فروردين و ارديبهش ت ۱۳۸۷

بررسي ميزان بروز خوردگي کليه و عوام ل مرتب ط با آن در کودکان مبتلا به پيلونفري ت حاد
دکتر شهناز آرمين ٭، دکتر م عصومه محک م ، دکتر مجيد حاجي کري مي ۳

چکي ده
سابقه و ه دف: مطالعه حاضر با توجه به شيوع عفونت ادراري و احتمال وجود خوردگي کليوي (ديفکت) در اين بيماران و لزوم پي گيـري اين مـوارد براي پاسخ به اين سـؤال که چـه عواملي در به وجـود آمدن خوردگي کليوي در يک پيلونفريت حاد مؤثرند طراحي شد. اين تحقيق روي مراجعين بيمارستان مفيد طي ۲۰ ماه انجام گرفت.
مواد و روش ها: تحقيق با طراحي مقطعي (Cross-sectional ) روي تمامي مبتلايان به عفونت ادراري تب دار با تشخيص قطعي انجام شد. پيلونفريت بر اساس يافته هاي کلينيکي و پاراکلينيکي استاندارد و خوردگي کليه با استفاده از اسکن DMSA (که همگي در يک مرکز پزشکي هسته اي واحد انجام شده است) تشخيص داده شد. شيوع خوردگي در نمونه ها تعيين و ميزان واقـعي آن با احتـمال ۹۵% برآورد شـد و سمت کليـه، برگشت ادراري، سن، لکـوسيت خـون، ESR، سابقـه عفـونت ادراري، لکوسيت اوري به عنوان عوامل مرتبط بررسي و با آماره Chi-square مورد قضاوت قرار گرفت و OR آن محاسبه گرديد.
يافته ها: طي مدت مطالعه ۵۲۷ کودک مبتلا به عفونت ادراري که ۱۶۳ نفر از اين تعداد واجد شرايط بودند مورد بررسي قرار گرفتند. در ۴۱ کليه (۶/۱۲%) خوردگي کليوي مشخص گرديد. کودکان داراي خوردگي در مواجهه بيش تر با ريفلاکس ادراري، سن بالاي ۲ سال، ESR بالا و سابقه عفونت ادراري قبلي و لکوسيت بالا بودند (۰۵/۰< P).
تاريخ دريافت مقاله ۴/۲/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ٢٧/٥/٨٦ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) سال سيزده م, شماره ۱ , پي در پي۶۱ ، صفحات ۵۹ تا ۶۳
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

نتيجه گيري: به نظر مي رسد انجام اسکن DMSA در کودکان مبتلا به پيلونفريت جهت تعيين وجود خوردگي و پي گيري آن از جهت بروز اسکار ضروري مي باشد، مخصوصاﹰ اگر عفونت ادراري با عوامل فوق الذکر همراه باشد.
واژگان کلي دي: اسکن DMSA ، پيلونفريت کودکان ، ريسک فاکتورهاي خوردگي کليه

مق دمه
پيلونفريت حاد يکي از بيماري هاي شايع اطفال مي باشد و يکي از نگراني ها در مواجهه با پيلونفريت، بروز اسکار و عوارض دائمي در کليه است که پيش درآمد آن بروز خوردگي در طي عفونت مي باشد. در صورت پابرجا ماندن خوردگي بعد از ۶ ماه آسيب غير قابل برگشت به کليه وارد شده و اين بيماران در معرض خطر عوارضي چون بروز فشار خون بالا، نارسايي کليه و افزايش فشار خون در حين حاملگي مي باشد (۱). مطالعات موجود بروز خوردگي کليوي در کودکان را تا ۳۱% ذکر کرده اند (۲). اگرچه بيش از ۱۰ سال است که اسکن DMSA در دسترس مي باشد، ليکن بر روي زمان انجام اسکن در موارد پيلونفريت کودکان اتفاق نظر عمومي بين صاحب نظران وجود نداشته و عده اي ضرورت انجام اسکن را به بيماران مبتلا به ريفلاکس ادراري محدود مي کنند (۳). علي هذا به منظور شناسايي کودکاني که در معرض خطر بروز خوردگي هستند و نيز تعيين ميزان بـروز خـوردگي و عـوامل مرتبـط با آن، اين تحقيـق بر روي کودکان مبتلا به پيلونفريت حاد مراجعه کننده به بيمارستان مفيد در طي ۲۰ ماه انجام گرفت. هدف از اين مطالعه تعيين عوامل خطر بروز خوردگي در کودکان مي باشد، چرا که اين گروه به علت احتمال بروز اسکار کليوي و مشکلات متعاقب آن نياز به پي گيري دقيق تري دارد.
مواد و روش ها
تحقق با طراحي مقطعي (Cross-sectional) بر روي تمامي کودکان مبتلا به عفونت ادراري تب دار انجام گرفت. عفونت ادراري با وجود علاي م باليني تب بيش از C °۸/۳۷ و يا تندرنس پهلوها به علاوه يافته هاي آزمايشگاهي کشت ادرار بيش از ۱۰۵ ويا لکوسيتوري (بيش از WBC/HPF ۵) مشخص شد. وجود پيلونفريت در تمامي بيماران با انجام اسکن DMSA تأييد شد و براي کليه بيماران VCUG به روش استاندارد انجام گرديد. نتايج آزمايشات به همراه مشخصات بيماران از جمله سن، جنس، سمت کليه گرفتار، ESR، تعداد لکوسيت خون محيطي، لکوسيت ادرار، سابقه عفونت قبلي و برگشت ادراري بررسي و ثبت شد. در اين مطالعه لکوسيت بيش از ۱۰۰۰۰ در خون محيطي به عنوان لکوسيتوز (۳) و ESR بالاي ۳۰ به عنوان ESR غير طبيعي در نظر گرفته شد. برگشت ادراري با انجام VCUG تا حداکثر دو هفته پس از منفي شدن کشت ادرار در بيمارستان مفيد مورد بررسي قرار گرفت و نتايج آن در فرم اطلاعاتي ثبت شد.
نوع خوردگي در کليه کودکان مبتلا به پيلونفريت تعيين و ميزان واقعي آن (CI) با احتمال ۹۵% در جامعه برآورد گرديد. نقـش هريک از عـوامل با بـروز خـوردگي با آمـاره ي Chi-square مورد قضاوت قرار گرفت و اگر اختلافات معني دار بود، ميزان OR) Odd’s Ratio) در نمونه ها تعيين شد.
يافته ها
٦٠ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي ميزان بروز خوردگي کليه و عوامل مرتبط با آن در کودکان مبتلا به پيلونفريت حاد

طي مدت مـورد بررسي تعـداد ۱۶۳ کودک واجد شرايط تحقيق مورد بررسي قرار گرفتند. ۵۰% کودکان بالاي ۲ سال بودند که ۴۰% آن ها بين ۸‐ ۲ سال بودند. تعداد ۵۵ بيمار (۷/۳۳%) سابقه عفونت ادراري قبلي و ۴۹ بيمار (۱/۳۰%) لکوسيت ادرار در حد زياد (Many) داشتند. در ۴۹ کليه (۱۵%) نيز ريفلاکس ادراري وجود داشت. ه م چنين ۹/۷۷% بيماران ESR بالا داشتند.
در اين مطالعه ۲۱۳ مورد اسيب موضعي در کليه کودکان گزارش شد که از نوع ملاي م تا متوسط (Mild- Moderate) بود. اسکن کليه در ۴۱ مورد از ۳۲۶ کليه مورد بررسي خوردگي را تعيين نمود که معادل ۶/۱۲% مي باشد. با توجه به اين شيوع در نمونه ها ميزان واقعي آن با احتمال ۹۵% از حداقل ۹% تا ۲/۱۶% برآورد مي گردد. تعداد ۱۹ کليه در سمت راست (۳/۴۶%) و ۲۲ کليه (۷/۵۳%) در سمت چپ خوردگي داشت. ۴۱ کليه داراي خوردگي متعلق به ۳۸ بيمار بود و ۳ بيمار درگيري دوطرفه داشتند.
توزيـع کودکـان بر حسب وجـود خـوردگي کليـوي و به تفکيک عوامل مرتبط (جدول ۱) نشان مي دهد که سمت کليه و تعداد لکوسيت خون محيطي با بروز خوردگي ارتباطي ندارد. در کودکان داراي خوردگي ۱۷ کليه (۵/۴۱%) و کودکان فاقد خوردگي ۳۲ کليه (۲/۱۱%) در مواجهـه با برگشت ادراري بودند (۰۰۰/۰P<) و اگر کودک داراي خوردگي کليوي باشد ۶/۵ بـرابـر بيش تر از کودکان فاقـد خوردگي در مواجهه با برگشت ادراري است و با اطمينان ۹۵% ميزان واقعي آن از حداقل ۷/۲ تا ۵/۱۱ برابر در جامعه برآورد مي گردد. هم چنين ۲۹ نفر (۶/۹۰%) از کودکاني که خوردگي در کليه ي آنان نشـان داده شد ESR بالا داشتنـد، اگرچه درکودکان فاقد خـوردگـي ۷۰ نفـر (۷/۷۳%) داراي ESR بالا بـوده انـد (۰۵/۰P< و ۴/۳ =OR). کودکان مبتلا به خوردگي کليه
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

۱/۶۳% و کودکان فاقد خوردگي ۸/۳۴% در سنين بالاي ۲ سال قرار داشتند (۰۵/۰P< و ۱/۲ =OR). در نهايت کودکان داراي خوردگي کليه۵۰%وکودکان فاقدخوردگي کليه ۶/۲۸% در مواجهه با سابقه عفونت ادراري قبلي بوده اند (۰۴/۰P< و ۵/۲ =OR).
جدول ۱ ‐توزي ع کودکان مبتلا به عفون ت ادراري بر ح س ب خوردگي کليوي به تفکيک عوام ل مرتبط
OR P-value داشته نداشته خوردگي عوامل مرتبط

__ P< ۰/۹ ۱۹ (۴۶/۳)
۲۲ (۵۳/۷) ۱۴۴ (۵۰/۵)
۱۴۱ (۴۹/۵) سم ت کليه
راست چپ

۲/۱ P<۰/۰۵ ۱۴ (۳۶/۹)
۲۴ (۶۳/۱) ۶۹ (۵۵/۲)
۵۶ (۴۴/۸) سن
زير ۲ سال بالاي ۲ سال

۲/۵ P<۰/۰۲ ۱۹ (۵۰)
۱۹ (۵۰) ۸۹ (۷۱/۴) ۳۶ (۲۸/۶) سابقه عفون ت قلبي نداشته داشته

__ P<۰/۹ ۱۴ (۳۸/۹) ۲۲ (۶۱/۱) ۴۶ (۳۸)
۷۵ (۶۲) لکوسي ت خون
ک م تر از ۱۰۰۰۰ بيش تر از ۱۰۰۰۰

۳/۴
P< ۰/۰۵ ۳ (۹/۴)
۲۹ (۹۰/۶) ۲۵ (۲۶/۳) ۷۵ (۷۳/۷)
(Many) ESR
ک م تر از ۳۰
بيش تر از ۳۰ لکوسي ت بالا در ادرار
۲ P<۰/۰۶ ۲۲ (۵۷/۹) ۱۶ (۴۲/۱) ۹۲ (۷۳/۶)
۳۳ (۲۶/۴) نداشته داشته

۵/۶ P<۰/۰۰ ۲۴ (۵۸/۵)
۱۷ (۴۱/۵) ۲۵۳ (۸۸/۸) ۳۲ (۱۱/۲) ريفلاکس ادراري نداشته داشته
بح ث
از آن جا که عفونت ادراري همراه با اسکن غير طبيعي به عنوان يک عامل خطر اساسي در آسيب به پارانشي م کليه به شمار مي رود (۴)، لذا تعيين آن در پي گيري بيماران مي تواند نقـش مهـمي داشته باشـد و وجـود خوردگي در ۵/۵۸% موارد بدون رفلاکس بيان گر اين حقيقت است که انجام اسکن نمي تواند فقـط منـوط بر وجود رفلاکس ادراري در يک پيلونفريت حاد باشد.
شماره ۱، پي در پي ۶۱ , فروردين و ارديبهشت ۱۳۸۷ دکتر شهناز آرمين و همکاران / ٦١

در اين بررسي نشان داده شد که سن بالاي ۲ سال در بيماران پيلونفريت با احتمال بروز خوردگي ارتباط مستقيم دارد (۰۵/۰P<)، اگرچه در ساير مطالعات نتايج متفاوتي را گـزارش کـرده اند. کريستيـن در تحقيـق خـود (۵) اسـکن DMSA دو گروه کودکان مبتلا به پيلونفريت در سنين شيرخوارگي تا قبل از مدرسه و سن بالاي مدرسه را از نظر ميزان موارد اسکن غير طبيعي و وجود اسکار مورد بررسي قرار داد ولي تفاوت معني داري يافت نشد (۶).
در تحقيق Ditchfield و همکاران بر روي ۱۹۳ بيمار مبتلا به پيلونفريت زير ۵ سال، شيوع خوردگي در کليه کودکان ک م تر از ۲ سال به طور معني داري کم تر از کودکان بالاي ۲ سال بود. اين تفاوت شايد به اين علت باشد که بررسي بر روي اولين موارد پيلونفريت صورت نگرفت و ه م چنين با افزايش سن، احتمال بروز حملات مکرر عفونت ادراري و به دنبال آن افزايـش درگيـري کليـه وجود دارد.
همان طور که اين تحقيـق نشان داد که سابقه عفونت ادراري قبلي به صورت معني داري (۰۲/۰P<) با بروز خـوردگي همراه مي باشد که البته اين يافته در ساير تحقيقات نيز تأييد شده است (۴و۵و۷و۸).
در اين تحقيق مشخص شد که لکوسيت بيش از ۱۰۰۰۰ همراهي با بروز خوردگي در DMSA اسکن ندارد. اگرچه در مطالعه Lai و همکاران نشان داده شد که افزايش CPR، افزايش گلبول هاي سفيد خون و افزايش ميزان نوتروفيل، اختصاصيت وPositive Predictive Value براي برگشت ادراري دارد (۹). در مطالعه LEE بر روي کودکان مبتلا به پيلونفريت، بين گلبول هاي سفيد خون و CPR در گروه با اسکار و بدون اسکار تفاوت معني داري وجود نداشت (۱۰). اما در مطالعه CRP ،Ghiro در بيماران با اسکار به طور معني داري بالا بود (۱۱). مطالعه حاضر ارتباط ESR بالاتر از ۳۰ و وجود خوردگي در کليه ها را بيان نمود.
در کليه هاي فاقد رفلاکس (۲۷۷/۲۴) ۷/۸% خوردگي کليوي مشخص شـد. از طـرف ديـگر در ۴۱ کليـه داراي خوردگي ۲۴ کليه (۵/۵۸%) رفلاکس نداشتند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

همان طور که مشخص است انجام اسکن کليه در پي گيري بيماران به منظور بررسي روند بهبود يا بروز اسکار در کليه کمک کننده است زيرا در صورت بروز اسکار، بيماران طولاني مدت بايد زير نظر بوده و اقدامات پيشگيري کننده براي جلوگيري از نارسايي کليه و فشار خون ناشي از بروز اسکار صورت گيرد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

تحقيق نشان داد خوردگي کليوي در بيماران مبتلا به پيلونفريت ۶/۱۲% مي باشد. در اين مطالعه ۲۱۳ مورد آسيب موضعي در کليه کودکان گزارش شد که از نوع ملاي م تـا متوسط (Mild- Moderate) بود. در مطالعه اي اين ميزان تا ۳۱% گزارش شد (۱۲). در مطالعه اي توسط دکتر عطائي و همکاران در سال ۲۰۰۶ (۱۳)، ۱۶۵ آسيب موضعي در کليه ۱۵۲ کودک مشخص شد و ميزان بروز خوردگي ۸/۷۸% تعيين گرديد.
در بيش تر مطالعات ميزان برگشت ادراري در کودکان مبتلا به عفونت ادراري بين ۵۰‐۳۰% گزارش شده است (۴ و ۱۴) و در مطالعه ما ۱۵% کليه ها (۳۲۶/۴۹) دچار برگشت ادراري بودند. همراهي برگشت ادراري و بروز خوردگي کليوي در اين مطالعه ثابت شد (۰۵/۰P < و ۶/۵ = OR) که اين يافته با ساير مطالعات ه م خواني دارد (۱۲و۱۵).
از طرف ديـگر در اين مطالعه مشخص گرديد از ۳۸ کليه داراي خوردگي ۲۱ مورد رفلاکس نداشتند که برابر با ۵/۵۸%
٦٢ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي ميزان بروز خوردگي کليه و عوامل مرتبط با آن در کودکان مبتلا به پيلونفريت حاد

موارد مي باشد. اين رقـم در مطالعـات ديـگر متغـير و بيـن
۱/۲۷% ‐ ۶۳% بوده است (۱۲و۱۳و۱۵و۱۶).
نتيجه گيري
از آن جا که بروز خوردگي در کليه مي تواند اولين مرحله تشکيل اسکار باشد با توجه به عدم در دسترس بودن اسکن DMSA در همـه مراکز درماني، توصيه مي شود بيماراني تحت درمان با تشخيص پيلونفريت، در صورت داشتن ESR بالاي ۳۰، سابقه عفونت ادراري، لکوسيت بسيار در آناليز ادرار، سن بالاي دو سال و تأييد وجود رفلاکس ادراري در آن ها، مورد توجه بيش تر قرار گرفته و پي گيري با دقت بيـش تري از نظـر بروز خوردگي پـابـرجـا (اسکار) در آن ها انجام شود.
تشکر و ق درداني
نويسندگان برخود لازم ميدانند بدين وسيله از جناب اقاي مهندس ناصر ولايي که در آناليز آماري داده ها و ويراستاري اين مقاله ما را ياري نمودند، تشکر و قدرداني نمايند.
1587328118795

REFERENCES
.1 Behrman R E, Kliegman R M, Jenson H B. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders. 2004; P: 1789.
.2 Jakobsson B, Tolstedt L, Svensson L, Soderlundh S, Berg U. 99m Technetium dimercaptosuccinic acid scan in the diagnosis of acute pyelonephritis in children: relation to clinical and radiological findings. Pediatr Nephrol 1993; 7(5): 591-2.
.3 Biggie A, Dardanelli LN, Cussant P, et al. Prognostic value of the acute DMSA scan in children with first urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2001; 16: 800-4.
.4 Nikbakhsh A A, Yekta Z, Mahmoodzadeh H, Karamiyar M, Fazel M. Technetium Tc 99m Dimercaptosuccinic Acid Renal Scintigraphy in Diagnosis of Urinary Tract Infections in Children with Negative Culture. Urol J 2006; 3: 139-42.
.5 Christian MT, McColl JH, MacKenzie JR, Beattie TJ. Risk assessment of renal cortical scarring with urinary tract infection by clinical features and ultrasonography. Arch Dis Child 2000; 82: 376-80.
شماره ۱، پي در پي ۶۱ , فروردين و ارديبهشت ۱۳۸۷ دکتر شهناز آرمين و همکاران / ٦٣

.6 Michael A, Ditchfield J, de Campo F, Terrance M, Notan D, Keith Grimwood K, et al. Risk Factors in the Development of Early Renal Cortical Defects in Children with Urinary Tract infection. AJR 1994; 162: 1393-97.
.7 Levtchenko EN, Lahy C, Levy J, Ham HR, Piepsz A. Role of Tc-99m DMSA scintigraphy in the diagnosis of culture negative pyelonephritis. Pediatr Nephrol. 2001; 16: 503-6.
.8 Nammalwar BR, Vijayakumar M, Sankar J, Ramnath B, Prahlad N. Evaluation of the use of DMSA in culture positive UTI and culture negative acute pyelonephritis. Indian Pediatr. 2005; 42: 691-6.
.9 Lai SW, Ng KC. Retrospective analysis of inflammatory parameters in acute pyelonephritis. Scand J Urol Nephrol 2003; 37(3): 250-2.
.01 Lee BF, Chiou YY, Chuang CM, Wu PS, Wu YC, Chiu NT. Evolution of differential renal function after acute pyelonephritis. Nucl Med Commun 2002: 23; 1005-8.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.11 Ghiro L, Cracco AT, Sartor M, Comacchio S, Zacchello G, Dall’Amico R, at al. Retrospective study of children with acute pyelonephritis, evaluation of bacterial etiology, antimicrobial susceptibility, drug management and imaging studies. Nephron 2002; 90(1): 8-15.
.21 Ditchfield MR, Nadel HR. The DMSA scan in pediatric urinary tract infection. Australas Radiol 1998; 42 (4): 318-20.
.31 Ataei N, Madani A, Habibi R, Khorasani M. Evaluation of acute pyelonephritis with DMSA scans in children presenting after the age of 5 years. Pediatr Nephrol 2005; 20: 1439-44.
.41 Moorthy I, Easty M, McHugh K, Ridout D, Biassoni L, Gordon I. The presence of vesicoureteric reflux does not identify a population at risk for renal scarring following a first urinary tract infection. Arch Dis Child 2005; 90: 733-6.
.51 Lee JH, Son CH, Lee MS, Park YS. Vesicoureteral reflux increases the risk of renal scars: a study of unilateral reflux. Pediatrc Nephrol 2006 Sep; 21(9): 1281-4.
.61 Imperiale A, Olianti C, Sestini S, Materassi M, Seracini D, Ienuso R, et al. 123I-hippuran renal scintigraphy with evaluation of single-kidney clearance for predicting renal scarring after acute urinary tract infection: comparison with (99m) Tc-DMSA scanning. J Nucl Med 2003; 44 (11): 1755-60.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید