تاريخ دريافت مقاله ۲۴/۴/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ٥/١٠/٨٦ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال سيزده م, شماره ۲ , پي در پي ۶۲ ، صفحات ۱۲۱ تا ۱۲۷
خرداد و تير ۱۳۸۷

مقايسه اثر مي دازولام وري دي و نازال بر ميزان ترس، درد و اضطراب كودكان
۱۵ ‐۴ ساله تح ت اق دامات تشخيصي دردنا ك
دکتر مه شيد مهدي زاده ۱ ٭، دکتر مري م نخ عي مقد م ۲ ، دکتر علي اص غر کلاهي۳، دکتر غلامرضا زماني ۴

چکي ده
سابقه و ه دف: با توجه به دردناک بودن اقدامات تشخيصي ‐ درماني دردناك دركودكان و با وجود گزارشات متفاوت از نحوه تجويز و تأثيـر ميدازولام و به منظور مقايسه اثر ميدازولام وريدي با انترانازال بر ميزان درد، ترس و اضطراب کودکان اين مطالعه روي کودکان تحت اقدامات تشخيصي دردناك در بيمارستان لقمان حكيم در سال ۸۵‐۱۳۸۴ انجام گرفت.
مواد و روش ها: در كارآزمايي باليني تصادفي روي ٦٠ مورد كودك نيازمند اقدامات دردناك آسپيراسيون مغز استخوان يا پونكسيون مايع نخاعي در دو گروه ٣٠ نفره، يك گروه پيش از اقدامات دردناك ميدازولام وريدي و ديگري ميدازولام نازال دريافت كرد ند. درد بر اساس مقياس Bieri facial pain score ، اضطراب بر اساس مقياس Yale –Pas با طيف مربوطه و ترس در دو گروه اندازهگيري و ثبت شد. ميزان بروز در دو گروه با آماره مجذور کاي و دقيق فيشر مورد آماري قرار گرفت. عوارض ميدازولام وريدي و نازال نيز در صورت بروز ثبت مي شد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: در بررسي اضطراب در گروه وريدي ۵۰% و در گروه اينترانازال ۳/۵۳% نمره بالاي ۳۷ داشتند كه تفاوت از لحاظ آماري معني دار نبود (۹/۰P<). در بررسي درد، در گروه اينترانازال۹۰%درد خفيف و۱۰% درد متوسط داشتند. در گروه وريدي ۷۴% درد خفيف و ۹/۲۵% دچار درد متوسط بودند.۱۰% در گروه وريدي اصلاﹰ درد نداشتند. تفاوت معني داري بين شدت درد در دو گروه ديده نشد (۹/۰P<). ترس بيماران در حين و بعد از اقدامات در هر دو گروه، نسبت به قبل آن کاهش داشت که در گروه نازال به طور معني داري کاهش بيش تر بود.۹۰% بيماران در گروه نازال از سوزش بيني شکايت داشتند.
نتيجه گيري: با توجه به اين که اثر آرام بخشي ميدازولام وريدي و اينترانازال در اين گروه کودکان تقريباﹰ برابر است، با توجه به سهولت روش تجويز اينترانازال، ميتوان براي ايجاد آرام بخشي قبل از اقدامات دردناک از اين روش استفاده کرد.
واژگان کلي دي: ميدازولام ، درد ، اضطراب ، آسپيراسيون مغز استخوان ، پونكسيون مايع نخاعي

مق دمه

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : استاديار ، گروه اطفال ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي . آدرس براي مکاتبه: تهران، اوين، خيابان تابناك، بيمارستان آيت ا… طالقـاني ، طبـقه چهارم ، بخش پيوند مغز استخوان ، دانشگاه علـوم پزشكي شهيـد بهشتي . دورنما : ٢٢٤٣٢٥٧٠ . پست الکترونيک :mehdizadeh @ sbmu.ac.ir
۲ . متخصص اطفال
. دانشيار ، گروه بهداشت و پزشـکی اجتماعـي ، دانشـگاه علوم پزشكي شهيد بهشـتي
. استاديار ، گروه اطفال ، دانشگاه علـوم پزشكي تهـران
بعـضي اقـدامات تشخيـصي و درمـاني دردنـا ك مثل آسپيراسيون مغـز استـخوان و پونكسيـون مايـع نخـاعي دركودكان بستري در بيمارستان، خصوصاﹰ در كودكاني كه مبتلا به بيماري هاي مزمن مثل لوسمي و ساير بيماري هاي بدخي م هستند، موجب درد و اضطراب ميگردد. اضطراب و
فشارهاي روحي در اين كودكان مي تواند بسيار شديد باشند
در آمريكا و اروپا رايـج است (٤)، اما امـكان بيـهوشي و مطالعه حاضر به صورت ي ك كارآزمايي باليني تصادفي
و اغلب والدين و ساير اعضاي خانواده را نيز تحت تأثير قرار مي دهد. حتي انجام اين اقدامات در مرتبه اول نيز ايجاد اضطراب قابل توجهي ميكند كه اين مسايل ميتواند موجب اختلال در تشخيـص و درمان بيـمار گردد (١). عـدم كنترل مناسب درد و اضطراب علاوه بر اين كه در درمان كوتاه مدت بيماري اختلال ايجاد مي كند مي تواند كودكان را در معرض خـطر بروز افسـردگي و سايـر اختلالات روانـي دراز مـدت قرار دهد (٢). براي اداره درد و اضطراب در اين گروه كودكان رژي م هاي متعددي معرفي شدهاند كه شامل استفاده از رفتار درماني، روان درماني شامل هيپنوتراپي و ريلاكس كردن، بيهوشي عمومي و استفاده از رژيـ م هـاي دارويـي است (٣). استفاده از بيهوشي عمومي در اقدامات تشخيصي و درماني نازال ساده و ارزان مي باشد و نياز به رگ گيري جهت تجويز دارو وجود ندارند، اين مطالعه با هدف مقايسه اثر ميدازولام وريدي و نازال بر روي ميزان درد و اضطراب كودكاني كه تحـت اقدامات تشخيـصي دردنـا ك قـرار مي گيـرند در ايـن كـودكان در بيمارستان لقمان در سال ٨٥‐١٣٨٤ انجام گرفت.
مواد و روش ها
ه م چنين روان درماني هميشه در دسترس ما نيست.
ايده آلـي نيستند و بيـش تـر روي تجـويز نازال و وريـدي شدنـد. اوليـن بيـمار به طـور تصـادفي در يكـي از گـروه هـا
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

ي ك داروي ايده آل جهت آرام بخشي و كاهش درد و اضطراب بايد اثر سريع، زمان بهبودي (recovery) كوتاه و ك م ترين اثرات جانبي را داشته باشد، ه م چنين بي خطر باشد و استفاده از آن آسان باشد. يكي از داروهايي كه اكثر اين اثرات را دارد و امروزه استفاده از آن جهت بيدردي كودكان استفاده مي شود ميدازولام از دسته دارويي بنزوديازپينهاست (٢). روش هاي تجويز خوراكي، وريدي و ركتال، و اخيراﹰ نازال آن پيشنهاد شده است (١). روش ركتال و خوراكي به دليل جذب متفاوت، شروع اثر آهسته و بهبودي متأخر روش هاي انجام شد. جامعه مورد بررسي شامل كودكان ١٥‐٤ ساله اي بود که نياز به انجام اقدامات دردنا ك آسپيراسيون مغز استخوان يا پونكسيون مايع نخاعي داشتهاند. كودكان با سن ك م تر از ٤ سال، كودكان دچار كاهش سطح هوشياري و مبتلا به عقب ماندگي ذهني، به علت عدم همكاري از مطالعه حذف شدند. نمونه مورد نظر شامل ٦٠ مورد در دو گروه ٣٠ موردي بوده است؛ ي ك گروه پيش از اقدامات دردنا ك انجام شده، ميدازولام وريدي و گروه ديگر ميدازولام نازال دريافت كرده اند. روش نمونه گيري، به صورت نمونهگيري مستمر بود.
بيماران از نظر سن، جنس و اقدامات انجام شده مشابهسازي
تكيه مي شود، هر چند در مورد استفاده از روش نازال اتفاق نظر وجود ندارد (٢). در مطالعه ي Lloyd در سال ٢٠٠٠ ميلادي ميدازولام اينترانازال آرامبخشي كافي در ٧٦% بيماران ترومايي جهت management مشكل شان ايجاد كرد كه نياز به بيهوشي عمومي در اين گروه را كاهش داد (٥). در مطالعه اي ديگر، ميدازولام خوراكي انتخاب مناسب تري نسبت به فرم نازال جهت آرام بخشي كودكان به خصوص در سنين پيش از دبستان عنوان شده است (٦).
در بررسيهاي ديگر كه ميدازولام نازال را با ساير بنزوديازپين ها از جمله ديازپام مقايسه كردهاند، استفاده از روش نازال را بيخطر و مؤثر در آرام بخشي كودكان و كاهش اضطراب آنان بيان كرده اند (٧). با توجـه به اين كه روش قرار گرفت. بيماران بعدي بر حسب سن و جنس بين گروه ها همسان شدند. كودكاني كه به هر دليل نياز به تكرار آزمايش داشتند، به عنوان نمونه گروه مقابل وارد مي شدند. روش اجراي آسپيراسيون مغز استخوان يا پونكسيون مايع نخاعي همه در ي ك مكان مشخص و توسط ي ك پزش ك متخصص
هماتولوژي كودكان انجام شد. از همه كودكان قبل از ورود به اتاق، علاي م حياتي (فشار خون، ضربان قلب) اندازه گيري شد. فشارخون آن ها با دستگاه فشارسنج سايز مناسب كود ك و ضربان قلب توسط پالساكسي متر اندازه گرفته شد.
بدون سرسوزن توسط پرستار به نسبت مساوي در هر بررسي مبـتلا بـه مـواردي چـون لوسـمي، لنـفادنـوپاتي،
همکاران
تمام بيماران دريافت كننده ميدازولام وريدي قبل از ورود به اتاق، راه وريدي (IV line) داشته اند. والدين در ٥ دقيقه اول اقدامات در اتاق حضور داشتند و پس از تجويز دارو، اتاق را ترك مي كردند. ده دقيقه قبل از اقدامات مربوط به بيماران گروه نازال، mg/kg ٢/٠ ميدازولام توسط سرنگ ٢ سي سي گرديـده اند و نشـان مي دهـد که دو گروه مشـابه و اختـلاف آن ها به لحـاظ آماري معني دار نيست. كودكان مورد
دو سـوراخ بيـني كود ك چكانـده مي شـد. در گروه وريـدي mg/kg ١/٠ ميدازولام رقيق شده به نسبت ي ك ده م با آب مقطر استفاده شد. آمپول ميدازولام mg/kg ٥ از كارخانه ايران اكسير مورد استفاده قرار گرفت.
چنان چه آرام شدن (sedation) بيمار در ك م تر از ١٠ دقيقه صورت ميگرفت، اقدامات زودتر انجام مي شدند. تا ي ك ساعت پس از انجام اقدامات، كود ك از نظر علاي م حياتي و سطح هوشياري تحت نظر قرار مي گرفت. ميزان درد، اضطراب و ترس بوسيله پرسشنامه اي سنجيده مي شد كه توسط ي ك نفر دستيار كودكان تكميل ميشد.
در اين پرسشنامه درد، بر اساسBieri Facial Pain Scale ارزيابي مي شد كه در آن بر اساس ميزان درد، نمره اي از صفر تا ٦ به كود ك تعلق ميگرفت (٨). اضطراب بر اساس معيار Yale-PAS ارزيابي مي شد كه شامل بررسي پنج بخش فعاليت، صحبت كردن، بروز هيجانات، ميزان تحري ك پذيري و وابستگي به والدين است (٩). ترس بر اساس معيار Likert ارزيابي مي شد كه به صورت حالتي از عدم ترس تا ترس خيلي زياد بيان مي شود (٤). عوارض ميدازولام وريدي و نازال در صورت بروز، و احساس ناراحتي از چكاندن قطره ميدازولام در بيني نيز ثبت ميشد. داده ها به وسيله سه روش معاينه باليني، اقدامات تشخيصي و مصاحبه با كود ك جمع آوري شدند. داده هـاي فـرم اطـلاعـاتي طبـقه بندي و استخراج و در مواردي که امکان آزمون مجذور کاي نداشتند با ادغام گروه هـا آزمـون مجذور کاي و يا دقيق فيشر مورد قضاوت آماري قرار گرفت.
يافته ها
خصوصيات جمعيت شناختي و توزيع فراواني گروه هـاي مـورد مطالعـه بر حسب متغيرهاي مختلف در جدول ١ ارايه منـنژيت، بيـماري هـاي ذخيـره چربي و پان سيتوپني بودند. در بررسي اضطراب، در گـروه وريـدي ١٥ نفر (٥٠%) و در گـروه اينترانازال ١٦ نفر (٣/٥٣%) بيماران نمره بالاي ٣٧ داشتند ولي اين تفاوت از لحاظ آماري معني دار نبوده است (۹/۰ P<).
در بررسي درد، در گروه اينترانازال ٢٧ نفر (٩٠%) درد خفيف و ٣ نفر (١٠%) درد متوسط داشتند. در گروه وريدي ٢٠ نفر (٧٤%) درد خفيف و ٧ نفر (٩/٢٥%) نيز دچار درد متوسط بودند. ٣ نفر (١٠%) در گروه وريدي اصلاﹰ درد نداشتند. هيـچ كـدام از بيـماران دو گـروه درد شديد نداشتند. بر اين اساس تفاوت معني داري بين شدت درد در دو گروه ديده نشد (۲/۰P<).
تأثير نحوه تجويز ميدازولام بر شدت ترس به تفکيک زمان قبل، حين و بعد از انجام اقدامات مربوطه در جدول ٢ ارائه گرديده است و نشان مي دهد که ترس بيماران در حين و بعد از انجام، در هر دو گروه نسبت به زمان قبل آن کاهش داشته است اما ميزان ترس شديد در گروه وريدي به ميزان ٣/٦٣% و در گروه نازال ٤٠% بود (۰۸/۰P<).
درحين درمان شدت ترس در دو گروه مشابه بود (۹/۰P<). بعد از اقدام ترس متوسط در گروه وريدي ٧/٤٦% و در گروه نازال ٣/٢٣% بود (۰۶/۰P<). لذا بيـن دو گـروه از لحـاظ كاهش ترس تفاوت معني دار بوده است.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

از نظر بروز عوارض دارويي ٢٧ نفر (٩٠%) بيماران در گروه اينترانازال از سوزش بيني شکايت داشتند. ٢ نفر (٦/٦%) در اين گروه دچار استفراغ شدند. در گروه وريدي ٣ نفر (١٠%) از سرگيجه شاکي بودند. تغييرات فشار خون و ضربان قلب بيماران قبل و بعـد از انجـام اقدامـات مربوطـه در جدول ٣ نشان داده شده است. تفاوت معني داري بين دو گروه از نظر افت فشار خون و ضربان قلب وجودنداشت (۹/۰P< ).

بح ث
اين تحقيق نشان داد که ميدازولام اينترانازال به اندازه ميدازولام وريدي در کاهش دردو اضطراب و ترس کودکاني که تحت اقدامات تشخيصي دردناک مانند آسپيراسيون مغز استخوان و پونکسيون مايع نخاعي قرار ميگيرند مؤثر است و در مورد ترس قبل و بعد به ميزان بيش تري ترس را کاهش

جدول ١ ‐ توزي ع افراد مورد بررسي بر ح س ب خصوصيات و به تفکيک گروه درماني

نوع پروسه جنس
سن آسپيراسيون مغز استخوان پونکسيون نخاعي دختر پسر ۲۰ (۶۶/۷) ۱۰ (۳۳/۳) ٩/٢٣±١/٦ ۱۹ (۶۳/۳) ۱۱ (۳۶/۷) وريدي
۱۹ (۶۳/۳) ۱۱ (۳۶/۷) ۹/۰۳±۲/۳ ۱۷ (۵۶/۷) ۱۳ (۴۳/۳) اينترانازال
P value (درصد) تعداد
»ترس داشت« (درصد) تعداد
»كمي ترس داشت« (درصد) تعداد
»ترس نداشت« P <۰/۰۸ ۱۹ (۶۳/۳) ۷ (۲۳/۳) ۴ (۱۳/۳) وريدي قبل

قبل

۱۲ (۴۰) ۱۶ (۵۳/۳) ۲ (۶/۷) انترانازال P <۰/۹ ۴ (۱۳/۳) ۱۷ (۵۶/۷) ۹ (۳۰) وريدي حين

حين

۲ (۶/۷) ۱۶ (۵۳/۳) ۱۲ (۴۰) انترانازال ‐ ۱۴ (۴۶/۷) ۱۶ (۵۳/۳) وريدي بعد

بعد



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید