تاريخ دريافت مقاله ۳۰/۷/۸۵ تاريخ تجديد نظر ۲۱/۵/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ١٥/١٠/٨٦ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال سيزده م, شماره ۳ , پي در پي ۶۳ ، صفحات ۲۰۳ تا ۲۱۲
مرداد و شهريور ۱۳۸۷

بررسي کفاي ت اق دامات اورژانس پيش بيمارستاني در بيماران ترومايي ارجاعي به اورژانس بيمارستان سينا از شهريور ١٣٨٢ تا شهريور ١٣٨٣
دکتر هادي اح مدي آملي۱ ، دکتر حسن توکلي۲ ، دکتر پاتريشيا خشايار ۳ ، دکتر فرزاد پناهي۴ ، دکتر مصطفي علوي مقد م۵ ٭، دکتر محسن اح مدي آملي۶

چکي ده
سابقه و ه دف: با توجه به آن كه عملكرد اورژانس پيش بيمارستاني در ايران تاكنون مورد ارزيابي دقيق قرار نگرفته است، در اين مطالعه به بررسي کفايت اقدامات اورژانس پيش بيمارستاني انجام شده توسط اورژانس تهران در بيماران ترومايي ارجاعي به اورژانس بيمارستان سينا پرداخته شده است.
مواد و روش ها: اين مطالعه توصيفي به مدت يك سال از شهريور ۱۳۸۲ لغايت شهريور۱۳۸۳ در اورژانس بيمارستان سينا بر روي بيماران ترومايي ارجاعي به آن مركز توسط اورژانس تهران صورت گرفته است. در اين بررسي اقدامات پيش بيمارستاني انجام شده توسط پرسنل اورژانس تهران بر اساس وضعيت و نيازهاي بيماران ارزيابي شد. پزشکان مقيم اورژانس بيمارستان سينا مسؤول جمع آوري اطلاعات و تکميل پرسشنامه ها بر اساس مشاهدات باليني خود و فرم تکميل شده توسط پرسنل اورژانس بودند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: در اين مطالعه ۹۹۴ بيمار مورد بررسي قرار گرفتند. پانسمان زخم و هموستاز در۸۰ % موارد درست انجام شده بود. آتل نيز در ۵۰% موارد نياز به كار گرفته شده بود و اين در حالي مي باشد که اقداماتي چون كولار و spinal bed در۸۰% موارد مورد نياز صورت نگرفته بود. هم چنين هرچند پرسنل در ۲/۹۱% بيماران اقدام به گرفتن رگ (IV-line ) كرده بودند، ولي در بيش از ۸۰% موارد سرمي به بيمار تزريق نشده بود.
نتيجه گيري: پيشنهاد مي شود با تدوين پروتكل هاي استاندارد مبتني بر شواهد علمي و ارائه آموزش به تكنسين ها جهت انجام اقدامات پيش بيمارستاني با هدف ارتقاء کيفيت خدمات اورژانس پيش بيمارستاني اقدام فوري صورت گيرد. البته با توجه به تغييرات اساسي که اخيراﹰ در کيفيت و کميت خدمات اورژانس کشور ايجاد شده است، لازم است مطالعه جديدي جهت ارزيابي وضع موجود و مقايسه آن با مطالعه حاضر جهت ارزيابي کمي و کيفي تغييرات به عمل آمده انجام گردد.
واژگان کلي دي: تروما ، اقدامات پيش بيمارستاني ، اورژانس

مق دمه
بـه دليـل سـرطان ۶۸ سـال مـي باشـ د. در مقابـل ميـانگين حدود ۲۵ هزار مورد مرگ و مير ناشي از حوادث ترافيکي در

۱ . استاديار ، گروه جراحي ، دانشگاه علوم پزشكي تهران
۲ . دانشيار ، گروه جراحي ، دانشگاه علوم پزشكي تهران
. پزشك عمومي ، محقق مركز توسعه پژوهش بيمارستان سينا ، دانشگاه علوم پزشكي تهران
. استاديار ، گروه جراحي ، دانشگاه علوم پزشكي بقيه اﷲ
٭ . نويسنده مسؤول : استاديار ، گروه طب اورژانس ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي . پست الکترونيک : mosalavi @ yahoo.com
. پزشك عمومي ، محقق مركز توسعه پژوهش بيمارستان سينا ، دانشگاه علوم پزشكي تهران

تروما چهارمين علـت شـايع مـرگ و ميـر در دنيـا بعـد از بيماريهاي قلبي، سرطان و سكته مغزي ميباشد. در جهـانميـانگين سني مرگ بـه دنب ـال بيماريهاي قلبي ۷۶ سال و
سني افرادي كه در نتيجه تـصادفات اتومبيـل جـان خـود را از دست مي دهند، ۲۸ سال مي باشد (۱).
با توجه به آمار ارائه شده توسط اورژانس کـشور سـاليانه
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

ايران گـزارش مـي شـود( در سـال ۱۳۷۷ بـيش از ۱۵۰۰۰ كشته يعني در هر ۳۵ دقيقـه يـ ك كـشته و در سـال ۱۳۸۲ بيش از ۲۵۷۰۰ كشته يعني در هـر ۲۰ دقيقـه يـ ك كـشتهگزارش شده است) (۲). مقايسه تعداد موارد مرگ و ميـر بـه دنبــال تــصادفات جــاده اي در ايــران از ۲۰ اســفند تــا ۲۰ فروردين با تعداد كشتههاي همان مـدت در جنـگ آمريكـا وعراق برابري مـي نمايـد (۳و۴). يكـي از شـاخصهـاي مهـ مجهاني مقايسه تعداد موارد كشته به ازاي هر ده هـزار وسـيلهنقليه ميباشد كه در ايران ۳۳ كـشتـه و استــاندارد جهـاني ۱‐۵/۲ كشته ميباشـد . ايـن درحـالي اسـت كـه بـسياري ازكشور هاي همجوار شاخص به مراتب پايين تري دارند (۳و۴).
رسـيدن بـه تـشخيص قطعـي بـه مهـارت بـالايي نيـاز دارد، بسيار شديد اين ميزان به ۱۵ دقيقه ه م مي رسد (۴‐۲). اين
در ايران نيز همانند ايالات متحده سيست مEMS يا در واقـعخدمات فوريت هاي پزشکي را البته با محدوديتهايي از نظروسايل و امكانات و رويههاي قابـل اجـرا، بـر بـالين بيمـار درصحنه حادثه حاضر مي كند. هدف اصـلي سيـست م اورژانـسانجام سريع و دقيق اقدامات درماني صحيح بـه جـاي تـلاشبراي رسيدن به تشخيص دقيق مـيباشـد ، چـرا كـه همـوارهاقدامات اوليه درماني در بيمار اورژانس اولويت دارد. از طرفي
ارجاعي
بسياري ترجيح مي دهند در موارد لزوم خودشـان وارد عمـلشوند و بيمارشان را به بيمارستان برسانند.
معمولاﹰ در ايران براي گزارش ي ك واقعه ناشي از تروما بـامركز اطلاعات اورژانس ۱۱۵ تماس تلفني گرفتـه شـده و بـه اين ترتيب سيست م مركـز فوريـت هـاي پزشـكي بـهصـورتخودکار فعال ميگردد. سرعت پاسخ دهي اورژانس ايـران بـهتلفن هايي که به ۱۱۵ مي شود، ک م تر از يـک دقيقـه اسـت.
به ازاي هر ميليون نفر جمعيت حدود ۷۰ تـا ۸۰ نفـر در روزبهعلت آسيبهاي مختلف از پارگيهاي جزئي تـا سـوختگيوmultiple trauma هاي شديد با اورژانس تماس گرفته و بيش از نيمي از آن ها به مراكز پزشكي منتقل ميشوند. ايـندر حالي است كه آسيبهاي بالقوه تهديـد كننـده حيـات درتنها ۲۰ تا ۳۰% از مصدومان منتقل شده ديـده مـيشـود . بـاآگاه شدن مركز اطلاعات اورژانس از وقوع حادثـه، پرسـنل وتجهيزات مناسب به محل حادثه اعزام ميشود و فاصله زمانيبين صدور دستور به واحد اورژانـس تـا رسـيدن پرسـنل بـه بالاي سر مصدوم در جاده ها حدود ۲۵ دقيقه و در شـهرهايبزرگ حدود ۱۰ دقيقه است، ولي در تهران با وجود ترافيـک
در حالي كه پيروي از دستورالعمل ها به تكنيسين هاي پيشبيمارستاني اين امكان را مي دهد كه در مقايسه بـا پزشـكانآموزش هاي لازم را در كلاس هاي پايه فوريت هاي پزشـکيدر زمان كوتاه تري در حد ۵‐۴ ماه كسب نمايند (۵).
قــديمي بــودن آمبــولانس هــاي موجــود و نيــز تعــداد کــ م حياتي در زنجيره مديريت تروما دارد. كيفيـت مراقبـت هـاي
آمار نشان مي دهد كه با توجه به وضعيت موجود سـالانهبيش از ۹۵۰۰۰۰ ماموريت زميني فوريت پزشكي با اسـتفادهاز آمبولانس هـا و موتورسـيكلتهـاي اورژانـس ايـران انجـام مي پذيرد كه بخش اعظ م آن را بيماري هاي قلبي، عروقـي وتصادفات تشكيل مي دهند (۳و۴). اما کيفيت پايين خـدماتاورژانس کشور، فرسودگي ناوگان اورژانس، کمبود آمبولانس، درحالي است که اين زمان بايد در حدود ۸ دقيقه باشد (۶).
مه م ترين مواردي كه نياز به ارزيابي سريع بيمـار توسـطپرسـنل اورژانـ س دارد ش امل: كنتـرل وضـعيت راه ه وايي،
وضــعيت تــنفس و تهويــه، حفــظ جريــان خــون و كنتــرل خون ريزي، بررسي ستون فقرات و ايجاد ثبات در آن، ارزيابيGCS و سطح هوشياري، انجام اقدامات مورد لزوم و كنتـرلو مديريت عوامل محيطي با توجه به نوع حادثـه بـراي ارائـهسريع و صحيح اين مراقبت ها و جهت پيشگيري از خطـراتمحيطي مي باشد (۷).
با توجه به اين مطالب اقدامات پـيش بيمارسـتاني نقـشي
پايگاه هاي اورژانس کشور از يک سو و عدم آگـاهي مـردم ازسرويس دهي اورژانس همگي وضعيتي را بهوجود آورده کـهانجام شده بر بالين بيمار توسط اورژانـس بـه ارزيـابي دقيـقوضعيت بيمار، قضاوت خـوب و آمـوزش مـداوم تکنسـين ها پيش بيمارستاني در بيماران ترومايي ارجاعي توسط اورژانس تهران انجام شد.
مواد و روش ها
اين مطالعه با روش توصيفي در مدت يک سال از شهريور۱۳۸۲ لغايت شـهريور۱۳۸۳ بـر روي بيمـاران ترومـايي كـهتوسط اورژانس تهران بـه اورژانـس بيمارسـتان سـينا ارجـاع شده بودند، انجام گرفت.
با حضور متخصـصين مربوطـه مـورد ارزيـابي قـرار گرفـت و شايع ترين مكانيسم تروما سوانح رانندگي (۸۱%) و پـس از
بستگي دارد. با توجه به آن كه عملكرد اورژانس پيش اورژانس مي بايست براي اين بيماران صورت مي گرفت بيمارستاني در ايران تاكنون مورد ارزيابي دقيق قرار نگرفته و اقـداماتي كه صورت گرفتـه بـود، مي باشـد. اطلاعـات اسـت، اين مطالعـه با هـدف تعـيين کفـايت اقـدامات به دست آمده از اين پرسشنامه ها كد بندي شده و سپس
با توجه به نبود پروتکلي مبتني بر شواهد علمي در زمينهاقدامات اورژانس پـيش بيمارسـتاني در ايـران بـراي بررسـيکفايت انجام هر كدام از اقدامات درماني پـيش بيمارسـتاني،ابتدا اطلاعات مربوط به پروتکل هـاي اسـتاندارد کـشورهاييچون آمري کا، انگلستان، کانادا و ژاپن استخراج و در جلسه ايتوسط نرم افزار SPSS و با کمک آزمون هاي کاي دو مورد تجزيه و تحليل آماري قرار گرفت.
يافته ها
در اين مطالعه ٩٩٤ نفر بيمار با ميانگين سني ٥/١٦±١/٣٤
سال (حداقل ١ و حداکثر ٩٥ سـال) شـامل ٨٧١ مـرد و ١٢٣
زن که ٦/٨٧% آنان مصدومين تروما يي بودنـد، بررسـي شـدند. پراكندگي سني در بيمـاران مـذكر بـين ٢٠ تـا ٤٠ سـال و در بيماران مونث در محدوده وسيع تر ٢٠ تا ٦٠ سال بود.
پرحادثه ترين ماه ها به ترتيب ارديبهشت و خرداد بودند و به علت خراب بودن دستگاهCT-Scan پذيرش ب يمـارانترومايي در ماه هاي تير و مرداد در اين مرکز صورت نگرفـت .
۶۱% حوادث نيز در ساعات ۴ تا ۱۱ بعدازظهر رخ داده بود.
بر اساس آن ها استانداردهايي طراحي گرديد.
پزشكان مقي م اورژانس بيمارستان سينا که در ايـن طـرحهمکاري داشتند، به مدت يک هفتـه توسـط مجريـان طـرحبراي تعيين کفايت انجام هركدام از اقدامات پيش بيمارستانيآموزش ديدند و با اهداف و نحوه اجراي طرح آشـنايي كامـلپيدا کردند . در طول مطالعه فعاليت پزشكان مقـي م اورژانـسهمکار طرح در زمينه نحوه پر كردن پرسشنامه ها زيـر نظـرپزشكان مجري طرح مورد ارزيابي قرار گرفت.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

اطلاعات جمع آوري شده در اين مطالعه براساس فرم تکميل شده انتقال بيمار توسط اورژانس تهران و مشاهدات باليني پزش ك مقي م اورژانس بيمارستان سينا به دست آمد. اين اطلاعات شامل فاكتور هاي دموگرافي ك بيماران شامل سن و جنس، زمان بروز حادثه، مشخصات آمبولانس از نظر وجود يا عدم حضور پزشک، مکانيس م تروما، موقعيت مصدوم در زمان حادثه (راننده يا عابر بودن)، اقدامات درماني كه در آن سقوط (۹%)و ساير موارد مانند نزاع و زيـر آوار مانـدن (۷%) بود و بريدگي و گلوله خوردگي (۲%) تنها گروه بسيار كـوچكياز كل بيماران مصدوم را شامل مـي شـد. در سـوانح راننـدگيمصدومين موتورسوار (۶۴%) (راننده موتـور۷۲% و تـرك ۲۸%) موارد را به خود اختصاص داده و عابرين (۵/۲۹%) و سرنشيناناتومبيل (۴%) در مرتبه هاي بعدي بودنـد. در بـين سرنـشينان۶۱% راننده،۳۲% كمـك راننـده و ۷% سرنـشين عقـب خـودروبودند. از بين رانندگاني که دچار حادثه شـده بودنـد، تنهـا ۳۰% كمربند ايمني را ب سته بودند و از بـين موتورسـواراني كـه دچـارسانحه شده بودند، تنها ۲۷% از كلاه ايمني استفاده كرده بودند.
بيش ترين ساعات مراجعه به دنبـال تـصادفات (Motor Car Accident) به ترتيب شامل بعد از ظهر (۶۱%)، صبح
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

(۱۹%)، شب (۱۲%) و از نصف شب تا ۷ صبح (۸%) بود. ايـ ن مقادير در مورد سقوط از بلندي به ترتيب مربـوط بـه بعـد ازظهر (%۶۲)، از نصف شب تا ۷ صبـح (%۱۹)، صبـح (%۱۵) و شب (%۴) بود . سقوط از ارتفاع ك م تر از ۴ متـر بـيش تـرينتعداد مـوارد مراجعـه را تـشكيل مـي داد کـه هماننـد سـايرمكانيس م هاي تروما در مردان بيش تر بودو ارجحيـت سـنيخاصي ديده نشد. اما سقوط از ارتفاع بيش تر از ۴ متـر تنهـادر افراد زير ۵۰ سال گزارش شد. بيش ترين مـوارد نـزاع بـهترتيب از ۱۰ شب تا ۷ صبح (۴۵%)، ظهر تا ۱۰ شـب (۳۵%) و ۷ صــبح تــا ظهــر (۲۰%) رخ داده بــود. در بريــدگي هــاچاقوخوردگي شايع ترين علت آسيب ديدگي بود.
ميزان اش تباهات رخ داده در آمبولانس با و بدون حـضورپزشک در جدول ۱ نـشان داده شـده اسـت. نيـاز بـه انجـامعمليـات احيـاي قلبـي ريـوي پيـشرفته تنهـا در ۱۳ نفـر از بيماران ارجاعي در اين مـدت وجـود داشـت كـه در ۲ مـورد موفق بوده و بقيه موارد به مرگ در بدو ورود بـه بيمارسـتانانجاميد. پانسمان و هموستاز زخ م تنها در ۲۰% موارد نياز يـااصلا انجام نشده يا در صورت انجام به درستي صورت نگرفتهبود. اين در حالي است كه در مـورد سـاير اقـدامات (كـولار ،
جدول ۱ ‐ اشتباهات رخ داده در آمبولان س در حضور يا عد م حضور پزشک
سرم داده
نش ده دارو
ان ديکاسيون داشته دارو
ان ديکاسيون ن داشته Non
functional
IV-line نگرفتن
رگ كولار پانسمان هموستاز ساكشن لوله تراشه ع دم
تجويز
اكسيژن نازال راه
هوايي
%۶ %۲/۷ %۳ %۱۰ %۳ %۱۶/۶ %۸ %۶ %۲/۷ %۳ %۱۰ ب دون پزش ك ۳%
%۲/۳ ‐ ‐ %۹ ‐ %۱۳ %۲/۳ %۲/۳ ‐ ‐ %۹ با پزش ك ‐

ارجاعي
اكسيژن، spinal bed، ساكشن، لوله تراشه و راه هوايي) در بيش از ۸۰% موارد لزوم اقدامي صورت نگرفته بود. ه م چنين در ارتباط با آتل فقط در حدود ۵۰% موارد نياز بـه آتـل ايـناقدام صورت گرفته بود.
با ايـن كـه پرسـنل اورژانـس در ٢/٩١% بيمـاران اقـدام به گرفتن رگ نموده بودند، در ٢٣ مورد رگ گرفته شده فاقد
کارآيي بود و در عـين حـال در بـيش از ٨٠% مـوارد سـرمي به بيمار تزريق نشده بود. بيش ترين سرم هاي مـصرف شـدهبه ترت يب شامل محلول رينگر، نرمـال سـالين، يـ ک سـوم دوسـوم و آب مقطـر ٥% بـود. آنژيوكـت شـماره ٢٠ (صـورتي) (٤٦%) و شماره ١٦ (سبز) (٤٢%) بيش ترين آنژيوكـت هـاياستفاده شده توسط پرسنل اورژانس تهران بود. در ارتباط بـاتزريـق دارو در آمبـولانس آمـار ايـن مطالعـه نـشان داد كـه دگزامتــ ازون (١٢%) شــ ايع تــ رين داروي مــصرفي در آمبولانس هاي اورژانس تهران در بيماران ترومايي بود.

بح ث
امروزه نقش اقدامات پيش بيمارستاني در تعيـين نتيجـهآسيب هـا بـر همگـان مـشخص مـي باشـد. مراقبـت پـيش
بيمارســتاني در بيمــاران بــا آســيب ديــدگي شــديد بــراي جلوگيري از عوارض تهديد کننـده حيـات ماننـد هيپوکـسيبافتي، ايسکمي و در آخر نارسايي چند ارگـاني اهميـت دارد.
مشخصه اصلي مولتيپل تروما عدم تطبيق نياز بـه اکـسيژن واکـسيژن مـصرفي مـي باشـ د. اکـسيژن مـصرفي در شـرايط مختلف مانند شـوک ناشـي از کـاهش بـازده قلبـي، آنمـي وهيپوکسي کاهش مي يابد. از طرف ديگر نياز به اکـسيژن در
شرايط درد، ترس و هيجان افزايش مي يابد. بنابراين کـاهشعدم تعادل نياز و مصرف اکسيژن نکتـه اساسـي در اقـداماتپيش بيمارستاني براي شناسايي عوامل زمينه اي مـي باشـد.
در بيش تر اين موارد شوک به علت هيپوولمي و آسيب بافتي(شوک تروماتيک ‐ هموراژيک ) بهوجود مي آيد . اگرچه شوک ناشي از آسيب سيست م اعصاب مرکزي (شوک نوروژنيـک ) يـاانسداد جريان (پنوموتوراکس فشاري ) يا تامپوناد قلبي (شوک انسدادي) نيز از علل ديگر آن مي باشند.
دســت رفــتن هوشــياري و در شــرايط شــوک شــديد لازم انجام مي شود (۱۱).
مي باشد . تجويز اکسيژن اضافي در هر زمان ممکن حتـي در سازمان ترافيک آمريکا در سال ١٩٩٥ در طي برنامـه ايغياب شـرايط هيپوکـسيک مـي توانـد کمـک کننـده باشـد. ٥ ساله بـه ارزيـابي سيـست مEMS در ۳۵ ايالـت بـا هـدفاز ديگر مراقبت ها در فـاز پـيش بيمارسـتاني مـي تـوان بـه آگاهي از نقاط ضعف اين سيـست م بـا هـدف بهبـود وضـعيت
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

احياي حج م ب ه وسيله سرم هاي کريـستالوئيد و کلوئيـدنقش اصلي در درمان شوک تروماتيک‐ هموراژيک را بر عهده دارد و کاتکول آمين ها نيز براي دستيابي بـه فـشار شـريانيمناسب ضروري مي باشند. اگر خونريزي قبـل از رسـيدن بـهبيمارستان قابل کنترل نباشد، احيا حتي با حج م ک م، پـايينآوردن فشار خون و انتقال سـريع بـه بيمارسـتان مـي توانـدکمک کننده باشد. اين حادثه مي تواند در جريان آسيب نافذبـه قف سه سـينه ي ا شـک م و همچن ين ترومـاي منج ر ب ه آمپوتاسيون پروگزيمال اندام تحتـاني رخ دهـد. در مقابـل دربيماران با آسيب شديد سر مي بايست تا حد ممکـن از افـتفشار خون جلوگيري نمـود. شـوک انـسدادي بـا وارد کـردناورژانس لوله در قفسه سينه و يا درناژ پريکارديوم قابل درمانمي باشد. استفاده به موقع از مسکن کـافي در همـه شـرايط به عنوان قسمت مهمي از درمان پيش بيمارستاني محـسوبمـي گـردد. بيهوشـي پـيش بيمارسـتاني بـه همـراه تـنفس مصنوعي مي تواند براي درمان مناسب بيماران کمک کننـدهباشد. بهعلاوه تنفس کمکي براي درمان نارسايي تنفـسي، ازپس از مطالعه ون ونگونر در سال ۱۹۶۱ مطالعـات متعـدديدر كشورهاي مختلف انجام شـده كـه همگـي نـشان دهنـدهمراقبت هاي ناكافي در بيمـاران ترومـايي بـوده اسـت (۱۰).
نتيجه اين مراقبت هاي ناكافي فوت ها و معلوليت هايي استكه در صورت انجام به موقع اقدامات پيش بيمارسـتاني قابـلپيشگيري بوده اند. بر اساس مطالعات انجام شـده در آمريكـاميزان مرگ و مير قابل پيشگيري ناشي از تروما سـالانه ۴۰ نفر در هر ۱۰۰ هزار نفر مي باشد (۱۰).
در ي ك بررسي در ايـران نيـز ۱۷% مـرگ هـاي ناشـي ازتروما كه به پزشكي قانوني ارجاع شده اند، به دليل خونريزيداخلي بوده که بخـش عمـده اي از آن هـا قابـل پيـشگيريمحسوب مي شوند (۳و۴). مطالب فوق ايـن زمينـه را فـراه مساخت تا مسؤولين با برقراري سيست م تروما در جهت كاهشاين نق ـايص درماني اقـدام كنند . ذکـر ايـن نکتــه ضــروري
مـي باشـ د کـه بـا وجـود آن کـه بررسـي کفايـت اقـ دامات پ يش بيمارس تاني بــراي بررس ي وضــعيت موج ود و ارائــه راه کارهايي براي بهبود آن لازم مي باشـد، تـاکنون مقيـاسبين المللي مشخصي براي ارزيابي کفايت ايـن سيـست م ارائـهنشده و اين بررسي در مناطق مختلـف بـه شـيوه منطقـه اي
بي ح ـرکت نم ـودن مهره هاي گردنـي و کمـري، قـرار دادن آن ها در وضعيت مناسـب و هـ م چنـين اسـتفاده از آتـل در
موارد شکستـگي يا در رفتـگي استـخوان هاي بلنـد با هـدف جلوگيري از آسيب ثانويه به نخاع و عروق اشاره نمود (۸).
با وجود تمام مشکلات موجـود در ايـن حرفـه پرسـنل
اورژانس همواره نهايـت تـلاش خـود را بـراي فـراه م نمـودن
بهترين خدمات براي آسيب ديـدگان انجـام مـي دهنـد. امـا پس از گذشت ۳۰ سال هنوز شواهد علمي دقيقـي از ميـزان
کفايت اين اقدامات در درمان آسيب ديدگان وجود ندارد (۹). پرداخـت . بـر اسـاس ايـن مطالعـه آمـوزش بهتـرين قـسمت
سيست مEMS معرفي شد ولي ايـن مطالعـه نـشان داد کـهکنترل کيفيت و سيست م هـاي ارزيـابي در ۸۹% از ايالـت هـا وجود نداشت . اين مطالعه نياز بـه ايجـاد قـوانين در سيـست مEMS (۶۰%)، طراحـي سيـست م ترومـا (۶۹%) و غيـره و بـه عبارت ديگر نياز بـه تغييـرات اساسـي در سيـست مEMS رانشان داد (۱۲). در سال ۲۰۰۱، در يـک برنامـه کـشوري درايالت کاليفرنيا براي اولين بار برنامه اي براي ارزيابي و بهبـود
کيفيــت سيــست مEMS طراحــي شــده و مــورد اســتفاده
قرار گرفت . اين برنامـه اسـتانداردهاي لازم بـراي هرکـدام ازاقدامات را بـراي انجـام مطالعـات بعـدي در اختيـار پرسـنلEMS قرار داد (۱۳).
ميــــزان تطــــابق اقـــدامات بـــا اســـتانداردهاي موجـــود وجود نظام ارزيابي و شايد عجله پرسنل در رساندن بيمار بـه
در ايران با گذشت سال ها از راه اندازي سيست م اورژانـسپروتکل مشخص و مبتني بر شواهد علمي در اختيار پرسـنلاورژانس کشور وجود ندارد و ه م چنين تا قبل از مطالعه اخيرمطالعه ديگري براي بررسي نقاط ضعف و قوت و هـ م چنـينمسن درصد زيادي از هرم جمعيتـي را تـشكيل مـي دهنـد،آسيب هاي ناشي از سقوط در افراد مسن را مي توان يكـي ازمعضلات بهداشت عمومي به حساب آورد.
بر اساس نتايج مطالعه حاضر پانسمان و هموستاز زخ م در۸۰% موارد به درستي انجام شـده اسـت. اگـر چـه ايـن آمـار بي ان گ ر عملك رد ن سبتﹰا مناس ب پرس نل در اي ن زمين ه مي باشد، به نظر مي رسد موارد انجام نـشده بـهعلـت عـدم
صورت نگرفته است.
مطالعه اخير نشان داد که اكثر بيماران آسيب ديده مردانجوانو در حقيقت فعـال تـرين و كارآمـدترين قـشر جامعـه
را تــشكيل مــي د اد كــه البتــه در بــين تروماهــاي شــغلي و ه م چنين تشخيص موارد نياز بـه آن و نحـوه گذاشـتن آنبــيش تــرين مــوارد شــامل ترومــاي ناشــي از ســقوط و نيز ساده مي باشد، لذا مي توان با دادن آموزش مناسب برايزير دستگاه ماندن اندام ها بوده است. موارد نياز به اين وسيله از بسياري از عوارض ناشي از آسـيب در مجمـوع تـصادفات موجـب بـيش تـرين تعـداد مـوارد اندام ها در حين نقل و انتقال كاست.
انتقال بيماران به بيمارستان مي باشـد كـه بـا بررسـي هـاي ه م چنين لازم به ذكر است كه از آنجـا كـه اغلـب افـراد
بودند. با توجـه بـه نبـود كارخانـه و كارگـاه در ايـن منطقـه آسيب هاي شغلي درصد بسيار كمي از مراجعين به اين مركزمرکز بيمارستاني بوده است.
مطالعه اخير نـشان داد کـه آتـل تنهـا بـراي ۵۰% مـوارد
ضروري گذاشته شده بود. با توجه بـه آن كـه گذاشـتن آتـل مي تواند با جلوگيري از آسـيب عـروق و اعـصاب در كـاهشآسيب هاي ناشي ار آن ها نقش عمده اي داشته باشـد (۱۴)
بهعمل آمده در پزشكي قانوني نيز مطابقت دارد. با توجه بـه واقع شدن بيمارستان سينا در محـدوده بـازار كـه در آن جـاموتورسواران نقش اصـلي در حمـل بـار و مـسافر را برعهـدهدارند، تعداد زياد سوانح در موتورسواران را ميتوان بـه تعـدادزياد موتور سواران منطقه نسبت داد.
بر اساس اين مطالعه تروماي نافذ نـسبت كـوچكي از كـلتروماها را تشكيل داده و در اين گـروه نيـز حـوادث ناشـي ازگلوله سه م بسيـار انـدكي را داشت. اين مسـأله با آمـارهـاي كشورهاي غربي كاملاﹰ متفاوت بوده و در نتيجه آمار ايـران در ارتباط با تروماي نافذ با نتايج ارائه شده در مقالات غربي قابلقياس نمي باشد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

با توجه به تعداد زياد مـوارد سـقوط در افـراد مـسن (۶۵ سال يا بيش تر) و ه م چنينعوارض همراه ، هزينه ها و مرگو مير ناشي از اين حوادث به خصوص در جـوامعي كـه افـرادگروه اورژانس مسؤول بيرون آوردن بيمـار از وسـيله نقليـه در سوانح يا حركت دادن بيمار در موارد سقوط مي باشـند،بي احتياطي در موارد آسيب نخاعي و حركت بيمـار بـدون
توجه بـه آن مـي توانـد بـه آسـيب هـاي جبـران ناپـذيري در بيمار بينجامد. اقداماتي چون گذاشـتن spinal bed و كولار در عين سادگي تأثير مهمي در كيفيت زندگي آينـدهبيمار دارند . اين وسايل با ثابت نگـه داشـتن سـتون فقـراتگردنـي و كمـري مـي تواننـد از آسـيب نخـاع و در نتيجـه كوادري پلژي و يا پاراپلژي ك شدن بيمار جلـوگيري نماينـد (۱۴). البته بر اساس آمار بـه دسـت آمـده در ايـن مطالعـهاقدامات در بيش از ۸۰% موارد لزوم صورت نگرفته بـود كـهاحتمالاﹰ عـواملي ماننـد نبـود امكانـات لازم در آمبـولانس ونداشتن آموزش پرسنل در اين زمينه مي توانـد علـت ايـنمسأله باشد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مطالعه اخير نشان داد که ساير اقدامات پيش بيمارستاني(دادن اكسيژن ، گذاشتن راه هوايي (airway)، گذاشتن لولهتراشه و انجام ساكشن) نيـز در بـيش از ۸۰% مـوارد صـورتنگرفته بودند كه به نظر مـي رسـد علـت اصـلي آن نداشـتنمهارت هاي لازم جهت انجام چنين رويه هايي توسط پرسنلاورژانس مي باشد.
مطالعات مختلفي به بررسي ميـزان اينتوباسـيون مـشکل در جريـان انتقـال بيمـار بـه بيمارسـتان توسـط آمبـولانسپرداخته انـد (۱۵و۱۶)، امـا مطالعـه در مـورد ميـزان انجـام صحيح اين عمل در جريان انتقال بيماران ناچيز مي باشد. در مطالعه اي که توسطJones و همکارانش موارد لوله گـذاريتوسط پرسنلEMS مورد بررسي قـرار گرفـت کـه در ايـنمطالعه ۱۲ (۸/۵%) مورد لولـه گـذاري نادرسـت در خـارج ازتراشه انجام شده بود (۱۷).
در اين مطالعه پرسنل اورژانس در ۲/۹۱% اقدام به رگ گيرينموده بودند که در۴۶% موارد از آنژيوكت شـماره۲۰ اسـتفادهشده بود، اين در حـالي اسـت كـه بـر اسـاس پروتكـل هـايموجود اسـتفاده از آنژيوكـت ۱۶ و ۱۸ در بيمـاران ترومـاييتوصيه شده است (۱۸). علت اين امر مي تواندراحت تر بودن كـار بـا آنژيوكـت هـاي ظريفتـر و يـاعـدم آمـوزش درسـت تکنسين هاي اورژانس در انتخـاب آنژيوكـت مناسـب باشـد .
ه م چنين شايان ذكر است كه در۸۰% اين افراد هيچ سـرميبه بيماران تزريق نشده بود. لازم به ذکر است که در برخـوردمصدومين و انجام رگ گيري دو شيوه مورد قبول اسـت. اول آن كه انتقال سريع بيمـار بـه مركـز درمـاني مـدنظر بـوده و رگ گيري جز در موارد ضروري صورت نگيـرد و دوم آن كـهبراي تمام بيماران در محل حادثه رگ گيري انجام گيرد. ولي در هيچ كدام از اين دو روش پذيرفته نمي باشـد كـه پـس از
رگ گيري كه رويـه مـشكل تـر و پردردسـرتري مـي باشـد، سرمي تزريق نگردد (۱۹).
آمار اين مطالعه نشان مـي دهـد اکثـر سـرم هـايي مـورداستفاده به ترتيب شاملرينگر (۵۹%) و نرمال سـالين (۲۷%) بوده اند و تعداد کمي نيز از سـرم هـاي قنـدي نمکـی و ۵% DW استفاده شده بود. در مو ارد نيـاز بـه سـرم در بيمـارانترومـايي بهتـر اسـت سـرم هـاي قنـدي نمکـی و ۵% DW

بـه علـت عوارضـي چـون ادم مغـزي اسـتفاده نگـردد (۲۰).نداشتن دانش كافي و يا نبودن سـرم مناسـب در آمبـولانسمي تواند علت اين اشتباهات باشد.
آمار اين مطالعه نشان مي دهد كه آمپول دگزامتازون بـهصورت روتين به ۱۲% بيماران تزريق شده است. ايـن اشـتباهبه ي ك پروتكل قديمي بر مي گردد كه در آن تصور مـي شـد
كــه تزريــق دگزامتــازون مــي توانــد از عــوارض ناشــي از آســيب هــاي ترومــا بكاهــد . امــروزه تحقيقــات نــشان داده كه تزريق آن جز در موارد آسيب ستون فقرات جـايي نـدارد(۲۳‐۲۱). ولــي پرســنل اورژانــس هــ م چنــان بــه صــورت روتين همان پروتكل قديمي را مبناي كار خود قـرار داده و ازآن پيروي مي كنند.
تفاوت واضح فشارخون اندازه گيري شده در ايـن مطالعـهدر بدو ورود نسبت به آنچه كه در زمـان وقـوع حادثـه ثبـتشده بود (در۱۲% بيماران) را نيز مي تـوان بـه انـدازه گيـريفشار با دقـت پـائين توسـط تکنـسين هـاي اورژانـس پـيشبيمارستاني و گاهي ثبت فشار بدون اندازه گيـري نـسبت دادكه در هر دو حالت مي توانـد منجـر بـه عواقـب وخيمـي دربيماران شود.
اكثر آمبولانس هاي اورژانس تهـران بـا ٢ تكنـسين اعـزام مي شوند . حدود ٢٠% از آمبولانس هاي کشور پزشک دارنـدو تقريبا ٨٠% آمبولانس ها فقط داراي يک پرستار يا کـاردانبيهوشي به عنوان تکنسين پزشکي هـستند. در ايـن مطالعـهپزشــ ك تنهــا در٢٦% آمبــولانس هــاي اورژانــس تهــران حضور داشته است و درصد اشتباهات عملکرد تکنسين ها درحضور يا عدم حضور پزش ك تفاوت واضحي داشت (جدول١).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

نتايج حاصله از اين مطالعه در ايـن مـورد مـشابه بـا مطالعـهرودسري و همکاران (٢٤) بود. آن ها در بررسي نقش پزشکو تکنسين در انجام اقدامات احياي پيشرفته نشان دادند که پيش بيمارستاني انجام شده و تحصيلات فرد انجام دهنده آن (MD-ALS, PMD-ALS, EMT-BLS) را بــر روي نتيجه بيماران مورد مطالعه قرار داده بودند و بـه ايـن نتيجـهرسيدند که تعداد موارد مرگ بر اساس فردي کـه در صـحنهحادث ه حاض ر ش ده ب ه ترتي ب ٣٥% در پزش کان، ٢٤% در پارامديک ها و ١٨% در تکنسين هاي اورژانـس مـي باشـد و اين آمار براي بيماران با آسيب هاي شـديد بـه ترتيـب ٣٢%، ٢٨% و ٢٦% گزارش شد . ب هعبارت ديگر ميزان مـرگ و ميـردر بيماران دريافت کننده خدمات مراقبتي پايه در مقايسه بـاگروه دريافت کننده



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید