پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) تاريخ دريافت مقاله ۸/۲/۸۶ سال سيزده م, شماره ۳ , پي در پي ۶۳ ، صفحات ۲۲۵ تا ۲۲۹ تاريخ پذيرش مقاله ٢٢/١١/٨٦ مرداد و شهريور ۱۳۸۷

تأثير آدنوتانسيلكتومي بر فشار شريان پولمونر
دکتر علي افتخاريان ١ ٭ ٢
، دکتر مح مد رضا بيرانوند ، دکتر ن سي م راد ، دکتر علي کري مانه ، دکتر لطيف گچکار

چکي ده
سابقه و ه دف: بر اساس تعدادي از مطالعات موجود هيپرتروفي آدنوتانسيلر مي تواند منجر به انسداد راه هوايي، هيپوونتيلاسيونآلوئولار مزمن و عوارض كـارديوپولمونري شـديدتر چـون هيپرتانـسيون شـريان ريـوي شـود. هـدف ايـن مطالعـه تعيـين تـأثيرآدنوتانسيلكتومي روي فشار شريان پولمونر در اطفال با هيپرتروفي لوزه و آدنوئيد ميباشد.
مواد و روش ها: ٤٠ كودك (۱٢پسر و ۱۹ دختر) ٤۱‐٤ ساله با ميانگين سني ٣/٢ ± ۹/٧ با تشخيص انسداد راه هوايي فوقاني ناشي از لوزه و آدنوئيد در اين مطالعه انتخاب شدند. فشار شريان پولمونري بوسيله اكوكارديوگرافي داپلر قبل از عمل جراحي و ٦ هفته بعد از عمل جراحي اندازه گيري شد.
يافته ها : ميانگين فشار شريان پولمونري قبل از عمل۹/٣ ± ١/٢٦ ميلي متر جيوه و بعد از عمل جراحـي۵ ± ٩/۲۵ ميلـي متـرجيوه بود . اگرچه در دو بيمار از تنها سه بيماري که فشار شريان پولمونر قبل از عمل بالا داشتند آدنوتانسيلكتومي در كاهش ايـن فشار مؤثر بود، تفاوت معني داري از نظر آماري بين يافته هاي اكوكارديوگرافيك قبل از عمل و بعـد از عمـل جراحـي در بررسـيکلي اين كودكان وجود نداشت.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

نتيجه گيري : به نظر مي رسد زماني كه فشار شريان پولمونر بـه دليـل هيپروتروفـي آدنوتانـسيلر بـالا باشـد، آدنوتانـسيلكتومي مي تواند در كاهش آن مؤثر باشد.
واژگان کلي دي: آدنوتانسيلكتومي ، فشار پولمونر ، هيپروتروفي آدنوتانسيلر

مق دمه
هيپرتروفي آدنوتانسيلر شايع ترين علت انـسداد راه هـواييفوقاني و علايـ م آپنـه انـسدادي در اطفـال مـيباشـد (٢و١).
انسداد مكانيكي راه هوايي به دليـل هيپرتروفـي آدنوتانـسيلرمي تواند منجر به عوارض قلبي و عروقي ناشي از هيپوكسميو هيپركاربي شود. در موارد شديد ممكن است هيپرتانـسيون عروق پولمونر، كورپولمونـال و نارسـايي قلـب راسـت، تـأخيرتكامل و رشد و حتي مـرگ بـروز كنـد (٣). برطـرف كـردنانسداد راه هوايي فوقاني قبل از بروز هـر گونـه عارضـه مهـ ماست و آدنوتانسيلكتومي درمان انتخابي آن مي باشد (٤و١).
به دليل انسداد فارنژيال ناشي از هيپرتروفي آدنوتانـسيلر ومتعاقب آن عدم برقراري جريان هواي كافي از بيني (كه يـ كنماي جريان لامينار دارد) منجر به تنفس با دهان باز اجباريخواهد بود . از طريق تـنفس دهـاني كـه يـ ك جريـان هـوايتوربولانت مي باشد، فشار ه واي داخل لومن به سطح مناسـببراي باز نگاه داشتن ساختمان هاي نازوفارنژيال و اوروفارنژيـالدر حالت دراز كش نخواهد رسيد. از طرفي توده عضلاني زبان نيز به دليل نيروي جاذبه ممكن اسـت بـا برگـشت بـه عقـبموجب انسداد راه هوايي شود. مجموعه اين عوامل منجـر بـههيپونتيلاسيون آلوئولار، هيپوكـسي و هيپركـاربي در هنگـامخواب مي شود (٥).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

هيپوكسي و هيپركاربي مي تواند منجر به اسيدوز تنفسي و به دنبال آن وازوكانستريكشن عروق ريوي شود (٦). به عـلاوههيپوكسي موجب ترشح مـواد وازواكتيـو مثـل انـدوتلينI از سلول هاي انـدوتليال و در نتيجـه افـزايش نفـوذ پـذيري بـهكلــسي م مــي شــود كــه عامــل احتمــالي وازوكانستريكــشنهيپوكسي ك ريوي است (٧). متعاقب وازوكانستر يكشن ريوي،افــزايش فــشار شــريان پولمــونر و در نهايــت هيپرتروفــي ونارسايي بطن راست بروز مي كند.
اس ترلينيگ (كــه مــايع را خــارج الوئ ول هــاي ريــوي نگــه تنظي م شد.
عوارض تنفـسي بعـد از عمـل جراحـي آدنوتانـسيلكتوميطيفــي از oxygen desaturation تــا نارســايي تنفــسي نيازمند ونتيلاسيون مكانيكي دارد كه يكي از موربيديتي هـايي قابل توجه بعد از عمل مي باشد (٨). به دليل اين كـه مراكـزتنفسي در بيماران با هيپركاربي مزمن به وسـيله هيپوكـسيتحري ك مي شوند، در بيمـاران بـا كورپولمونـال و 2CO بـالابرطرف شدن هيپوكسي باعث كاهش تحري ك مراكز تنفسي وايست تنفسي مي شود (٤و٩). از طرفي به نظر مي رسـد كـههيپرتانسيون پو لمونري منجر به عـدم تعـادل بـين نيروهـاي
۲۲۶ / دوماهنامه پژوهنده تأثير آدنوتانسيلكتومي بر فشار شريان پولمونر

به دست آمد (٦).
هدف ايـن مطالعـه تعيـين تغييـر فـشار شـريان پولمـونر به عنوان يكـي از پارامترهـاي قلبـي ريـوي در اطفـال دارايهيپرتروفي آدنوتانسيلر قبل و بعد از آدنوتانسيلكتومي بود.
مواد و روش ها
اين مطالعه به روش كارآزمايي باليني قبـل و بعـد انجـامگرفت. در اين مطالعه اطفال مراجعه كننده به بخش گـوش وحلق و بيني بيمارستان لقمـان حكـي م کـه كانديـداي عمـلجراحي آدنوتانسيلكتومي به دليل انسداد راه هوايي فوقاني ازهيپرتروفي آدن وتانسيلر (با علا يمي مثل خرخر شبانه، تـنفسبا دهان باز و آپنه خواب) بودند، بـه صـورت اتفـاقي انتخـابشدند. براساس تقسي م بندي Brodsky (٢) هيپرتروفي لوزه درجه ٣ و ٤ مدنظر قرار گرفت. هيپرتروفـي لـوزه بـا معاينـهفيزيكي و هيپرتروفي آدنوئيد با انسداد نسبي يا كامـل كـوآنخلفي توسط بافت آدنوئيد در گرافي لتـرال گـردن مـشخصشــد. كودكــان داراي بيمــاري هــاي قلبــي مــادرزادي، تــبروماتيسمي، بيماري قلبي ريوي مزمن، علاي م سينوزيت حـاديا مزمن، انحراف سپتوم بيني، آلرژي و ساير اشـكالات بينـي به غير از هيپرتروفي آدنوئيـد از مطالعه خارج شـدند. بعـد از كسب اجازه از والديــن، فـرم اطلاعـاتي بـا همكـاري آن هـا
مي دارند ) مي شود كه مي توانـد علتـي بـراي ادم پولمـونريبعد از عمل جراحي مي باشـد (٨). تغييـرات قلبـي ريـوي دراكثر بيماران با هيپرتروفي آدنوتانسيلر فاقد علامت يا با علاي مكمي همراه است، اما اين تغييرات مزمن ممكن است به طـورآهسته پيشرفت كنند (١٠).
در بررسيYilmaz و همکارانش كاهش در فشار متوسطپولمونر بعد از جراحي آدنوتانـسيلكتومي و آدنوئيـدكتومي دراطفال داراي هيپرتروفـي آدنوتانـسيلر مـشاهده شـد (٥). در مطالعهTezer و همکارانش تفاوت معني داري در نتايج فشارشريـان پولمـونر قبل و بعـد از عمـل جراحي آدنوتانسيلكتومي در نهاي ت٤٠ كــود ك در محــدوده ســتي ٤ تــا ١٤ســال (۲۱پـسر و ٩۱ دختـر) کـه داراي علايـ م انـسداد راه هـوايي فوقاني به مدت حداقل ي ك سال دارا بودنـد، انتخـاب شـدند. تست هاي آزمايشگاهي معمول قبـل از عمـل انجـام و فـشار شـــريان ريـــوي (فـــشار Peak ســـسيتولي ك) توســـط
اكوكـارديوگرافي انـ دازه گيـري و ثبـت شـ د. عمـل جراحـي بهصورت كورتاژ آدنوئيدكتومي و و دايسكـشن تانـسيلكتوميانجــام شــد . شــش هفتــه پــس از عمــل جراحــي مج دداﹰاكوكـارديوگرافي توسـط همـان متخـصص قلـب و بـا همـان دستگاه انجام و فشار شريان ريوي اندازه گيري شد. به دليـل
اين كه در مطالعهpilot قبلي نويسندگان مشخص شـد كـهاكثريت بيماران براي بررسي طولاني مدت همكاري ندارد، لذاطولاني ترين زمان ممكن (٦ هفته) براي بررسي بعد از عمـلدر نظر گرفته شد.
اطلاعات به دست آمده توسط نرم افزار آماري 11.5 SPSS و با کمـک آزمـونPaired-t test مـورد تجزيـه و تحليـلآماري قرار گرفت. در اين مطالعه ٠٥/٠ <P به عنـوان سـطحمعني دار در نظر گرفته شد.
يافته ها
اطفــال و هيپرتروفــي آدنوئيــد درجــه ٤ در ۲٤% اطفــال وجود نداشت . در مطالعهPac اكوكارديوگرافي ي ك ماه پـس از
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

٤٠ كود ك (۲۱پسر و ۱۹دختر) با علاي م انسدادي راه هواييفوقاني (خرخر شبانه، تنفس با دهـان بـاز و آپنـه خـواب) بـامتوس ط س ني ٣/٢ ± ٩/٧ س ال ( از ٤ ت ا ٤۱س ال) تح ت بررسي قرار گرفتند. با توجـه بـه تقـسي م بنـديBrodsky ٧٣% كودكان هيپرتروفي لوزه درجه سـه و ۲۷% هيپرتروفـيلوزه درجه ٤ داشتند و هيپرتروفي آدنوئيد درجـه ٣ در ۵۸%
شماره ۳، پي در پي ۶۳ , مرداد و شهريور دکتر علي افتخاريانو همکاران / ٢٢٧

شريان پولمونر قبل از عمـل در ايـن كـود ك ٣٣ ميلـي متـرجيوه و ٦ هفتـه پـس از آن ٤۲ ميلي متر جيـوه بود.
بح ث
در مطالعه ما كه بـا هـدف ارز يـابي فـشار شـريان پولمـونر بهوسيله اكوكـارديوگرافي داپلـر در كودكـان بـا هيپرتروفـيآدنوتانسيلر قبل و بعـد از آدنوتانـسيلكتومي صـورت گرفـت،مي انگين فــشار شــريان پولمــونر قبــل از عمــل ٩/٣ ±١/٢٦ ميلي متر جيوه و پس از عمل جراحـي ۵± ٩/۲۵ ميلـي متـرجيوه ميليمتر جيوه بود. اين نتايج اختلاف معنـي داري را درفشار شريان پولمونر قبل و بعد از عمل جراحي نشان ندادند.
در مطالعهPac A و همكاران روي ۲۸ كود ك با متوسـط
سني ٢/٩ ± ٣/۷ سال كه تحـت آدنوتانـسيلكتومي بـه علـتعلايم انسدادي راه هوايي فوقاني ناشي هيپرتروفي آدنوتانـسيلرق رار گرفت ه بودن د، اخ تلاف معن ي داري از نظ ر آم اري در پارامترهاي مربوط به عملکرد سيستولي ك و دياسـتوليك قلبـي
وجود داشت . در ۸٣% كودكان نيز سـابقه مـصرف سـيگار دروالدين وجود داشت. راديوگرافي قفسه سينه در تمام كودكانطبيعي بود.
بــود (محــدوده طبيعــي ٣٠‐۱۵ ميلــي متــر جيــوه) (١١). عمل داشتند كه بعـد از عمـل در ۱۸ كـود ك فـشار شـريان
در سه كود ك فشار شريان پولمونر قبـل از عمـل بـالاتر ازحد طبيعي بود كه پس از عمل جراحي در دو نفـر از آن هـافشار به حد طبيعـي بازگـشت كـرد. ميـانگين فـشار شـريانپولمونر قبل از عمل ٩/٣ ±١/٢٦ ميلي متـر جيـوه و ٦ هفتـهپس از عمل جراحي ۵ ± ٩/۲۵ ميلي متر جيوه بود که هر دو مقدار به دست آمده در محدوده طبيعي فشار شريان پولمونرعمل جراحي انجام شده بود (٣).
در مطالعه اي كهYilmaz و همكـاران روي ٢۵ كـود ك(در محدوده سني بين ٤ تـا ١١سـال ) بـا تـشخيص انـسداد راه ه واي فوقاني ناشي از هيپرتروفي آدنوتانسيلر انجام دادند،كاهش قابل توجـه و معنـي داري از نظـر آمـاري بـين فـشار
شــريان پولمــونر قبــل و بعــد از عمــل آدنوتانــسيلكتومي و آدنوئيدكتومي مشاهده شد. فشار متوسط شريان پولمونر بعداز عمل جراحي به فاصله ٩/۲ ± ٩/۵ ماه انـدازه گيـري شـد.
۷٢ نفر از اين بيماران هيپرتانسيون شريان پولمونري قبـل از
در مقايسه بين ميانگين هاي فشار شريان پولمونر با اسـتفادهاز آزمونPaired-t test اختلاف معني دار به لحاظ آمـاريبين دو فشار قبل و بعد از عمل مشاهده نشد.
ي ك كود ك دچار عوارض تنفسي بعد از عمل جراحي شـدكه با اكسيژن درماني و اقدامات حمايتي برطرف شـد. فـشارپولمونر به محدوده طبيعي كاهش پيـدا كـرد و در ٩ كـود ك هرچند فشار شريان پولمونر كاهش پيدا كـرد، ولـي بـالاتر ازمحدوده نرمال بود (٥). در اين مطالعه تعداد افراد داراي فشارشريان پولمونر نسبت به افراد كل مطالعه به مراتب بـيش تـراز بيـماران ما بـوده است كه شـايد علت اختـلاف نتـايج اين بوده است.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

م چنين در مطالعه ديگري توسط Tezer و همکـارانشبــر روي ۲۱ كــود ك بــا متوســط ســني ۱/۵ ± ٦ســال بــاهيپرتروفي آدنوتانسيلر و علاي م انـسدادي راه هـوايي فوقـانينيز اختلاف معني داري از نظر آماري بين نتايج فشار شـريانپولمونر و قطر انتهاي دياستولي بطن راسـت قبـل از عمـل وسه ماه پس از عمل جراحي به دست آمد (٦). بنابراين شـايدبتوان در نظـر گرفـت كـه تغييـرات در فـشار شـريان ريـوينيازمند زمان بيش تري براي بروز باشند.
در مطالعهMiman و همكـاران بـر روي ۱۷ كـود ك بـامتوسط سني ۱٤ ماه كه به دليل انـسداد راه هـوايي فوقـانيناشـي از هيپرتروفـي آدنوتانـسير دچـار هيپرتروفـي شـريان پولمونر شده بودند، فشار متوسط شريان پولمونر سه ماه پساز عمل جراحي به اندازه هاي طبيعي كـاهش يافـت و سـايرمشاهدات غير طبيعي اكوكارديوگرافي نيز برطرف شد (٤).
۲۲۸ / دو ماهنامه پژوهنده تأثير آدنوتانسيلكتومي بر فشار شريان پولمونر

آدنوتانــسيلكتومي در مقايــسه بــا قبــل از عمــل جراحــي داشتند (١٠). مطالعه با مطالعه ما به اين علت باشـد. از طـرف ديگـر زمـانانجام اكوكارديوگرافي بعـد از عمـل (٩/۲±٩/۵ مـاه ) در ايـن
مطالعه بـيش تـر از زمـان اكوكـارديوگرافي بعـد از عمـل مـا در مطالعه ما در تمام موارد، گرافي قفسه سينه طبيعي بود
در مطالعه ديگري توسطGorur و همکاران ٣٢ كود ك متوسط سني ۲ ± ٩/٦ سال با هيپرتروفي آدنوتانسيلر و سابقهوجـود آپنه انسدادي خواب به مـدت بـيش از ۸ مـاه تحـتبررسي قرار گرفتند. اين کودکـان بهبـودي قابـل تـوجهي دريافتــه هــاي اكوكارديوگرافيــ ك٦ مــاه پــس از جراحــيو در مطالعــه Yilmaz نيــز بــه همــين صــورت گرافــي قفسه سينه در تمام كودكان (حتي آن هايي كـه هيپرتروفـيپولمونر داشتند) طبيعي بود. به هر حال در مطالعـه Gorur
در ۲ كــود ك علايمــي بــه نفــع كارديومگــالي در گرافــي قفسه سينه وجود داشت كه شايد با توجه به جمعيـت مـوردبررسي وي كه كودكان دچار آپنه انسدادي خواب بـوده انـد،قابل توجيه باشد.
جمعيت مورد مطالعه اين تحقيق بيماراني بودند كه از نظر نژاد، وضعيت اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي بـا جوامـع ديگـرتفاوت داشتند و وضعيت عمومي آن ها، زمان مراجعـه بـرايعمل جراحي و ميزان پيشرفت عـوارض ناشـي از بيمـاري درزمان جراحي با ساير جوامع متفاوت بود . بـا توجـه بـه نتـايج
قبـل و بعـ د از عمـل ميـانگين هـاي فـشار شـريان پولمـونر مي تو ان در نظر گرفـت كـه اکثـر بيمـاران مـا قبـل از بـروزعوارض جدي قلبي ريوي تحت عمل جراحي قرار گرفته اند.
نتيجه گيري
به نظر مي رسد كه زماني كه فشار شريان پولمونر بـه دليـلانسداد راه هوايي فوقاني ناشي از هيپرتروفـي آدنوتانـسيلر بـالارفته باشد، آدنوتانسيلكتومي در كاهش آن مي تواند مؤثر باشد.
REFERENCES

.1 Yadav SP, Dodeja OP, Gupta KB, Chanda R. Pulmonary function tests in children with adenotonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67(2): 121-5.
.2 Greenfeld M, Tauman R, DeRowe A, Sivan Y. Obstructive sleep apnea syndrome due to adenotonsillar hypertrophy in infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67(10): 1055-60.
.3 Pac A, Karadag A, Kurtaran H, Aktas D. Comparison of cardiac function and valvular damage in children with and without adenotonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol .23-725 :)4(96 ;5002
شماره ۳، پي در پي ۶۳ , مرداد و شهريور دکتر علي افتخاريانو همکاران / ٢٢٩

.4 Miman MC, Kirazli T, Ozyurek R. Doppler echocardiography in adenotonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 54(1): 21-6.
.5 Yilmaz MD, Onrat E, Altuntas A, Kaya D, Kahveci OK, Ozel O, et al. The effects of tonsillectomy and adenoidectomy on pulmonary arterial pressure in children. Am J Otolaryngol 2005; 26(1): 18-21.
.6 Tezer MS, Karanfil A, Aktas D. Association between adenoidal-nasopharyngeal ratio and right ventricular diastolic functions in children with adenoid hypertrophy causing upper airway obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69(9): 1169-73.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.7 Unal E, Oran B, Baysal T, Baspinar O, Keser M, Karaarslan S, et al. Pulmonary arterial pressure in infants with laryngomalacia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70(12): 2067-71.
.8 Kalra M, Kimball TR, Daniels SR, LeMasters G, Willging PJ, Rutter M, et al. Structural cardiac changes as a predictor of respiratory complications after adenotonsillectomy for obstructive breathing during sleep in children. Sleep Med 2005; 6(3): 241-5.
.9 Ramakrishna S, Ingle VS, Patel S, Bhat P, Dada JE, Shah FA, et al. Reversible cardio-pulmonary changes due to adeno-tonsilar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol .6-302 :)3(55 ;0002
.01 Gorur K, Doven O, Unal M, Akkus N, Ozcan C. Preoperative and postoperative cardiac and clinical findings of patients with adenotonsillar hypertrophy.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001 May; 59(1): 41-6.
.11 Zipes D, Libby P, Bonow R, Braunwal E. Cardiac Catheterization, Braunwal’s heart diseases.
7th ed. Philadelphia: WB Saunders.2005; P: 408.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید