پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) سال سيزده م, شماره ۱ , پي در پي۶۱ ، صفحات ۳۹ تا ۴۶
فروردين و ارديبهش ت ۱۳۸۷

تاريخ دريافت مقاله ۲۱/۸/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ١٥/١١/٨٦
بررسي نتايج دراز م دت درمان جراحي در تومورهاي نخاعي در يک دوره ۲۶ ساله
دکتر امير سعيد صديقي۱ ٭، دکتر سيد مرتضي طباطبايي۲، دکتر افسون صديقي۳، دکتر سيد محمود طباطبايي فر ۴

چکي ده
سابقه و ه دف: تومورهاي نخاعي ۱۵ـ ۱۰% کل نئوپلاسم هاي سيستم عصبي مرکزي را تشکيل مي دهند. نکته مهم در بررسي اطلاعات جديد در اين زمينه آن است که اکثر مطالعات به صورت گزارشات موردي بوده و تعداد اندکي از مقالات به صورت
گزارش سري هاي بزرگ بوده است. در اين مطالعـه نتايج اعمال جراحي انجام شده بر تعداد قابل توجهي از بيماران مبتلا به تومورهاي نخاعي ارائه شده است.
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: نتايج اعمال جراحي بر ۱۰۴ مورد از ۲۰۴ بيمار مبتلا به تومور نخاع مراجعه کننده به کلينيک مؤلف که از سال ۱۳۵۹ لغايت ۱۳۸۵ تحت عمل جراحي قرار گرفتند، در اين مقاله ارائه شده است. موارد مورد بررسي عبارت بودند از سن، جنس، طول مدت بيماري، علايم باليني و مدت زمان بروز آن ها، محل تولد، خصوصيات راديولوژيک، نتايج عمل جراحي، رزکسيون جراحي، هيستولوژي تومور و عوارض. به علاوه نتايج حاصله با ساير مطالعات مقايسه گرديده است.
يافته ها: از اسفند ۱۳۵۹ لغايت اسفند ۱۳۸۵ ، ۲۰۴ بيمار به طور متوالي به کلينيک مراجعه نمودند که از آن ميان ۱۰۴ مورد تحت عمل جراحي قرار گرفتند . نيمي از بيماران مرد و نيم ديگر زن بودند. متوسط سن بيماران، ۱/۳۷ سال بود (۴ تا ۷۵ سال).
شايع ترين محل وقوع تومور در ناحيه توراسيک (۸/۳۰%) و در درجه بعد گردن بود (۹/۲۷%). در ۱/۷۴% تومور از نوع اکسترامدولاري و در ۹/۲۵% از نوع اينترامدولاري بود. در ميان توده هاي اکسترامدولاري شايع ترين پاتولوژي، تومور غلاف عصبي (۴/۵۸%) و سپس مننژيوم بود (۲/۱۸%). در تومورهاي اينترامدولاري آستروسيتوم شايع ترين (۶/۵۵%) و اپانديموم (۹/۲۵%) در درجه بعدي قرار داشت.
رزکسيون کامل يا تقريباﹰ کامل در ۹/۷۸% انجام شد. مدت زمـان پي گيري بيماران از ۱ تا ۲۰۹ ماه متغير بود و به طور متوسط ۲۹ ماه بود. در ۶/۸۴% وضعيت نورولوژيک بيماران پس از عمل بهتر شد. عوارض عمل جراحي در ۵/۱۲% و مرگ و مير در ۹/۰% رخ داد.
نتيجه گيري: با استفاده از تکنيک هاي جديد جراحي و استفاده از ميکروسکوپ، نتايج اعمال جراحي بر تومورهاي نخاعي در بيماران مطالعه حاضر با نتايج ساير مطالعات در کشورهاي پيشرفته قابل مقايسه است. از فاکتورهاي مؤثر در وضعيت نهايي بيماران پس از عمل جراحي درجه بدخيمي، وسعت ضايعه و شدت نقص عصبي قبل از انجام جراحي است.
واژگان کلي دي: تومور نخاع ، اينترامدولاري ، اکسترامدولاري ، رزکسيون جراحي

مق دمه
تومورهاي نخاعي ۱۵ درصد کل نئوپلاسم هاي سيستم موقعيتشان نسبت به دورا و نخاع به انواع اکسترادورال و عصبي مرکزي را تشکيل مي دهند (۱). اين ضايعات بر اساس اينتـرادورال تقسيـم مي شوند. اکثريت تومـورهاي اينترادورال

۱ . متخصص جراحي مغز و اعصاب
. استاديار، گروه راديو تراپي، دانشگاه علوم پزشکی شهيد بهشتي
. متخصص جراحي مغز و اعصاب
۴ ٭ . نويسنده مسؤول : استاد، گروه جراحي مغـز و اعصاب، دانشـگاه علـوم پزشكي شهيد بهشتي. آدرس برای مکاتبـه: آدرس: تهران، ميدان تجريش، ميدان قدس، بيمارستان شهداي تجريش، بخش جراحي مغز و اعصاب. تلفن: ۹‐۲۲۷۱۸۰۰۱. پست الكترونيك: [email protected] yahoo.com
نتايج
برخاسته از سلول هاي موجود در نخاع، ريشه هاي عصبي يا موفق به رزکسيون کامل تومور شده و بيمار تدريجاﹰ سير مننژ مي باشنـد و خـود به دو دستـه اينتـرامـدولاري و بهبودي را طي نمود و بقاي طولاني مــدت پيدا کرد (۸).
اکستـرامـدولاري تقـسي م مي شـونـد. در بالغيـن دو سـوم پايه و اساس درمان تومورهاي نخاعي عمل جراحي با
تومور هاي نخاعي از نوع اکسترامدولاري مي باشند و اکثريت آن ها از نوع تومورهاي غلاف عصبي، مننژيوم و اپانديموم فيلوم ترمينال هستند. يک سوم بقيه تومور هاي نخاعي از نوع اينترامدولاري مي باشند که هشتاد درصد آن ها از نوع تومورهاي گليال اوليه بوده و طبيعتي خوش خي م دارند (۲).
در سال ۱۸۸۷ اولين مورد برداشت موفقيت آميز يک تومور اکسترامدولاري توسط Horsely گزارش شد. در سال ۱۹۰۷نيز، Von Eiselsberg رزکسيون کامل يک نوروفيبروسارکوم را با موفقيت گزارش نمود (۳). Cushing در سال ۱۹۲۴ يک مورد اپانديموم اينترامدولاري از ناحيه C1 تا T2 را در يک کودک ۸ ساله به طور کامل جراحي نمود (۴). اوليـن سـري بزرگ تـومـور هاي نخـاعي در سـال ۱۹۲۵ توسط Charles Elsberg با ارائه نتايج اعمال جراحي در ۱۳ مورد تومور اينترامدولاري منتشر شد. او پيشنهاد نمود در مواردي که تمايز قابل توجهي بين محل تومور و نسج سال م وجود نداشته باشد، ابتدا بهتر است تنها يک ميلوتومي خلفي انجام شود و سپس در مرحله بعد، جراحي مجدد از محل بيرون زدن تومور از ميلوتومي انجام شود (۵). پس از آن Greenwood در سال ۱۹۶۳ در سري ۱۰ تايي خود نتايج بسيار بهتر بدون بروز مرگ و مير را گزارش کرد و رزکسيون اين تومورها را با کمک ميکروسکوپ انجام داد (۶). با پيشرفت در تکنيک هاي جراحي و ديسکسيون ميکروسرژيکال موفقيت هاي بيش تري در اعمال جراحي اين تومورها به دست آمد، به طوري که Guidetti در ۲۴ مورد از ۷۱ بيمار مبتلا به تومورهاي نخاعي با پاتولوژي هاي متفاوت رزکسيون تومور را به طور
هدف به دست آوردن نمونه بـراي تشخيـص پاتولـوژي و دکمـپرسيون المـان هـاي عصبي و جلـوگيري از پيـشرفت ضايعات نورولوژيک مي باشد (۹و۱۰).
در بررسي مقالات موجود در زمينه ي تومورهاي نخاعي، اکثريت مطالعات به صورت گزارش موردي بوده و تعداد انـدکي از مطالعات به صورت بررسي سري هاي بزرگ در دسترس است (۱۱). سري ما يکي از بزرگ ترين سري هاي چاپ شده در اين مورد مي باشد و اولين مقاله اي است که به طور جامع وضعيت اين تومورها و نتايج اعمال جراحي را بررسي مي نمايد. از ويژگي هاي بارز مطالعه ما انجام کليه اعمال جراحي توسط يک تي م جراحي، يک دست بودن نحوه برخورد و درمان اين تومورها در کليه بيماران و ه م چنين پيگيري طولاني وضعيت باليني بيماران پس از عمل جراحي و مقايسه نتايج حاصله با ساير سري هاي موجود است.
مواد و روش ها
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در اين مطالعه ۱۰۴ مورد بيمار مبتلا به تومور نخاعي که از اسفند ماه سال ۱۳۵۹ لغايت اسفند سال ۱۳۸۵ در بيمارستان مهراد تحت عمل جراحي قرار گرفته بودند بررسي شدند. مشخصات مورد مطالعه عبارت بودند از : سن، جنس، مدت زمان بروز علاي م قبل از انجام عمل جراحي، محل و تعداد مناطق درگير برحسب سگمان هاي مهره اي، تظاهرات باليني اوليه، محـل تـومـور نسبت به دورا و نسـج نخاع، پاتولوژي، ميزان رزکسيون جراحي، نياز به استفاده از فيوژن و فيکساتور جهت ناپايـداري اسـکلتي، درمـان هاي تکميلي، تعداد و طول مدت موارد پيگيري پس از عمل جراحي ، نتايج
کامل انجام داد و مرگ و مير گزارش شده ۱۰% بود (۷). حاصله پس از درمان جراحي، عوارض، عود و نياز به جراحي ه م چنين در يک بيمار معروف با اپانديموم سرتاسري نخاع مجدد.
Henderson و Horux در طي چند مرحله عمل جراحي، تا قبـل از آمدنMRI به تهـران در سال ۱۳۷۲ تشخيص بيماري با استفاده از ميلوگرافي و CT اسکن انجام شد ولي در ۳/۶۸% از بيماران شروع تظاهر بيماري با درد آگزيال پس از آن در کليه موارد MRI ستون فقرات با و بدون و در ۹/۲۷% شروع علاي م باليني با اختلال حرکتي بود. در تزريـق مـاده حاجـب صورت گرفت. در کليـه ي بيـماران مجموع ۱/۸۹% بيماران (۱۰۰ نفر) دچار درد آگزيال با
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

گـرافـي هـاي رخ، نيـ م رخ و مايل راسـت و چـپ همـراه با گـرافي هاي ديناميـک ستـون فقـرات قبـل و پس از عمـل جـراحي جهـت بررسـي وضعـيت پايـداري ستـون فقـرات انجام شد. ه م چنيـن جهت بررسي دقيق آناتومي ستون فقرات در موارد درگيري فورامن هاي عصبي، بسته به محل تومور CT اسکن از محل هاي درگيري انجام شد.
انديکاسيون عمل جراحي وجود شواهد بارز تومور نخاعي در بررسي هاي راديوگرافيک مطابق با يافته هاي باليني و وجود نقص عصبي رو به پيشرفت بود. کنترانديکاسيون هاي عمل جراحي در بيماران ما عبارت بودند از: اختلال انعقادي و عفونت سيستميک، اختلال طبي سيستميک (که بيهوشي و عمل جراحي را با ريسک بالا مواجه سازد)، نقص عصبي کامل به مدت بيش از ۲۴ ساعت و اميد به زندگي ک م تر از سه ماه.
در موارد کوادري پارزي شديد، عمل جراحي در تومور هاي اينترامدولاري در مواردي انجام شد که يک کيست کودال، روسترال يا داخل تومور يافت گردد. در غير اين صورت و نيز حتي در تومور هاي توراسيک سيستيک اينترامدولاري همراه با پاراپلژي کامل، عمل جراحي انجام نشد.
يافته ها
از ميان ۲۰۴ بيمار با تشخيص تومور نخاع در بيمارستان مهراد، ۱۰۴ بيمار با متوسط سني بيماران ۱/۳۷ سال (۴ تـا ۷۵ ساله) تحت عمل جراحي قرار گرفتند که نيمي از بيماران
(۵۲ نفر) مرد و ني م ديگر زن بودند. متوسط طول مدت ابتلا در بيماران، ۴/۱۸ ماه (از يک تا ۱۲۰ ماه) بود و در اکثريت موارد طول مدت علاي م قبل از عمل جراحي ۶ ماه بود. در ۲ مورد از بيماران (۹/۱%) سابقه تومور مغزي وجود داشت (يک مورد مننژيوم و مورد ديگر کارسينوم شبکه کوروئيد). ارجحيت شبانه بودند و ۷۸ نفر (۷۵%) از درد راديکولار در اندام ها شکايت داشتند. ه م چنين ۸۴ نفر (۸/۸۰%) مبتلا به علاي م حسي و ۸۵ نفر (۷/۸۱%) دچار مشکلات حرکتي بودنـد و در ۳۷ نفـر (۶/۳۵%) اختلال اسفنکتري وجود داشت.
شايع ترين محل درگيري در ناحيه توراسيک (۸/۳۰%) و سپس در ناحيه سرويکال قرار داشت (۹/۲۷%). تعداد مناطق درگير بـر حسب سگمان هاي مهره اي به طور متـوسط سـه ناحيه بود (بين يک تا ده سگمان) و در اکثر موارد درگيري در دو سگمان مهره اي وجود داشت.
در ۲۲ مورد (۲/۲۱%) تشخيص با کمک ميلوگرافي وCT اسکن و در ۸۲ مورد ( ۸/۷۸% )MRI با و بدون تزريق کنتراست صورت گرفت. در ۷۷ مورد (۱/۷۴%) تومـورهاي نخاعي از نـوع اکسترامدولاري و در ۲۷ مورد (۹/۲۵%) از نوع اينتـرامدولاري بود. در ميان تومورهاي اکسترامدولاري، شايع ترين نوع تومور غلاف عصبي ۴۵ مورد ( ۴/۵۸%) و درجه بعد مننژيوم قرار داشت (۱۴ مورد ‐ ۲/۱۸%) (جدول۱). در ميان تومورهاي اينترامدولاري، آستروسيتوم شايعترين تومور بود (۱۵ مورد ‐ ۶/۵۵ %) و سپس اپانديموم (۷ مورد ‐ ۹/۲۵%) در درجه بعدي شيوع قرار داشت (جدول ۲).
جدول ۱ ـ توزي ع فراواني پاتولوژي تومورهاي اک سترامدولاري در بي ماران مراج عه کننده به بي مارستان مهراد
درصد تعداد پاتولوژي
٤/٥٨ ٤٥ تومور غلاف عصبي
٢/١٨ ١٤ مننژيوم
٦/٢ ٢ اپانديموم فيلوم
٨/٢٠ ١٦ متفرقه
جدول ٢ ـ توزي ع فراواني پاتولوژي در تومورهاي اينترامدولاری در بي ماران مراج عه کننده به بي مارستان مهراد
درصد تعداد پاتولوژي
٦/٥٥ ١٥ آستروسيتوم
٩/٢٥ ٧ اپانديموم
٥/١٨ ٥ متفرقه
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در ۴ مورد جراحي با approach قدامي (۸/۳%) و در ۱۰۰ مورد (۲/۹۶ درصد) با approach خلفي (لامينکتومي يا ترانس پديکولار) انجام شد. در اين بيماران در ۶۳ مورد (۶/۶۰%) رزکسيون gross total، در ۱۹ مورد (۳/۱۸%) رزکسيونnear total و در ۱۸ مورد (۳/۱۷%) رزکسيون به طور نسبي (sub total) انجام شد و در ۴ مورد (۸/۳%) نيز رزکسيون در حد برداشت بيوپسي صورت گرفت. در ۳۵ مورد (۶/۳۳%) از راديو تراپي و در۶ مورد ( ۸/۵%) از شيمي درماني به عنوان درمان تکميلي استفاده شد.
در۹۰ مورد (۵/۸۶%) هيچ گونه عارضه جراحي رخ نداد. در ۲ مورد (۹/۱%) عفونت زخ م رخ داد که با درمان طبي بهبود کامل يافت و در ۱۰ مورد (۶۱/۹%) ضعف اندام ها تشديد شد. در ۲ مورد نيز (۹/۱%) هيدروسفالي ديده شد (يک مورد در بيمار مبتلا به آستروسيتوم توراسيک و ديگري در بيمار مبتلا به اپانديموم سرويکال). فقط در يک مورد (۹/۰%) مرگ ناشي از آنفارکتوس ميوکارد پس از عمل جراحي رخ داد. در ۱۸ مورد (۳/۱۷%) عود رخ داد که از آن ميان، شش بيمار تحت عمل جراحي مجدد قرار گرفتند (۳/۳۳%).
متوسط تعداد موارد پيگيري هاي انجام شده ۵ بار (يک تا ۳۱ بار) و مدت زمان پي گيري هاي انجام شده ۲۹ ماه ( از ۱ تا ۲۰۹ ماه) بود. در ميان بيماران ما در ۸۸ مورد (۶/۸۴%) بهبودي وضعيت نورولوژيک، در ۵ مورد (۸/۴%) عدم تغيير و در ۱۰ مورد (۶/۹% ) افزايش ضعف اندام ها و در يک مورد (۹/۰%) مرگ رخ داد (نمودار ۱). در کل در ۲ مورد (۹/۱ %) نياز به فيوژن ستون فقرات جهت ناپايداري به وجود آمد.

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90

بهبود

تغيير

عدم

بدتر
مرگ

0

10

20

30

40



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید