تاريخ دريافت مقاله ۲۹/۸/۸۵ تاريخ پذيرش مقاله ٧/٢/٨٦ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۴, پي در پي ۵۸ ، صفحات ۳۴۵ تا ۳۵۱
مهر و آبان ۱۳۸۶

بررسي ک مي لرزش حرکتي در دس ت بيماران مبتلا به اسکلروز متع دد و
اثر تحريک عمقي تالاموس بر آن
دکتر علي استکي ۱ *، تني هاج سون ۲

چکي ده
سابقه و ه دف: از عوارض شاخص بيماري اسکلروز متعدد مي توان به لرزش حرکتي در دست اين بيماران اشاره کرد که موجب افت شديد کيفيت زندگي ايشان مي گردد. يکي از روش هاي کاهش اين عارضه استفاده از تحريک عمقي تالاموس است.
هدف اين مطالعه اندازه گيري ک مي لرزش حرکتي و بررسي ميزان تأثير تحريک عمقي تالاموس بر آن مي باشد.
مواد و روش ها: از يک سيستم تصويربرداري ويدئويي براي تعيين موقعيت نشانگر مادون قرمز نصب شده بر روي نوک انگشت اشاره استفاده شد و هر دو دست چپ و راست ٦ فرد سالم و ٧ بيمار مورد آزمايش قرار گرفت. از افراد مورد آزمايش خواسته شد که دست خود را بين دو نشانگر نزديک و دور که بر روي يک ميز نصب شده بود، چند مرتبه به صورت رفت و برگشتي، حرکت دهند. اين آزمايش سه مرتبه تکرار شد. بيماران اين آزمايش را در دو حالت، يک مرتبه با محرک خاموش و يک مرتبه با محرک روشن، انجام دادند. “انحراف از مسير مستقيم” و “قدرت انباشته” به عنوان دو شاخص لرزش حرکتي، اولي در طول زمان و ديگري در فرکانس هاي متفاوت لرزش محاسبه شد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: “انحراف از مسير مستقيم” در افراد سالم به طور معني دار کم تر از بيماران بود (٠٠١/٠ < P.). اين شاخص در گروه بيماران با محرک روشن کم تر از گروه بيماران با محرک خاموش بود (٠٢/٠< P)، که نشان دهنده اثر کلي مثبت تحريک تالاموس در کاهش لرزش حرکتي دست است. نتايج مشابه، اما با تفاوت معني دار کم تر، در مورد شاخص “قدرت انباشته” مشاهده شد (٠٥/٠~ P). براي يک بيمار، هر دو شاخص تغيير چنداني پس از روشن کردن محرک نداشت، و براي يک بيمار ديگر، محرک روشن اثري معکوس در جهت افزايش لرزش نشان داد.
نتيجه گيري: “انحراف از مسير مستقيم” شاخص مناسبي براي اندازه گيري لرزش حرکتي در بيماران مبتلا به اسکلروز متعدد است، و بر اين اساس، تحريک عمقي تالاموس روش مؤثري در کاهش لرزش حرکتي مي باشد.
واژگان کلي دي: لرزش حرکتي ، تحريک عمقي تالاموس ، اسکلروز متعدد ، تصويربرداري ويدئويي

مق دمه
لرزش غير ارادي دست از عوارض اصلي بيماري اسکلروز و از عوامل اصلي ايجاد ناتواني در اين گونه بيماران متعدد (MS; Multiple Sclerosis) با شيوع ٧٥% مي باشد (٥). روش تحريک الکتريکي عمقي تالاموس
،(Thalamic Deep Brain Stimulation: DBS)
يکي از روش هاي متداول کاهش عوارض بيماري اسکلروز متعدد است، اما ميزان موفقيت اين روش در کاهش لرزش می باشد. لرزش حرکتي (Action Tremor)، که هنگام حرکت آزاد دست به صورت نوسان عضو حول مسير حرکت طبيعي آن به وجود مي آيد، از انواع لرزش هاي متداول بوده

۱ ٭. نويسنده مسؤول : دانشيار، گروه مهندسي و فيزيک پزشکي ، دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي. آدرس براي مکاتبه:
تهـران، اوين، دانشگاه علوم پزشکي شهيـد بهشتي، گروه مهندسي و فيزيک پزشکي. تلفن: ٢٣٨٧٢٥٦٦. دورنگار: ٢٢٤١٤١٣٧. پست الکترونيک: [email protected]
٢ . گروه مهندسی مکانيک، دانشگاه بريتيش کلمبيا
۳۴۶
غيرارادي دست براي بازيابي توان بيماران در انجام امور هستند، از عمل تالاموتومي بهره ک م تري مي برند.
ضروري روزمره، از موضوعات مورد پژوهشی روز مي باشد در مطالعه اي که به بررسي و مقايسه روش هاي متداول
(٤‐١). در اين روش، يک محرک الکتريکي نصب شده براي درجـه بندي لرزش در بيـماران MS با يک روش
در قفسه سينه، ناحيـه اي در زير تالامـوس در مغـز را توسط الکترود تحريک مي نمايد.
گروهي از پژوهشگران کالج سلطنتي انگلستان مطالعاتي در زمينه اندازه گيري عوارض حرکتي MS، از جمله لرزش حرکتي و ارزيابي ک مي روش هاي درماني انجام داده اند (٦).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در مطالعه اي که بر روي ١٠٠ بيمار مبتلا به MS توسط اين گروه صورت گرفت، از ٥٨ بيمار داراي لرزش، ٥٦% دچار لرزش در دست ها، به عنوان شايع ترين اعضاي مبتلا به لرزش بودند. ٣٦% افراد اين زيرگروه، لرزش حرکتي مشهودي داشتند. همچنين ٢٧% کل بيماران مورد مطالعه، داراي ناتواني حرکتي به علت لرزش بودند.
معمولاﹰ ميزان موفقيت روش تحريک الکتريکي عمقي تالاموس در کاهش لرزش غيرارادي دست توسط پزشک معالج و با استفاده ازمعاينات باليني استاندارد انجام مي گيرد
لرزش به دست آورند. البته برخي معتقدند، پس از (NDI, Waterloo, Canada) به کار گرفته شد. در اين اندازه گيري مقدار ک مي لرزش، می بايست کيفيت انجام سيست م نشانگرهاي مادون قرمز بر روي نوک انگشتان اشاره هر عمل روزمره و در مجموع کيفيت زندگي دست راست و چپ ٦ فرد سال م و ٧ بيمار مبتلا به بيماري
(٧). با توجه به عدم دقت اين روش ها و تﹰأثيرپذيري نتايج آن از فرد معاينه کننده، پژوهشگران بر آنند تا با استفاده از فناوري هاي نوين، روشي براي اندازه گيري ک مي و دقيق اندازه گيري ک مي توسط موقعيت سنج الکترومگنتيک پرداخت، نشان داده شد که روش آناليز حرکت ک مي به کار رفته، مورد اعتماد بوده و مستقل از معاينه کننده و معتبر در اندازه گيري باليني لرزش است (١٢) و از سوي ديگر در تعيين نامزدهاي مناسب براي عمل تالاموتومي نيز قابل استفاده است.
روش هاي متداول مذکور، يا تهاجمي بوده و يا از قدرت تفکيک پذيري بالاتري نسبت به روش هاي باليني معمول برخوردار نمي باشند. در پژوهش حاضر سعي شده است که با استفاده از روش تصويربرداري ويدئويي، لرزش حرکتي دست بيماران مبتلا به MS به صورت ک مي و غيرتهاجمي اندازه گيري و شاخص هاي جديدي در هر دو حوزه زمان و فرکانس که از قدرت تفکيک پذيري بالاتري برخوردار هستند، ارائه گردد.
مواد و روش ها
در اين پژوهش، سيست م آناليز حرکت ™Optotrak
(Quality of life) بيمار نيز ارزيابي گردد (٨ و٩).
ارزيابي سه روش ساده متداول مورد استفاده پزشکان براي درجه بندي لرزش در دست ها نشان داده است که اين روش ها در مورد اندازه گيري و درجه بندي لرزش حرکتي ک م تر قابل اعتماد هستند (١٠). همچنين در پژوهشي با هدف تعيين بيماراني که نامزد مناسبي براي انجام عمل تالاموتومي هستند استفاده از روش هاي اندازه گيري ک مي، دقيق تر و قابل اعتمادتر ارزيابي شد (١١) و اين اين تحقيق نشان داد بيماراني که داراي طيف فرکانس لرزش با چنـد قله اسکلروز متعدد و همچنين دو نشانگر مادون قرمز ديگر در امتداد قدامي‐ خلفي (AP) و بر روي ميز مقابل افراد، يکي نزديک (تقريباﹰ ١٠ سانتي متر) و ديگري با فاصله قابل دسترس (تقريباﹰ ٥٠ سانتي متر) از بدن بيمار، نصب گرديد. هر فرد مورد آزمايش، بر روي صندلي نشسته و جناغ سينه وي ه م سطح ميز قرار گرفت. از افراد مورد آزمايش خواسته شد انگشت اشاره خود را بر روي نشانگر نزديک قرار داده و با حرکت رفت و برگشتي دست، نشانگر دور و سپس نشانگر نزديک را چنـد مرتبه لمس نمايند. اين حرکت مشابه يکي از مانورهايي است که پزشکان براي بررسي ميزان لرزش دست بيماران به کار مي برند. از حرکت دست افراد توسط سه دوربين ويدئويي مادون قرمز به مدت ١٥ ثانيه و با فرکانس ١٠٠ هرتز (١٥٠٠ نقطه) تصويربرداري شده و موقعيت فضايي نشانگرها توسط نرم افزار سيست م در فايل مربوطه ذخيره شد. اين آزمايش با فاصله ١٠ دقيقه، براي افراد سال م سه مرتبه و براي بيماران شش مرتبه، سه بار با محرک مغزي در حالت خاموش (محرک خاموش) و سه بار با محرک در حالت روشن (محرک روشن) تکرار شد.
نيز به طور تصادفي از بين کارکنان همان بيمارستان در فرکانس هاي ک م تر از ٥ هرتز مي نمايد. انتخاب فرکانس با متوسط سني ٤٥ سال و بدون هيچ سابقه بيماري حدي ٥ هرتز، اثر فرکانس هاي بالاتر که ناشي از لرزش
بيـماران مـورد آزمايش به صورت تصـادفي از بيـن مراجعه کنندگان به بيمارستان عمومي ونکوور کانادا که از DBS استفاده مي نمايند، انتخاب شدند. اين بيماران داراي متوسط سني ٤٧ سال و از هر دو جنس بوده و از محرک مغزي يک يا دو طرفه بهره مي بردند (جدول ١). افراد سال م

همچنين انحراف معيار موقعيت هر نشانگر انگشتي نسبت به خطي فرضي بين دو نشانگر ثابت بر روي ميز در دو جهت مياني‐ جانبي (ML) و بالايي‐ پاييني (SI)، به عنوان “انحراف از مسير مستقيم” در هر جهت حرکت محاسبه گرديد. در حالت ايده آل، انگشت بر روي خط فرضي بين دو
نشـانگر ثابت حـرکت کرده و مقـدار اين کمـيت صفر خواهد بود. هر چه لرزش دست و در نتيجه انحراف از خط فرضي بيش تر شود مقدار اين کميت افزايش مي يابد. براي محاسبه “قدرت انباشته”، با استفاده از تبديل فوريه و توسط نرم افزار MATLAB، طيف قدرت نوسان نشانگر انگشتي
محاسبه شده و انتگرال آن از فرکانس صفر تا ٥ هرتز،
در سه جهت قدامي‐ خلفي، مياني‐ جانبي و بالايي‐ پاييني به دست آمد. اين کميت متناسب با ميزان انرژيي است که فرد صرف حرکت بين دو نشانگر ثابت در هر جهت فضايي و
عصبي‐ عضلاني انتخاب شدند. کليه افراد مورد آزمايش از غيرتهاجمي و بي ضرر بودن روش مورد آزمايش مطلع شده و از ايشان رضايت نامه کتبي دريافت گرديد.
جدول ١ ‐ م شخصات فردی بيماران مورد آزمايش
جنس سن
(سال) طرف مورد
تحريک شماره
بيمار
مرد ٣٤ دو طرفه ١
مرد ٣٢ چپ ٢
زن ٦٢ راست ٣
مرد ٥٢ دو طرفه ٤
زن ٣٨ چپ ٥
زن ٦٧ چپ ٦
زن ٤٢ چپ ٧
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

“انحراف از مسير مستقيم” و “قدرت انباشته” به عنوان دو شاخص لرزش حرکتي، اولي در حوزه زمان و ديگري در حوزه فرکانس، بر اساس اطلاعات ثبت شده محاسبه شد. حرکتي نيست را حذف مي نمايد (٣). هر چه لرزش دست ک م تر باشد مقدار اين کميت نيز ک م تر خواهد بود.
ابتدا آناليز واريانس جهت سنجش تکرارپذيري آزمايشات صورت گرفت. سپس مقدار متوسط شاخص ها براي هر فرد در سه تکرار، به تفکيک دست راست و چپ، و مقدار متوسط و انحراف معيار در سه گروه سال م، بيمار با محرک روشن و بيمار با محرک خاموش در هر جهت حرکت به دست آمد. نهايتاﹰ معني داري تفاوت مقدار متوسط شاخص ها بين گروه سال م با گروه هاي بيمار با محرک روشن و بيمار با محرک خاموش با آزمون t، و بين گروه هاي بيمار با محرک روشن و بيمار با محرک خاموش به وسيله آزمون تست t جفت شده بررسي گرديد.
يافته ها
نتايج تحليل واريانس نشان دهنده عدم تفاوت معني دار آمـاري بيـن تکرارها براي هـر دو شاخـص “انحـراف از مسير
۳۴۸
مستقيم” (٠٠٥/٠ = P) و “قدرت انباشته” (٠١٣/٠ = P) و در نتيـجه بيانگر تکرارپذيري آزمايشات بود. “انحراف از مسير مستقي م” براي افراد سال م، در افراد مختلف و دست راست و چپ، تقريباﹰ يکسان اما بيش تر از حد انتظار بود. اين يکساني در شاخص “قدرت انباشته” ک م تر مشهود بود (جدول ٢).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در مجموع، مقدار هر دو شاخص در بيماران، چه با محرک خاموش و چه با محرک روشن به مراتب بيش تر از افراد سال م بود و درصدتغيير پس از روشن کردن محرک نيز حاکي محرک خاموش بود (جدول ٤ و تصوير ١).

جدول٢ ‐ شاخص “قدرت انباشته” براي افراد سال م در افراد مختلف و دس ت راس ت و چ پ
ق درت انباشته
(×١٠٩) انحراف از مسير مستقي م (mm) نوع
دس ت شماره
فرد
٤/٥١ ٦٠/٠ راست ١
چپ ١/٥٩ ٧٢/٤
٥/٠٥ ٦٨/٦ راست
٣/٥٠ ٦٥/٨ ٢
چپ
٣/٥٣ ٥٦/٩ راست ٣/٧٨ ٥٩/٠ ٣
چپ
٠/٩٦

٥٢/١

راست
١/٢٢ ٥٣/٤ ٤
چپ
٢/٨٧

٥٨/٣

راست
٣/٠٣ ٥٦/٨ ٥
چپ
٢/٥٣ ٦٧/٣ راست
٢/٨٣ ٥٧/١ چپ ٦
از کاهش شاخص ها بود (جدول٣). البته يکساني قابل مشاهده در افراد سال م در بين بيماران به چش م نخورد.
در برخي موارد (مثل مورد بيمار شماره ٦) روشن کردن محرک نه تنها موجب کاهش شاخص ها (يا به عبارت بهتر کاهش لرزش نشد) بلکه موجب افزايش قابل توجه آن نيز گرديد.
مقدار متوسط و انحراف معيار شاخص “انحراف از مسير مستقيم” در دو جهت مياني‐ جانبي و بالايي‐ پاييني،
ک م ترين براي گـروه سال م، و بيـش ترين در گـروه بيـمار با
جدول ٣ ‐ شاخص های “انحراف از م سير مستقيم” و “قدرت انباشته”، برای هر بي مار با محرک خامو ش و روشن و درصد تغيير پ س از روشن کردن محرک به تفکيک دس ت راس ت و چ پ (درصد منفی ن شان دهنده کاه ش شاخص می باشد)
ق درت انباشته (١٠٩×)
انحراف از مسير مستقي م (mm) نوع دس ت شماره بيمار
درص د تغيير محرک روشن محرک خامموش درص د تغيير محرک روشن محرک خاموش ٤ ١١/٤ ١١/٠ ‐٧ ٨٩/٠ ٩٦/١ راست ١
چپ ٧/١٠١ ٣/١٠٢ ١ ٨/١١ ٨/١٠ ٨‐
‐٨٦ ١/١ ٨/٠ ‐٥٥ ١١٠/٩ ٢٤٦/٥ راست ‐٩٢ ١/٠ ١١/٩ ‐٢٤ ٢٠٤/٢ ٢٧٠/٠ ٢
چپ
‐٥٤ ١/٧ ٣/٦ ‐٢١ ٨٤/٧ ١٠٧/٦ راست دست چپ بسيار ضعيف است ٣
چپ
‐١٦ ١٠/٩ ١٣ ‐١٠ ١٣٥/٠ ١٥٠/٧ راست ‐٣٢ ٤/٠ ٥/٩ ١٠٢ ٧٦/٩ ٣٨/٠ ٤
چپ
٠ ٩/٠ ٩/٠ ‐١٨ ٩٨/٧ ١٢٠/٣ راست ‐٢١ ٩/١ ١١/٥ ‐٢٠ ١٩٧/٥ ٢٤٧/٧ ٥
چپ
١٥

٨/٥

٧/٤

٨٦

٦٢/٧

٣٣/٧

راست
٠ ٧/٦ ٧/٦ ١٠ ٦١/١ ٦٨/١ ٦
چپ
٠ ٦/٩ ٦/٩

٦ ٤٣/٣ ٤٦/٣ راست ‐٤ ٧/٧ ٨/٠ ٠ ٧٠/٨ ٧١/٠ چپ ٧

جدول ٤ ‐ مقدار متوسط و انحراف م عيار “انحراف از م سير م ستقي م” در دو جه ت ميانی ‐ جانبی (ML) و بالايی ‐ پايينی (SI)
برای سه گروه سال م، بي مار با محرک روشن و خامو ش (شک ل ١)
ق درت انباشته (١٠٩×) مح رک خاموش مح رک روشن سال م جه ت
حرک ت
مقدار
متوسط انحراف
معيار مقدار
متوسط انحراف
معيار مقدار
متوسط انحراف
معيار ١٧/٧ ١٢/١ ١٤/٥ ٦/٥ ٧/٩ ١/٣ ML
١٢٣/٤ ٨٤/٦ ١٠١/٧ ٥٧/٥ ٥٩/٢ ٨/١ SI

انحراف از مسير مستقيم (mm)
48691834136ML
SI

ا
س
لم

حر
م
ک

روشن

حر
م
ک

خاموش



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید