پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) تاريخ دريافت مقاله ۲۲/۹/۸۴
سال سيزده م, شماره ۲ , پي در پي ۶۲ ، صفحات ۱۵۵ تا ۱۵۸ تاريخ تجديد نظر ۷/۸/۸۵
تاريخ پذيرش مقاله ٢٠/٨/٨٦ خرداد و تير ۱۳۸۷

تأثير فيلترهاي کاهش دهن ده لکوسي ت بر آلوايمونيزاسيون ناشي از ترانسفوزيون پلاک ت در بيماران لوسمي حاد
دکتر عبا س حاجي فتح علي۱ ، مهناز ايلخاني۲ ٭ ۳ ۴ ۵۶
، اذن اله آذر گ ش ب ، دکتر ح سين ش م س ، اف سانه رضيان ، دگتر فاط مه اصفهاني

چکي ده
سابقه و ه دف: لوسمي به عنوان يکي از شايع ترين بدخيمي هاي بزرگسالان و اطفال، عوارض متعددي ايجاد مي کند. يکي از عوارض عمده خون ريزي ناشي از ترومبوسينوپني است و ترانسفوزيون پلاکت مي تواند نجات بخش زندگي در هنگام خونريزي باشد. آلوايمونيزاسيون زماني مطرح مي شود که ترانسفوزيون پلاکت منجر به افزايش رضايت بخش در شماره پلاکت ها نمي شود.
روش هاي درماني متعددي در آلوايمونيزاسيون مطرح مي شود که يکي از آن ها استفاده از فرآورده هاي عاري از لکوسيت ها مي باشد. با توجه به اهميت موضوع، اين تحقيق در دو مرکز درماني شهدا و طالقاني در شهر تهران انجام گرفت.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: تحقيق حاضر به صورت کارآزمـايي باليـني شاهـد دار يک سـوکور بر روي ٤٤ بيـمار لوسمي حـاد پس از همـانند سازي در گروه شاهد (٢٠ نفر) از ست هاي معمولي براي ترانسفوزيون استفاده شده و در گروه آزمايش ست هاي فيلتردار (٢٤ نفر) بيوفيلتر مورد بهره برداري قرار گرفت و در هر دو گروه پس از ترانسفوزيون پلاکت يک ساعت و ۲۴ ساعت بعد شمارش پلاکت ها کنترل و در فرمول CCI قرار گرفته شد و چنان چه پس از شمارش فوق در دو تزريق پلاکتي ميزان افزايش پلاکتي کم تر از 2 L/m 10×10 و در ۲۴ ‐ ۱۸ ساعت 2 L/m 5-7×10 بود افراد آلو ايميون محسوب مي شدند.
يافته ها: ساعت اول در گروه کنترل ۲۱ مورد از ۲۴ نفر و در گروه آزمايش ۱۳ مورد از ۲۰ نفر آلوايمون و در ۲۴ ساعت بعد ۵ مورد از ۲۴ نفر در گروه کنترل و درگروه آزمايش ۶ مورد از ۲۰ نفر آلوايمون محسوب شدند و با وجود کاهش عامل خطر ايجاد آلوايميون در گروه آزمايش اختلاف آماري معني دار مشاهده نشد.
نتيجه گيري: در مطالعه حاضر تأثير فيلترهاي کاهش دهنده لکوسيت بر پيشگيري از آلوايمونيزاسيون ناشي از ترانسفوزيون در بيماران لوسمي حاد ثابت نشده است و شايد نياز به بررسي هاي بيش تر با طرح هاي پژوهشي مختلف وجود داشته باشد.
واژگان کلي دي: لوسمي ، آلوايمونيزاسيون ، فيلترهاي کاهش دهنده لکوسيت

مق دمه
لوسمي به عنوان يکي از شايع ترين بدخيمي هاي بزرگسالان و شايع ترين بدخيمي در اطفال از مشکلاتي بوده که همواره گريبان گير سيست م بهداشت و درمان مملکت ما بوده است. آن چه بيش از همه بر حج م هزينه هاي درماني و مصائب مبتلايان به بيماري فوق و خانواده هايشان مي افزايد عوارض لوسمي و اقدامات لازم براي مقابله با آن هاست.
عـوارض عمـده لوسمـي عبارتنـد از : آنمـي، عفونت هاي فرصت طلب و خونريزي است. خونريزي مي تواند ناشي از چند دليل باشد. از شايع ترين علل آن: ترومبوسيتوپني ناشي از درگيري مغز و استخوان و دوم ناشي از ساپرس شـدن مغز

۱ . استاديار ، گروه خون و انکولوژی ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۲ ٭ . نويسنده مسؤول : مربي ، دانشکده پرستاری و مامايي ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي . آدرس براي مکاتبه : تهران ، ميدان تجريش ، بيمارستان شهدای تجريش ، بخش انکولوژی . تلفن : ٢٢٧٢٥٢٥٢ . پست الکترونيک : m-ilkhani @ yahoo.com
. عضو هيأت علمی ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي ٥ . سرپرستار ، بخش هماتولوژی ، بيمارستان آيت ا… طالقـاني
. متخصص داخلي ٦ . دانشيار ، گروه خون و انکولوژی ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
١٥٦ / دو ماهنامه پژوهنده تأثير فيلترهاي کاهش دهنده لکوسيت بر آلوايمونيزاسيون ناشي از ترانسفوزيون پلاکت در لوسمي حاد

خون ريزي حتي در مرحله ترمينال نيز صورت مي گيرد. پلاکت ها به تنهايي قادر به تحريک يک عکس العمل اوليه
و استخوان در جريان شيمي درماني و سوم به عنوان عارضه ناشي از ترانسفوزيون خون مي باشد (۳‐۱). ترانسفوزيون پروفيلاکتيک در درمان لوسمي حاد جهت پيشگيري از اهداکننده با HLA مناسب، کراس مچ پلاکتي، کاهش تعداد افراد اهداکننده، پرتـو دهـي پلاکت هاي تزريقي، استفاده از فرآورده هاي عـاري از لکوسيت(۳).
در مطالعات پيشنهاد مي شود ترانسفـوزيون مي توانـد زمـاني امن باشد که تعداد پلاکت ها زير/L ۱۰۹*۵ بوده و بيمار خون ريزي يا تب نداشته باشد.
تعداد واحدهاي پلاکت تجويز شده بستگي به موارد باليني و ميزان شمارش مورد نظر پس از ترانسفوزيون دارد. معمولاﹰ در يک فرد بالغ ۱ واحد پلاکت/L ۱۰۹* ۸‐۵ و يا تقريباﹰ ۱ واحد براي ۱۰ کيلوگرم از وزن بدن توصيه مي شود.
يک روش استـاندارد آزمايشـگاهي براي تشخيـص آلوايمونيزاسيون عبارت است از شمارش تعداد پلاکت ها ۱۰ دقيقه يا يک ساعت و بيست ساعت پس از ترانسفوزيون و محاسبه افزايش شمارش تصحيح شده است.
CCI = (تعداد پلاکت قبل از ترانسفوزيون ‐ تعداد پلاکت بعد ترانسفوزيون ) × سطح بدن

تعداد پلاکت تجويز شده × 1011

در يک CCI کم تر از/L ۱۰۹*۱۰ در حين يک ساعت و زير /L ۱۰۹* ۷‐۵ در ۲۴‐۱۸ ساعت پس از ترانسفوزيون، کاهش عکس العمل به ترانسفوزيون پلاکت يا آلوايمونيزاسيون مطرح مي شود.
آلوايمونيزاسيون زماني تشخيص داده مي شود که ترانسفيوژن پلاکت منجر به افزايش رضايت بخش در شماره پلاکت ها نمي شود و آنتي بادي ها با HLA عکس العمل نشان مي دهند (۱). در ۷۰‐۲۰% از بيماراني که تزريق پلاکت را داشته اند مي توان آنتي بادي هاي واکنش دهنده با پلاکتها را يافت که در تزريق هاي بعـدي مشکل آفرين هستند .
در اغلب موارد ميزان بقاي پلاکتها کاهش يافته و در نتيجه افزايش پلاکت ها در يک ساعت اول طبيعي است ولي روش هـاي درماني در آلوايمونيـزاسيون عبـارتنـد از: انتخاب ايمني بر عليه اين آنتي ژن ها نيستند و لکوسيت هاي موجود در محلول پلاکتي مولکول هاي HLA کلاس يک و دو را حمل مي کنند اين مسأله عامل تحريک آلوايمونيزاسيون مي باشد. در تجزيه و تحليل ۱۹ تحقيق مشخص شده است که در۹۰۰ بيمار، ۱۵% آنتي بادي هاي HLA (صفر تا ۲۸%) ديده مي شود و ميانگين موارد آلوايمون ۳۹% از (۲۵ تا ۷۵%) بوده است(۳‐۱).
استفاده از فيلترهاي جذب کننده لکوسيت براي محصولات خوني باعث کاهش شمارش لکوسيت ها به ک م تر از ۱۰* ۵
در هـر روز مي رسـد و حتـي تـا ۹۹% قـادر به برداشـت گلبـول هاي سفيد است. اين فيلترها متشکل از حداقل ۹ لايه پلي ايتلين ترفتالات ۲ مي باشند که منافذي با قطرهاي
متفاوت از ۱۰ تا ۷۰ نانومتر دارند . لنفوسيت هايي که از نظر HLA-DR مثبت هستند بيش تر با مکانيسم عدم امکان عبور در لايه هاي فوقاني فيلتر به دام مي افتند. حتي در تحقيق بي جي سادوف ۱۹۹۲ برروي فيلترهاي مشخص شده که نه تنها آن ها مي توانند جلوي آلوايمونيزاسيون را بگيرند بلکه از انتقال عفونت هاي ناشي از تزريق خون نيز مي کاهند.
بنـابراين به نظـر منـطقي تـرين روش پيـشگيـري از آلوايمونيزاسيون استفاده از اين فيلترها مي باشد. در اين راستا تحقيق حاضر در بيمارستان شهدا و طالقاني بر روي بيماران لوسمي حاد در سال ۱۳۸۳‐ ۱۳۸۰ انجام شد.
مواد و روش ها
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مطالعه به صورت کـار آزمايي باليني شـاهـد دار به صورت يک سوکور انجـام گرفت از بين بيـماران لوسمي حاد با تشخيص مسجل شده مراجعه کننده به بخش هماتوانکولوژي بيمارستان شـهدا و طالـقاني که داراي شرايط مشـابه از نظـر سن، بارداري هاي قبلي، عدم وجود اسپلنومگالي يا ترانسفوزيون در سال گذشته بودند و آزمايش HLA منفي داشتند و در طي سال هاي ۱۳۸۳ ‐۱۳۸۰ مراجعه نموده بودند به صورت تصادفي به دو گروه تقسي م شدند. فرم اطلاعاتي شماره ۱ که شامل اطلاعات دموگرافي و فرم اطلاعاتي شماره ۲ يا جدول ترانسفوزيون ها که شامل نوع فرآورده هاي خوني، تعداد واحد، درجه حرارت بيمار (قبل و بعد از ترانسفوزيون ) شمارش پلاکت ها ( قبل، يک ساعت و
۲۴ ساعت بعد) تکميل شد.
گروه کنترل (۲۴ نفر) گروه تجربي (۲۰ نفر) ۳۲/۹۵ ۲۳/۰۵ • سن ( سال )
(۵۵) ۱۱
(۵۴/۱۷) ۱۳ (%۴۵) ۹
(۴۵/۸۳)۱۱ زن
مرد • جنس :

(۲۹/۱۷) ۷
(۷۰/۸۳) ۱۷ (۵۵) ۱۱
(%۴۵) ۹ ALL
AML • نوع لوسمي :

(۴۱/۶۷) ۱۰
(۵۸/۳۳) ۱۴ (۱۰) ۲
(۹۰) ۱۸ عود
درمان اوليه • مرحله بيماري

۵/۹۵ ± ۳/۸۷ ۳/۷۵ ± ۳/۰۱ • ميانگين تزريق واح دهاي خون
۳۵/۴۵ ±۱۶/۳۴ ۳۱/۳۰ ± ۱۸/۶۶ • ميانگين و انحراف معيار تزريق واح دهاي پلاکتي
۲۱
۳ ۱۳
۷ • فراواني آلوايمون : دارد
ن دارد
۷۵۵۷/۸۰ ۱۴۹۴۹ • ميانگين درص د افزايش پلاکتي
۱۲۳۵۶ ۷۰۲۱/۴ يک ساع ت بع د از ترانسفوزيون • ميانگين معيار درص د افزايش پلاکتي ۲۴ ساع ت پس از ترانسفوزيون
قبل و بعد از تزريق تب بيماران کنترل شد و در هر گروه يک ساعت بعد و ۲۴ ساعت بعد شمارش پلاکت و کنترل مجدد تب انجام شده و اعداد به دست آمده در فرمول CCI قرار گرفته و محاسبه انجام شود. چنان چه پس از شمارش فوق در دو تزريق پلاکتي ميزان افزايش ک م تر از ۲۰% بوده باشد بيمار آلوايمون محسوب مي شد. در خاتمه نتايج حاصله از دو گروه با استفاده از آزمون هاي مربع کاي (يا دقيق فيشر) و تي مقايسه شد و سطح معني دار اختلاف ها روي
۰۵/۰< P قرار داده شد.
يافته ها
۴۴ بيمار لوسمي حاد در دو گروه (آزمايش۲۰ نفر و شاهد ۲۴ نفر) مورد مطالعه قرار گرفتند. خصوصيات آن ها در جدول ۱ ارايه گرديده است. اختلاف دو گروه تجربي و گواه در ميانگين واحدهاي خون و پلاکت تزريقي معني دار بود ( به ترتيب ۰۰۱/۰< P و ۰۴/۰< P). ۱۳ نفر (۶۵%) در گروه آزمايش و ۲۱ مورد (۵/۸۷%) در گروه شاهد آلوايميون
بر اساس تعيين گروههاي مشخص شده (آزمايش يا شاهد) ترانسفوزيون فرآورده هاي خوني يا به وسيله ي سـت هاي معمولي يا با فيلترهاي کاهش دهنده لکوسيت صورت گرفت.
شماره ۲، پي در پي ۶۲ , خرداد و تير ۱۳۸۷ دکتر عباس حاج فتحعلي و همکاران / ١٥٧

شاهد با ۸۰/۷۵۵۷ و انحراف معيار ۸۱/۵۳۸۹ بود. اختلاف معني داري در افزايش درصد پلاکتي يک ساعت پس از ترانسفوزيون در دو گروه ديده نشد.
ميانگين افزايش پلاکتي ۲۴ ساعت بعد از ترانسفوزيون در گروه آزمايش ۴/۷۰۲۱ و انحراف معيار ۲۶/۴۶۶۵ و در گروه شاهـد ۱۲۳۵۶و انحـراف معيـار ۲۸/۵۶۶۰ بـود. اختـلاف معني داري در افزايش درصد پلاکتي ۲۴ ساعت پس از ترانسفوزيون در دو گروه به دست نيامد. گروه تجربه پس از ميانگين ۱۸۰ روز به بعد و گروه شاهد بعد از ۲۰۰ روز آلوايمون شدند.
جدول ۱ ‐ توزي ع بي ماران لوس مي تح ت تران سفوزيون فرآورده هاي خون بر اساس شاخص هاي دموگرافيک و گروه هاي درماني
شدند. اختلاف دو گروه از اين نظر معني دار نبود.
ميانگين افزايش پلاکتي يک ساعت بعد از ترانسفوزيون در گروه آزمايش ۱۴۹۴۹ و انحراف معيار۵۳/۷۶۴۲ و در گروه
بح ث
مطالعـه حاضـر نشـان داد که استـفاده از فيلتـرهـاي کاهـش دهنـده لکوسيت به تنهايي در قادر به پيشـگيـري از آلوايمونيزاسيون ناشي از ترانسفوزيون پلاکت در بيماران لوسمي حاد نبوده است. اگر چه فاکتور خطر در گروه تجربه پايين تر از آزمايش بوده است و گروه تجربه پس از ميانگين۱۸۰ روز به بعد و گـروه شاهد بعد از ۲۰۰ روز آلوايمون شده اند.
١٥٨ / دو ماهنامه پژوهنده تأثير فيلترهاي کاهش دهنده لکوسيت بر آلوايمونيزاسيون ناشي از ترانسفوزيون پلاکت در لوسمي حاد

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در مطالعه اسينسکي و همکارانش برروي ۵۶ بيمار مبتلا به آنمي آپلاستيک يا لوسمي نيز مقايسه اي بين بيماران که فرآورده ها ي خون با استفاده از فيلترهاي خاص يا بيماراني که فرآورده هاي خوني را به روش عادي دريافت کرده بودند مقايسه اي انجام شد. از ۵۸۴ مـورد ترانسفوزيون ۶۶ بار يا ۳/۱۱% عدم پاسخگويي يا آلوايمونيزاسيون داشتند (۵) زمان بروز عدم پاسخ ۱۰۶ تا ۴۲۹ روز بود شايد تناقص موجود با مطالعه حاضر بخاطر عدم تجانس بيماران از نظر نوع بيماري و مرحله آن باشد. ه م چنين در مطالعه بلدوسي و همکارانش (۱۹۹۳) برروي ۵۰۰ نمونه از ۳ روش براي ترانسفوزيون استـفاده شـد که در روش اهـدا کننده منـحصر به فـرد و کراس مچ ۳۰% و در استفاده از فيلترهاي جدا کننده ۳۰%
عدم پاسخگويي وجود داشته است (۳). در تحقيق انجام شده فعلي نيز در گروه آزمايش ۶۵% و در گروه شاهد ۵/۸۷% موارد آلوايميون گزارش شده است.
با توجه به نتايج ساير مطالعات، به نظر مي رسد با تغيير
در نحوه انجام پژوهش به صورت ۳ گروهي و يا همراه کردن روش هاي ديگر جلوگيري از آلوايمونيزاسيون شايد بتوان به نتايج متفاوتي دست يافت.

REFERENCES

۱. حاج فتحعلي عباس. دستيابي تشخيص به بيماري خوني . تهران : انتشارات پور سينا ، ۱۳۷۹.
.2 Barz D, Staack D, Lehmann R, Stange K, Schnurstein K. Antibody formation after filtered blood cell replacement in hematologic-oncologic patients. Beitr Infusionsther Transfusionsmed 1996; 33: 30-4.
.3 Balducci L, Benson K, Lyman GH, Sanderson R, Fields K, Ballester OF, et al. Costeffectiveness of white cell-reduction filters in treatment of adult acute myelogenous leukemia. Transfusion 1993; 33(8): 665-70.
.4 Hoffman R. Hematology: Basic principles and practice. USA: Churchill Livingstone, 1991.
.5 Sniecinski I, O’Donnell MR, Nowicki B, Hill LR. Prevention of refractoriness and HLAalloimmunization using filtered blood products. Blood 1988; 71(5): 1402-7.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید