پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) تاريخ دريافت مقاله ۱۰/۵/۸۵
سال سيزده م, شماره ۳ , پي در پي ۶۳ ، صفحات ۱۷۵ تا ۱۸۲ تاريخ تجديد نظر ۵/۲/۸۶
تاريخ پذيرش مقاله ٢٠/٢/٨٧
مرداد و شهريور ۱۳۸۷

بررسي ارتباط سطح سرمي آن دوتلين I با هيپرتانسيون پورت و سن درم هپاتوپولمونر در بيماران مبتلا به سيروز کب دي
دکتر منوچهر خو ش باطن ۱ ، دکتر ن غ مه ج عفري نيا ۲ ٭، دکتر خليل انصارين۳ ، دکتر رضا فاط مي۴ ، دکتر اف سانه شريفيان ۵،
۶ ۷ ۸ دکتر زيبا خر م ، دکتر به من طالبي پور ، دکتر محمد رضا زالي

چکي ده
سابقه و ه دف: افزايش فعاليت اندوتلين І ممكن است با عوارض سيروز و هيپرتانسيون پورت همراه باشد. اين مطالعه ارتباط بين سطح اندوتلين І سرم با هيپرتانسيون پورت و سندرم هپاتوپولمونر در بيماران مبتلا به سيروز کبدي را ارزيابي مي کند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: در اين مطالعه مورد ‐ شاهدي، ٥٠ بيمار با سيروز کبدي مورد در سال ١٣٨٤ به بيمارستان طالقاني مراجعـه کردند و ٠۵ فرد سالم با جنس و سن مشابه به طور تصادفي انتخاب شدند. سيروز با بيوپسي، ارزيابي هاي باليني و پاراکلينيكي تأييد شد. اکوکارديوگرافي با کنتراست مضاعف، تست هاي عملكرد ريوي، عكس ايستاده سينه و تست گازهاي خون شرياني انجام شد. بيماران با بيماري قلبي عروقي و تنفسي از مطالعه کنار گذاشته شدند.
يافته ها: از کل۱۰۰ نفر مورد بررسي، ٠۶ مرد و ٤٠ زن در دو گروه مورد و شاهد بودند. در مجموع با در نظر گرفتن معيارهاي تشخيصي از۵۰ بـيمار كه در مطالعه شـركت كردند، ده بيمار (۲۰%) معيارهاي سندرم هپاتولمونر كلينيكال داشته و ۷ بيمار (۱۳%) نيز مبتلا به سنـدرم هپاتـوپولمونري تحـت باليني بودند. بيش ترين اتيـولوژي سيروز در بيماران مورد بررسي،HBV و بيش ترين ميزان سندرم هپاتوپولمونر در کلاس C مشاهده گرديد. در بررسي انجام شده بر روي اندوتلين І سرمي ميانگين اين پپتيد در گروه بيماران سيروتيک (pg/ml ۲۹/۲) به طور معني داري نسبت به گروه کنترل (pg/ml ۸۵/۰) بالاتر بود (۰۳۸/۰P<).
نتيجه گيري: در اين مطالعه رابطه مثبتي بين سطح سرمي اندوتلين І با سندرم هپاتوپولمونري يا سندرم هپاتوپولمونري تحت باليني مشـاهده نگرديد، در حالي که سطح اندوتليـن І در بيماران سيروتيـك بالاتر از گـروه کنترل بود، ميزان اندوتلين با سيروز رابطه معني داري نداشت. تنها با انجام مطالعاتي با تعداد بالاتري از بيماران سيروزي مبتلا به سندرم هپاتوپولمونر مي توان به نتايج قابل تأييد در اين زمينه دست يافت.
واژگان کلي دي: آندوتلين І ، سيروز ، هيپرتانسيون پورت ، سندرم هپاتوپولمونر

مق دمه

۱ . دانشيار، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي تبريز
۲ ٭ . نويسنده مسؤول : پزشک عمومي ، مديريت پژوهشی ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي. آدرس براي مکاتبه: تهران ، اوين ، خيابان تابناك ، جنب بيمارستان آيت ا… طالقـاني ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي ، طبـقه ششم ، مديريت پژوهشی . تلفن : ٢٢٤٣٩٧٨٨.
. دانشيار ، مرکز تحقيقات سل و بيماري هاي ريوي ، دانشگاه علوم پزشکي تبريز
. استاديار ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. استاديار ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. استاديار ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۷ . استاديار ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۸ . استاد ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
يكي از سندرم هاي باليني شايع در سيروز هيپرتانسيون پورت بوده که با افزايش غير طبيعي جريان خون پورتال به
گردش خون سيستمي ك و باي پس کردن کبد مشخص مي شود. در بررسي هاي اخير نقش مواد هورموني در پاتوژنز
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

هيپرتانسيون پورت نشان داده شده است که اين امر از طريق افزايش مقاومت عروقي در هر دو قسمت داخل کبدي و پورتو کولاترال و يا از طريق تحت تأثيـر قرار دادن نوازوديلاتاسيو كنياسپلانك همراه با افزايش ه م زمان جريان خون پورتوکولاترال مي باشد (١و٢).
آندوتلين І که نقش مهمي در پاتوفيزيولوژي سيروز در سلول هاي کبدي دارد (۳و۴)، پپتيدي۲۱ آمينو اسيدي بوده و از اندوتليوم عروقي مخصوصاﹰ اندوتليوم عروق داخل کبدي و سينوزوئيد ها توليد و ترشح مي شود (٥). در بررسي هاي انجام شـده، آندوتليـن به طور فعـال در پاتوفيزيولوژي هيپرتانسيون پورت که مسؤول عوارض بسيار شديد و کشنده اي مانند خونريزي از واريس هاي مري، آسيت، اختلال عملكرد کليه و انسفالوپاتي کبدي است مشارکت و نقش دارد (٦).
مهـ م ترين مكانيـس م افزايش سطح آندوتلين در سيـروز و بيـماري هاي کبـدي از طريـق تحـريک انقبـاض stellet cells ها است كه اين امر منـجر به افزايش جريان خون در سينوزوئيدها و افزايش سنتز و كاهش متابوليس م اين پپتيد در هپاتوسيت ها مي گردد (۷). اين افزايش منجر به تحريک سنتز نيتريک ا کسيد توسط سلول هاي آندوتليال (که از عوامل مؤثر در پاتوژنز سنـدرم هپاتـوپولمونر است) گرديده و ه م چنين منـجر به افزايش ظهورRNA پيامبـر جهت سنتز آندوتلين І درسلول هاي اپيتليال عروق ريـوي مي گردد (۳و۸).
در مطالعات انجـام شده سطـح آندوتلين І سرمي با فشار وريد پورت ارتباط مثبت داشته است به گونه اي که استفاده از آنتاگونيست هاي گيـرنده آندوتليـن منجـر به كاهـش فشار وريد پورت مي گردد (۹). ه م چنين در مقايسه با افراد نرمال در بيماران مبتلا به هيپرتانسيون ريوي، تظاهر mRNA ET-І در سلول هاي اندوتليال عروق ريوي نيز افزايـش مي يابد (۸).
يکي از عوارض مورد بررسي سيروز در اين مطالعه، سندرم هپاتوپولمونري است که با اکوکارديوگرافي دابل کنتراست،تست عملكرد ريوي و تصوير ريوي غير طبيعي در عكس ايستاده ريه ارزيابي مي گردد. در بررسي هاي انجام شده بر روي موش هاي مبتلا به سيروز صفراوي، تأثيـر افزايش وازوديلاتاسيون عروق ريـوي و اختلالات تبادلات گازي در ايجاد سندرم هپاتوپولمونر مشاهده گرديده است که اين وازوديلاتاسيون عروقي با افزايش سطح سنتز نيتريک اکسايد در سلول هاي آندوتليـال ريـوي و ه م چنيـن افزايش سطوح کبدي و پلاسمايي آندوتلين І مرتبط است (۹).
با توجه به ارتباط سطوح کبدي و پلاسمايي آندوتلين І و افزايش سطح سنتز نيتريک اکسايد در وازوديلاتاسيون عروقي و نيز با در نظر گرفتن افزايش تظاهر mRNA ET-І در سلـول هاي اندوتليـال عـروق ريـوي در بيـماران مبتـلا بـه هيپرتانسيون ريوي (۸و۹) در اين مطالعه بر آن شدي م تا ارتباط بيـن سطـح ET-І با علايـ م باليـني، يافتـه هـاي آزمايشگاهي در هيپرتانسيون پورت و تأثير نقش ايـن پپتيد در ميزان بروز سندرم هپاتوپولمونر را مورد بررسي قرار دهي م.
مواد و روش ها
در اين هـمطالع مورد‐ شاهـدي، ٠۵ بيـمار بـا سيـروز مراجعه کننده در سال۱۳۸۴ به بخـش گـوارش بيـمارستان طالقاني دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، به طورتصادفي
انتخاب شدند. سيروز با بيوپسي، ارزيابي هاي باليـني و پاراکلينيكي تأييـد شد. اکوکارديـوگرافي دابـل کنتـراست، تست عملـكرد ريوي، عكـس يستادها ريـه در همـه بيـماران انجام شد. بيماران با بيماري قلبي عروقي و تنفسي از مطالعه کنارگذاشته شدند. دو کارديولوژيست به طور جداگانـه از بخش قلب و عروق بيـمارستان طالقاني، اکوکارديوگرافي با کنتراست افزايش يافته را انجام دادند. براي اين کار سالين فعال شده به داخل وريد کوبيتال دست راست تزريق شده و بعد از ۵ ضربان، همه حفره هاي قلب بررسي شدند. شانت داخـل ريوي به وجـود اپاسيتـه در سمت چپ قلب بعد از ۵
شهريور
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

ضربه در نظر گرفته شد، در حالي كه شانت داخل قلبي به وجود اپاسيته فوري بعد از تزريق اطلاق گرديد. تست گازهاي خون شرياني در همه بيماران در وضيعت خوابيده انجام شد و سپس بعد از ي ك ساعت اشباع و گراديان اکسيژن، اشباع اکسيژن شرياني و ارتودکسي در وضيعت ايستاده ارزيابي گرديد.
كليه بيماران از نظر علاي م كلينيكي شامل كلابينگ انگشتان دست و پا، سيانوز مركزي و محيطي، وجود اسپايدر آنژيوما و تلانژكتازي، يرقان، عروق كوالترال در شك م، آسيت، وضعيت هوشياري، اسلپنومگالي، تنگي نفس، ادم محيطي، پالمار اريتما، اوليگوري يا آنوري و پلورال افيوژن نيز تحت معاينه فيزيكي قرار گرفتند. جهت بررسي اتيولوژي بيماري زمينهاي تمام بيماران از نظر هپاتيتB و C، علل صفراوي، اتوايميون، متابولي ك، قلبي، الكل و ايديوپاتيك بررسي گرديده و جهت بررسي واريس مري تحت آندوسكوپي قرار گرفتند.
آزمايـش كامـل خـون، آنزي مهاي كبـدي، كراتينـين، زمـان پروترومبين، زمان ترومبوپلاستين، آلبومين و ساير آزمايشات روتين در بيماران اندازه گيري شد. آسيت بيماران نيز از نظر پروتئين، آلبومين و گلبولهاي سفيد ارزيابي گرديدند.
در گروه بيمار بر اساس نتايج حاصل از تستهاي آزمايشگاهي و معاينات باليني child’s scoreبيماران سيروزي و عوارض همراه مشخص گرديد. براي هر بيمار ايپرسشنامه حاوي مشخصات بيـمار، نتايج آزمايشات و عوارض ناشي از سيروز ثبت گرديد.
صورت سيروز كبدي، اكسيژيناسيون خون شرياني کولترال در۱۳ بيمار (۲۶%) واسپايدرآنژيوما در ۲۱ نفر از
پس از تکميل کليه تستهاي کلينيکي و پارا کلينيکي فوق، بيماراني كه هر سه معيار تشخيصي سندرم هپاتوپولمونر را به در گروه کنترل (که از ميان همراهان بيماران، پرسنل بيمارستان و بيماران بخش ارتوپدي انتخاب شده و از نظر سن و جنس ي ك به ي ك با گروه مورد تطبيق يافته بودند) تست هاي عملكرد کبد براي رد مشكلات کبدي انجام شد و سطح سرمي اندوتلين І آنـان نيـز ارزيابي گرديد.
سطح آندوتلين سرمي در هر دو گروه توسط کيت الايزا (Endothelin-І Assay Kit(L) -IBL) به code number 27165 مورد بررسي قـرار گرفت.
اطلاعات بيماران به کمک داده هاي توصيفي نشان داده شدند و ارتباط بين علاي م باليني، يافته هاي آزمايشگاهي و سندرم هپاتوپولمونري با سطوح اندوتلين І سرم توسط تست مجذورکاي، آناليز واريانس يک طرفه (ANOVA) و
.گزارش گرديد Pearson’s coefficient of correlation
يافته ها
در اين مطالعه، ۵۴ مورد بيمار مبتلا به سيروز تحت بررسي قرار گرفتند ولي تنها موفق به اندازه گيري سطح سرمي آندوتلين І براي ۵۰ بيمار شدي م. از کل۱۰۰ نفر مورد بررسي، ٠۶ مرد و ٤٠ زن در دو گروه مورد و شاهد بودند. ميانگين سني افراد مورد مطالعه ۴۸ سال بود. ك م سن ترين بيمار ۱۹ سال و مسنترين بيمار ۷۶ سال سن داشت.
از کليه بيماران سيروزي ۱۷ مورد (۳۴%) سيانوز، ۱۲ مورد (۲۴%) داراي کلابينگ، ۲۲ بيمار (۴۴%) تنگي نفس، ۳۹ بيمار (۷۸%) داراي زردي و هشت بيمار داراي اليگوري بودند. اسپلنومگالي تشخيص داده شده با سونوگرافي در ۱۱ بيمار (۲۲%)، پالمار اريت م در۲۰ بيمار (۴۰%)، وريدهاي
(Po2<80mmHg) و ديلاتاسيون شرياني داخل ريوي را داشتند تحت عنوان سندرم هپاتوپولمونري كلينيكال و بيماراني كه فاقد هيپوکسي شرياني بوده و تنها ديلاتاسيون شرياني داخل ريوي داشتند تحت عنوان سندرم تحت باليني هپاتوپولمونري شناخته شدند.
بيماران (۴۲%) ديده شد.
از ۴۱ بيمار مبتلا به آسيت، ۵ بيمار گريد۱، ۱۴ بيـمار گريد ۲، ۱۶ بيمار گريد۳ و ۶ بيمار آسيت گريد۴ داشتند.
از ۲۶ بيـمار داراي ادم، ۱۸ بيـمار ادم يک مثبـت (+)، شش بيمار ادم (++) و دو بيمار ادم (+++) داشتند. در بررسي
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

اتيولوژي سيروز، از ۵۰ بيمار مذكور۲۵ نفر به علل ويرال و ۲۵ نفر به علل غير ويرال به سيروز مبتلا شده بودند.
ميانگين WBC ، هموگلوبين، توتال پروتئين و پلاکت در گروه بيمار به ترتيب ۵۱۲۶، ۱/۱۰، ۹۴/۵ و ۷۹۹۶۸ بود. در بررسي سدي م، پتاسي م، کلسي م و فسـفر سـرمي به ترتيب ميانگين هاي ۲۲/۱۳۷، ۱/۴، ۸۴/۱۰ و ۳۱/۵ به دست آمد. در بررسي مقاديرBUN ،INR ،PTT ،PT و کراتينين
سرمي در بيماران سيروتيک مورد مطالعه ميانگين هاي به دست آمده به ترتيب ۲۳/۱۷، ۹۸/۳۷، ۲/۲ و۲۴ و يک بود. در بررسي آسيت ميانگين آلبومين آسيت بيماران ۵۷/۳ ، WBC ۹۴/۵۲۸ و توتال پروتئين آسيت ۸۷/۳۰ بود. از ۲۹ بيمار سيروزي که اکسيژن خوني ک م تر از mmHg ۸۰ داشتند، فشـار اکسـيژن شريـانـي در ۴ بيمارـ کـ م تر از mmHg ۶۰ بود. از کل۵۰ بيمار مبتلا به سيروز، در ۱۳ مورد نيز ديلاتاسيون عروقي مشاهده شد. در جدول ۱ ميانگين غلظت هاي مختلف پارامتر هاي آزمايشگاهي در دو گروه سال م و بيمار نشان داده شده است.
جدول ۱‐ ميانگين غلظ ت هاي مختلف پارامتر هاي آزمايشگاهي در دو گروه بيمار و شاهد
Total Bili. Endoth.1 ALT AST ALP Alb
۲/۳۶ ۲/۲۹ ۷۵/۵ ۷۸/۸ ۵۸ ۲/۲۹ بيمار
۰/۶۹۲ ۰/۸۵ ۶۶ ۳۱/۵ ۴۲ ۴/۶۴ شاهد

در بررسي انجام شده اتيولوژي سيروز در ۲۵ بيمار ويرال۱۸ بيـمار (۳۶%) بـا سابقـه عفـونت با HBV و ۷ بيـمار
(۱۴%)سابقه عفونت باHCV را داشتند. از ۲۵ بيماري كه به علل غيرويرال سيروز دچار شده بودند اتيولوژي سيروز در پنج نفر اتوايميون، در يک نفر بيلياري، در يک نفر متابولي ك و در ۱۶ بيـمار ديگر ايديوپاتيك بود. ي ك بيمار نيز به دليل مصرف طولاني مدت الكل به سيروز مبتلا شده بود. بيش ترين موارد سندرم هپاتو پولمونري در کلاس C سيروز شايع بود.
در مجموع با در نظر گرفتن کرايتري هاي تشخيصي از ۵۰ بـيمار كه در مطالعه شـركت كردند ۱۰ بيـمار (۲۰%) معيارهاي سندرم هپاتولمـونر كلينيكال داشتـه و ۷ بيمار (۱۳%) نيز مبتلا به سندرم هپاتوپولمونري تحت باليني بودند.
شايع ترين تابلوهاي باليني در سندرم هپاتوپولمونري در بررسي انجام شده تنگي نفس و سيانوز بودند.
PaO2 و گراديان اکسيژن آلوئولي‐ شرياني در تشخيص سندرم هپاتوپولمونري بسيار حساس بود، در حالي که هيچ رابطه معني داري بيـن وجـود اسپلنومگالي، آسيـت ، ادم، ايکتر، اليگوري، وريدهاي کولترال با سندرم هپاتوپولمونري پيدا نشد.
در جـدول ۲ وضعيت اکسيژناسيون خـون شـريـاني در وضعيت خوابيـده و ايستاده در گروه بيمار و در جدول ۳ بررسي ارتباط تست هاي عمـلکرد ريوي و و وضعيت گازهاي خوني در بيماران مبتلا و غير مبتلا به سندرم هپاتوپولمونر نشان داده شده است.
جدول۲ ‐ وض عي ت اک سيژناسيون خون شرياني درحال ت اي ستاده و خوابيده در بي ماران مبتلا به سيروز
Hco3 up
Right Po2 Supine Po2 up
Right O2 Saturation Supine O2 Saturation up Right PCo2 Supine PCo2 up
Right Hco3 Supine
۱۸/۹ ۸۰ ۸۱/۳۵ ۹۲ ۹۱/۵ ۲۹/۷ ۳۰/۵۹ ۱۸/۴ ميانگين
۲۶ ۱۶۳ ۱۵۹ ۹۹ ۹۹ ۴۶ ۴۳ ۲۸ بيشينه
۹ ۴۴ ۴۳ ۶۶ ۶۵ ۲۰ ۲۰ ۹/۸ کمينه
شهريور
جدول ۳ ‐ بررسي ارتباط ت س ت هاي عملکرد ريوي و هپاتو پولمونر کلاسيک و سندرم هپاتوپولمونر غير کلاسيک
وض عي ت گازهاي خوني در بي ماران مبتلا و Sig = 0.503) pearson correlation = 0.097) غير مبتلا به سندر م هپاتو پولمونر به دست نيامد.
سندرم هپاتوپولمونر تست هاي مورد بررسي

ندارد دارد سندرم هپاتوپولمونر شامل ترياد بيماري کبدي،
ِدِداکسيژناسيون خون شرياني و ديلاتاسيون عروق ريوي است.
اگر چه مورتاليتي که براي اين سندرم در نظر گرفته مي شود بالا است ولي تأثيـر اين سندرم بر روي بقای بيماران سيروزي نامشخص است.
در مطالعه انجام شده توسط آبرامز در سال ۱۹۹۵ بر روي
۴۰ بيمار که به وسيله بيوپسي، اکوکارديوگرافي کنتراست، اسکن پرفيوژن ريه و آناليز گازهاي خون شرياني سيروز آن ها اثبات شده بود، ۱۴ نفر از ۴۰ نفر بيمار سيروتيک (۳۸%) نتايج اکوکارديوگرافي کنتراست مثبت و ۷ بيمار با نتايج مثبت اکوکارديوگرام، HPS داشتند (٦) که اين نتايج بسيار شبيه مطالعه حاضر مي باشند.
در مطالعه حاضر شيوع سندرم هپاتو پولمونر ۵/۱۸% و pH
۷/۳۸ ۷/۳۹ Supine
۷/۳۶ ۷/۴۰ Upright
PaO2( MM Hg)
۶۹/۵۵ ۸۱/۷۲ Supine
۶۱/۳۷ ۸۴/۶۰ Upright
PaCO2( MM Hg)
۲۸/۸۸ ۲۹/۸۵ Supine
۲۷/۲۱ ۳۱/۱۴ Upright
SaO2 (%)
۹۲/۱۲ ۹۲/۰۶ Supine
۸۹/۴۲ ۹۱/۸۲ Upright
444351-24323

۲۷/۸۱ ۵۴/۷۱ AaPO2(mmHg)

بيش ترين ميزان آندوتليـن І سـرمي در گـروه بيـماران سيروزي با ميزانpg/ml ۶/۲۶ و ک م ترين ميـزان مورد مشاهده در گروه افـراد سال م و با ميزان pg/ml ۰۱/۰
بح ث
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مشاهـده گرديـد. در ايـن مطالعـه در ۷۵% از کـل افـراد شيوع ديلاتاسيون عروق ريوي۱۳% بود که اين يافته تقريباﹰ
مـورد بررسي ميزان ميانگين آندوتليـن І سـرمي کـ م تـر از pg/ml ۱۹/۱ بود.
در بررسي انجـام شده بر روي اندوتلين І سرمي ميانگين اين پپتيد در گروه بيماران سيروتيک (pg/ml ۲۹/۲) به طور معني داري نسبت به گروه کنترل (pg/ml ۸۵/۰) بالاتر بود (۰۳۸/۰=P).
در گروه بيمار ميانگين آندوتلين І در بيماران مبتلا هپـاتوپولـمونر سنـدرم در اين مطالعـه در افـراد مسـن و به هپاتوپولمونر سندرم ۰۷/۱ و در ساير بيماران درChild-score C ، مي تواند نشان گر ارتبـاط بين ايجاد
در بررسي هاي انجام شده، بين سن و جنس با ميزان سطح سرمي آندوتلين ارتباط آماري معني داري وجود نداشت. مشابه ساير مطالعات انجـام شـده در اين زمينـه مي بـاشـد.
به طوري که در ساير مطالعات شيوع سندرم هپاتوپولمونر و شيـوع ديلاتاسـيون عـروق داخـل ريوي (نوع ساب کلينيکال بيـن شانزده) تا۳۰% گزارش گرديده است (۱۲‐۷ و۱۳).
در مطالعـات اخير انجـام شـده توسـط شـنک و آنانـد Child-score به طور قابل توجهي با شدت HPS ارتباط دارد (٤و١٠)، در مطالعـه حاضر نيـز شش بيـمار از ده بيمار مبتلا به HPS در کلاس C قرار دارنـد که بـروز بيـش تر
سيـروزي ۴۹/۲ بـود. در بررسي های انجـام شـده Sig = 0.466) pearson correlation = 0.106) ارتباط معني داري بين سطح آندوتلين سرمي و سندرم اين سندرم با پيشرفت بيماري زمينه اي باشد. اين در حالي
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

اسـت که در مطالعـه انجـام شـده بر روي ۲۵ بيـمار مبتـلا به سندرم هپاتوپولمونر کوروسکا در سـال ۲۰۰۰ تنـها شش بيمار درChild-score C قرار داشتند (١٤).
در بررسي هاي انجام شده قبلي شايع ترين علت بيماري سيـروز در ايالات متـحده هپاتيتC (٢٦%)، بيـماري کبـد الکلي (٢١%)، هپاتيت C و بيـماري کبد الکلي (١٥%)، علل کريپتوژنيک (١٨%)، هپاتيت B که ممکن است با هپاتيت D همراه باشد (١٥%)، بدون علت (٥%) و در چيـن، ويروس هپاتيـت B و Cعوامل اتيـولوژيک اوليه در سيروز کبدي هستند و افـزايش اخير در سيروز الکلي نيز مورد توجه قرار گرفته است، در حالي که در مطالعه حاضر، هپاتيت B (٤ نفر در HPS و ١٤ نفر non- HPS ) وسپس هپاتيت C (١ نفر در HPS و ٦ نفر non-HPS) علل شايع بوده و با وجود اين که سيروزکبدي، بدون توجه به علت آن شايع ترين علت اختـلال کبـدي منـجر به HPS است (٣و٨) هيـچ رابطـه معني داري در اين مطالعه بيـن سيـروز و بروز HPS مشاهده نگرديد (٩٢٧/٠=P).
بهترين پارامتر ارزيابي اکسيژناسيون تغيير يافته، 2Pao ک م تر از ٨٠ ميليمتر جيوه است که در مطالعه آلبرت لوايس و همكاران، ٧ نفر و در مطالعه حاضر ده نفر (۲۰%) با HPS
2Pao ک م تراز ٨٠ ميليمتر جيوه داشتند(١٣).
در اين مطالعه هماننـد سايـر مطالعات انجام شده، رابطـه معني داري ميـان ظهور سيانوز و هپاتوپولمونر سندرم مشاهده گرديد. اين در حالي است که هيچ گونه ارتباط روشني بين وجود سيانوز که يک نشان گر قابل اعتماد باليني است با شدت سيروز بر اساس درجه بندي چايلد در مطالعات دبک و ايان ياوو وجود نداشت (١٥و١٦). در مطالعات هلمي و سيـويلـويـک حـدود ۱۰% بيـماران بسـتري شـده با سندرم هپاتوپولمونز آسيت داشتند (۱۹‐۱۷). ايكتر، انسفالوپاتي و كوآگـولوپاتي (۲۰). خال هاي اسپـايـدرآنژيـوما نماي باليني معمول بيماران با سندرم هپاتوپولمونري هستند.

Andrivet و همكاران خال هاي اسپايدر را در ۷ تا از ۹بيمار با سيروز و هيپوكسمي (mean Pao2, 64 mm Hg) مشاهده كردند (۲۱). در مطالعـه ما، تنـگي نفس، کلابينگ، اسپايدرآنـژيوما و وريـدهاي کولاتـرال رابطـه ي آمـاري قابل توجهي با HPS داشتند. اين نتايج نشان دهنده بيش فعالي
سيـستم اندوتليـن پاراکـراين در سيـروز انسان بوده و نيـز نشان دهنده رابطه ي مستقيـ م اثبـات شـده درمطالعه آلبرت لوايس و همكاران بين رسپتور اندوتلين و درجه هيپرتانسيون پورت در اين بيماران مي باشد (۱۵و۲۲).
در اين مطالعـه هماننـد مطالعـات انجام شده توسط ژين، بتريز و همکارانشان، مشخصات باليني يا دموگرافي ك مورد بررسي قرار گرفته در بيماران مبتلا به سندرم هپاتوپولمونر و بيماران بدون سندرم هپاتوپولمونر متفاوت نبود (۲۵‐۲۳).
در بررسي آندوتلين سـرمي انجـام شـده در اين مطالعه، سطح آندوتليـن І سرمي بيماران در مقايسـه با افراد سال م به طور قابل توجهي بالاتر بوده است (pg/ml ۳۱/۲)، که اين نتايج مطابق با نتايج حاصل از مطالعه اي که در سال ۲۰۰۳ بر روي ۶۲ بيـمار انجام گرفت (۲۴) مطابقت دارد. بر خلاف مطالعه فـوق کـه ارتبـاط معـني داري بيـن ميـزان سطـح آندوتلين سرمي و بروز سندرم هپاتو پولمونر با ۰۰۲/۰=P مشاهـده گرديـد، در مطالعـه ي حاضـر هيـچ گونـه رابطـه معني داري به دست نيامد.
با توجه به فراواني سنـدرم هپاتوپولمونري و ديـلاتاسـيون عروق داخل ريوي در بيماران مبتلا به هيپرتانسيون پورت و با توجه به مکانيس م اثر آندوتلين І در مجاري کبدي و سيروز، مطالعـه بـر روي ارتبـاط ايـن پپتيـد در ايجـاد سنـدرم هپاتوپولمـونر که يکي از عوارض جدي اين بيماري مي باشد، انجام مطالعات بيـش تر در اين زمينه با حج م نمونه بالاتر جهت تأييـد نتايج ضروري به نظر مي رسد.
REFERENCES

شهريور
Vaughan RB, Angus PW, Chin-Dusting JPF. Evidence for altered vascular responses to exogenous endothelin І in patients with advanced cirrhosis with restoration of the normal vasoconstrictor response following successful liver transplantation. Gut 2003; 52: 1505-10.
Teder P, Noble WP. Endothelin І in Pulmonary Inflammation and Fibrosis. Am J Resp Cell Molec Bio 2000; 23(1): 7-10.
Tran Duc AT, Schwab AJ, Simard A. Reduction in hepatic endothelin І clearance in cirrhosis. J Clin Sci 2003; 105(2):227-34.
Moore K. Endothelin and vascular function in liver disease. Gut 2004; 53:159-61.
Kojima H, Sakurai S, Kuriyama S. Endothelin І plays a major role in portal hypertension of biliary cirrhotic rats through endothelin receptor subtype B together with sub-type A in vivo. J Hepatol 2001; 34: 805-11.
Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995; 109(4): 1283-8.
Kuddus RH, Nalesnik MA, Subbotin VM. Enhanced synthesis and reduced metabolism of endothelin І (ET І) by hepatocytes-an important mechanism of increased endogenous levels of ET І in liver cirrhosis. J Hepatology 2000; 33(5): 725-32.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Colle IO, Moreau R, Godinho E. Portopulmonary hypertention: an increasingly important complication of cirrhosis. Hepatology 2003; 37: 401-9.
Zhang M, Luo B, Chen SH. Endothelin І stimulation of endothelial nitric oxide synthase in the pathogenesis of hepatopulmonary syndrome. Am Physiol Soc 1999; G 944-52.
-01 Anand AC, Mukherjee D, Rao KS. Hepatopulmonary syndrome prevalence and clinical profile. Indian J Gastroenterol 2001; 2(1): 24-7.
-11 Schonigor-Hckel M, Fuhraman V. Prognostic significance of the hepatopulmonary syndrome in patient with cirrhosis. Gastroenterology 2003; 125(4): 1042-52.
-21 Benjaminov FS, Prentice M, Sniderman KW, Siu S, Liu P , Won F. Portopulmonary hypertension in decompensated cirrhosis with refractory ascites. Gut 2003; 52: 1355-62.
-31 Leivas A, Jiménez W, Bruix J, Boix L, Bosch J, Arroyo V, et al. Gene expression of endothelin І and ETA and ETB receptors in human cirrhosis: relationship with hepatic hemodynamics hormonal laboratory and liver unit. J Vasc Res 1998; 35: 186-93.
-41 Krowka MJ, Wiseman GA, Burnett OL, Spivey JR, Therneau T, Porayko MK, et al. Hepatopulmonary syndrome: a prospective study of relationships between severity of liver disease. Chest 2000; 118: 615-24.
-51 De BK, Sen S, Biswas PK, Biswas J, Maity AK. Clinical and haemodynamic aspects of hepatopulmonary syndrome in Indian patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15(4): 412-6.
-61 Xi-Xian Yao, Shu-Lin Jiang, Dong-Mei Yao. Current research of hepatic cirrhosis in China. World J Gastroenterol 2005; 11(5): 617-22.
آندوتلين
-71 Helmy A. Responses to endothelin І in patients with advanced cirrhosis before and after liver transplantation. Gut 2004; 53: 470-1.
-81 Sibinović SR, Nagorni A, Raičević R, Brzački V, Stojanović M, Stojanov DB, et al.
Hepatorenal syndrome pathophysiological, clinical and treatment considerations. Acta Fac Med Naiss 2004; 21(1): 9-14.
-91 Dinh-Xuan AT, Naeije R. The hepatopulmonary syndrome: no way out. Eur Resp J 2004; 23:661-2.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید