه : تهران ، خيابان کمـالي ، بيمارستان لقمان حکيم ، بخش عفوني . پست الکترونيک : [email protected] ۲ . استاد ، مرکز تحقيقات بيمار های عفوني و گرمسيري ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
٣ . دستيار عفوني ، بيمارستان لقمان حکيم ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي ٤ . اينترن ، داشکده پزشکي ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
بيمارستان
مواد و روش ها جدول ١ ‐ علاي م و ن شانه هاي ثب ت شده از يکصد مورد مار گزيدگي
درصد علاي م و نشانه ها
%٩٠ هيجان زدگي
%٨٧ ورم
%٨٠ افزايش ضربان قلب
%٧٢ درد محل گزيدگي
%٤٣ اختلال انعقادي
%٤٢ حالت تهوع
%٣٨ اثر نيش مار
%٣٢ استفراغ
%١٨ سردرد
%١٧ خونريزي از محل زخ م
%١٧ اكيموز
%١٥ تب
%٤ خونريزي از لثه
%٢ خونريزي از بيني
%٢ خلط خوني
در اين مطالعـه يكـصد مـورد مارگزيـدگي مـورد بررسـي مراج عه کننده به بي مارستان لق مان حکي م طي قــرار گرفتــه اســت. مطالعــه بــا بررســي اطلاعــات موجــود سال هاي ٨٤ ‐١٣٧٩
(Existing data) در پرونده هاي موارد ارجاعي مارگزيدگي
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

به بيمارستان لقمان حكـي م در فاصـله سـال هـاي ١٣٧٩ تـا١٣٨٤ انجام شد . جنبههاي مختلف اپيدميولوژي نظيـر سـن،جنس، شغل و علايـ م بـاليني و شـيوه هـاي درمـان در ايـن نمونه ها مورد بررسي قرار گرفت.
يافته ها
از ي ك صد مورد مارگزيدگي كه در اين مطالعه وارد شـدند٨٦% مــرد و ١٤% زن بودنــد. ٥٩% در فاصــله ســني ٢٩‐١٠ سال، ٣٦% در فاصله سني ٤٩‐٣٠ سال و ٥% بالاي ٥٠ سـالقرار داشتند.
شغل بيماران مارگزيده به شرح ذيـل بـود: كـشاورز ٥٠%، كارگر ساختمان ١٦%، خانه دار ١٤%، پرسنل موزه وحش ٢%، پزش ك ١% . در ١٧% موارد شغل نامعلوم بود.
محل حادثه در ٢٣% موارد تهران، ٣٣% حومه تهـران، ٣٣% شهرهاي ديگر و ١١% نامعلوم بود . زمان گزش در ٥٣% موارد عصر، ٤٠% موارد صبح و ٧% موارد شب اعلام شده بود.
محل گزيدگي در ٤٥% اندام تحتان ي از مچ بـه پـايين،٣٨% اندام فوقان ي از مچ به پايين، ٣% بـازوي راسـت، ٢% سـاق پـا ثبت شده بود. در ١٢% از پرونده ها محل گز يـدگي مـشخصنـشده بـود. علايـ م و نـشانه هـاي ثبـت شـده از بيمـاران در جدول ١ نشان داده شده است.
در خصوص اقدامات درماني، در ٣٥% موارد قبل از مراجعـه به ب يمارستان اقدامات ي ماننـد تيـ غ زدن و يـا مکيـ دن محـل
بح ث
مارگزيدگي در كشور ما شيوع بـالايي دارد و عـده زيـادي به دليل مارگزيدگي به مراكز درماني مراجعه مي كنند. مارها به گروه غيرسمي (بي نـيش)، نيمـه سـمي (عقـب نـيش) و سمي تقسي م مي شوند (٢). مارهاي سمي بـه انـواع الاپيـده،وپيريده، كروتاليده و هيدروفيـده تقـسي م مـي شـوند. علايـ م عمــده مارگزيــدگي بــا گــروه الاپيــده مــسموميت عــصبي(Neurotoxicity) شامل فلج عـضلاني، نارسـايي تنفـسي،گيجي، تهوع، استفراغ؛ با گروه وپيريـده مـسموميت خـوني وبافتي موضعي شامل خونريزي،DIC ، و رم، نكـروز، گـانگرن،تاول؛ با گروه كروتاليده مسموميت بافتي موضعي و بـا گـروه
گزيـ دگي انجـام شـ ده بـود. بـراي درمـان در تمـام بيمـاران هيدروفيده مسموميت عضلاني مانند درد عضلاني، خـونريزياز آنتــي ونــوم، تتــابول ين، واکــسن کــزاز و آنتــي بيوتيــک درون عضلات، اختلال بلـع، ميوگلوبينـوزي و نارسـايي حـاد
كليوي مي باشد (٢).
در هر مارگزيدگي لازم است كه مار را سمي به حـساب آوردهرچند هر گزشي الزاماﹰ خطرنا ك نيست و ممـكن است هيـچ استفاده شده بود . به عـلاوه، در ١٦% مـوارد مـشاوره جراحـي انجام شد ه بـود کـه ٩% مـوارد نهايتـاﹰ منجـر بـه فاسـيوتومي گرديده بود.
شماره ۴، پي در پي ۶۴ , مهر و آبان ۱۳۸۷ دکتر مهدي بشارت و همکاران / ٣١٧

سمي وارد بدن فرد مارگزيده نشده باشد كه در ايـن صـورتپس از گذشت دو سـاعت هـيچ آثـار موضـعي و سيـستمي كايجاد نمي شود و فرد گزيده شده نياز به درمان ندارد. لـيكنبايــد مــدتي تحــت مراقبــت باشــد (٧و٨). در مــورد كليــه مارگزيدگي ها مراحل درماني به شرح زير مي باشد:
الف) استراح ت مطلق همزمان با بي حركتي ان دام گزي ده ش ده: ايناقدام از سرعت انتشار س م در بدن خواهد كاسـت . در مطالعـهما تقريباﹰ در مورد تمامي مارگزيده ها قبل و بعد از بيمارستاناين مسأله مورد توجه قرار گرفته و اجرا شده بود.
انجام ايـن عمـل مـي شـد (٩) امـا مطالعـات جديـدتر نـشان اورژانس به عنوان اقدام اوليه خارج بيمارستاني در حين اعزام
به بيمار است كه نتايج مثبتـي در كـاهش عـوارض ناشـي ازمارگزيدگي داشته است (١٦).
ه ـ) آنتي بيوتي ك : تزريـق آنتـي بيوتيـك بـراي همـه بيــماران ضروري نيستو بهتر است براي بيماراني اسـتفاده شـود كـهداراي نكروز يا علاي م عفونت ثانويه مانند تب، قرمزي، گرمـيموضعي يا چر ك باشـند (٢). فلـور نرمـال دهـان مـار شـاملپسودومونا، گونه هاي پروتئوس، استاف هاي كوآگولاز منفي،سالمونلا آريزونـا و بـي هـوازي هـايي ماننـد كلـستريديوم و
باكتروئيــد فــراژيليس هــستند (١٧). اســتفاده روتــين از آنتــي بيوتيــ ك بــراي پروفيلاكــسي در مارگزيــدگي توصــيه نمـي شـود (١٩و١٨)، هـر چنـ د بعـضي توصـيه بـه مـصرف آنتي بيوتي ك پروفيلاكسي كرده اند (٢٠). نوع آنتـيبيوتيـ كپيشنهادي متفاوت است عده اي پوشش عليه كلي فرم هـا وبي هوازي ها را توصيه ميكنند (٢٠) و برخي جهت زخم هاي نكروز شده پوشش جهت باسيل هاي گرم منفي و كوكسي هاي گرم مثبت را توصيه مي نمايند (٢١). بيماران مـورد مطالعـهمــا همگــي آنتــي بيوتيــ ك دريافــت كردنــد. تنــوع درمــان آنتي بيوتيكي در اين بيماران زيـاد بـود، برخـي از نـسل اول مي دهد كه انجام ساكشن با تأخير سه دقيقه اي مؤثر نيست وبار كلي سـم موجـود در بـدن را كـاهش نمـي دهـد (١٠). در مطالعه ما در ٣٥% موارد قبل از رسـيدن بـه بيمارسـتان اقـدام به برش و مكيدن شده بود ليكن در بيمارستان براي هيچ كداماز موارد مارگزيده اين اقدام انجام نشده بود.
بستن تورني ك ت: در اين مورد نظرات متفاوتي وجـود دارد ومطالعات مختلف نتايج متفاوت داشـته اسـت. برخـي توصـيه به بستن تورنيكت در نخستين ساعات مارگزيدگي مي كننـدبه نحوي كه جريان لنفاوي و سياهرگي بسته شود ولي تغذيهسـرخرگي مختـل نگـردد (٢). اثـر مفيـ د فـشار موضـعي در مارگزيدگي نشان داده شده است (١١) اما مطالعهAmaral و همكاران به صراحت از بي اثـر بـودن تورنيكـت در كـاهششــدت مــسموميت بعــد از مارگزيــدگي حكايــت دارد (١٢).
در مطالعه ما براي هيچ كدام از بيمـاران پـس از رسـيدن بـهبيمارستان تورنيكت استفاده نشده بود.
تزريق سرم ض دس م مار (آنتي ونوم ): سرم ضد مار در دو نـوعمونووالان و پلـيوالان تهيـه مـي شـود. بـه طـور كلـي يـ ك ميلي ليتر از سرم ضدمار قادر به خنثي كردن ١٥ ميلي گـرم
سـ م مـار مـي باشـد (٢). سـرم ضـد مـار در ٣% مـوارد آثـار سفالوسپورين ها (سفالكسين، سفازولين، كفلـين)، بعـضي از
سوء فوري مانند شو ك آنافيلاكتي ك دارد كه براي پيـشگيري نـسل سـوم سفالوسـپورين هـا (سفترياكـسون، سـفتازيدي م)، از آن توصــيه بــه اســتفاده هــ م زمــان هيــدروكورتيزون و بعـضي پني سيـلين و بـرخي درمـان هـاي تركيـبي شـامـل
ب) ايجاد شكاف و مكي دن مح ل گزش: هر چند سـابقاﹰ توصـيه بـه
كلرفنيرآمين وريدي مي شود. مطالعات نشان مي دهنـد كـههيدروكورتيزون وريدي به تنهايي از ايجاد عوارض آنتي ونـوم
جلــوگيري نمــي كنــد (١٣). تزريــق عــضلاني پرومتــازين بـه تنهـايي از واكـنش هـاي فـوري آنتـي ونـوم پيـشگيري نمي كند (١٤). اما اسـتفاده از آدرنـالين زيرجلـدي بـه ميـزان
٢٥/٠ ميلــي ليتــر از محلــول ١٠٠٠:١ در كــاهش ميــزان واك نش ه اي پ س از آنت ي ون وم مؤثر ب وده اس ت (١٥).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در مطالعه ما به رغ م استفاده از آنتي ونوم در هـر صـد بيمـارواكنش هاي آنافيلاكتي ك اتفاق نيفتاده بـود. از نكـات جالـبتوجه استفاده از آنتي ونوم به صورت عضلاني توسط پرسـنلآنتيبيوتي كهـاي فـوق الـذكر بـه اضـافه آمينوگليكوزيـد يـامترونيدازول دريافت كرده بودند.
و) درمان هاي ديگر: تتابولين و واكسن كزاز با توجـه بـه سـابقهواكسيناسيون به كليـه بيمـاران تزريـق (٢) و تمـامي بيمـارانمورد مطالعه واكسن كزاز و تتابولين دريافت نموده بودند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

فاسيوتومي در مـوارد ورم شـديد كـه باعـث فـشار بـر روياعصاب و عروق مي شود انجام مي پذيرد (٢٢). در اين مطالعـه٩% موارد مارگزيدگي نياز به فاسيوتومي پيدا كرده بودند.
استفاده از هپـارين در مطالعـات مختلـف نتـايج متفـاوتيداشته است. برخي از مفيد بودن هپارين (٢٣و٢٤) و برخي ازعدم تأثير آن (٢٥) خبر داده اند.
از درمان هاي ديگر توصيه شـده در گزيـدگي مـار كبـريادروفونيوم (تنسليون) ميباشد. نتايج مثبت استفاده از آنتـيكولين استراز جهت درمان عوارض نوروتوكسي ك مـار كبـريثابت شده است (٢٧و٢٦).
بيمارستان
نتيجه گيري
آگاه بودن نسبت به علاي م باليني مارگزيـدگي و عـوارضناشـي از آن و اسـتفاده صـحيح از درمـان هـاي لازم نقـ ش مؤثري در كاهش عوارض و مرگ و مير ناشي از مارگزيدگيدارد. درمانهايي مانند استفاده از آنتي ونوم عضلاني خـارجاز بيمارستان به عنوان اقدامات اوليه يا استفاده از تنسليون
در گزيدگي مـار كبـري از جملـه مـواردي اسـت كـه نيـاز به پژوهش بيش تر دارند و انجام اين گونه مطالعات مي تواند در ك م كردن عوارض مـارگزيدگي نقش مؤثري داشته باشد.
پيـشگيري از مارگزيـ دگي و اقـ دامات مـؤثري كـه سـبب كاهش خطر مارگزيدگي مي شود نظير استفاده از دستكش وچكمه در محل هاي پرخطر و يا كاهش حضور در سـاعاتي ازشبانه روز كه بيش تـرين ميـزان مارگزيـدگي در آن سـاعات رخ مي دهد از جمله اقدامات محافظتي است كـه مـي توانـدمفيد واقع گردد.
REFERENCES

۱. مستغني امير احمد، علي پور محمد باقر، اختلالات انعقادي خون در بيماران مارگزيده در استان بوشهر. طب جنوب ۱۳۷۶؛ سال ۱، شماره ۱: صفحات ۷۹ تا ۸۸.
.2 Tuck RG. Some amphibians and reptiles from Iran. Bull Maryland Herpetological Soc 1974; 10: 59-65.
.3 Silva OA, Lopez M. Bilateral cortical necrosis and calcification of the kidneys following snake bite. Clinical Nephrology 1979; 11: 136-9.
.4 Seedat YK, Reddy J. Acute renal failure due to proliferative nephritis from snake bite poisoning. Nephron 1974; 13: 455-63.
.5 Sitprija V, Banyajata C. Further observation of renal failure in snake bite. Nephron 1974; 13: 396-403.
.6 Shastry JCM, Date A. Renal failure following snake bite. Am J Trop Med Hyg 1977; 26: 1032-8.
.7 Wilcocks C, Manson- Bahr PEC. Manson’s tropical diseases. 17th ed. Williams & Wilkins. 1972; PP: 793-806.
.8 Sandback U, Jerushahny Z. Effect of Echis coloratus venom on brain vessels. Toxican 1974; 12(3): 267-71.
.9 Nelson JC, Ashby PA. Boomslang bite with hemorrhagic manifestations and activation of complement by alternate pathways. Clin Exp Immunol 1974; 16: 657-9.
شماره ۴، پي در پي ۶۴, مهر و آبان ۱۳۸۷ دکتر مهدي بشارتو همکاران / ٣١٩

.01 Paul V, Pratibha S. High dose anti snake venom low dose anti snake venom in the treatment of poisonous snake bites. J Assoc Physicians India 2004; 52: 14-7.
.11 Pe T, Mya S. Field trial of efficacy of local compression immobilization first aid technique in Russell’s viper bite patients. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000; 31(2): 246-8.
.21 Amaral CF, Campolina D, Dias MB, Bueno CM, Rezende NA. Tourniquet ineffectiveness to reduce the severity of envenoming after cortalus durissus snake bite in Belo Horizonte, Minas Gerais. Toxicom 2000; 38(2): 151-2.
.31 Gawarammana IB, Kularatne SA, Dissanayake WP, Kumarasiri RP, Senanayake N, Ariyasena H. Parrallel infection of hydrocortisone and chlorpheniramine bolus injection to prevent acute adverse reaction to antivenom for snake bit. Med J Aust 2004; 180(1): 20-3.
.41 Fan HW, Marcopito LF, Cardoso JL, França FO, Malaque CM, Ferrari RA, et al. Sequential randomized and double trial of promethazine prophylaxis against early anaphylactic reactions to antivenom for bother snake bites. BMJ 1999; 318(7196): 1451-2.
.51 Premawardhena AP, de Silva CE, Fonseka MM, Gunatilake SB, de Silva HJ. Low dose sub acute adrenaline to prevent acute adverse reaction to anti-venom serum in people bitten by snake. BMJ 1999; 318(7190): 1041-3.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.61 Win-Aung, Tin-Tun, Khin-Maung-Maung, Aye-Kyaw, Hla-Pe, Tin-Nu-Swe, et al. Clinical trial of intramuscular anti–snake venom administration as a first aid measure in the filed in the management of Russell’s viper bite patients. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1996; 27(3): 494-7.
.71 Goldstein JCE. Bite in principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Elsevier. 2005; PP: 3252-6.
.81 Kerrigan KR, Mertz BL, et al. Antibiotic prophylaxis for pit viper envenomation. World J Surg. 1997; 21(4): 369-72.
.91 Tagwireyi DD, Ball DE, Nahchi CF. Routine prophylactic antibiotic use in the management of snake bite. BMC Clin Pharmacol 2001; 1: 4.
.02 Kerrigan KR. Bacteriology of snake bite abscess. Trop Doct 1992; 22(4): 158-60.
.12 Blaylock RS. Antibiotic use and infection in snakebite victims. S Afr Med J 1999; 89(8): 874-6.
.22 Brossy J. The treatment of snake bite. S Afr Med J 1977; 51: 390-1.
.32 Paul V, Pudoor A, Earali J, John B, Anil Kumar CS, Anthony T. Trial of low molecular weight heparin in the treatment of viper bites. J Assoc Physicians India 2007; 55: 338-42.
.42 Paul V, Prahlad KA, Earali J, Francis S, Lewis F. Trial of heparin in viper bites. J Assoc physicians India 2003; 51: 163-6.
.52 Myint-Lwin, Tin-Nu-Swe, Myint-Aye-Mu, Than-Than, Thein-Than, Tun-Pe. Heparin therapy in Russell’s viper bite victims with impending DIC. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1989; 20(2): 271-7.
.62 Watt G, Meade BD, Theakston RD, Padre LP, Tuazon ML, Calubaquib C, et al. Comparison of tensilon and antivenom for the treatment of Cobra-bite paralysis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1989; 83(4): 570-3.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

بيمارستان
.72 Watt G, Theakston RD, Hayes CG, Yambao ML, Sangalang R, Ranoa CP, et al. Positive response to edrophonium in patients with neurotoxic envenoming Cobra. N Engl J Med 1986; 315(23): 1444-8.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید