پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) تاريخ دريافت مقاله ۵/۱۰/۸۵ سال دوازده م, شماره ۶ , پي در پي ۶۰ ، صفحات ۵۲۱ تا ۵۲۶ تاريخ پذيرش مقاله ٢١/٥/٨٦ بهمن و اسفن د ۱۳۸۶

بررسي شيوع اگزماي دس ت و عوام ل مرتب ط با آن در كاركنان
بيمارستان لقمان در سال ١٣٨٤
دکتر پرويز طوسی ، دکتر مح مد رح متی رودسری * ، دکتر الهيار طاهری۳

چکي ده
سابقه و ه دف: با توجه به شيوع متنوع اگزماي دست و نيز عوامل مختلف مؤثر بر شيوع و بروز اين بيماري, اين تحقيق به منظور تعيين شيوع مقطعي اگزماي دست بر روي پرسنل بيمارستان لقمان حكيم در سال ١٣٨٤ انجام شد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: تحقيق با روشcross-sectional و اطلاعات بيماران بر اساس پرسشنامه بيماري هاي پوست شامل سؤالاتي در مورد مشخصات دموگرافيك، وجود درماتيت دست در همراهي با مواجـهات شغلي، سابقـه ي قبـلي درماتـيت دست، فعاليت هاي بالقوه بدتر كننده خـارج شغلي (تفـريحات)، متـوسط تعـداد دست شستن ها در هر شيـفت كاري، مـدت استـخدام، مصرف سيگار، مصرف داروي سيستميك (نوع داروي مصرفي)، بيماري زمينه اي، بخش محل فعاليت فرد، تعداد دستكش هاي مصرفي در هر شيفت كاري و تعداد ساعت هاي استفاده از دستكش، نوع شوينده مصرفي (مايع يا قالب)، تعداد ساعات شيفت در هر ماه و مدت زمان تماس با محيط كاري مرطوب در هر شيفت، سابقه آتوپي در فرد يا خانواده توسط دستيار پوست تکميل شده و معاينه پوستي فرد نيز توسط يك متخصص پوست انجام گرفت. جهت مشخص كردن آلرژيك يا تحريكي بودن درماتيت شغلي دست، patch test انجام و اطلاعات به دست آمده مورد قضاوت آماري توصيفي و تحليلي قرار گرفت.
يافته ها: از ٤٥٠ پرسنل بيمارستان تعداد ٣٦٩ نفر(٨٢%) بررسي شدند که شيوع درماتيت شغلي دست ٤٤% بود. رابطه اي بين درماتيت شغلي دست و سن، تفريحات، متوسط تعداد دست شستن ها در هر شيفت كاري، مدت استخدام، مصرف سيگار، مصرف داروي سيستميك، بيماري زمينه اي، تعداد دستكش هاي مصرفي در هر شيفت كاري و تعداد ساعت هاي استفاده از دستكش لاتكس، نوع شوينده مصرفي (مايع ياقالب)، تعداد ساعات شيفت در هر ماه و مدت زمان تماس با محيط كاري مرطوب در هر شيفت و بخشي كه فرد در آن مشغول فعاليت است وجود نداشت. در حالي که بين پرسنل با و بدون درماتيت شغلي دست از نظر جنس، شغل، سابقه آتوپي در فرد يا خانواده و سابقه قبلي درماتيت دست اختلاف آماري معني دار وجود داشت. در مجموع برای
٤٣ نفرpatch test انجام شد كه ٥٠% آن ها داراي درماتيت شغلي دست آلرژيك بودند و شايع ترين آلرژن مشاهـده شده نيكل بود.
نتيجه گيري: شيوع بالاي درماتيت شغلي دست در اين مطالعه، نگراني هايي را در مورد سلامت پرسنل بيمارستان در هنگام مواجهه با عوامل پاتوژن منتقله از راه خون بوجود مي آورد و بررسي علل آنرا توصيه مي نمايد.
واژگان کلي دي: کارکنان بيمارستان ، درماتيت شغلي دست ، patch test

مق دمه
محيط كاري كاركنان بيمارستان وجود دارد. فاكتورهاي خطر درماتيت دست مي تواند به ايـن صـورت دسته بنـدي شود:
١‐ فاكتـورهاي تحري ك كننده مانند مواجهه با توكسين هاي پوست دست ها مي تواند به علت كار در بيمارستان از طرق مختلف تحت مخاطره قرارگيرد و علاوه بر فاكتور “محيط كار مرطوب”، فاكتورهاي خطر ديگری نيز به صورت وسيع در
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

۵۲۲
پوسـتي ضعيـف مثـل آب و شوينـده هـا. ٢‐ مواجهـه و حساس شدن به آلـرژن هاي مختلف مثلnatural rubber latex. ٣‐ فاكتـورهـاي انـدوژن كه از ميـان آن ها بيـماري آتوپي ك مه م ترين مي باشد (١).
وجود درماتيت دست در پرسنل مراقبت بهداشتي، عملكرد سد حفاظتي پوست را تضعيف کرده، منجر به افزايش خطر بيماري هاي منتقله از راه خون مانند هپاتيت B و ويروس نقص ايمني انسان مي شود. بنابراين درماتيت دست در پرسنل مراقبت بهداشتي كه به طور مكرر در تماس با خون و مايعات بدن هستند، خطر بارزي براي سلامتي آنهاست و مي بايد به عنـوان ي ك آسيب رسـان شـغلي، جـدي در نـظر گرفته شود (٢).
در يک مطالعـه، درماتيـت تمـاسي آلرژيـ ك و درماتيـت تحريكي به ترتيب در ٥/١٦% و ٤/٤٤% تشخيـص ها، وابسته به كار بودند (٣). درمطالعه اي ديگر نيز ٨٣ بيمار مبتلا به درماتوز شغلي از ميان حدود دوازده هزار كارگر آزمايشگاهي استخدامي تشخيص داده شد که ٣١ مورد درماتيت تماسي آلرژي ك،٢٠ مورد درماتيت تماسي تحريكي و ١٨ مورد كهير تماسي داشتند (٤). ه م چنين در مطالعه اي بر روي پرستاران ي ك مركز nursing home، درماتيـت تمـاسي شايـع ترين بيماري پوستي تشخيص داده شده در ميان آن ها بود (٨/٤%) (٥). اما تاکنون در ايران مطالعه اي در مورد بررسي درماتيت دست در ميان كاركنان بيمارستان انجام نشده است.
اين تحقيق با توجه به شيوع بالا و متفاوت اگزماي دست، فاکتورهاي خطر متفاوت آن ها و نيز عـدم اطلاع از وضعـيت در بيمارسـتان متبوع و با هدف تعيين شيوع اگزماي دست و عوامل مرتبط با آن بر روي کليه کارکنان بيمارستان لقمان تهران در سال ١٣٨٤ انجام گرفت.
مواد و روش ها
اين تحقيق با روش cross-sectional انجام گرفت. در اين مطالعه از كليـه كاركنـان بخـش هـاي بيمارستان لقمان حكي م تهران درخواست شد كه ي ك پرسشنامه بيماري هاي پوست را پر کرده و توسط ي ك متخصص پوست تحت معاينه پوستي قرار بگيرند. شاخص هاي تشخيص نيز بر اساس تكني ك هاي استاندارد شده استفاده شده در مطالعات قبلي بود (٢). به طور خلاصه تشخيـص درماتيت دست شغلي بر اساس يکي از حالات ذيل مطرح مي شد: ١) راش پوستي محدود به دست ها، ٢) راش قرمز، خارش دار، پوسته دهنده يا وزيكول دار، ٣) بهبود راش در روزهاي تعطيل و عود بعد از برگشت به محل كار (٢).
جهت تاييد اگزماي دست آلرژيك در پرسنلي كه سابقه تشديد شدن اگزماي دست در محيط كار، سابقه آتوپي در خود يا خانواده يا سابقه قبلي اگزماي دست داشته و بر اساس معاينه فيزيكي مشكوك به اگزماي آلرژي ك بودند، در صورت اعلام رضايت، patch test به عمل آمد و نتيجه آن به صورت زير گزارش شد: واكنش ضعيف، قوي يا خيلي شديد و در موارد عدم واكنش يا واكنش مشكو ك، منفي در نظر گرفته شد.
در صـورت مثبـت شـدن نتيـجه ي patch test در
پرستاران، بهياران، كم ك بهياران، تكنسين ها و كارشناسان آزمايشـگاه، پاتولـوژي و راديولوژي نسبت به تيورام ميكس، نئومايسين سولفات، بنزوكائين، الكل، پش م، مركاپتوميكس، Paratertiarybutyl phenol Formaldehyde Resin و نيكل سولفات و در خدمتكاران نسبت به پتاسيم دي كـرومـات، نئـومايسـين سـولفـات، تيـوراميـكس،
،N-Isopropyl-N-phenyl paraphenylenediamine
الكل، پش م، مركاپتوميكس و نيكل سولفات به عنوان عامل اگزماي دست آلرژي ك تشخيص گذاشته شد.
عوامل مرتبط در اين تحقيق شامل خصوصيات فردي، فاکتورهاي تحريک کننده، مواجهه با توکسين هاي پوستي ضعيف مثل آب و شوينده ها و آلرژن هاي مختلف مثل Natural rubber latex و بالاخره فاکتورهاي آندوژن مثل بيماري آتوپيک بودند که همه آن ها بررسي و ثبت گرديد.
داده هاي فرم اطلاعاتي طبقه بندي و شيوع اگزماي دست
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در کارکنان تعيين شد. نقش عوامل همراه، با آزمون كاي دو جهت متغيرهاي كيـفي و t-test جهـت متغـيرهاي كمـي ارزيـابي شـد. P-value ك م تر از ٠٥/٠ نيـز از نظـر آمـاري معني دار قلمداد شد.
يافته ها
جدول١ ‐توزي ع كاركنان بر ح س ب اگزماي دس ت و به تفكي ك عوام ل مرتبط بي مارستان لق مان سال ١٣٨٤
P value
(Fisher’s Test) داشته
N=162 نداشته
N=207 ا گزماي دست
عوامل مرتبط
/٠٦ (%٧٧/٨)١٢٦ (%٦٨/٦)١٤٢ نعداد دست شستن در هر شيفت ‐ ك م تر از ١٠دقيقه ‐ بيش تر از ١٠دقيقه
(%٢٢/٢)٣٦ (%٣١/٤)٦٥ /٩ (%٨٢/١)١٣٣ (%٨٢/٦)١٧١ مدت زمان تماس با محيط مرطوب ‐ ني م ساعت و كمتر
در هر شيفت(ساعت) ‐ بيش تر از ني م ساعت
(%١٧/٩)٢٩ (%١٧/٤)٣٦ /١١ (%٧٣/٥)١١٩ (%٦٥/٢)١٣٥ مدت زمان تماس با دستكش ‐ ١ساعت و كمتر در هر شيفت(ساعت) ‐ بيش تر از ١ساعت
(%٢٦/٥)٤٣ (%٣٤/٨)٧٢ /٣٢ (%٦٧/٩)١١٠ (%٦٢/٨)١٣٠ تعداد دستكشهاي مصرفي ‐ ٥ و ك م تر
در هر شيفت ‐ بيش تر از ٥
(%٣٢/١)٥٢ (%٣٧/٢)٧٧ /٦ (%٧٢/٢)١١٧ (%٦٩/١)١٤٣ تعدادساعات شيفت در هر ماه ‐ ك م تر از ٢٠٠ ساعت ‐ ٢٠٠ ساعت و بيش تر
(%٢٧/٨)٤٥ (%٣٠/٩)٦٤ /٦٢ (%٨٩/٥)١٤٥ (%٨٧/٤)١٨١ مصرف سيگار ‐ ندارد ‐ دارد
(%١٠/٥)١٧ (%١٢/٦)٢٦ /٠٩ (%٤٨/٨)٧٩ (%٣٩/٦)٨٢ طول مدت خدمت ‐ ١٠سال و ك م تر
‐ بيش تر از ١٠ سال
(%٥١/٢)٨٣ (%٦٠/٤)١٢٥ تعداد ٣٦٩ نفر (٨٢%) از ٤٥٠ پرسنل بيمارستان اقدام به تكميل پرسشنامه نموده و تحت معاينات پوستي قرار گرفتند که پرسنل خارج شده از مطالعه، از نظر سن،جنس و شغل شبيه گروه معاينه شده بودند. ٦/٥٦% افراد مورد بررسي زن و ٥/٤١% آن ها پرستار بودند. سن افراد مورد بررسي ٣/٩±٩/٣٦ سال و سابقـه خـدمت آن ها ٩/٨±١/١٣ سـال بود. پرسـنل بيمارستان در هر ٦ ساعت و يا در هر شيفت کار به تعداد ٦/٧±١١ دفعه شستشوي دست داشتند که مدت تماس با آب و محيط مرطوب برابر ٧/٠±٤٣/٠ ساعت بود. مدت استفاده و تماس با دستکش لاتکس برابر با ١٢/١±١ ساعت و تعداد دستکش مصرفي ١/٦±٨/٥ بود. شايع ترين دترجنت مصرفي نيز صابون مايع (٧٤%) بود.
شماره ۶ ، پي در پي ۶۰ , بهمن و اسفند ۱۳۸۶ دکتر پرويز طوسي و همکاران / ٥٢٣

بيش ترين محل اشتغال افراد مورد بررسي، ٧/١٢% اتاق عمل، ٨/٩% آزمايشگاه و بعد بخش اعصاب به ميزان ٧/٨% بود و شيفت کاري آن ها ٨/٥٧ ± ٣/٢٠٩ سـاعت در ماه بوده است. ٣/٣٣% پرسنل داراي شغل دوم بودند كه بيش ترين شغل دوم خانه داري (٨/٢٦%) بود. ه م چنين ٧/١١% افراد سيگار مي كشيدند.
تعداد ١٦٢ نفر يا ٩/٤٣% از پرسنل مورد بررسي از اگزماي شغلي در دست شکايت داشته و. ١/١٤% آنها سابقه قبلي اگزماي دست و ٢/٢٥ % آنها سابقه آلرژي در خود و خانواده
(٤/٢١%) را ذکر مي کردند..
از ميان ٣٦٩ پرسنلي كه پرسشنامه ها را پر كردند، ٤٦ نفـر بر اسـاس تاريخچه و معاينـه فيزيكي كانديـ دای انجـام Patch test شدندکه ٢٧ نفر حداقل در مورد ي ك آلرژن واكنش مثبت، ١٨ نفـر واكنش منفي و ي ك نفـر واكنش مشكوك بود. شايع تريـن آلرژن مثبت شده در Patch test، نيـكل (٧/٤٠% كـل واكنـش هـاي مثبـت) و سپـس فرمالدئيدرزين (٥/١٨%)، پتاسي م (٨/١٤%) و مركاپتوميكس (٨/١٤%) بودند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

۵۲۴
در گروه داراي درماتيت شغلي دست نسبت به گروه فاقد آن، از نظر مدت زمان تماس با دستكش در هر شش ساعت كار، تعداد ساعات شيفت در هر ماه ، طول زمان استخدام و مصرف سيگار تفاوت آماري بارز وجود نداشت. ه م چنين بين اين دو گروه از نظر نوع بخش (كه فرد در آن كار مي كرد)، شغل دوم، نوع تميز كننده مورد استفاده، بيماري زمينه اي و مصرف داروهاي سيستمي ك تفاوت آماري بارز وجود نداشت.
در اين مطالعه بين اين دو گـروه از نظـر جنسيت، سابقـه قبلي اگـزماي دسـت، سابقـه آلرژي در فرد و خانواده فرد اختلاف آماري بارز بود (جدول١).
بح ث
بر اساس اين تحقيق که طبق دانسته هاي ما، اولين مطالعه ايست كه پچ تست در مورد اگزماي دست در كاركنان بيمارستان انجام گرفته، شيوع اگزماي دست در ٩/٤٣% وجود داشت. اين شيوع به طور قابل توجهي بيش تر از بررسي هاي مشابه دركره (٨/٤%) (٥)، تايوان (٨%) (٦) استراليا (٣/١٣%) (٦)، ژاپن (٧/١٢%) (٦)، چين (١٨%) (٩)، آمريكا (٢٦%)(٨) و هلند (٢٩%) (٨) بود. در ارزيابي ديگر مطالعات، اين شيوع از موارد گزارش شـده در پرسنـل ي ك بيمارسـتان ايتاليـايي (٢١%) (٨) و زنان پرستار دندان در فنلاند (٣٥%) (٧) بيش تر، اما شبيه ي ك مطالعه آمريكايي در بخش مراقبت هاي ويژه (٥٦% ) (٢) و ي ك مطاله ژاپني در ي ك بيمارستان آموزشي بزرگ (٣/٥٣%) (٨) بود. اين اختلالات مطرح كننده اين است كه شيوع اگزماي دست بين كشورها و نواحي مختلف حتي اگر گروه هاي شغلي يكسان مورد مطالعه قرار گرفته باشند، فرق مي كند. هر چند که به طور دقيق علت اين اختلالات فاحش مشخص نيست، اما ممكن است مرتبط با اختلاف در روش تحقيق در مورد پرسشنامه ها در كشورهاي مختلف باشد. بنابراين، ايجاد ي ك پرسشنامه بيماري پوستي بين المللي استاندارد شده، مي تواند در بررسي هاي آينده اگزماي دست در ميان پرسنل باليني مفيد باشد.
اين يافته ما كه تعداد دست شستن ها ربطي به اگزماي دست ندارد، برخلاف مطالعات قبلي از آمريكا (٢)، اما شبيه مطالعه چين و ژاپن بود كه هيچ ارتباطي يافت نشده بود (٨). توضيح اين مسأله كه چرا افزايش تعداد دست شستن ها يا نوع دست شستن باعث اگزمـاي دسـت در ميـان پرسنل بيمارستان ايراني نمي شود، سخت است، اگرچه ممكن است مرتبط با اين مسأله باشد كه كساني كه از اگزماي دست رنج مي برند، شغل خود را عوض مي كنند تا ميزان دست شستن آن ها كـ م شود. مطالعه ما از اين نظر داراي نتايجي مشابه با مطالعه Smith و همكارانش بود، ه م چنين آن ها مطرح كردند كه مشخص كردن تعداد شستن “ايمن” در ميان پرستاران سخت است ولي استفاده از كرم هاي استفاده كننده بعد از شستن ي ك عامل محافظتي بوده است (٨).
در مطالعه ما آلرژي سيستمي ك در فرد و خانواده با وجود اگزماي شغلي دست همراهي داشت كه با مطالعات قبلي همخوانی داشت (٨). در حقيقت بيماري آلرژيك باعث افزايش حساسيت پوستي به مواد تحريكي شده، آستانه تحري ك را كاهش داده و نيز زمان بهبودي پوست را طولاني مي كند (٢و٨). از سـوی ديـگر آلـرژي هاي مزمـن پوسـتي ممكن است به سمت اگزماي دست مزمن در افراد مستعد بخصوص در مستخدمين دارای تماس مداوم با مواد محر ك، پيشرفت كند (٨). همان طوري كه مطرح شد، اين مطالعه بر اهميت آلرژي هاي سيستمي ك در ايجاد اگزماي دست به عنوان ي ك بيماري شغلي صحه گذاشته و نياز به اقدامات پيشگيرانه را در جهت كم ك به بهبود باليني اين حالت متذكر مي شود.
حدود ي ك چهارم پرسنل بيمارستان در اين مطالعه دارای سابقه آتوپي در خود يا خانواده بودند كه مطرح كننده ي ك مشكل بارز براي مسؤولين بيمارستان مي باشد، زيرا افرادي كه از آتوپي رنج مي برند، ممكن است محدوديت هاي پوستي شديدتري نسبت به افراد غير مبتلا تجربه كنند (٨).
نکته مه م اينست كه مسؤولين بيمارستان برنامه هاي مراقبت
فراهـ م كنند. ه م چنين رابطه بين آلرژي سيستمي ك در اعضاي خانواده و اگزماي شغلي دست در طي اين مطالعه مشابه با مطالعات قبلي بود (٨) كه بر اهميت جايگاه مشاوره افراد مبتلا به اگزماي دست، جهت انتخاب محل كار صحه مي گذارد (٨).
شماره۶ ، پي در پي ۶۰ , بهمن و اسفند ۱۳۸۶ دکتر پرويز طوسي و همکاران / ٥٢٥

از پوسـت پيشگيـراننده را بـراي اين دسـته از پرسـنل منتقله از راه خون، ممكن است در سطوح زنده براي روزهاي
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

دست شستن ي ك عامل پيشگيري مه م در مراكز مراقبت بهداشتي است که بعد از برداشتن دستكش، توسط مراكز پيشگيري و كنترل بيماري ها توصيه مي شود و آلرژي دست بعد از مصرف دستكش و بدون شستن دست در١٣% مواجهه ها رخ مي دهـد (٢). طبـق مطالعه Forrester و همـكارانش درماتيت شغلي، نتيجه بالقوه دست شستن مكرر (بيش از ٣٥ بار در هفته) مي باشد که تماميت پوست را به عنوان ي ك سد در مقابل مايعات بدن مورد تأثيـر قـرار مي دهـد. از سـوی ديگر ي ك مطالعه جديد اشاره دارد كه مواجهات پوستي غير بارز (بدون آسيب وارد شدن نو ك سوزن يا مواجهه تيز) ممكن است مسؤول قسـمت عظيـمي از هپاتيـت B و C اكتسابي از طريق شغل مي باشـند و ٥٠ تا ٨٥% كاركنان مراقبت بهداشتي كه عفونت هپاتيت B داشته اند، طي ٦ ماه قبل مواجهه اختصاصي نداشته اند. به عـلاوه، پاتـوژن هاي طولانی زنده بمانند. بخصوص نشان داده شده كه آنتي ژن سطحي هپاتيت B براي ي ك هفته در آزمايشگاه زنده مانده است. در حاليکه درماتيت دست داراي ضايعات پوستي، تماميت پوست را مورد تأثير قرار مي دهـد و آن را به عنـوان سـدی دفاعی تضعيف می کند.
به صورت بالقوه مواجهه مايعات بدن با پاتوژن هاي باكتريال و ويرال وجـود دارد که می تواننـد براي روزهاي متوالي
روي سطوح زنده باقي بمانند و ه م چنين مطالعات قبلي نشان داده اند كه درصد بالايي از مواجهات غيرقابل مشخصي در كاركنان مراقبت سلامتي وجود داشته كه اخيراﹰ مبتلا به بيماري منتقله از راه خون اكتسابي شده اند. همه عوامل فوق باعث مي شوند كه توجه خاصي به كاركنان بخش مراقبت كه داراي فعاليت هاي دست شستن مكرر هستند، بشود.
در مطالعه ما بين افرادي كه اگزماي شغلي داشتند، نسبت به افرادي كه اين مشكل را نداشتند، تفاوتي از نظـر تعـداد دست شستن وجود نداشت که با يافته مطالعه Forrester و همكارانش يكسان نمي باشد (٢) و به مطالعات بيش تري نياز است تـا مشخص شود كه آيا درماتيت دست ناشي از شستن دست در كاركنان مراقبت بهداشتي شايع هست يا خير.
REFERENCES

.1 Jungbauer FH, Lensen GJ, Groothoff JW, Coenraads PJ. Exposure of the hands to wet work in nurses. Contact Dermatitis 2004; 50: 225-9.
.2 Forrester BG, Roth VS. Hand dermatitis in intensive care units. J Occup Environ Med 1998; 40(10): 881-5.
.3 Nettis E, Colanardi MC, Soccio AL, Ferrannini A, Tursi A. Occupational irritant and allergic contact dermatitis among healthcare workers. Contact Dermatitis 2002; 46: 101-7.
.4 Jolanki R, Estlander T, Kanerva L. Occupational dermatoses among laboratory assistants. Contact Dermatitis 1999; 40: 166-8.
.5 Smith DR, Choi JW, Yu DS, Ki M, Oh CH, Yamagata Z. Skin disease among staff in a large Korean nursing home. Tohoku J Exp Med 2002; 198: 178-80.
۵۲۶
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.6 Smith DR, Kubo H, Tang S, Yamagata Z. Skin disease among staff in a Japanese nursing home. J Occup Health 2003; 45: 60-2.
.7 Alanko K, susitaival P, Jolank R, Kanerva L. Occupational skin disease among dental nurses. Contact Dermatitis 2004; 50: 77-82.
.8 Smith DR, Adachi Y, Mihashi M, Kawano S, Ishitake T. Hand dermatitis among clinical nurses in Japan. Clin Nurs Res 2006; 15(3): 197-208.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید