مهر و آبان ۱۳۸۷

ثب ت پتانسي ل هاي با منشاء عضلاني برانگيخته از وستيبول (VEMP)
و بررسي تأثير نوع محرک بر آن در افراد طبيعي بزرگسال
زهرا ج عفري۱ ٭، س عيد ملايری۲ ، ناصر بافکار۳، دکتر مهدی رهگذر۴

چکي ده
سابقه و ه دف: پتانسيل هاي با منشأ عضلاني برانگيخته از وستيبول(VEMP)، الکتروميوگرام هاي(EMG) با زمان تأخير
کوتاهي هستند که با ارائه ي تحريک صوتي با شدت بالا، از سطح عضله چنبري‐ جناغي(SCM) منقبض ثبت مـي شـوند و به نظر مي رسد منشأ آن ها از ساکول است. در مطالعه حاضر، ثبت VEMP و بررسي تأثير نوع محرک (کليک و تون‐ برست) بر پاسخ در گروهي از افراد طبيعي بزرگ سال مد نظر بود.
مواد و روش ها: در مطالعه مقطعي تحليلي حاضر تأثير دو محرک کليک و تون‐ برست بر زمان تأخير و دامنه ثبتVEMP در۳۰ فرد بزرگ سال با حساسيت شنوايي طبيعي و عدم سابقه اختلال وستيبولار، در محـدوده سـني۳۵‐ ۲۵ سـال بـا روشنمونه گيري تصادفي ساده مورد بررسي قرار گرفت.
تاريخ دريافت مقاله ۱۵/۷/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ٢٣/١١/٨٦ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال سيزده م, شماره ۴ , پي در پي ۶۴ ، صفحات ۲۹۷ تا ۳۰۵
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها : با استفاده از محرک تون‐ برست۵۰۰ و۷۵۰ هرتز، امواجVEMP در همه افراد و با ارائهيمحرک کليـک در۲۶ نفر در سطح شدتdBnHL ۹۵ در دو گوش، ثبت گرديد. پاسخ VEMP با محرک تون‐ برست نـسبت بـه محـرک کليـک،دامنه بهتري را نشان داد و بالاترين دامنه با محرک تون‐ برست در فرکانسHz ۵۰۰ به دست آمد. اما نوع محرک و فرکانسآن بر زمان تأخير امواج VEMP، تأثيري نداشت.
نتيجه گيري : با توجه به نتايج به دست آمده ميتوان گفت که زمان ت أخير پاسخVEMP، مستقل از فرکانس و نوع محـرکاست و استفاده از محرک تون‐ برست با فرکانسHz ۵۰۰ ، بهترين دامنه را نتيجه مي دهد که مـي توانـد در ارزيـابي هـايباليني مورد توجه قرار گيرد.
واژگان کلي دي: ارزيابي عملکرد وستيبولار ، عصب وستيبولار ، عضله چنبري‐ جناغي ، ساکول

مق دمه
حلزون به عنوان اندام اصلي شنوايي، جايگزين ساکول شـده،
شـــواهدي از توانـــايي پاســـخگويي ســـاکول بـــه صـــوت در دست است . بررسي ها، پاسخ گـويي رشـته هـاي عـصبيآوران تعادلي به صوت در ميمون هاي سنجابي (۳)، خوکچـههندي (۴) و گربه (۵) را نشان داده است.
ثبــت VEMP بــراي نخــستين بــار توســط بيکفــورد و درباره حساسيت دستگاه وستيبولار بـه محرکـات صـوتي،مطالعــات زيــادي انجــام شــده اســت. علايــ م وســتيبولار برانگيخته شده با تحريکات صوتي در انسان، براي اولـين بـارتوسط توليو در سال ۱۹۲۹ ميلادي مطرح گرديد. در برخـياز مهـره داران سـطح پـايين ماننـ د دوزيـستان و مـاهي هـا، ساکول انـدام شـنوايي اسـت (۱و۲). در پـستانداران، اگرچـه

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : مربي ، گروه علوم پايه، دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي. آدرس براي مکاتبه: تهران ، اوين ، بلوار دانشجو ، خيابان کودکيار ، دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي ، گروه علوم پايه . پست الکترونيک: [email protected] uswr.ac.ir
۲ . کارشناس ارشد شنوايي شناسي
. کارشناس ارشد شنوايي شناسي
. استاديار ، گروه آمار و انفورماتيک ، دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
ماهنامه
همکارانش در سال ۱۹۶۴ ميلادي (۶) گزارش شـد و امـروزهاز آن به عنوان ارزيابي بـاليني معتبـري در بررسـي عملکـردساکول يا عصب وستيبولار تحتاني استفاده مي شـود (۷و۸).
پتانـسيل هـاي بـا منـشاء عـضلاني برانگيختـه از وسـتيبول،الکتروميوگرام هاي (EMG) با زمان تأخير کوتاهي هـستندکه با ارائه محرکـات صـوتي بـا شـدت بـالا، از سـطح عـضلهچنبري‐ جناغي (SCM) منقبض ثبت مي شوند. بر اسـاس
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مطالعــات نوروفيزيولوژيــک و بــاليني، مــاکولاي ســاکول (سلول هاي حسي ساکول)، عصب وستيبولار تحتاني، هـستهوستيبولار جانبي، راه وستيبولو اسپاينال جانبي و نورون هاي
حرکتي عضلهSCM همان سويي، در شکل گيريVEMP نقش دارند (۹).
باعــث توليــد پتانــسيل هــاي پــس سيناپــسي مهــاري در عضلهSCM غير فعال مقابل تقريباﹰ صفر ميکرو ولـت اسـت.
از آن جا که اين پاسخ، پتانسيلي عضلاني است که توسطرفلکس گردني ‐ وسـتيبولي توليـد مـي شـود، از يـک قـوسرفلکسي شامل گيرنده، مـسير آوران، نـورون هـاي مرکـزي،مسير وابران و عضلات انتهايي تشکيل شده است. در ارتبـاطبا مسير عصبيVEMP ، اکثر محققـان بـر ايـن امـر توافـقدارند که: ۱) موج 1P1-N اين پاسخ، منشا وستيبولار داشـتهو به احتمال فراوان از ساکول منشاء مي گيـرد. ۲) مکانيـس ماحتمالي توليدVEMP ، تحريک صـوتي سـاکول اسـت کـهميلي ثانيه و يک قله منفي (1N) در حوالي ۲۳ ميلـي ثانيـهمشخص مي گردد. قله مثبت دومي (2P) نيـز تقريبـاﹰ در ۲۶ ميلي ثانيه مشاهده مي شود. اما مطالعات نشان داده است کهتنها 1P و 1N منشاء وستيبولار دارند (۱۱) و ديگر قلل ظاهرشده ممکن است منشاء حلزوني (۱۲) يا حلزوني ‐ وستيبولي(۱۳) داشته باشند.
براي ثبتVEMP مي توان از بيمار خواست که مستقي مروي يک صندلي بنشيند، و براي فعال کردن يک طرفه عضلهSCM، سرش را به يک طرف (دور از گوش مـورد تحريـک) بچرخاند. براي نصب الکترودها، مي توان الکترود غير معکوس(Non0inverting) را در نقطـه اتـصال جنـاغي‐ چنبـري، الکترود معکوس را در نقطه مياني عضلهSCM مورد ثبـت و الکترود زمين را در نقطه مياني عـضلهSCM سـمت مقابـلقرار داد.
بـراي کنتـرل تـأثير سـطح EMG تونيـک بـر VEMP، ه م زمان با ثبت پاسخ، ثبتEMG نيز انجام مي شود (۱۲).
در حــين ثبــتVEMP از عــضله SCM فعــال، از بيمــار
خواســته مــي شــود دامنــهEMG را در ســطح تقريب اﹰ ۴۰ ميلي ولت هدف، حفظ نمايد تا از تأثير سطح EMG تونيـکبر پاسخ جلوگيري شود. در مقابل، دامنهEMG ثبت شده از
نــورون هــاي حرکتــي گردنــي از طريــق مــسير نخــاعي ‐ وستيبولي مي شود. ۳) حـداقل دو سـيناپس در ايـن مـسيرعصبي شرکت دارند که يکي از آن ها در سطح نـورون هـايحرکتي است (۱۰).
آزمــايش هــاي وســتيبولار مرســوم (کالريــک و صــندلي چرخان) تنها عملکرد مجراي ني م دايـره اي افقـي را بررسـيمي کنند که يکي از پنج ارگـان وسـتيبولار محيطـي اسـت.
VEMP با ارائه اطلاعات تشخيصي درباره عملکرد ساکول و
عصب وستيبولار تحتاني، در نقش تکميـل کننـده مجموعـهآزمون هـاي ارزيـابي وسـتيبولار، بـه شـمار مـي آيـد. مـوج
VEMP با يک قله مثبت (1P) يـازمـان تـأخير حـدود ۱۳ از اوايـل سـال ۲۰۰۶ مـيلادي، برخـي شـرکت هـاي بـزرگ عرضه کننده تجهيـزات پتانـسيل هـاي برانگيختـه شـنوايي،دستگاهي مجهز به ثبت خودکار و هـ م زمـانEMG عـضلهSCM همراه با ثبتVEMP را عرضه نموده انـد کـه قـادراست بدون چرخش سر و گردن به يک سمت،VEMP را در وضعيت مستقي م سر ثبت نمايد.
در سال ۲۰۰۶ ميلادي، ونس پاون و همکارانش با اسـتفادهاز فشارسنج، روشيرا براي کنتـرل سـطح انقبـاض عـضله درحين ثبتVEMP ارايه نمودند که در دسـتگاه هـاي بـدونثبت ه م زمانEMG قابل استفاده است و نتايج معتبـري رادر اختيار مي گذارد (۱۴و۱۵). در اين روش از بيمار خواستـه بر خلاف دامنهVEMP ، زمان تأخير ايـن پاسـخ بـه نـسبتسطح شدت تحريک، تغيير نمي کند. کولبچ و همکاران (۱۲) اظهار داشتند کـه ايـن يافتـه بـه ماهيـت رفلکـسي پاسـخ وعملکرد يک مسير نوروفيزيولوژيک ساده اشاره دارد.
به محرکات بـا فرکـانس پـايين نـشان داده اسـت. بنـابراين، داده شدند که از معيارهاي ورود به مطالعه برخوردار بودند.

اوتريکول) حساس باشد . انجام آزمونVEMP در کنار ديگر
آزمايشات وستيبولار مرسـوم (الکترونيـستاگموگرافي /ENG، صندلي چرخان ) به تکميـل ارزيـابي هـا و تفـسير دقيـق تـراخــتلال، کمــک مــي کنــد (۲۷). مطالعــه روي VEMP، از موضوعات مورد توجه حيطه نـورو اتولـوژي در سـال هـاياخير است و هر سال بيش از ۳۰ مقاله با اين موضوع به چاپمي رسد (۲۸). با اين حال، تاکنون در ايران گزارش مورد يـامقاله اي در ارتباط باVEMP به چاپ نرسيده است. مطالعه حاضر، با ارا ئه مقـادير هنجـار ايـن آزمـون در گروهـي از افـراد
طبيعـي بـزرگ سـال و بررسـي تـأثير نـوع محـرک و عوامـل زمينه اي بر نتايج، اولين تلاش در اين زمينه به شمار مي آيد. مي شود روي صندلي راحتي تکيه دهـد در حـالي کـه سـروگردنش با صندلي تماس ندارند. سپس سر را از وضعيت قائ م،۳۰ درجه به جلو و ۳۰ درجه به سمت مقابل چرخانده شده واز فرد خواسته مـي شـود کـاف مـانومتر را کـه بـه انـدازه ي
mmHg ۲۰ باد شده، بـين دسـت و گونـه سـمت آزمـايش نگه داشته و با سر به آن فشار آورد، طوري کـه عقربـه مقـدارmmHg ۴۰ را نشان دهد. با قرار دادن فشار سنج در مقابـلديدگان فرد، از او خواسته مي شود اين فـشار (mmHg ۴۰) را تا پايان آزمايش حفـظ نمايـد . تغييـرات فـشار بـا اخـتلافmmHg ۲ بالا يا پايين اين مقدار، مورد قبول است.
دامنهVEMP از سطح شدت و فرکانس تحريک و سطحEMG تونيک متأثر مي گـردد، در حـالي کـه زمـان تـأخير
VEMP مـــستقل از ايـــن متغيرهاســـت (۸و۱۲و۲۵‐۱۶). مواد و روش ها
اگرچه در بسياري از مطالعات، ثبتVEMP بـا محـرککليک بـا پهنـاي بانـد پهـن گـزارش شـده اسـت، مطالعـاتحيواني، بيش ترين حساسيت رشته هـاي عـصب سـاکول را مطالعــه مقطعــي تحليلــي حاضــر از آبــان مــاه ۱۳۸۵ تــا ارديبهــشت مــاه ۱۳۸۶روي ۳۰ فــرد طبيعــي بــزرگ ســال
(۶۰ گوش ) شامل ۱۷ زن و ۱۳ مرد در محدوده سني ۲۵ تـا
۳۵ سال (ميانگين سـني ٦/٤ ±۴/۳۰ سـال) در يـک مرکـزتحقيقات شنوايي و تعادل در تهران انجـام شـد. افـراد مـوردمطالعه از بين مراجعين و کارکنان مرکز، به روش نمونه گيـريتـصادفي سـاده انتخـاب شـدند و کـساني در بررسـي شـرکت
با استفاده از محرک تون‐ برست فرکـانس پـايين نـسبت بـهمحـرک کليـک، دامنـه پاسـخ بـزرگ تـري انتظـار مـي رود (۳و۴و۲۶). ه م چن ين، مطالع ات ن شان داده اس ت دامن هVEMP از فرکــانس تــ ون‐ برســت، متــ أثر مــي گــردد
(۸و۲۱و۲۲)، در حالي که فرکانس محـرک بـر زمـان تـأخير امواج، تأثيري ندارد (۸و۲۴).
در بررسي اختلالات تعادلي، ارزيابي کامل عملکرد دستگاهوستيبولار بسيار حائز اهميت است. در حال حاضر، ابزارهـايتشخيصي کارآمدي براي ارزيابي مـشکلات ناشـي از اخـتلال عملکرد مجاري نيمدايره در دسترس اسـت، ولـي بـه نـدرتآزموني وجود دارد که به اختلالعملکرد اتوليت ها (ساکول و براي ثبت VEMP از دستگاه AEP مدل Bio-Logic
،به روش تک گوشـي AEP System 580-NAVPRO
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

با مبدل اينـسرت فـون، سـرعت تحريـک (ريـت ) Hz ۱/۵، قطبيت منفي (انقباضي)، محرک کليـک و تـون برسـت بـافرکانس ۵۰۰ و ۷۵۰ هرتز (زمان اوج / فرود ۲ ميلـي ثانيـهبـدون پلاتـو)، سـطح شـدتdB nHL ۹۵، بهـره / مقـدارتقويـــت پاســـخ ۵۰۰۰، فيلتـــر Hz۱۵۰۰‐ ۱۰، پنجـــره زمـاني۱۰۰ ميلـي ثانيـه، و تعـ داد تحريـک ۲۵۶ م ورد، استفاده شد؛ و با ثبت ۲ يا ۳ پاسـخ بـا ارايـه هـر محـرک، مقدار دامنه قله به قله 1P1-N و زمـان تـأخير امـواج 1P و
1N اندازه گيري گرديد.
تصوير ۱، نمونه اي از پاسخVEMP از فردي با عملکرد ميلي ثانيه و يک قله منفي (1N) در حوالي ۲۳ ميلي ثانيـهشــنوايي و وســتيبولار طبيعــي را نــشان مــي دهــد . مــوج مشخص مي گردد. قله مثبت دومي (2P) نيز تقريبـاﹰ در ۲۶
VEMP با يک قله مثبت (1P) يا زمان تـأخير حـدود ۱۳ ميلي ثانيه مشاهده مي شود.

رنمودا ۱ ‐ ثب ت يک کاناله VEMP با ارايه محرک تون برس ت در فرکان س هاي ۵۰۰ و ۷۵۰ هرتز در سطح شدتdB nHL ۹۵ به گو ش چ پ در جريان ف عالي ت عضله SCM چ پ (۲ رديف نمودار س م ت چ پ: رديف اول با فرکانس ۷۵۰ هرتز و رديف دو م با فرکانس ۵۰۰ هرتز)، و در گو ش راس ت در جريان ف عالي ت عضله SCM راس ت (۲ رديف ن مودار س م ت راس ت: رديف اول با فرکانس ۷۵۰ هرتز و رديف دو م با فرکان س ۵۰۰ هرتز).

در طول آزمايش از افراد خواسته مي شد که مستقي م روييک صندلي نشسته، و براي فعـال کـردن يـک طرفـه عـضلهSCM، سر خود را ۳۰ درجه به پايين و ۳۰ درجه به سـمتمقابل (دور از گوش مـورد تحريـک) بچرخاننـد . ثبـت پاسـخ با شيوه الکترودگذاري يک کاناله شامل الکتـرود معکـوس درنقطه مياني عضلهSCM مورد ثبت، الکترود غير معکوس درنقطه اتصال جناغي‐ چنبري، و الکترود زمين در نقطه ميانيعضله SCM سمت مقابـل صـورت گرفـت؛ و بـراي کنتـرلميزان انقباض عضلهSCM در حين آزمايش، از روش ونـسپاون و همکارانش (۱۴و۱۵) استفاده شد (تصوير۲).
با رعايت ملاحظات اخلاقي، کليه افراد مايـل بـه شـرکت درمطالعه تحت اديومتري پايه (تـون ‐ خـالص، گفتـار، اديـومتريامپدانس) قرار گرفته و افراد بـا شـنوايي طبيعـي و بـدون هـيچسابقه اختلال وستيبولار و تعادل، دربررسي شرکت داده شدند.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید