تاريخ دريافت مقاله ۶/۶/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ١٢/٨/٨٦

پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) سال دوازده م, شماره ۵ , پي در پي ۵۹ ، صفحات ۳۶۷ تا ۳۷۵ آذر و دی ۱۳۸۶

بررسي تأثير cage بين مهره اي پر ش ده با مخلوط استخوان و Novabone
در فيوژن ق دامي سرويکال در بيماران مبتلا به ضايعات دژنراتيو فقرات گردني
دكتر سيد مح مود طباطبائي فر *، دکتر امير سعيد صديقي ، دكتر اف سون صديقي۳

چکي ده
سابقه و ه دف: مطالعات متعددي در مورد تأثير درماني کيج بين مهره اي ( Interbody cage) در اسپونديلوز سرويکال انجام شده است، ولي در مورد تأثير ماده ي پر کننده ي کيج در ايجاد فيوژن و بهبود علايم باليني بررسي چنداني انجام نشده است. از اين رو در اين مطالعه اثرات درماني کيج سرويکال Solis پر شده با Novabone دربيماران مبتلا به فتق ديسک سرويکال بررسي شده است و نتايج آن با ساير مطالعاتي که از اتوگرافت جهت پر کردن کيج استفاده کرده اند مقايسه شده است.
مواد و روش ها: در اين مطالعه بيماران مبتلا به فتق ديسک سرويکال که از ابتداي سال ۱۳۸۲ لغايت اسفند ۱۳۸۵ در
بيمارستان مهراد تحت عمل جراحي ديسککتومي قدامي سرويکال و فيوژن با کيج سرويکال Solis پر شده با Novabone قرار گرفته بودند بررسي گرديد و نتايج درماني حاصله در زمينه ايجاد فيوژن، بهبود درد آگزيال و راديکولار تعيين و با نتايج ساير مطالعات مقايسه گرديد. به علاوه عوارض عمل جراحي و يافته هاي راديولوژيک نيز در پي گيري هاي انجام شده بررسي گرديد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: از ابتداي سال ۱۳۸۲ لغايت اسفند ماه ۱۳۸۵، ۳۳ بيمار مبتلا به فتق ديسک سرويکال تحت عمل جراحي فيوژن قدامي با کيج Solis محـتوي مخلـوط استـخوان و Novabone قـرار گرفتند. ۱۹ بيمار (۶/۵۷%) مـرد و ۱۴ بيمار (۴/۴۲%) زن بودند. ميانگين سن بيماران ۱/۴۷ سال بود. در ۲۳ بيمار عمل جراحي در يک level (۷/۶۹%) و در ۱۰ بيمار (۳/۳۰%) در بيش
از يک level انجام شد. تعداد کل کيج هاي مصرفي ۴۴ عدد بود. ميانگين زمان پي گيري ۳/۱۴ ماه بود. پس از گذشت يک سال ميزان فيوژن در يک level ۳/۹۱% و در جراحي بيش از يک level ۸۰% و در کل ۸/۸۷% بود.
نتيجه گيري: براساس نتايج حاصله در بيـماران ما، فيـوژن حاصلـه در مراحل اول با cage محتوي مخلوط استخوان و Novabone نسبت به اتوگرافت تأخيري تر بوده ولي در نهايت از ميزان مشابهي برخوردار است. با توجه به موارد فوق، پيشنهاد مي شود که جهت فيوژن سرويکال تا حد امکان از استخوان اتولوگ تنها جهت پر کردن کيج استفاده شود و يا به صورت ترکيب با Novabone مصرف گردد. جهت به دست آوردن نتايج قطعي و تعميم آن مطالعات وسيع تر به صورت کارآزمايي باليني کنترل شده پيشنهاد مي شود.
واژگان کلي دي: کيج سرويکال ، فيوژن ، Novabone ، استخوان اتولوگ

مق دمه
استفاده از کيج بين مهره ای (Interbody Cage) روشی پذيرفته شده و رايج در درمان اسپونديلوز سرويکال است (۱).
از مزاياي اين روش، مشارکت در تحمل فشارهاي وارد آمده به فقرات (۲)، افزايش در ثبات سگمان حرکتي (۳) و افزايش و حفظ ارتفاع فورامن هاي عصبي (۴و۵)، حفظ لوردوز سرويکال (۵) و عدم نياز به برداشتن گرافت از کرست ايلياک
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

۳۶۸ماهنامه تأثير
و در نتيجه جلوگيري از بروز عوارض مربوطه (۴) ذکر شده اند.
تاکنون مطالعات متعددي در زمينه ي تعيين ميزان و زمان فيوژن قدامي سرويکال با استفاده از کيج بين مهره اي انجام شده و يافته هاي حاصله با نتايج حاصله از فيوژن با اتوگرافت مقايسه گرديده است (۱و۱۰‐۴) ولي در مورد تأثير ماده پرکننده ي کيج در فيوژن و اثرات باليني آن بررسي چنداني صورت نگرفته است.
در بررسي مقـالات مربوطـه يا از کيـج سرويـکال پر شده با اتوگرافت استـفاده شـده است (۱و۷و۱۴‐ ۱۱) و يا از مـواد سنتتيـک جهـت پرکـردن کيـج مصـرف شـده که از آن جمـله مي توان به هيـ دروکـسي آپاتيـت (۱۷‐۱۵)، Bone Morphogenic protein نوترکيب
(Recombinant-BMP-2) (۱۹و۱۸) و Triosite (سراميک کلسي م فسفات دو فازي) اشاره نمود (۲۰).
در بررسي مقالات موجود با استفاده از جستجو به وسيله Alta vista ،Google ،Pub med و Medline تاکنون مقاله اي که به طور اختصاصي نتايج حاصله از فيوژن قدامي سرويکال با کيج بين مهره ای پر شده با Novabone مخلوط با مقداري استخوان را بيان کند يافت نکردي م.
Novabone يا bioactive glass، ماده اي کاملاﹰ سنتتيک است که مي تواند منجر به سنتز استخوان جديد شود و از ترکيب سيليکون، سدي م، کلسيم و فسفر همراه با اکسيژن حاصل شده است (۲۱). بدين صورت که ترکيبات کلسي م و فسفر غيرارگانيک را با حرارت در شبکه اي از سيليکات سـدي م ادغـام کرده اند. اين ترکيـب به مـرور زمـان در بـدن جذب شده و توسـط استـخوان جـديد ساختـه شـده توسـط ميـزبان جايـگزين مي گردد (۲۲).
اين مطالعه اولين مطالعه اي است که در کشور ما به بررسي نتايج مربوط به فيوژن حاصله از cage سرويکال پر شده با مخلوط Novabone و استخوان اتولوگ پرداخته است. از ويژگي هاي بارز در مطالعـه ما هوموژن بودن آن است. چرا که کليه بيماران ما مبتلا به فتـق ديسک سرويـکال بوده و کليه اعمال جراحي در يک مرکز توسط يک تي م جراحي واحد صورت گرفته است. در کليه بيماران ما از يک نوع کيج ثابت از جنس PEEK (پلي اتر‐ اترکتون) با نام تجارتي Solis محصول شرکت Stryker استفاده شده است و در تمامي موارد از مخلوط Novabone و استخوان اتولوگ به دست آمده در ضمن عمل جراحي به عنوان ماده ي پرکننده کيج استفاده شده است. به علاوه نتايج حاصله بر اساس پي گيـري قابل قبـولي (به مدت حـداقل يک سـال) ارائه شده است.
مواد و روش ها
در اين مطالعه بيماران مبتلا به فتق ديسک سرويکال که از ابتداي سال ۱۳۸۲ لغايت ۱۳۸۵ در بيمارستان مهراد تحت عمل جراحي ديسککتومي قدامي سرويکال و فيوژن با کيج بين مهره ای محتوي مخلوط Novabone و استخوان قـرار گرفتـه بودند بررسي گرديده است. مشخصات بيـماران مورد بررسي عبارت بودند از؛ سن ۱۸ الي ۷۰ سال، وجود شواهد باليني بيماري دژنراتيو در يک يا چند level از فقرات سرويکال (راديکولوپاتي يا ميلوپاتي) بدون پاسخ به درمان طبي شامل دارو درماني، استفاده از brace و
فيـزيوتراپي به مدت حـداقل ۳ مـاه، علاي م پيـش رونـده به صورت درد گردن، درد اندام هاي فوقاني، کاهش قدرت حرکتي يا بروز اختلال حسي، وجـود شـواهـد راديولـوژيک منطبق با يافته هاي باليني از جمله وجود ديسک دژنراتيو و هرني ديسک سرويکال با اثر فشاري بر ريشـه هاي عصـبي يا طناب نخاعي، کاهش ارتفاع فضاي ديسک در گرافي ساده و MRI درحد فاصل مهره هاي سوم تا هفت م گردني، و نهايتاﹰ شروع ميلوپاتي سرويکال از نظر باليني و يافته هاي منطبق با آن در MRI .
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در مواردي که بيمار مبتلا به بيماري زمينه اي عصبي يا عضلاني، بيماري متابوليک استخواني از جمله استئوپروز يا استئومالاسي و يا بيماري روماتوئيد بوده و يا سابقه بدخيمي، تروما و ناپايداري سرويکال (جابجايي بالاي ۳ ميلي متر در گرافي ديناميک سرويکال و کيفوز بالاي ۱۱ درجه) داشت و يا دچار مشکلات جدي سيستميک بود که جراحي را با ريسک بالا مواجه مي ساخت، از مطالعه ما حذف شدند.
تمامي بيماران تحت بيهوشي عمومي، از سمت راست گردن با ميکروسکوپ و ميکرودريل تحت عمل جراحي ديسککتومي سرويکال و برداشتن استئوفيت هاي فشارآورنده بر کورد به روش قدامي قرار گرفتند (۲۳).
سپس با توجـه به سايز فضاي بيـن مهـره اي، کيج مناسب انتخاب و در محل امتحان شـد و پس از اطمينان از محل مناسب با Novabone و استخوان اتولوگ به دست آمده در ضمن عمل (استئوفيت هاي مهره اي) پر شده و در فضاي ديسک قرار داده شده و در کليه موارد محل نهايي کيج با فلوروسکوپ چک گرديد. در کليه موارد از کيج PEEK (پلي اتر‐ اترکتون) با نام تجارتي Solis محصول شرکت Stryker استفاده شد. پس از عمل جراحي کليه بيماران به مدت ۳ ماه از گردن بند طبي فيلادلفيا استفاده کردند.
در کليه موارد اطلاعات دموگرافيک و مشخصات باليني بيماران قبل و پس از عمل جراحي ثبت گرديد. اين موارد عبارت بودند از؛ سن، جنس، طول مدت علاي م قبل از جراحي، تظاهر باليني به صورت درد گردن، درد راديکولار و اختلال حسي و حرکتي، سندرم باليني به صورت راديکولوپاتي يا ميلوپاتي، تعداد مناطق تحت فيوژن و تعيين level درگيري و نيز بررسي وضعيت فيوژن و بهبود درد پس از عمل جراحي در مقايسه با قبل از عمل.
در کليه بيماران پس از عمل جراحي و در هربار پي گيري، گرافي سرويکال رخ و ني م رخ و ديناميک انجام گرديد و معيار برقراري فيوژن عبارت بود از: عدم وجود lucency در اطراف کيج، حرکت ک م تر از ۳ درجه در گرافي ديناميک، alignment ساژيتال نرمال و عدم وجود مهاجرت در کيج و يا subsidence آن (۳).

براي ارزيابي وضع ستون مهره ها و موقعيت کيج از عکس ساده و در صورت عدم بهبود علاي م بعد از عمل از MRI سرويکال استفاده شده است. ضمناﹰ کليه عوارض در پرونده بيماران به طـور کامـل ثبت گرديـده است.
يافته ها
از ابتداي سال ۱۳۸۲ لغايت اسفند ماه سال ۸۵ ، ۳۳ بيمار واجد شرايط مبتلا به هرني ديسک سرويکال در بيمارستان مهراد تحت عمل جراحي ديسککتومي ميکروسکوپي و فيوژن با استفاده از کيج Solis پرشده با Novabone و استخوان اتولوگ قرار گرفتند. ۱۹ بيمار مرد (۶/۵۷%) و ۱۴ بيمار زن بودند (۴/۴۲%). ميانگين سن بيـماران مـورد مطالعـه ۱/۴۷ سال با انحراف از معيار ۳/۱۱ سال بود. جوان ترين بيمار ۲۸ ساله و مسن ترين ۶۹ ساله بود.
طول مدت بيماري قبل از عمل جراحي به طور متوسط ۹/۴۹ ماه با انحراف از معيار ۷/۴۰ ماه بود (طيف: از ۵/۰ تا
۱۲۰ ماه).
جدول ۱ ‐ ميانگين و انحراف از م عيار سن بي ماران و طول مدت
بي ماري در بيماران تح ت ع م ل جراحي ديسککتومي و فيوژن با مخلوط Novabone و استخوان اتولوگ در بي مارستان مهراد از سال ۱۳۸۲ ل غاي ت ۱۳۸۵.
درگيري در بيش از يک level
(ميانگين ± SD) درگيري در يک level (ميانگين ±SD) متغير
۵۱/۳ ± ۳۹/۸ ۴۶/۵±۱۱/۵ سن (سال)
۴۴/۷ ± ۴۴/۶ ۴۸/۲ ± ۱۱/۲ طول م دت بيماري
(ماه)

کليه بيماران ما از درد سرويکال شکايت داشتند و ۳۱ بيمار (۹/۹۳%) از درد راديکولار نيز شکايت داشتند. تظاهر بيماريدر ۱۵ بيمار (۵/۴۵%) با راديکولوپاتي، در ۳ بيمار (۱/۹%) بـاميلوپــاتي و در ۱۴ بيمــار (۴/۴۲%) بــه صــورت ترکيــب
راديکولوپاتي و ميلوپاتي بود و در يک بيمـار تظـاهر بيمـاري به صـورت درد پيـش رونـده گـردن بـدون راديکـولـوپاتي و
۳۷۰ تأثير
ميلوپاتي بود (۰۳/۳%).
در ۲۳ بيـــمار ديــسککتومي و فيــوژن در يــک level (۷/۶۹%)، در ۹ بيمار در دوlevel (۳/۲۷%) و در يک بيمـار
(۰۳/۳%) در سه level انجام شد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

تعداد کل کيج هاي مورد استفاده در ۳۳ بيمـار، ۴۴ عـددبود. شايع ترين محل ضايعه در حـد 6C5‐C در ۲۲ مـورد ازبيمـاران بـود (۰/۵۰%) و پـس از آن و در درجـات بعـدي در 7 C6 ‐ Cدر ۱۶ مــورد (۴/۳۶%) ، 5 C4 ‐ Cدر ۴ مــورد
(۱/۹%) و 4C3 ‐C در ۲ مورد (۵/۴%) بود.
بهبـــود درد و نيـــز وضـــعيت فيـــوژن براســـاس نتـــايج شدند که موقتي بوده و در کليه موارد به تدريج بهبود يافت. در راديوگرافي هاي انجام شده تعيـين و نتـايج براسـاس آن کـه يک مورد (۰/۳%) عفونت سطحي زخم به صورت ترشح از محل فيــوژن در يــک يــا بــيش از يــکlevel انجــام شــده بــود انسيزيون رخ داد که با درمان آنتي بيوتيکي بهبود کامل يافت.

جدول ۲ ‐ نتايج درماني حاصله از فيوژن سرويکال در يکlevel و بي ش از يک level با مخلوط Novabone و استخوان اتولـوگ در بي مـارانتح ت ع م ل جراحي در بي مارستان مهراد از سال ۱۳۸۲ ل غاي ت ۱۳۸۵ براسا س مدت زمان پي گيري پ س از ع م ل جراحي.
بيش از ۶ ماه تا ۶ ماه تا يک ماه مدت زمان پي گيري
نتيجه درمان
بيش از يک level level يک بيش از يک level level يک بيش از يک level level يک ۸۰ ۷۸/۳ ۸۰ ۷۳/۹ ۶۰ ۴۳/۵ بهبود درد (درص د)
۸۰ ۹۱/۳ ۷۰ ۷۸/۳ ۴۰ ۴۷/۵ برقراري فيوژن (درص د)
ميانگين زمان پي گيري در بيماران ما ۳/۱۴ ماه با انحرافاز معيار ۵/۵ ماه بود. حداقل آن ۱۲ ماه و حداکثر آن ۳۵ ماهبود. تعداد موارد پي گيري هاي انجام شده به طور متوسط ۴ بار بود (از ۳ تا ۱۱ بار). در پي گيري هاي انجام شده وضعيت طبقه بندي گرديـده و در پريودهـاي۶ ماهـه پـي گيـري درجدول ۲ آورده شده است.
در ۴ بيمار پس از عمل جراحي مقداري از درد راديکـولارباقي مانده بود (۱/۱۲%) در اين بيماران و نيز در کليه مـواردعدم بهبود کامـل دردگـردن،MRI سـتون فقـرات گردنـي انجام شد که در هيچ يـک از مـوارد اثـر فـشاري بـر نخـاع و ريشه هاي عصبي وجود نداشت. در بيم اران بـا درمـان طبـي
(استفاده از گاباپنتين و استروئيد و فيزيوتراپي) درد بيمـارانب ه تــدريج کــاهش يافــت . در بررســي هــاي راديوگرافيــک انجام شده در کليـه مـوارد محـلcage مناسـب بـوده و در هـــيچ يـــک از مـــوارد مهـــاجرت و جابجـــايي آن و نيـــز subsidence آن ديده نشد.
۴ بيمار (۱/۱۲%) دچار خشونت صدا پس از عمل جراحي
بح ث
از مشکلات شناخته شده در جراحي کلاسيک فيوژن ستون فقرات سرويکال ACDF، مربيديته ي مربوط به برداشتن گرافت از کرست ايلياک است (۱۳و۱۵و۲۴).
در استفاده از کيج بين مهره ای در فيوژن قدامي فقرات گردني عوارض مربوط به برداشت استخوان از کرست ايلياک ديده نمي شود. در مطالعه ي ما نيز با توجه به آن که جهت فيوژن از کيج محتوي Novabone همراه با استخوان اتولوگ (به دست آمده از برداشت استئوفيت ها) استفاده شده است، عوارض مربوط به برداشتن گرافت ديده نشد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در بيماران ما در هيچ يک از موارد subsidence کيج و کلاپس فضاي اينترورتبرال ديده نشد. در مطالعهHacker در موارد ACDF اين عارضه ۲/۴% گزارش شده است (۱۵). ولي در بعضي موارد حتي تا ۵۶ درصد هم گزارش شده است (۲۵). در مطالعه Bartel و همکارانش در موارد فيوژن با کيج سرويکال محتوي اتوگرافت subsidence در ۲/۲۹% ديده شد (۲۶). Kao و همکارانش پس از فيوژن سرويکال با cage محتوي اتوگرافت در ۱۹% موارد با اين عارضه مواجه شدند (۲۵) و Barsa و همکارانش اين عارضه را در ۱۹% موارد گزارش نمودند (۲۷).
در مطالعه اي آينده نگر توسط Hacker و همکارانش که از دو نوع cage مختلف ولي پر شده با اتوگرافت جهت فيوژن استفاده شده بود اين عارضه ديده نشد (۱۵). به نظر مي رسد که انتخاب سايز مناسب کيج (نسبت سطح کيج به سطحend plate) و کارگذاري مناسب آن (از جمله عدم ايجاد distraction بيش از حد) نقش کليدي در جلوگيري از اين عارضه داشته ولي نوع cage و فيوژن در آن بي تأثير باشد (۲۶و۲۷).
در بيماران ما پس از يک سال از عمل جراحي، ميزان فيوژن در يک level۱۹/۳% و در جراحي در دو level يا بيش تر، ۸۰% و در کل بيماران در مجموع ۸/۸۷% بود. در روش ACDF با استـفاده از کرسـت ايليـاک توسـط Campbell و Wilson ميزان فيوژن ۸۵% ذکر شده است (۲۸).
در سري Martin و همکارانش پس از گذشت ۱۰ ماه از انجام ACDF با گرافت ايلياک در ۹۲% موارد فيوژن مناسب ايجاد شد (۲۹). Hacker و همکارانش ميزان فيوژن پس از ACDF در يک level را ۵/۹۸% در ۶ ماه و ۹/۹۷% در يک سال گزارش کردند. طبق اين مطالعه در موارد فيوژن در بيش از يک level ميزان موفقيت در ۶ ماه ۲/۷۶% و در يک سال ۴/۸۰% برآورده شده بود (۱۵).
Kulkarmi و همکارانش متعاقب فيوژن با استفاده از Solis sage محتوي اتوگرافت پس از ۶ ماه، در ۳/۹۳% فيوژن موفق داشتند (۳۰). در مطالعه Schroder و همکارانش با استفاده از کيج تيتانيوم محتوي اتوگرافت اين ميزان ۸۷% گزارش شد (۳۱).
بر اسـاس مطالعـه Hacker و همکارانش ميـزان فيوژن در

يک level با کيج محتوي اتوگرافت پس از ۶ ماه ۱/۹۹% و پس از يک سال ۱/۹۷% ذکر شد. اين ميزان در موارد چند level در ۶ ماه ۷/۶۹% و در يک سال ۷/۷۲% گزارش شد (۱۵). مقايسه آمار فيوژن در بيماران ما در پريود ۶ ماهه اول پس از عمل جراحي با بيماران تحت ACDF در گروه Hacker نشانگر ک م تر بـودن ميـزان فيـوژن در بيـماران ماست (جدول۲). پس از گذشت يک سال نتـايج فيوژن در بيماران ما به نتايج حاصله از ACDF در بيماران Hacker نزديک مي شود. اين مقايسه نشان مي دهد که با توجه به تقريباﹰ يکسان بودن شرايط اوليه بيماران ما و بيماران مطالعه Hacker (۱۵) (جدول يک)، فيوژن با cage پر شده با Novabone و استخوان اتولوگ ديرتر از موارد فيوژن منحصراﹰ با استخوان اتولوگ رخ مي دهد، ولي پس از يک سال ميـزان موفقيت فيـوژن در هر دو سري تقريباﹰ يکسان است.
در موارد استفاده از cage مقايسه بيماران ما با بيماران مطالعه Hacker در پريود ۶ ماهه پس از عمل جراحي نشان مي دهد که فيوژن در بيماران ما کاهش نسبي داشته است (۱۵). با توجه به شرايط تقريباﹰ مشابه باليني بيماران ما به بيماران مطالعه Hacker (۱۵) (جدول يک) و عدم وجـود فاکتورهاي مخدوش کننده در بيماران ما از جمله استئوپروز يا ساير بيماري هاي متابوليک و يا عفونت علت
اين تفاوت مي تواند يا مربوط به نوع cage مورد استفاده
(HA-BAK/C , BAK/C در مطالعه ي Hacker) و Solis در مطالعه ما و يا مربوط به نوع ماده پر کننده باشد.
مقايسه نتايج فيوژن در مطالعات متعدد که از cage هاي متفاوتي جهت فيوژن استفاده کرده اند تفاوت قابل ملاحظه اي را نشان نمي دهد (۳۴‐۳۲).
Matge با مطالعه بر روی ۲۵۰ بيمار با پنج نوع cage سرويکال مختلف که همگي با اتوگرافت پر شده بودند تفاوتي بارزي را در ميزان فيوژن حاصله ذکر نکرده است (۳۵). در مطالعه Hacker نيز از دو نوع cage متفاوت با اتوگرافت در
۳۷۲ تأثير
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

فيوژن استفاده شده و نتايج حاصله در مورد فيوژن يک سال بوده است (۱۵). بنابراين علت کاهش ميزان فيوژن در مطالعه ما در مقايسه با مطالعه Hacker و ساير مطالعات را بايد در نوع ماده پر کنندة cage دانست. چرا که در آن ها فقط از اتوگرافت (استخوان خود بيمار) جهت پر کردن cage استفاده شده است ولي در بيماران ما از Novabone همراه با استخوان اتولوگ استفاده شده است.
براساس بررسي هاي موجود ماده ايده آل به عنوان گرافت ماده اي است که هر سه خاصيت استخوان سازي (استئوژني)، تحريک کننـده (osteoinductive) و هـدايت کننـده استـخوان سازي (osteoconductive) را داشته باشد (۳۶).
استخوان اتولوگ اسفنجي هر سه اين خصوصيات را داشته و بنابراين ماده ايده آل جهت گرافت محسوب مي شود (۳۷).
اگرچه Novabone خاصيت تحريک کننده و هدايت کننده استخوان سازي را دارد، از آن جا که کاملاﹰ صناعي است فاقد استئوبلاست و در نتيجه فاقد خاصيت استئوژنز است، بنابراين فيوژن حاصله با آن نسبت به اتوگرافت ديرتر رخ داده و ميزان آن نيز کم تر است.
در بيـماران ما پس از گذشت يک سال از عمـل جـراحي بهبـود کامـل درد سرويکال در ۸/۷۸% رخ داد. بهبود درد آگزيال در مطالعه Yang و همکارانش در روش ACDF و در مطالعه ما در ۸/۸۷% پس از عمل جراحي درد راديکولار به طور کامل برطرف شد ولي در ۴ مورد (۲/۱۲%) درد راديکولار بهبودي کامل نيافت (Matge متعاقب فيوژن سرويکال با cage محتوي اتوگرافت در ۹۷% بهبود درد راديکولار را ذکر نمود (۳۵). با توجه به عدم وجود هيچ گونه اثر فشاري بر نخاع يا ريشه هاي عصبي در MRI کنترل در بيماران ما به نظر مي رسد که در موارد عدم بهبود کامل درد راديکولار در بيماران ما منشاء درد نوروپاتيک بوده و ناشي از آسيب طول کشيده ريشه هاي عصبي در اثر فتق ديسک و فشار استئوفيت هاي دژنراتيو باشد. پاسخ اين بيماران به
درمـان طبـي با استـفاده از تجـويز استـروئيـد، داروهـاي ضد افسردگي سه حلقه اي (TCA)، گاباپنتين و فيزيوتراپي اين امر را تأييد مي کند. به هرحال موفقيت ۸/۸۷% در بهبود درد راديکولار در بيماران ما با ساير مطالعات قابل مقايسه است و با آن ها برابري دارد (۱۵و۳۵).
با توجه به آن که در کليه موارد از ميکروسکوپ جهت عمـل جـراحـي استـفاده شـده است، به نظـر مي رسـد دکمپرسيون کامل نخاع تا حد برداشتن ليگامان طولي خلفي (PLL) و دکمپرسيون مناسب فورامن هاي عصبي به خصوص فورامن ايپسي ترال با استفاده از ميکروسکوپ نقش مهمي در بهبود درد راديکولار داشته باشد.
گرافت ايليـاک ۳/۷۶% و متـعاقب استـفاده از کيـج Solis اگرچه مطالعه انجام شـده از نوع case series مي باشد
و جهت به دست آوردن نتايج معتبرتر نياز به انجام تحقيقات وسيـع تر و سـري هاي بزرگ تر به صورت کارآزمايي باليني کنترل شده (RCT) آينده نگر مي باشد، نتايج حاصله از بررسي ما شايد به جراحان اعصاب خاطر نشان کند که با توجه به موفقيت بيش تر اتوگرافت در ايجاد فيوژن و بهبـود درد سرويکال در موارد فيوژن قدامي در ضايعات پر شده با اتوگرافت در ۹/۸۱% گزارش شده است (۳۸).
Matge در بيمارانش متعاقب فيوژن سرويکال با استفاده از پنج نوع cage مختلف که همگي با اتوگرافت پر شده بودند، در ۹/۸۱% بهبود کامل درد سرويکال را ذکر نمود (۳۵).
به نظر مي رسد کاهش ميزان نسبي بهبود کامل درد سرويکال در مطالعه ما نسبت به مطالعات مذکور که با
کاهش موفقيت ما در ميزان فيوژن با اين مطالعات دژنراتيو فقـرات گردني تا حد امکان از استخوان خود بيمار
(استئوفيت هاي end plate و يا فورامينال) جهـت پر کـردن کيـج استـفاده نمـاينـد و يا حـداقل آن را با Novabone مخلوط نمايند. ه م خواني دارد نيز ناشي از تفاوت در ماده پر کننـده کيج باشـد که خـود نشـانه ي موفقيـت بيـش تر اتوگـرافت در مقايسه با Novabone است.

REFERENCES

.1 Schroder J, Herbort M, Rustemeyer P, Vieth V, Wassmann H. Mechanical response of cervical vertebral endplates to axial loading. Zentralbl Neurochir. 2006; 14: 908-14.
.2 Banwart JC, Asher MA, Hassanein RS: Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity: A statistical evaluation. Spine 1995; 20: 1055-60.
.3 Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Oha F, Ishida T, Yamane S. Pitfalls of anterior cervical fusion using Titanium mesh and local autograft. J Spinal Disord Tech 2003; 16(6): 513-8.
.4 Xia L, Wang YS, Wang LM, Zhai FY, Wang WD, Li JW. A comparative study on maintenance of disc height by different anterior cervical fusion methods. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2006; 44(16): 1094-7.
.5 Lu KW, Jin DD, Wang J, Chen JT, Wang JX, Jiang JM, et al. Analysis of the long-term outcome of anterior approach surgery on cervical spondylotic myelopathy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(16): 1091-3.
.6 Schroder J, Grosse-Dresselhaus F, Schul C, Wassmann H. Anterior cervical spinal fusion with the Intromed ZWE System: preliminary experience. Neurosurg Rev 2006; 28: 1128-35.
.7 Slivka MA, Spenciner DB, Seim HB , Welch WC, Serhan HA, Turner AS.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

High rate of fusion in sheep cervical spines following anterior interbody surgery with absorbable and non-absorbable implant devices. Spine 2006; 31(24): 2772-7.
.8 Nabhan A, Ahlhelm F, Pitzen T, Steudel WI, Jung J, Shariat K, et al. Disc replacement using pro-disc C versus fusion: a prospective randomized and controlled radiographic and clinical study. Eur Spine J 2007; 16(3): 423-30.
.9 Bartels RH, Donk R, Vander Wilt GJ, Grotenhuis JA, Venderink D. Design of the PROCON trial: a prospective, randomized multi-center study comparing cervical anterior discectomy without fusion, with fusion or with arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord 2006; 70: 85.
.01 Chen JF, Lee ST. The polymethyl methacrylate cervical cage for treatment of cervical disk disease Part III. Biomechanical properties. Surg Neurol 2006; 66(4): 367-70.
.11 Pascal-Moussellard H, Brunet-Imbault B, Aguado E, Pilet P, Delplace S, Benhamou CL, et al. Experimental evaluation of microscan assessment of bone fusion. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2006; 92(6): 535-42.
.21 Sekerci Z, Ugur A, Ergun R, Sanli M. Early changes in the cervical foraminal area after anterior interbody fusion with polyetheretherketone (PEEK) cage containing synthetic bone particulate: a prospective study of 20 cases. Neurol Res 2006; 28(5): 568-71.
.31 Schmieder K, Wolzik-Grossmann M, Pechlivanis I, Engelhardt M, Scholz M, Harders A. Subsidence of the wing titanium cage after anterior cervical interbody fusion: 2-year follow-up study. J Neurosurg Spine 2006; 4(6): 447-53.
.41 Ausman JI. Evaluation of motion produced in adjucent segments after use of an anterior cervical cage or artificial cervical disc: evaluation of a recently published study in the Journal of Neurosurgery Spine 2005. Surg Neurol 2006; 65(5): 429-35.
۳۷۴ تأثيراي
.51 Hacker RJ, Cauthen JC, Gilbert TJ, Griffith SL. A prospective randomized multi-center clinical evaluation of an anterior cervical fusion cage. Spine 2000; 25: 2646-55.
.61 Mooney V, Massie JB, Lind BI, Rah JH, Negri S, Holmes RE. Comparison of hydroxyapatite granules to autogenous bone graft in fusion cages in a goat model. Surg Neurol 1998; 49(6):628-33.
.71 Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Oha F, Ishida T, Yamane S. Pitfalls of anterior cervical fusion using Titanium mesh and local autograft. J Spinal Disord Tech 2003; 16(6): 513-8.
.81 Gu YT, Jia LS, Chen TY, Qi J, Wang J, Cui SF, et al. In vivo experimental study of hat type cervical intervertebral fusion cage. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(16): 1127-31.
.91 Wang W, Kong L. Cervical cage migration. J Neurosurg Spine 2006;5(5): 479-80.
.02 Cho DY, Lee WE, Sheu PC, Chen CC. Cage containing a biphasic calcium phosphate ceramic (Triosite) for the treatment of cervical spondylosis. Spine 2005; 63(6): 497-503.
.12 Oonishi H, Kushitani S, Yasukawa E, Iwaki H, Hench LL, Wilson J, et al. Particulate bioglass compared with hydroxyapatite as a bone graft substitute. Clin Orthop Relat Res 1997; 334: 316-25.
.22 Wheeler DL, Stokes KE, Hoellrich RG, Chamberland DL, McLoughlin SW. Effect of bioactive glass particle size on osseous regeneration of cancellous defects. J Biomed Mater Res 1998; 41: 527-33.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید