پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) تاريخ دريافت مقاله ۸/۶/۸۵
سال دوازده م, شماره ۶ , پي در پي ۶۰ ، صفحات ۴۶۵ تا ۴۷۱ تاريخ تجـديد نظر ۵/۲/۸۶
تاريخ پذيرش مقاله ١٢/٥/٨٦
بهمن و اسفن د ۱۳۸۶

بررسي ٩٥ مورد ليگاسيون با بان د واريس مري مراجعه کنن ده به بيمارستان طالقاني در سال هاي ٨٥ ‐ ١٣٨١
دکتر امير هوشنگ محمد عليزاده ۱ *، دکتر مح مد ميناکاري۲ ، دکتر علي صادقي خ سرقي۲ ، دکتر وحيد ميرزايي۲ ، دکتر نصرت اﷲ نادري۲ ، دکتر کري م خاوران٢ ، دکتر اف شين تقي خاني٢ ، دکتر فاط مه منصوري۳ ، دکتر ح ميد محقق شل ماني۳ ، دکتر مح مد رضا زالي٤

چکي ده
سابقه و ه دف: ليگاسيون اندوسكوپيك واريس مري (EVL) را به عنوان درمان انتخابي واريسهاي مري در نظر گرفتهاند. در اين مطالعه تجربيات ما در مورد بيماراني كه به دليل واريس مري تحت EVL با ليگاتورهاي چند باندي قرار گرفتـه اند، عرضه شده است.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: ٩٥ بيمار مبتلا به واريس مري كه در طي سال ١٣٨١ تا ١٣٨٥ در بيمارستان طالقاني تهران تحت EVL قرارگرفته بودند، مطالعه شدند. EVL به دليل خونريزي فعال، پروفيلاكسي اوليه يا پروفيلاكسي ثانويه در واريس هاي گريد ٢ يا بالاتر صورت گرفت. EVL هر ٤‐٣ هفته تكرار مي شد تا زماني كه همه واريسها بسته مي شدند يا به گريد ١ يا واريس هاي ترومبوزه كوچك تبديل مي شدند. اطلاعات بيمار شامل داده هاي دموگرافيك، فراواني ليگاسيون با باند، سابقه اسكلروتراپي قبلي، مصرف پروپرانولول و عوارض جمع آوري شد. فراواني عوارض با توجه به گروههاي مختلف سني، جنسي، فراواني ليگاسيون با باند، گريد واريس، مصرف پروپرانولول، سابقه اسكلروتراپي، دليل EVL و علت واريس مورد بررسي قرار گرفت.
يافته ها: ميانگين سني بيماران ٣١/١٥± ٥٣/٥١ سال بود (محدوده سني ٨١‐١٥سال). ميانگين تعداد انجام ليگاسيون تا رسيدن به پاسخ مطلوب ٠٧/١± ٨١/١ (بين ١ تا ٦ بار) بود. شايع ترين علت انجام EVL خونريزي فعال بود. خونريزي ديررس (٧/١٤%)، خونريزي زودرس (٥/١٠%) و خونريزي اخير (٥/١٠%) شايع ترين عوارض EVL بودند. عوارض در گروهي كه به دليل خونريزي فعال EVL شده بودند به طور معني داري بيش از گروهي بود كه به دليل پروفيلاكسي اوليه يا ثانويه تحت EVL قرار گرفته بودند (٠٢/٠=P). تعـداد انجام ليـگاسيون با بانـد به طـور معني داري در بيـماران داراي عارضـه بيـش تر بود (٢٥/١± ٥٨/٢ در مقابـل ٦٦/٠± ٤/١ ؛ ٠٠١/٠<P) هيـچ مورد مرگ و ميري به دليل انجام اين روش مشاهده نشد.
نتيجه گيري: EVL به عنوان روش اندوسكوپي ك انتخابي در درمان واريس از عوارض كمي برخوردار است.
واژگان کلي دي: ليگاسيون اندوسكوپيك ، واريس مري ، ايران

مق دمه
حدود ٣/١ بيماران مبتلا به سيروز كبدي و واريس مري

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : دانشيار، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي . آدرس براي مکاتبه: تهران، اوين، خيابان تابناك، بيـمارستان آيت ا… طالقـاني ، طبـقه ي هفتم ، مركز تحقيـقات بيـماري هاي گوارش و كبـد ، دانشگاه علـوم پزشكي شهيـد بهشتي ، صنـدوق پستي ١٧٨‐١٩٨٣٥. تلفن : ٢٢٤١٧٢٨٣. دورنما : ٢٢٤١٢٦٣٩. پست الکترونيک: [email protected] yahoo.com
۲ . دستيار فوق تخصصي گوارش، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. پزشك ، محقق مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. استاد ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
طي عمر خود دچار خونريزي ميگردند (٥‐١). برآورده شده كه ميزان مرگ و مير اولين خونريزي مري حدود٥٠ ‐ ٣٠ درصـد است (١و٦و٧). بنابراين خونريزي واريس مري يكي از
علل شايع مرگ در اين بيماران است و انتظار مي رود كه با جلوگيـري از خونريزي واريس مري بر عمر بيماران افزوده شود. در سال ١٩٨٩ ، Stiegmaun و Goff استـفاده از ليـگاسـيون اندوسكوپي ك واريس مري با بانـد (EVL) را در
۴۶۶
درمانواريس مري مطرح كردند (٨).
برخلاف اسكلروتراپي اندوسكوپي ك (EIS) كه از مواد شيميايي در درمان استفاده ميشود، در EVL با اختناق مكانيكي به وسيله باندهاي لاستيكي واريس ها درمان مي گردند. تعدادي از مطالعات به دليل كاهش ميزان خونريزي و عوارض، EVL را بهتر از EIS دانسته اند (١٤‐ ٩). بعضي از مؤلفين ادعا كردهاند كه EVL با پيشگيري از خونريزي مجدد واريس در مقايسه با EIS ميزان بقاي بيماران بهبود ميبخشد (١٢‐٩). EVL جلسات كم تري را براي بسـتن واريس مري نسـبت به EIS نياز دارد و به عنوان درمان انتخابي واريس مري توصيه شده است (١٥).
با EVL (ليگاسيون چنـد باندي) در بيـماران ايراني بيماران ٣١/١٥±٥٣/٥١ سال (محدوده سني ٨١ ‐ ١٥سال) بود.
ما در اين مطالعه تجربه خود را در درمان واريس مري پروپرانولول، سابقه اسكلروتراپي، دليل انجام EVL و علت واريس بررسي شد.
داده هاي عددي به صورت ميانگين ± انحراف معيار بيان شد و مقايسه به كم ك آزمون t-test انجام شد. از آزمون مجذوركاي و آزمون دقيق فيشر براي مقايسه داده هاي اسمي استفاده شد.
۰۵/۰< P معنيدار در نظر گرفته شد.
يافته ها
٩٥ بيمار مبتلا به واريس مري كه در بيمارستان طالقاني تهران تحت EVL قرار گرفته بودند، مطالعه شدند. نسبت مرد به زن ٦٨ به ٢٧ بود. ميانگين سني (± انحراف معيار)
مراجعه كننده به بيمارستان طالقاني تهران در طي سال هاي
١٣٨٥ – ١٣٨١ ارائه كرده اي م.
مواد و روش ها
در طي سال هاي ١٣٨١ تا ١٣٨٥، ٩٥ بيمار مبتلا به واريس مري كه تحت EVL قرار گرفته بودند، مطالعه شدند.
پروفيلاكسي ثانويه واريس مري گريد ٢ و بالاتر با يا بود. خونريزي ديررس (٧/١٤%)، خونريزي زودرس (٥/١٠%) و
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

EVL به دليل خونريزي فعال، پروفيلاكسي اوليه يا جدول ي ك خصوصيات بيماران را نشان مي دهد. ميانگين فراواني انجام ليگاسيون با باند براي هر بيمار براي رسيدن به پاسخ مناسب ٠٧/١±٨١/١ بار (٦‐ ١ بار) بود. ٥/٤٩ درصد بيماران به دليل پديدار شدن دوباره واريس به بيش از ي ك بار EVL نياز پيدا كردند. هپاتيت B و سيروز كريپتوژني ك، شايع ترين علت ايجـاد واريـس در بيـماران بودند ( به ترتيـب٤٠ و
٩/٣٧ درصد). خونريزي فعال شايع ترين دليـل انجام EVL
بدون نقاط قرمز گيلاسي انجام شد. EVL با باند ليگاتور Wilson – cooks Co) saeed shooten) انجام شد.
هر واريس با باند بسته ميشد و اين عمل تكرار مي شد تا زماني كه هيچ واريسي مشاهده نشود. بيش ترين تعداد باند استفاده شده در هر جلسه ٩ عدد بود. EVL هر ٤ ‐ ٣ هفته تكرار مي شـد، تا زماني كه يا واريـس كاملاﹰ بسـته شود يا به واريس هاي گريد ١يا ترومبوزه كوچ ك تبديل شود.
عـوارض در گروه هاي سني و جنسي مختلف وابسـته بود (٢٥/١± ٥٨/٢ درمقابل ٦٦/٠± ٤/١؛ ٠١/٠< P). عـوارض به فراواني انجام ليگاسيون با باند گريد واريس ها، مصرف EVL در افرادي كه سابقه اسكلروتراپي داشتند بيش تر بود
اطلاعات بيماران شامل دادههاي دموگرافي ك، فراواني انجام ليگاسـيون با بانـد و سابقـه ي اسكلـروتراپي قبـل، مصرف پروپرانولول و عـوارض ايجـاد شده جمع آوري شـد. فراواني خونريزي اخير (٥/١٠%) شايع ترين عوارض EVL بودند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

جدول ٢ فراواني عوارض را در گروه هاي مختلف مقايسه مي كند. بين مـرد و زن در ايجـاد عـوارض مختلف اختلاف معـني داري وجـود نداشت. عـوارض در كسـاني كه به دليـل خونريزي فعال EVL شده بودند به طور معنيداري بيش از مـواردي بـود كه به دليـل پروفيـلاكسي اوليه يا ثانويه، تحت EVL قرار گرفته بودند (٠٢/٠P<). بين ميانگين سني گروه با عارضه و بدون عارضه اختلاف معنيداري وجود نداشت (٣٨/١٧± ٧/٥١ درمقابل٢٤/١٤ ± ٤٤/٥١ ). ميانگين فراواني انجام ليگاسيون در هر بيمار در گروه داراي عارضه بيـش تر ولي به لحاظ آماري معنيدار نبود. خوشبختانه هيچ مورد مرگ و مير به دليل انجام EVL وجود نداشت.
جدول ١ – خصوصيات بي ماران مبتلا به واري س مري تح ت EVL
تهران، ايران سال ١٣٨٥ ‐ ١٣٨١ (٩٥= n)

تع داد (%) متغيرها
٦٨ به ٢٧ تعداد بيماران ( مرد به زن)
٥١/٥٣ ± ١٥/٣١ سن (سال) ± انحراف معيار
٠٧١/١ ± ٨١/١ ( طيف ٦‐ ١) فراواني جلسات ليگاسيون

٣٨ (٤٠) عل ل واريس
HBV
٣٦(٣٧/٩) كريپتوژنيك
٦(٦/٣) خودايمني
٥(٥/٣) HCV
٢(٢/١) ترومبوزوريد پورت
٢(٢/١) PSC
١(١/١) ناشي از دارو
١(١/١) HBV + HCV
١(١/١) HBV+HCV+CA
١(١/١) ويلسون
١(١/١) هموكروماتوز
١(١/١) سرطان

٤٨(٥٠/٥) عل ل EVL
خونريزي فعال
٣٦(٣٧/٩) پروفيلاكسي اوليه
١١(١١/٦) پروفيلاكسي ثانويه

١٤(١٤/٧) عوارض EVL
خونريزي ديررس
١٠(١٠/٥) خونريزي اخير
١٠(١٠/٥) خونريزي زودرس
٣(٣/٢) زخ م ديررس
۱(۱/۱) تب زودرس
١(١/١) نكروز مري
۱(۱/۱) زخ م اخير
١(١/١) ازوفاژيت اخير
١(١/١) كانديد ياز

جدول ٢ ‐ فراواني عوارض بين گروههاي مختلف بي ماران مبتلا به واري س مري تح ت EVL، تهران، ايران، سال ١٣٨٥ – ١٣٨١

P-Value فراواني عوارض
(%) گروه ها

٠/٢١
٢١(٣٠/٩) ١٢(٤٤/٤) جنس
مرد (٦٨= n)
زن (٢٧= n)

٠/١٨
٠
٢٥(٣٦/٨)
٨(٣٨/١)
گريد ٢ (٦=n) گريد ٣ (٦٨=n) گريد ٤ (٢١=n) گريد واريس

٠/٠٦
٣٠(٣٩/٥)
٣(١٥/٨)
بلي (٧٦=n) خير (١٩=n) مصرف
پروپرانولول

٠/١٩
١٤(٤٣/٨) ١٩(٣٠/٢)
بلي (٣٢=n) خير (٦٣=n) سابقه
اسكلروتراپي

٠/٠٢
٢٣(٤٧/٩)
٧(١٩/٤)
٣(٢٧/٣)
خونريزي فعال (٤٨=n) پروفيلاكسي اوليه (٣٦=n) پروفيلاكسي ثانويه (١١=n) EVL علت

٠/٣٠
١٨(٤٠)
١٥(٣٠)
هپاتيت ويرال (٤٥=n)
بيماري كبدي غيرويرال (٥٠=n) علت واريس

بح ث
ما در اين مطالعـه بيـماراني را كه واريـس مـري آن ها با EVL درمان شده بود مورد مطالعه قرار دادي م. در اين روش باند لاستيكي دور وريد واريسي قرار داده ميشود و پس از انسداد وريد التهاب مخاطي، نكروز و بسته شدن وريد واريس روي مي دهد. در ابتـدا ي ك ليـگاتور منـفرد به همـراه ي ك overtube استفاده مي شد كه پس از آن با استفاده از روش چند باندي نياز به overtube مرتفع شد؛ هر چند بين اين دو روش از لحاظ اثر درماني اختلافي مشاهده نشده است.
هماننـد EIS ، فاصلـه بين جلـسات EVL به طـور قطـعي
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

۴۶۸
تعيين نشده است. اكثر اندوسكوپيست ها فاصله ي ك تا ٢ هفته اي را توصيه ميكنند در حالي كه به نظر ميرسد فاصله ٤‐٣ هفتـه اي مناسـب تر باشـد، زيـرا طي ٢ هفتـه اول انجام EVL، اولسرهاي ناشي از ليگاسيون هنوز ترمي م نيافته اند
.(١٢)
در مطالعه ما، ميانگين فراواني انجام ليگاسيون با باند در هر فرد ٠٧/١± ٨١/١ بود. در مطالعه اي در برزيل ميزان آن ٠٤/٢± ٩/٢ بود كه به طور معني داري ك م تر از اسكلروتراپي بود (١٦). مطالعه متعددي (١٢و١٣و١٧و١٨) نشان داده اند كه اثر EVL و EIS در از بين بردن واريسها يكسان است اما در EVL جلسات ك م تري مورد نياز است. در هر حال برگشـت واريـس ها يكي از ضعـف هـاي EVL است كـه خوشبختانه معمولاﹰ با تكرار ليگاسيون قابل درمان است (١٣و١٤و١٩).
ميزان مرگ و مير ناشي از خونريزي از واريس بيش از ٣٠% است (٢٠). ٥٩ درصد بيماران مبتلا به سيروز كبدي دچار واريس مي شوند كه ٣٠ % آن ها دچار خونريزي ميگردند (٢١و٢٢). زيـخونري هـاي راجعـه در صورت عـدم درمـان پروفيلاكتي ك شايع ميباشد و خطر خونريزي بعـدي ٦ هفته بعد بالاتر است (٢٣).
بسياري از درمانگران ه م زمان از EVL و EIS در درمان واريس استفاده كرده اند كه تأثير بيش تري نسبت به انجام EVL به تنهايي نداشت. البته تجويز ساده اسكلروزان با دوز ك م پس از EVL هاي مكرر عود واريس را كاهش داده است (٢٤). كارآزمـايي هاي باليـني با مقايـسه EVL و EIS نشان داده اند كه ليگاسيون حداقل به اندازه اسكلروتراپي مؤثر است (١١‐ ٩). در متا آناليزي كه اخيراﹰ انجام شده است به اين نتيجه رسيدند كه ليگاسيون اندوسكوپي ك در مقايسه با اسكلروتراپي اندوسكوپي ك با وقوع ك م تر خونريزي مجدد، مرگ و مير و تنگي مري همراه است (٢٥).
در اين مطالعه، خونريزي فعال شايعترين دليل انجام EVL بود. درمان اندوسكوپيك در اغلب موارد درمان قطعي واريـس مري خونـريزي دهنـده است كه توسـط تزريـق ماده اسكلروزان در يا اطراف واريس يا ليگاسيون با باند انجام مي گيرد. ليگاسيون با باند حداقل به اندازه اسكلروتراپي در كنترل خونريزي مؤثر است و حتي بعضي از كارآزماييهاي باليني اثرات بيش تري را با ميزان هموستاز بيش از ٨٠% براي ليگاسيـون با باند مشـاهده كرده اند (٩). علاوه بر آن،
EVL ممـكن است با خونريزي مجـدد و مرگ و مير ك م تري نسبت به اسكلروتراپي همراه باشد (٢٦). ه م اكنون، توصيه مي شود كه EVL درمان اندوسكوپيك انتخابي در درمان واريس مري خونريزي دهنده است (١٥).
ما مشاهده كرديم كه خونريزي به خصوص خونريزي ديررس شايع ترين عارضه اين روش است. اكثر اندوسـكوپيـست ها EVL را در فـواصل ٢ ‐ ١ هفتـه اي انجـام مي دهنـد، در حالي كه به نظر ما فاصله ٤ ‐٣ هفته اي مناسب تر است. در فاصله ٢ هفته زخ مهاي بهبود نيـافته ناشي از ليگاسيون هنوز وجود دارند، لذا در تعـدادي از مطالعات تعداد اولسرها را بيش تر مي داننـد كه به دليل فاصله ك م بين ليگاسيونها است. (١٦و٢٧) EVL در فواصل طولانيتر با ميزان خونريزي مجدد بيش تري همراه نبوده است (١٢). براي بررسي تأثير و ميزان عوارض بين فواصل مختلف انجام EVL لازم است كه مطالعه دقيقي طراحي شود.
خطري نسبي انجام EVL ، اندوسكوپيست ها را به بررسي مجدد درمان پروفيلاكتي ك به روش اندوسكوپي ترغيب كرده است. در مطالعه اي تصادفي شده ٨٠ بيمار مبتلا به واريس تحت EVL پروفيلاكتي ك قرار گرفتند و ٧٦ بيمار ديگر هيچ درماني نگرفتند. در يكي دوره پيگيري ٣٢ ماهه، خونريزي واريس در ٧/٨ درصد بيماران درمان گرفته و ٨/٣٦ درصد بيماران گروه شاهد رخ داد (٠٥/٠ <P). به علاوه ميزان بقاي در گروه درمان گرفته بيش تر بود به طوري كه ٧/١٨ درصد گروه درمان و ٧/٤٠ درصد گروه شاهد در زمان مطالعه فوت كردند (٠٥/٠ <P). اين مطالعه نشان داد كه EVL
پروفيلاكتيـ ك ميتوانـد در درمان بيـماران مبتـلا به واريـس
بدون علامت سودمند باشد (٢٨).
در مطالعـه ي ما، در موارد خونريزي فعال EVL با عوارض بيش تري همراه بود. البته با توجه به اين که انجام EVL به لحاظ تكنيكي به دليل ورود خون به مري مشكل ميباشد، انجام اسكلروتراپي در اين حالت روش مناسبي است. به علاوه در اندوسكوپي هاي بعدي به طور فزايندهاي بستن واريسهاي باقي مانده و با درمان ناقص مشكل تر است.
در مطالعاتي كه EVL و EIS را هم زمان استفاده كرده اند، هيـچ برتري نسبت به EVL به تنهايي نيافتهاند. البته تجويز ماده اسـكلروزان با دوز ك م پس از EVL مكرر با كاهش عود واريس همراه بوده است (٢٤) سن، جنس، گريد واريس، مصـرف پروپرانولول، سابقـه ي اسكلـروتراپي و علت واريـس پيشگويي كننده ايجاد عوارض در بيماران مورد مطالعه نبود.
فراواني ليـگاسيون با باند در هر بيمار به طور معنيداري در گروه با عارضه بيش تر بود.
بر پايـه مطالعـات قبـلي به نظر مي رسـد كه EVL روش اندوسـكوپيـ ك انتـخابي در درمـان واريـس مـري است
(١٦و٢٩و٣٠).

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

REFERENCES

.1 Kim T, Shijo H, Kokawa H, Tokumitsu H, Kubara K, Ota K, et al. Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices. Hepatology 1997; 25: 307-12.
.2 Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS, Makwana UK. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992; 16: 1343-9.
.3 Thakeb F, Salem SA, Abdallah M, el Batanouny M. Endoscopic diagnosis of gastric varices. Endoscopy 1994; 26: 287-91.
.4 Skeens J, Semba C, Dake M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Annu Rev Med 1995; 46: 95-102.
.5 Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum PP, Shiffman ML, Tisnado J, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology 1996; 111: 138-46.
.6 Sanyal AJ, Purdum PP 3rd, Luketic VA, Shiffman ML. Bleeding gastroesophageal varices. Semin Liver Dis 1993; 13: 328-342.
.7 Bornman PC, Krige JE, Terblanche J. Management of oesophageal varices. Lancet 1994; 343: 1079-84.
.8 Stiegmann GV, Goff JS, Sun JH, Davis D, Silas D. Technique and early clinical results of endoscopic variceal ligation (EVL). Surg Endosc 1989; 3: 73–8.
.9 Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, Korula J, Lieberman D, Saeed ZA, et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Eng` J Med 1992; 326: 1527-32.
.01 Laine L, El-Newihi HM, Migikovsky B, Sloane R, Garcia F. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices. Ann. Intern Med 1993; 119: 1-7.
۴۷۰
.11 Gimson AE, Ramage JK, Panos MZ, Hayllar K, Harrison PM, Williams R, et al. Randomised trial of variceal banding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding esophageal varices. Lancet 1993; 342: 391–4.
.21 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Hwu JH, Chang CF, Chen SM, et al. A prospective, randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices. Hepatology 1995; 22: 466–71.
.31 Hou MC, Lin HC, Kuo BIT, Chen CH, Lee FY, Lee SD. Comparison of endoscopic variceal injection sclerotherapy and ligation for the treatment of esophageal variceal hemorrhage: a prospective randomized trial. Hepatology 1995; 21: 1517–22.
.41 Sarin SK, Govil A, Jain AK. Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal recurrence. J Hepatol 1997; 26: 826–32.
.51 Laine L. Ligation: endoscopic treatment of choice for pateitns with bleeding esophageal varices? Hepatology 1995; 22: 663–5.
.61 Ferrari AP, de Paulo GA, de Macedo CM, Araújo I, Della Libera E Jr. Efficacy of absolute alcohol injection compared with band ligation in the eradication of esophageal varices. Arq Gastroenterol 2005: 42(2):72-6.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.71 Masci E, Stigliano R, Mariani A, Bertoni G, Baroncini D, Cennamo V, et al. Prospective multicenter randomized trial comparing banding ligation with sclerotherapy of esophageal varices. Hepatogastroenterology. 1999; 46: 1769-73.
.81 Stiegmann GV, Isshi K. Elastic band ligation for bleeding esophagogastric varices. Hepatogastroenterology 1997; 44: 620-4.
.91 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Huang RL, Wang SJ, Chiang HT. Prevalence of paraesophageal varices and gastric varices in patients achieving variceal obliteration by banding ligation and by injection sclerotherapy. Gastrointest Endosc 1999; 49: 428–36.
.02 Panás J, Terés J, Bosch J, Rodés J. Efficacy of balloon tamponade in acute hemorrhage from esophagogastric varices: results in 151 consecutive patients. Dig Dis Sci 1988; 33: 454-9.
.12 Pascal JP, Cales P, Desmorat H. Natural history of esophageal varices. In: Bosch J, Rodes J, editors. Recent advances in the pathophysiology and therapy of portal hypertension. Rome: Ares-Serono Symposia. 1989; P: 127.
.22 de Franchis R, Primignani M. Why do varices bleed? Gastroenterol Clin North Am 1992; 21: 85-101.
.32 Graham DY, Smith JL. The course of patients following variceal hemorrhage. Gastroenterology 1981; 80: 800-9.
.42 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Lin CK, Huang JS, Hsu PI, et al. The additive effect of sclerotherapy to patients receiving repeated endoscopic variceal ligation: a prospective, randomized trial. Hepatology. 1998; 28: 391-5.
.52 Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 123: 280-7.
.62 Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 123: 280-7.
.72 Saeed ZA, Michaletz PA, Winchester CB, Woods KL, Dixon WB, Hieser MC, et al.
Endoscopic variceal ligation in patients who have failed endoscopic sclerotherapy. Gastrointest Endosc 1990; 36: 572-4.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.82 Chen CY, Chen, CY, Chang TT. Prophylactic endoscopic variceal ligation (EVL) for esophageal varices [abstract]. Gastroenterology 1997; 112: A1240.
.92 Pokharna RK, Kumar S, Khatri PC, Chahar CK. Endoscopic variceal ligation using multiband ligator. Indian Pediatrics 2005; 42(17): 131-4.
.03 de la Peña J, Rivero M, Sanchez E, Fábrega E, Crespo J, Pons-Romero F. Variceal ligation compared with endoscopic sclerotherapy for variceal hemorrhage: prospective randomized trial Gastrointestinal Endoscopy 1999;49(4): 417-23.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید