مهر و آبان ۱۳۸۷

بررسي تأ ثير روشArthroscopic Mumford در مبتلايان
به بيماري دژنراتيو مفص ل آكروميوكلاوي كولار
دكتر حميد رضا اصلاني ٭، دكتر مح مد رضا دهقان فرد ، مهند س ناصر ولايي۳

چکي ده
سابقه و ه ـ دف: بـا توجـه بـه شـيوع و رونـد رو بـه افـزايش بيمـاري دژنراتيـو مفـصلْآْآكروميوكلاويكـولار و وجـود گزارشـاتي مبني بر موفقيت روش Arthroscopic mumford در بيماران فوق الذكر و عدم گـزارش از تـأثير آن در كـشور و بـه منظـورتعيين ت أييد اين روش در مبتلايان به بيماري دژنراتيو مفصلْآْآكروميوكلاويكولار، اين تحقيق روي مراجعين به بيمارستان طالقانيدر سال هاي ١٣٨٦ ‐ ١٣٨٣ انجام گرفته است.
تاريخ دريافت مقاله ۲۰/۱۰/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ١٩/٣/٨٧ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) سال سيزده م, شماره ۴ , پي در پي ۶۴ ، صفحات ۲۸۷ تا ۲۹۵
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

موادو روش ها: تحقيق با روش كارآزمايي باليني از نوع مقايسه قبل و بعد روي كليه بيماراني كه با تـشخيص بيمـاري دژنراتيـومفصل ْآكروميوكلاويكولارْآكروميوكلاويكولار مراجعه و موافقت خود را براي همكاري با طرح بعـد از عـدم موفقيـت درمـانconservative اعـلامنمودند انجام گرفته است. ميزان Range of motion و قدرت و درد در اين بيماران به روش هاي استاندارد قبل و بعد از درمان تعيين شد و همه بيماران تحت درمان با روشArthroscopic mumford قرار گرفتند و بيمـاران حـداقل سـه مـاه پيگيـريداشتند و تأثير ايـن روش درمـاني براسـاس شـاخص هـاي سـه گانـه فـوق تعيـين و تغييـرات آن بـا آمـارهpaired-t test و McNemar مورد قضاوت باليني قرار گرفت.
يافته ها : تحقيق روي٤١ بيمار كه٨٧ درصد آن ها مرد بودند با ميانگين سني٤٨ سال انجام گرفت. قبل از درمان٨/٢٦ درصدبيماران درد متوسط و٢/٧٣ درصد بيماران درد شديد داشتند ، بعـد از درمـان٧٨ درصـدبيمـاران فاقـد درد بـوده و ٢٢ درصـدبيماران درد خفيف داشتند( ٠٠١/٠ <P). ميزان شاخص هايROM از حـداقل٣٣ درصـد تـا٦٠ درصـد بهبـود پيـدا كردنـد
(٠٥/٠ P< ) قـدرت حركـات Abduction ، Flexion بهبـود پيـدا كـرد و قـدرت در شـاخص هـاي Internal rotation و External rotation بدون تغيير باقي ماندند.
نتيجه گيري : بهنظر مي رسد روش جراحی آرتروسكوپيك فوق براي بيمـاران فـوق مـؤثر اسـت و ايـن روش را در درمـان ايـنبيماران توصيه مي نماييم.
واژگان کلي دي: Arthroscopic Mumford Procedure ، بيماري دژنراتيو مفصل آكروميوكلاويكولار ، مفصل آكروميوكلاويكولار

مق دمه
مفــصل Acromio clavicular) AC) يــ ك مفــصلdiarthrodial مي باشد كه بين انتهـاي خـارجي اسـتخوانترقوه (كلاويكل) و لبه مـديال زائـده آكروميـون از اسـتخواناسكاپولا قرار گرفتـه اسـت و توسـط يـ ك ديـس ك غـضروفيفيبري از آن جدا مي شود و اين مفـصل حركـت نيـز دارد وكلاويكل در بالا آوردن شانه مي تواند ٥٠‐٤٠ درجه به سمت (مواردي كه به درمـان محافظـه کارانـه پاسـخ نمـي دهنـد) درمان مي تواند بهصورت باز با آتروسكوپي ك انجام شود (٤). پروسيجر آرتروسكوپي كmumford كه توسـطSnyder و همكارانش توصيف شد ي ك روش قابل اعتماد براي رزكسيونديستال كلاويكل در بيماران با بيماري دژنراتيو مفـصلAC مي باشد (٧). Snyder و همكـارانش نتـايج طـولاني مـدتخوب تا عالي را در ٤٧ بيمار (٩٤%) از ٥٠ بيمار تحت درمانرزكسيون ديستال كلاويكل بهصورت آرتروسكوپي ك گـزارش
مفصل آكروميوكلاويكولار تأثير
عضلات دلتوئيد و تراپزيوس و فاشياي مجاور آن ها انجام دادو بهبود علاي م قابل توجهي در اغلب مطالعات ذكر شده است
.(٧‐١١)
در ي ك مطالعـه در مقايـسه رزكـسيون ديـستال كلاويكـل بهصورت باز و آرتروسكوپي ك توسطFlatow و همكـارانشنشان داده شد كه بيماران تحت درمان آرتروسـكوپي ك مـدتزمان ك م تري در بيمارسـتان مـي ماننـد و حـداقل ٤/٣ مـاهزودتر از گروه درمان باز به فعاليت كامـل برمـی گردنـد (٤). دكمپرشن آرتروسكوپي ك ساب آكروميال و رزكسيون ديستال كلاويكل بـا آرتروسـكوپي مـي توانـد از مـشكلات همـراه بـاپروسيجر باز جلوگيري نمايد.
علاوه بر اين جراحي آرتروسكوپي ك ديد كافي و شـناختكافي از مفصل گلنوهووال (پـارگي هـايlabrum ) اجـسامخارجي ضايعات غضروف و همين طور بيماري روتاتوركاف بهجراح مي دهد (٢). چندينروش برخـورد آرتروسـكوپي ك بـا مفصلAC وجود دارد. يكـيروش سـوپريور كـه توسـط آن بالا بچرخد (١) . سمپتوم (درد) مفصل ْآكْروميوكلاويكولار دربيماري هاي شانه شايع مي باشد كه منتج از آسيب مستقي ممفصلAC و يا به دنبال فنومن Impingement ناشي ازپارگي روتاتو ركاف و آرتروز (بيمـاري دژنراتيـو مفـصل) AC مي باشد (٢و٣). شيوع اين بيماري بـا توجـه بـه روش هـايتشخيصي و تـشخيص زودرس تـر رو بـه افـزايش اسـت (٣).
بيماري سمپتوماتي ك مفصل ْآْآكروميوكلاويكـولار معمـولاﹰ بـهدرمان محافظه کارانه مانند استراحت، داروهای ضد التهـابيچون NSAID، تزريـق داخـل مفـصلي كورتيكوسـتر وئيد وتعديل فعاليت پاسخ مي دهد. اگر اي ن درمان هـا بـا شكـستمواجه شود ، دبريدمان مفصل و رزكسيون ديـستال كلاويكـلكه مي توان به روش باز يا آرتروسكوپي ك انجام شـود درمـانترجيحي اسـت (٤). معاينـه بـاليني بـراي تـشخيص درد درناحيهAC حساسيت بالا و اختصاصی بودن کـ م دارنـد ولـیيافته های راديوگرافی وMRI اختصاصی بودن بالا يی دارنـددر حالی که حساسيت آن ها ك م تر است و در مجموع با هـ م
مــي تواننــد در تــشخيص بــسيار مفيــد واقــع شــوند (٥). آرتروسكوپ و وسايل آرتروسكوپي از طريق پورتـال سـوپريورRange of motion شانه در حالت نرمال بـرايFlexion در درون مفصلAC قرار داده مي شوند (٩). تكنيـ ك ديگـر
١٨٠ ‐ ١٦٠ درجه و برايAbduction ١٨٠‐١٧٠ درجه و تكني ك ساب آكروميال مي باشـد كـه در آن آرتروسـكوپ ازبـــراي Internal rotation ١٠٠‐ ٦٠ درجـــه و بـــراي طريق ي ك پورتال پ وسـتريور وburr از طريـق يـ ك پورتـالExternal rotation ٩٠‐٨٠ درجـــه مـــي باشـــد (٦). ساب آكروميال وارد مي شود.
در مواردي كه بيماري نياز به درمـان جراحـي داشـته باشـد روش آرتروسكوپي كmumford در ابتدا توسـطSnyder
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

كـرده انـد (٤). هـ م چنـين رزكـسيون ديـستال كلاويكـل را مي توان با تكني كopen روي مفصلAC بـا جـدا نمـودنتوصيف شد (٧). در مطالعات ديگر ميـزان بهبـودي از حـداقل٩٦% تا ٩٨% بوده است (٢و٤) . چون تاكنون گزارشي از تـأثير اين روش در ايران منتـشر نـشده يـا لااقـل در دسـترس قـرار نگرفته است و با توجه به شيوع و روند رو به افزايش تـشخيصايــن بيمــاري بــا توجــه بــه مراجعــه بيمــاران و روش هــاي پاراكليني ك (٥) و اختلاف نتايج مطالعـات قبلـي و بـه منظـورتأثير اين روش جراحي آرتروسکوپيک در مبتلايان بـه بيمـاريدژنراتيـو مفـصل AC ايـن تحقيـق روي مـراجعين مبـتلا بـه اين بيماري بيمارستان طالقاني در سـال هـاي١٣٨٦ ‐ ١٣٨٣ انجام گرفته است.
مواد و روش ها
تحقيق با طراحي كارآزمايي باليني از نـوع مقايـسه قبـل وبعد از عمل انجام گرفته است كليه بيمـاراني كـه طـي زمـان مـورد بررسـي (١٣٨٦‐١٣٨٣) مراجعـه نمودنـ د و تـشخيص قطعي بيماري DJD مفصل آكروميوكلاويكولار داشته اند (٥) مورد مطالعه قرار گرفتـه انـد كـه شـامل شـكايت بيمـاران ،بررسي هاي كلينيكيو پاراكلينيكي (راديولـوژي يـاMRI ) داشته اند.
خـصوصيات سـن، جـنس، علـت مراجعـه بررسـي و ثبـت گرديد. شدت درد در ناحيه ديستال كلاويكل بنابه اظهار خود
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

بيمار و نيز اندازه گيري بـه روش اسـتاندارد (٢) تعيـين و دريكي از طبقـات بـدون درد، درد خفيـف، درد متوسـط و دردشديد، توسط ايجاد درد در لمس تا ايجاد مانورهاي دردنـا كارزيابي و تقسي م بندي شد (٢) .
بــه ســمت مقابــل تعيــين و ثبــت شــد و اخــتلاف ســمت لترال به مرز لترال آكروميـون ايجـاد مـي شـد، روتاتوركـاف
محدوده حركتي شانه (ROM ) با شاخص هايFlexion ، External rotation ،Internal rotation ، Abduction براساس استاندارد آن ها (٦) توسط دسـتيار ارتوپـدي و تحـتنظر متخصص ارتوپدی اندازه گيري و بر حسب درجه و نـسبتكورتيكوستروئيد بدرون فضاي ساب آكروميال داشته اند.
در تمامي بيماران راديوگرافي قبل و بعـد از عمـل (AP و Tangenital view ) جهت ارزيابي مقدار برداشته شـده ازديستال كلاويكـل و نيـز بـاقي مانـدن قطعـه اي از ديـستالكلاويكل در سوپريور كپسول مفصلAC انجام شد. بعضي ازبيماران پارگي روتاتوركاف نيز داشته اند.
• تكنيك جراحي :
بيماران در پوزيشن beach chair قرار داده شدند و پس از
2592353206197

پرپ و درپ و اضافه كردن حدود چهار ميلي ليتر اپي نفريـن به هر كيسه سه ليتري مايع آرتروسكوپي و با استفاده

از پمپ آرتروسكوپي پروسيجر انجام شد، در تمـامي بيمـاران ابتدا ي ك آرتروسکپی تشخيصي انجام شد . مفصل گلنوهومرال
در ابتدا از طريق پورتـال هـای انتريـور و پوسـتريور ارزيـابي مي شد . تاندون باي پس و روتاتوركـاف ارزيـابي مـي شـدند.
لبروم انتريور و همين طور سطح مفصلي گلنوئيد و هومروسبه خوبي ديده و بررسي شدند. سپس آرتر وسكوپ از مفاصـلگلنوهومرال برداشته شده و بهصورت سـاب آكروميـال قـرارداده مي شد و از طريق پورتال سوم در حدود ٢ سـانتي متـر
سالم و غير سالم به ميزان درجه مشخص شـد. ميـزان قـدرتحركـات درInternal rotation ، Abduction ، Flexion و External rotation با روش اسـتاندارد بـر اسـاس شـدتپنجگانه (صفر تا ٥ مثبت) تعيين و ثبت شد (٢). در ي ك مطالعه آزمايشي ميزان پايـايي دسـتيار بـراي انـدازه گيـريROM وقدرت حركات برابر ٨٥/٠ ب ه دست آمـد. كليـه بيمـاران پـس از اخذ رضايت كتبي تحت عمل جراحي قرار گرفتند.
از سال ١٣٨٦ ‐١٣٨٣ اين پروسيجر روي بيمـاران بـا دردناحيــه AC و DJD مفــصل آكروميوكلاويكــولار بــا علاي م كلينيكيImpingement همراه با درد مفـصلAC ، يـ ك positive abduction sign و تنــدرنس روي ديــستال كلاويكل در لمس بوده است . تمام بيماران درمان كنسرواتيو ناموفـق با عـوامل ضـد التـهابي غيـر استروئيـدي و تـزريـق ارزيابي می شد. در تمامي بيماران آكروميوپلاستي انجام شدهاست ، ١٠‐٧ ميلي متر از انتريور آكروميون resect مي شـدو دقت مي شد ي ك سطح صاف در زير آكروميون ايجاد شود. مراحل اين پروسيجر و نيز نماي آرتروسكوپي ك مفـصلAC در سري تصاوير ١ (A تا G) نشان داده شده است.

تصوير
١

A

تصوير

١

A

آكروميوكلاويكولار

تصوير
١

F

تصوير
١

B

تصوير



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید