آذر و دی ۱۳۸۶

بررسي دفورميتي هاي ثانويه پس از جراحي ترميمي ش كاف يک طرفه ل ب
دكتر شهريار لق ماني *، مهدي روزبهاني ، دكتر رضا روزبهاني۳

چکي ده
سابقه و ه دف: بيماران با شكاف لب غالباﹰ در سال اول عمر خود تحت عمل ترميمي لب قرار مي گيرند. علـل مختلفـي از جملـه
رشد صورت در طي زمان، نقص هاي بافتي اوليه در ناحيه كرانيوفاسيال و هم چنـين طراحـي و اجـراي نامناسـب جراحـي اوليـه مي توانند موجب عدم دسترسي به نتايج دلخواه طولاني مدت از جراحي اوليه گردند و بيماران را با انواع دفـورميتي هـاي ثانويـهروبرو گردانند؛ در نتيجه تصحيح اين دفورميتي هاي ثانويه جزئي جدايي ناپذير در مراقبت از بيماران شكاف لب مي باشـد . هـدفاين بررسي تعيين ارتباط بين بروز انواع دفورميتي هاي ثانويه با روش هاي مختلف جراحي ترميمي در اين بيماران مي باشد.
مواد و روش ها: در اين مطالعه ي مقطعي۳۰ فرد كه پس از جراحي ترميمي اوليه شكاف لب يك طرفهدچار دفورميتي ثانويـهشده بودند تحت بررسي قرار گرفتند. دفورميتي[هاي] ثانويه و روش جراحي اوليه در هر بيمار تعيـين شـد و اطلاعـات تحـت بـاآزمون مجذور کاي تجزيه و تحليل شد.
يافته ها: ۴۳% بيماران با روش Rotation advancement ، ۴۳% روش Straight line و ۱۴% با ساير روش ها جراحي شده بودند. دفورميتي هاي مربوط به ورميليون (Malalignment Deficiency) با شيوع ۵۳% شايع ترين دفورميتي ها بودند. دفورميتيShort lip به طور معني داري در روش Straight line بيش تر از روشRotation advancement مشاهده شد (۵٠/٠P<).
تاريخ دريافت مقاله ۵/۹/۸۵ تاريخ پذيرش مقاله ٧/٣/٨٦ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۵, پي در پي ۵۹ ، صفحات ۴۴۱ تا ۴۴۵
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

نتيجه گيري : يافته هاي اين مطالعه نشان داد كه نوع و شيوع دفورميتي هاي ثانويه بر اساسروش ترميم اوليه متفاوت خواهد بـود.
بهترين راه جهت كاهش بروز و شدت دفورميتي هاي ثانويه، طراحي و اجراي صحيح عمل ترميمي اوليـه مـي باشـد؛ جـايي كـه هر تلاشي بايد صورت گيرد تا از بروز دفورميتي هاي ثانويه پيشگيري شود.
واژگان کلي دي: شكاف لب يك طرفه ، دفورميتي هاي ثانويه ، جراحي ترميمي

مق دمه
شكاف لب و كام با شيوع متوسط ي ك در هزار تولد زنده، شايع ترين ناهنجاري مادرزادي ناحيه سر و گردن مي باشند (۱و۲). بيماران با نقص اوليه شكاف لب معمولاﹰ در سال اول زندگي خود تحت عمل جراحي ترمي م لب قرار مي گيرند (۳). روش هاي متعدد جراحي كه هر ي ك شامل زيرگروه هاي زيادي است جهت ترميم شكاف يک طرفه لب به كار مي روند كه از جمله ي آن ها مي توان روش هاي (Millard)
Upper and lower lip Z-plasty، Upper lip Z-plasty، Straight line repair وLower lip Z-plasty ( Randal-Tennison, LeMesurier ) نام برد (۴). هدف تمامي اين روش ها بستن شكاف، طويل سازي عمودي درسمت شكاف، بالانس Cupids bow، ايجاد تداوم و جهت مناسب در عضله حلق ـ ـوي دهان و ه م چنين تداوم در ورميليون، خط سفيد و ستون هاي فيلترال مي باشد (۵).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

اين ترمي ـ م هاي اولي ـه در به ح ـداقل رسان ـدن مش ـكلات عمل ـكردي ثان ـوي ـه م ـثل تغ ـذيه، تن ـفس، صحب ـت ك ـردن و در حاش ـيه ش ـكاف و ه م چنين طراحي و اجراي نامناسب جراحي اوليه) مي تواند موجب عدم دسترسي به نتايج دلخواه طولاني مدت گردن ـ ـد (۷‐۵) و در ۷۵‐۶۰% موارد بيماران را با انواع دفورميتي هاي ثانويه مواجه سازد (۸). به عبارت ديگ ـر اكث ـر بيماران پس از جراحي اوليه ترمي م شكاف لب، نياز به جراحي هاي مجدد جهت اصلاح دفورميتي هاي ثانويه خواهند داشت. با درنظر گرفتن اين شرايط تصحيح اين دفورميتي هاي ثانوي كه اغلب تأثيرات روحي‐ رواني و جسماني بدي بر بيماران مي گذارد، جزئي جدايي ناپذير در مراقبت از بيماران شكاف لب مي باشد.
با توجه به اين كه ن ـوع و ش ـيوع دف ـورميتي ه ـاي ثانوي ـهبراساس روش ترمي م اوليه متفاوت است (۵)، اين مطالعه ‐كه تا كنون مورد مشابه آن در كشور انجام نشده است‐ درصدد
آن اس ــت ت ــا ب ــا آش ــنا ك ــردن جراح ــان ب ــا ش ــايع ت ــرين دفورميتي هاي ثانويه پس از جراح ـي ترميم ـي ش ـكاف ي ـکطرفه لب و تعيين ارتباط بين روش ه ـاي متع ـدد جراح ـي ودف ــورميتي ه ــاي ثانوي ــه ش ــناخته ش ــده ق ــد يمي در جه ــت پپشگيري از بروز اين دفورميتي ه ـا ب ـردارد. لازم ب ـه توض ـيحاست كه اين مطالعه قصد بررسي دف ـورميتي ه ـا و م ـشكلاتك ـام س ـخت و ن ـرم، آلوئ ـول و س ـولكوس مخ ـاطي‐ لث ـه اي، مشكلات تكلمي و دف ـورميتي ه ـاي بين ـي را ن ـدارد و ه ـدفاصلي آن تأكيد برجنبه ه ـاي پي ـشگيرانه از دف ـورميتي ه ـايثانويه مي باشد.
مواد و روش ها
۴۴۲ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي دفورميتي هاي ثانويه پس از جراحي ترميمي شكاف يک طرفه لب

پيشگيري از عفونت هاي ثانويه نقش دارند. پس از جراحي لب قرار گرفته و طي سال هاي ۸۵‐۱۳۸۲ با شكايت از منظره اوليه، بيماران ي ك دوره ي چشمگير رشد و نمو را پشت سر نامطل ـوب مح ـل ج ـراحي ش ـكاف لب خ ـود به درم ـانگاه ه ـاي مي گذارند. عبور از اين دوره ي سريع رشد، به همراه ج ـراحي پلاستي ـ ك دانش ـگاه عل ـوم پزش ـكي اصفهان نقص هاي بافتي اوليه در ناحيه كرانيوفاشيال اين بيماران مراجع ـه ك ـرده بودن دـ، به روش س ـرشم ـاري انت ـخاب ش دندـ.
(مثل آتروفي و به ه م ريختگي عضله ي حلقوي دهان از ص ـ ـورت تمامي بيماران در درم ـانگاه عك ـس هاي ديجيتال
در اين مطالعه مقطعي، ۳۰ نفر از افرادي كه در ماه هاي ابتدايي عمر خود تحت عمل جراحي ترمي م شكاف يک طرفه از زواياي مناسب و يكسان تهيه شد. سپس عكس ها توس ـط نرم افزار فوتوشاپ (نس ـخه ي ۷) بررسي و اندازه گي ـري هاي و علامت گ ـذاري هاي لازم بر روي ع ـكس بيماران از نظـر بررسي انواع دفورميتي هاي ثانويه صورت گرفت. اين اندازه گيري ها و بررسي ها شامل اندازه طول افقي لب (فاصله Comissure
دهان تا نو كCupids bow )، ان ـدازه گي ـري ارتف ـاع ل ـب (از نو ك Cupids bow تا خارجي ترين قسمت Columella)، اندازه گيري ارتفاع ورميليون در سمت سال م و شكاف (فاصله حاشيه ورميليون تا زير لب)، بررسي شكل لندمار ك هاي آناتومي ك (ورميليون، خط سفيد، Cupids bow) و بررسي ش ـكل اس ـكار ب ـود. نت ـايج اي ـن بررسي ها و اندازه گيري ها به همراه عكس هاي علامت گذاري شده در اختيار متخصص جراحي پلاستيكي كه بيماران را در هنگام مراجعه ويزيت كرده بود قرار گرف ـت. جراح پلاستي ك پس از ب ـ ـ ـ ـررسي، بي ـماران را در گ ـروه ه ـ ـاي مش ـخ صـ
،Orbicularis oris deformities دفورميتي ه م چ ـون
،Philteral column /Cupids bow deformities
،(hypertrophied، depressed، wide) Unacceptable scar
،Tight lip ،(Step-Off)Vermilion malalignment
،Vermilion deficiency(notch و Whistle) ،Wide lip
Long lip و Short lip قرار داد. ه ـم چني ـن بر اساس ش ـرح عم ـل قب ـلي و درص ـورت ع ـدم دسترسي به آن، از روي شكل اسكار و مطابقت آن با كتب مرجع جراحي اقدام به تعيين روش جراحي قبلي بيماران گرديد. نتايج حاص ـله وارد چ ك ليست شده و سپس توس ـط نرم افزار SPSS 11 مورد تجزيه و تحليل آماري با آزمون مجـذور کاي ق ـرار گرفت.
يافته ها
از مي ـان ۳۰ بيمار بررسي شده، ۲۲ نف ـر زن و ۸ نف ـر مرد بودند. روش هاي ترميم ـي م ـورد اس ـتفاده در جراح ـي اولي ـه
ش ـ ـامل روش Rotation advancement(۱۳ نف ـ ـر)، Straight line (۱۳ نفر) و ساير روش ها (۴ نفر) (شامل ۲
جدول ۱ – بررسي توزي ع فراواني دفورميتي هاي ثانويه به تفكيك نوع جراحي ترميمي اوليه
روش جراحي اوليه نوع دفورميتي
(تعداد بيماران) Rotation adv.
(۱۳ نفر) Straight line (نفر ۱۳) ساير روش ها

(۴ نفر) كل

(۳۰ نفر)
Deformity of vermilion border (malalignment) ۷ ۷ ۲ ۱۶
Vermilion deficiency (notch,whistle) ۷ ۷ ۳ ۱۷
Unacceptable scar (hypertrophied,depressed,wide) ۵ ۷ ۳ ۱۵
Short lip ۲ ۴ ‐ ۶
Long lip ۲ ‐ ‐ ۲
Wide lip ۲ ‐ ‐ ۲
Tight lip ‐ ‐ ‐ ‐
Philteral column/cupids bow deformity ۵ ۴ ۲ ۱۱
Orbicularis muscle deformity ۴ ۵ ۱ ۱۰
(Microform و ۲ م ـورد Lower lip Z-plasty م ـورد بود . شايع ترين دفورميتي در تمام بيماران، ب ـدون توج ـه ب ـهروش جراحي اولي ـه، دف ـورميتي ه ـاي مرب ـوط ب ـه ورميلي ـون
شماره ۵، پي در پي ۵۹ , آذر و دی۱۳۸۶ دکتر شهريار لقماني و همکاران / ٤٤٣

ش ـامل deficiency و Malalignment هرك ـ دام در ۱۶ نف ـ ـر ب ـ ـود . دف ـ ـورميتي ه ـ ـاي ثانوي ـ ـه Malalignment و
Orbicularis muscle deformities ب ــا ش ــيوع براب ــر به طور معني داري با روش هاي Rotation advancement و Straight line در ارتباط بودند (۰۵/۰P<). ه ـ م چن ـين
دفورميتي Short lip نيز ب ـه ص ـورت معن ـي داری ب ـا روش Straight line در ارتب ـاط ب ـود (۰۵/۰P<) ول ـي در م ـوردساير دفورميتي ها، ارتباط معني دار نبود.

بح ث
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

ي ـ ـ ـافته هاي مطالعه نشان داد كه شايع ترين روش هاي جراحي مورد استفاده در زمان ترمي م اوليه عبارتند از Rotation advancement و Straight line كه هركدام شيوع %۴۳ داشتند. در مطالعه مشابه اي كه توسط آقاي اسانكائو (۹) انجام شد روش هاي جراحي مورد استفاده عبارت بودند از Stright line ،(%۳۴) Millard (۱۹%) و Z-plasty (۴۷%). در اين بررسي، دفورميتي هاي مربوط به ورميليون (Malalignment و Deficiency) با شيوع ۵۳% شايع ترين دفورميتي هاي ثانويه را تشكيل مي دهند كه اين موضوع با مطالعه آقاي استال (۶) مطالعه آقاي اسانكائو (۹) و مطالعه آقاي بارداخ (۱۰) ه م خواني دارد. علل عمده بروز اين دفورميتي شايع جمع شدگي اسكار پس از عمل جراحي، نزدي ـ ك ك ـردن ناك ـاف ـي لب ـه هاي عض ـله ي اوربيكولاريس اوريس به ه م در زمان جراحي اوليه و mismatch ورميليون در هنگام ترميم اوليه عنوان شده است.
با توجه دقيق به جزئيات و نزدي ك كردن دقيق خط سفيد، ورميليون و خط قرمز در زمان جراحي اوليه مي توان از بروز يا شدت اين دفورميتي كاست (۱۱).
يكي از دفورميتي هاي مهم، دفورميتيShort lip مي باشد. اين دفورميتي به علت كاهش ارتفاع ( طول عم ـودي ) لب فوقاني رخ مي دهد. ايجاد اين دفورميتي را مي توان به دو علت عمده نسبت داد. علت اول اندازه گيري نادرست روي لب در حين عمل جراحي اوليه است. اين اندازه گيري هاي نادرست و غير دقيق موجب مي شوند كه جراح در زمان عمل، چرخ ـشي (Rotation) ك ـ م ت ـر از مي ـزان م ـورد ني ـاز اعمال كند و در نتي ـجه طول عم ـودي ل ـب در س ـمت ش ـكاف كوت ـاه تر شود. علت دوم جمع شدن اسكار و رشد لب در طول زمان است (۱۲). از آن جا كه مطالعات قبلي، نقش علت اول را بسيار برجسته تر از علت دوم مي دانند، با دقت در اندازه گيري حين عمل مي توان از بروز اكثر موارد اين دف ـورمي ـتي پيشگ ـيري كرد (۱۲و۱۳). در بررس ـي ه ـاي ديگ ـر، دف ـورم ـيتي Short lip بي شـ از هم ـه ب ـا روش Rotation advancement در ارتباط بوده (۶و۹و۱۳) ام ـا در اين مطالعه اين دفورميتي در روش Straight line شايع تر از روش Rotation advancement بوده است (۳۱% در مقابل ۱۵%) كه احتمالاﹰ علت آن ه م حج م ك م نمونه در اين مطالعه مي باشد.
در هيچ كدام از بيماران دفورميتي Tight lip مشاهده نشد.
اصولاﹰ اين دفورميتي در موارد جراحي ترميمي شكاف لب دو طرفه ديده مي شود. علت ايجاد آن كمبود بافت در خط افقي است و نقش نقص هاي تكنيكال جراحي را در بروز آن ك م رنگ مي دانند (۶).
اكثر بيماران بررسي شده در اين مطالعه، بيش از ي ك نوع دفورميتي ثانويه داشتند كه اين موضوع با بررسي هاي استال و اسپرتا ه م خواني دارد (۱۴). در طي بررسي ايشان ذكر شده كه وجود تنها ي ك نوع دفورميتي ثانويه نادر است و مشاهده دفورميتي ثانويه همراه با يكديگر به صورت ي ك قانون است.
يكي از علل بروز چنين حالتي اين است كه برخي دفورميتي هاي ثانويه مي توانند علت و زمينه ساز بروز دفورميتي هاي ديگر باشند. به عنوان مثال دفورمي ـتي عضله اورب ـيكولاري ـس اوريس مي ت ـوان ـد من ـجر ب ـه ايج ـاد Bulging وShort lip
۴۴۴ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي دفورميتي هاي ثانويه پس از جراحي ترميمي شكاف يک طرفه لب

ياLong lip گردد (۱۲).
از نكات قابل توجه ديگر در اين مطالعه سن مراجعه كنندگان به درمانگاه جهت ترميم ثانويه مي باشد. اكثراﹰ سن مناسب جهت ترمي م ثانويه دوره ي قبل از دبستان (۵‐۴ سالگي) ذكر شده است (۶)، اما در اين مطالعه ميانگين سن مراجعه كنندگان ۱۹ سال بود كه از علل آن مي توان عدم مراجعات منظم پس از عمل به جراح اوليه را ذكر نمود.
از طرفي احتمالاﹰ بخش قابل توجهي از اين بيماران در سنين پايين تر به درمانگاه جراحي اطفال مراجعه مي نمايند.
هم ـان گون ـه كه اش ـاره ش ـد دفورمي ـي هاي ثانويه به طور شايعي پس از جراحي شكاف لب مشاهده مي شود. سه عامل مه م در ع ـدم دست يابي به نتايج دلخواه پس از جراحي ترميمي اوليه شامل عبور بيمار از مراحل رشد و نمو، نقايص بافتي در محل شكاف و طراحي و اجراي نامناسب جراحي اوليه مي شوند.
فرآيند رشد و نقايص بافتي مادر زادي در محل شكاف، عوام ـلي اجتن ـاب ناپذي ـر و غي رـ قابل پيشگيري مي باشند، لذا تنها راه ممكن جهت كاهش بروز و شدت دفورميتي هاي ثانويه، طراحي مناسب و اجراي صحيح عمل ترميمي اوليه مي باشد؛ جايي كه بايد هر تلاشي ص ـورت گيرد تا از بروز دفورميتي هاي ثانويه پيشگيري شود. از آن جا كه در اكثر
بيماران پيشگيري از ب ـروز دفورميتي هاي ثانويه بسيار آسان تر از اصلاح آن است، باي ـد طي ي ـ ك ب ـرن ـام ـه مدون، تحت نظر ي ك تي ـ م مج ـرب بررس ـي هاي جامعي قبل و حين عمل ترمي م صورت گيرد. اين بررسي ه ـا و آماده سازي هاي قبل از عمل مي توانند شامل موارد زير باشند:
Maxillary orthopedics استفاده از روش هاي ‐۱
۲‐ علامت گ ـذاري دقيق و طراحي مراحل عمل (با جوهر) روي لب بيمار
۳‐ است ـف ـاده از Skin hook جه ـت جل ـوگي ـري از نكروز فشاري در زمان عمل جراحي
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

۴‐ در نظر گرفت ـن تق ـارن، يكپارچ ـگي عضلان ـي، ش ـكل و
شماره ۵، پي در پي ۵۹ , آذر و دی۱۳۸۶ دکتر شهريار لقماني و همکاران / ٤٤٥
هيچ وق تـ درزم ـان ترمي ـ م ثان ـويه وج ـود نخواهد داشت) (۶ و۱۲).
اميد است با افزايش در ك و دانش ما از اين دفورميت ـ ـي مادرزادي و پيشرفت روش هاي جراحي روز به روز از شيوع سايز مناسب ستونهاي فيلت ـرال، س ـاخت ـن و شكل دهي ي ك دكمه ي مي ـاني از قسمت هاي خارجي لب و اصلاح اوليه غضروف آلار حين عمل جراحي
۵‐ بررس ـي دقي ـق كف بيني (زي ـرا دس ـترس ـي اي ك ـه در
ه ـن ـگام ج ـراح ـي اولي ـه ب ـه اي ـن ن ـاحي ـه وج ـود دارد، دفورميتي هاي ثانويه كاسته شود
REFERENCES

.1 Habib Z. Factors determining occurrence of cleft lip and palate. Surg Gynecol Obstet 1978; 146: 105.
.2 Fogh-Anderson P. Inheritance of harelip and cleft palate Copenhagen. Ejuar Munksgard Forlag 1943; 2: 23-9.
.3 Kim S, Kim WJ, Oh C. Cleft lip and palate incidence among the live births in the republic of Korea. J Korean Med Sci 2002; 17: 49.
900684645413

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.4 Staffenberg DA, Wood RJ. Secondary deformities of cleft lip repair. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, editors. Grabb and Smith’s plastic surgery. 5th ed. Philadelphia: Lipincott-Raven. 1997; P: 271.
.5 Stal S, Hollier L. Secondary deformities of the cleft lip, nose and palate. In: Mathes plastic surgery. Vol 4. Philadelphia: Saunders. 2006; P: 339-51.
.6 Stal S, Hollier L. Correction of secondary clef deformities. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 1672-81.
.7 Mulliken J. Repair of bilateral complete cleft lip and nasal deformity: state of art. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 342.
.8 Losee JE, Selber JC, Arkoulakis N, Serletti JM. The cleft lateral lip element: Do traditional marking result in secondary deformities? Ann Plast Surg 2003; 50: 594- 600.
.9 Assuncao G. The VLS classification for secondary deformities in the cleft lip: clinical application. Br J Plast Surg 1992; 45: 288.
.01 Bardach J, Salyer K, editors. Atlas of craniofacial and cleft surgery. Cleft lip and palate surgery. Vol 2. Philadelphia: Lippincott-Raven. 1999; P:434-64.
.11 Kawamoto HK Jr. Correction of major defects of the vermilion with a cross-lip vermilion flap. Plast Reconstr Surg. 1979 Sep;64(3):315-8.
.21 Hubli EH, Salyer KE, Genocov DG. Secondary cleft lip and nasal deformities. In: Achauer BM, editor. Plastic surgery: indications, operations and outcomes. Missouri: Mosby. 2000; P: 835-49.
.31 Lee TJ. Upper lip measurements at the time of surgery and follow-up after modified rotation advancement flap repair in unilateral cleft lip patients. Plast Reconstr Sureg 1999; 104: 911-5.
.41 Stal S, Spirta M. Secondary reconstructive procedures for patient with cleft. In: Serafan D, Gorgiade NG. Pediatric Plastic Surgery. Vol 4. Missouri: Mosby. 1984; P: 352.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید