تاريخ دريافت مقاله ۱۸/۹/۸۵ تاريخ تجديد نظر ۶/۳/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ١/٥/٨٦ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۶ , پي در پي ۶۰ ، صفحات ۴۷۳ تا ۴۸۱
بهمن و اسفن د ۱۳۸۶

بررسي عوارض سيست م ادراري در۹۴ بيمار مبتلا به انواع اسپاينال ديس رافيس م
دکتر مصطفي شريفيان۱ * ، دکتر نويد انوري پور ۲، دکتر عليرضا زالي ۳

چکي ده
سابقه و ه دف: شايع ترين علت مثانه نوروژنيک در اطفال، اسپاينال ديس رافيسم مادرزادي و ميلومننگوسل به عنوان شايع ترين شکل اين ضايعات، در بيش از ۹۰% موارد با مثانه نوروژنيک همراه است. با توجه به پيامدهاي وخيم اين بيماري و شيوع بالاي
عوارض سيستم ادراري اين بيماران در دنيا و عدم وجود مطالعات قبلي در اين زمينه در کشور، ما نيز بيماران مبتلا به انواع اسپاينال ديس رافيسم مراجعه کننده به بيمارستان شهيد لبافي نژاد و بيمارستان مفيد بين سال هاي ۱۳۷۸ تا ۱۳۸۴ را مورد بررسي قرار داديم.
مواد و روش ها: اين تحقيق با ارزيابي داده هاي موجود در پرونده ۹۴ بيمار مبتلا به انواع اسپاينال ديس رافيسم مانند نوع اسپاينال ديس رافيسم، سابقه پيلونفريت، ريفلاکس ادراري، آسيب کليوي، بي اختياري ادرار، يافته هاي پاراکلينيک، نوع درمان و سرانجام بيماري و ثبت در يک فرم اطلاعاتي صورت گرفت و يافته ها با آماره توصيفي‐ تحليلي ارائه شد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: ۶۸ بيمار (۳/۷۲%) سابقه حداقل يک اپيزود پيلونفريت داشتند و هيدرونفروز در ۱/۳۴%، ريفلاکس ادراري در ۱/۳۵%، آتروفي کليه در۹/۱۳% و نارسايي کليه در ۲/۳% بيماران وجود داشت. هم چنين، ۴۷ بيمار (۷۷%) از ۶۱ بيمار با سن ۴ سال يا بالاتر دچار بي اختياري ادرار بوده و ۱۷% بيماران نيز براي بررسي عملکرد سيستم ادراري تحتاني تحت آزمون هاي يوروديناميک قرار گرفتند. ۷۶ بيمار (۹/۸۰%) داراي يافته هاي پاراکلينيک به نفع وجود مثانه نوروژنيک بودند که ۲/۵۹% آنان تحت درمان هاي طبي (CIC، داروهاي آنتي كولينرژيك و يا هردو) براي بهبود عوارض اين اختلال قرار گرفتند؛ سن اين بيماران در زمان شروع درمان طبي ۴/۴± ۸/۴ سال بود. از طرفي، در ۱/۳۵% بيماران نيز جراحي سيستوپلاستي انجام شد. هم چنين ۹ بيمار (۶/۹%) تحت جراحي آنتي ريفلاکس قرار گرفتند که ۷ بيمار بدون اصلاح علت زمينه اي ريفلاکس جراحي شده ولي ريفلاکس ادراري در
۶ بيمار از ۷ بيمار مذکور عود کرد.
نتيجه گيري: به نظر مي رسد آزمون هاي يوروديناميک دقيق ترين وسيله ارزيابي عملکرد سيستم ادراري تحتاني است و انجام اين آزمون ها در دوره نوزادي يا شيرخوارگي جهت تشخيص اختلال عملکرد ادراري و تعيين مناسب ترين مديريت درماني در بيماران مبتلا به اسپاينال ديس رافسيم بسيار سودمند مي باشد. ضمناﹰ، عدم درمان علت زمينه اي ريفلاکس ادراري ثانويه، شانس موفقيت هر گونه عمل جراحي براي اصلاح اين عارضه را شديداﹰ به مخاطره مي اندازد.
واژگان کلي دي: اسپاينال ديس رافيس م، مثانه نوروژنيک، آزمونهاي يوروديناميک، ريفلاکس ادراري، بي اختياري ادرار

مق دمه
اسپاينال ديس رافيس م شامل گروهي از نقايص مادرزادي است که به دنبال تکامل نادرست نوروپور خلفي و نقص در شکل گيري طبيعي لوله عصبي در دوران جنيني رخ مي دهد. انـواع اختـصاصي تـر اسـپايـنال ديـس رافيـس م شـامـل spina bifida cystica وOccult spinal dysraphism
مي باشد. اسپينا بيفيدا کيستيکا ضايعـه کيسه ماننـدي است

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : دانشيار، گروه اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي. آدرس براي مکاتبه: تهران، خيابان شريعتي، بيمارستان کودکان مفيد، بخش نفرولوژي.
تلفن: ۲۲۲۲۶۹۴۱ . پست الکترونيک: [email protected] ۲ . دستيار اطفال ، گروه اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
٣ . دانشيار، گروه جراحی مغز و اعصاب، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
ادراري ۴۷۴
اصلاحات در روش هاي انجام آزمونهاي يوروديناميک اطفال و پيدايش روش هاي جراحي براي اصلاح بي اختياري ادرار به طور چش م گيري نوع مديريت درماني اين کودکان را تغيير داده است. امروزه در اکثر مراکز ارولوژي دنيا، آزمون هاي يوروديناميک يک جزء اساسي و ضروري ارزيابي اين کودکان بوده و به اندازه بررسي هاي راديولوژيک در تشخيص و مديريت درماني اين بيماران اهميت دارد (۲). اين نوع برخورد تشخيصي و درماني باعث کاهش آماري واضح زوال سيستم ادراري و کاهش چشمگير نياز به augmentation
.(۶) شده است cystoplasty
نوع مديريت درماني به کار رفته در بيماران مبتلا به اسپاينال ديس رافيس م تعيين کننده پيش آگهي اين بيماري مي باشد، زيرا مديريت درماني مناسب اين بيماران به طور که حاوي چندين مهره جوش نخورده است؛ اگر پرده هاي مننژ به تنهايي در ساختمان اين کيسه شرکت کنند به آن مننگوسل و اگر پرده هاي مننژ به همراه طناب نخاعي در ساختار کيسه شرکت کنند به آن ميلومننگوسل گويند (۱).
OSD) Occult spinal dysraphism ) بيان گر گروهي از اين ضايعات است که توسط پوست پوشيده شده و موجب باز نشدن کانال مهره اي مي شود و معمولاﹰ با ابنورماليتي پوستي بر روي ضايعه مهره اي زيرين همراه هستند (۲).
اسپاينال ديس رافيس م ممکن است با عوارض متعددي همراه باشد که از آن جمـله مي توان عوارض نورولوژيک، عـوارض گـوارشي، عـوارض ادراري، عـوارض ارتـوپديک، اختلالات اندوکرين و اختلالات روان پزشکي را نام برد. شيوع اين عوارض معمولاﹰ در بيماران مبتلا به ميلومننگوسل (با
توجه به شدت ضايعه) نسبت به ساير انواع اسپاينال چش م گيري باعث کاهش عوارض ادراري در آنان مي شود.
ديس رافيس م بيش تر است (۳).
اختلالات سيست م ادراري از مه م ترين و وخي م ترين عوارض اين ضايعات است. بيش از نود درصد بيماران مبتلا به ميلومننگوسل داراي مثانه نوروژنيک هستند که از اين ميان در ۳۰% مـوارد اختـلال نـورون محـرکه ي تحـتاني (lower motor neuron lesion) مشهود است (۳). مهم ترين پيامدهاي اختلال عملکرد عصبي مثانه شامل بي اختياري
ادرار، عفونت هاي ادراري، زوال سيست م ادراري فوقاني و در نهايت نارسايي پيش رونده کليه مي باشد. در اين حالت، نارسايي اسفنکتر يورترا در شل شدن هماهنگ حين انقباض مثانه (ديـس سينـرژي اسفنکـتر ‐ دترسور) سبب انسداد فانکشنال خروجي مثانه و متعاقباﹰ افزايش فشار داخل مثانه، هيپرتروفي دترسور، ترابکولاسيون مثانه، انتقال فشار به سيستم ادراري فوقاني، ريفلاکس ادراري، هيدرويورترونفروز و آسيب کليه مي شود. بيش از ٩٥% بيماران مبتلا به اسپاينال ديس رافيس م بي اختياري ادرار دارند (٤).
معـرفيclean intermittent catheterization (CIC) در اوايل دهه ١٩٧٠ توسط lapides (٥)، ايجادلذا، اين مطالعه به منظور تعيين عوارض سيستم ادراري در ٩٤ بيمار مبتلا به انواع اسپاينال ديس رافيس م انجام گرفت.
مواد و روش ها
تحقيق با طراحي مطالعه داده هاي موجود در پرونده کليـهبيماران مبتلا به اسپاينال ديس رافيس م که طـي سـال هـاي۱۳۷۸ لغايت ۱۳۸۴ به علل مختلف بـه بيمارسـتان کودکـانمفيد و بيمارستان شـهيد لبـافي نـژاد مراجعـه کـرده بودنـد انجام گرفت.
در اين مطالعه، نوع اسپاينال ديس رافيس م و زمـان انجـامجراحي ترميمي اين ضايعات، تعداد موارد پيلونفر يـت، وجـوديافته هـاي غيرطبيعـي در آخـرين اولتراسـونوگرافي کليـه و
مجـــاري ادراري، وجـــود ريفلاکـــس ادراري، گريـــد آن و وجـود ترابکولاسـيون مثانـه بـر اسـاس يافتـه هـاي آخـرين
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

VCUG) voiding cystourethrography) و وجــود اســکارهاي کليــوي بــر اســاسDMSA scan بيمــاران بررسي شد . ه م چنـين بـي اختيـاري ادرار، بـه عنـوان يـکشکايت آزار دهنده و شايع، در کودکان با سن ۴ سال و بالاتر (به عنوان سن قراردادي حصول کنترل ادرار) ارزيابي گرديـد.
علاوه بر آن شـيوع مثانـه نوروژنيـک بـر اسـاس يافتـه هـاي آزمون هاي يوروديناميک (UDSs) بررسي و در بيماراني کهتحت اين آزمون ها قـرار نگرفتـه بودنـد، وجـود يافتـه هـاي
پاراکلينيـک بـه نفـع مثانـه نوروژنيـک بـا توجـه بـه نتـايج آزمون هاي اولتراسونوگرافي (هيـدر ونفروز همـراه بـا افـزايش
ضخامت جدار مثانه و رز يدوي ادراري غير نرمـال)، VCUG (وجــود ترابکولاســيون مثانــه بــا يــا بــدون ريفلاکــس وزيکويورترال) و سيستوسکوپي (ترابکولاسيون مثانه ) مـدنظرقرار گرفت. ضمناﹰ، انواع درمـان هـاي طبـي (شـامل CICو داروهاي آنتي کولينرژيک) و اقدامات ج راحـي بـه کـار رفتـهجهت اصلاح عوارض اين اختلال نيز ارزيابي شد.
در پايان اطـلاعات به دسـت آمده دستـه بنـدي شده و متغيـرهاي ذکر شده با استفاده از آماره توصيفي‐ تحليلي مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.
يافته ها
طي مدت بررسي، ۹۴ بيمار واجد شرايط وجـود داشـتندکــه شــامل ۵۳ بيمــار مــذکر (۴/۵۶%) و ۴۱ بيمــار مؤنــث (۶/۴۳%) در سني ن ۲/۶±۲/۷ سال بودند. حداقل سن بيماراندر زمان بررسي۵۰ روز و حـداکثر آن ۳۵ سـال بـود. توزيـعبيماران بر حسب گروه هاي سني در نمودار ۱ ارائه شده است و نشان مي دهد که ۶,۲۶% بيماران کـ م تـر از ۲ سـال سـنداشتند و نماي سني آن ها نيز ک م تر از ۲ سال بود.
هفتاد بيمار (۵/۷۴%) مبـتلا بـه ميلومننگوسـل، ۲ بيمـار (۱/۲ %) ليپومننگوسل، يـک بيمـار (۱/۱%) مننگوسـل، يـکمورد آژن زي ساکروم و ۲۰ بيمار (۳/۲۱%) مبتلا به ساير انـواع
OSD) occult spinal dysraphisms) بودنــد. ســن متوسط ترمي م ميلومننگوسل در بيماران مبتلا به اين ضايعه،۴/۸۶ روزگي (دامنه سني ۱ روز تا ۲ سال) بـود . از ميـان ۷۰ بيمار با ميلومننگوسل، ۹ بيمـار (۹/۱۲%) در ۷۲ سـاعت اولتولـد و ۵۷ بيـمار (۴/۸۱%) در فاصله روز سـوم تولـد تا سال

اول زندگي تحت جراحي قرار گرفتند.

%
8.5
7.4
%
11.7
%
7.4
%
9.6
%
18.1
%
26.6
%
10.6
%
0
5
10
15
20
25
30

بيماران

تعداد

%

8.5

7.4

%

11.7



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید