تاريخ دريافت مقاله ۲۰/۹/۸۵ تاريخ پذيرش مقاله ٢٠/١/٨٦ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۴, پي در پي ۵۸ ، صفحات ۳۱۹ تا ۳۲۷
مهر و آبان ۱۳۸۶

بررسي کارآيي ميوپلاستي عضله گيجگاهي در اصلاح دفورميتي ل ب ناشي از فلج نيمه یصورت
دکتر سيد اس ماعي ل ح سن پور ۱ *، دکتر ناصر مح مدخواه۲ ، دکتر فيض الاه نيازي۳ ، دکتر خلي ل رست مي ۴

چکي ده
سابقه و ه دف: آسيب عصب صورتي علل مختلف داشته و درمان هاي گوناگون براي آن مطرح است که مورد بحث جراحان پلاستيک است. اين مطالعه به منظور تعيين کارآيي ميوپلاستي عضله گيجگاهي (Temporal Myoplasty) براي اصلاح دفورميتي صورت در بيماران مبتلا به فلج نيمه ی صورت مراجعه کننده به بيمارستان پانزده خرداد طي سال هاي ۸۵‐۸۱ انجام گرفت.
مواد و روش ها: تحقيق با طراحي کارآزمايي باليني از نوع مقايسه قبل و بعد از عمل بر روي شش بيمار مبتلا به فلج نيمه ی صورت که به طور مستمر مراجعه نموده و کانديد خوبي براي جراحي ميکروسکوپي نبودند و يا خود تمايل به انجام عمل انتقال عضله آزاد را نداشتند انجام شد. در اين بيماران روش جديد انتقال تاندون عضله گيجگاهي به گوشه لب بدون استفاده از گرافت
در يک مرحله انجام شد. بيماران به طور متوسط به مدت دو سال پيگيري شدند. اين بيماران از نظر سن، جنس، علت فلج صورت، مدت زمان از وقوع ضايعه، عوارض و دامنه حرکت گوشه لب بررسي شدند و ضمن گرفتن فوتوگرافي قبل و بعد از عمل و معاينات باليني، نتايج مورد ثبت و ارزيابي قرار گرفت.
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: از شش بيمار عمل شده، چهار نفر زن و دو نفر مرد در سنين ۱۴±۲/۳۸ بوده. علت ضايعه در اين بيماران در سه مورد تروما، در يک مورد مادرزادي، در يک مورد جراحي تومور، در يک مورد تمپانوپلاستي بود. مدت بيماري ۱۱±۷/۲۸ بود. بعد از عمل، عارضه قابل ذکري مشاهده نشد. نتيجه عمل در حالت عادي صورت (static ) در مرحله زودرس در ۵۰% موارد خوب و در
۵۰% عالي بود و در مرحله تأخيري، ۶۶% عالي، ۱۷% خوب و ۱۷% متوسط بود. نتيجه عمل در حالت انقباض عضلات (dynamic ) در مرحله زودرس در تمام بيماران خوب بود ولي در مرحله تأخيري اين نتيجه در ۵۰% موارد عالي، ۳۳% خوب و ۱۷% متوسط بود.
نتيجه گيري: به نظر مي رسد بازيابي حرکات لب از طريق ميوپلاستي عضله گيجگاهي را مي توان به عنوان جايگزين قابل قبولي براي عمل استاندارد فلج نيمه ی صورت يعني عمل جراحي ميکروسکوپي در بيماراني که تحمل عمل طولاني را ندارند يا تمايل به انجام جراحي ميکروسکوپي انتقال عضله ندارند به کار برد. پيشنهاد مي شود يک تحقيق تجربي کامل در اين زمينه صورت گيرد.
واژگان کلي دي: فلج صورتي ، ميوپلاستي ، عضله گيجگاهي ، حرکاتstatic

مق دمه

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : دانشيار، گروه جراحی پلاستيک و زيبايی، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي. آدرس براي مکاتبه: تهران، حيابان کریمخان زند، خيابـان آبان جنـوبي، بيـمارستان ١٥ خـرداد. تلفـن: ٨٨٩٠١١٠٨ . نمـابر: ٨٨٩٠٩١٩٣ . پست الکـترونيک: [email protected]
۲ . استاديار، گروه جراحی پلاستيک و زيبايی، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. دستيار فوق تخصصي جراحی پلاستيک و زيبايی، بيمارستان ١٥ خرداد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. دستيار فوق تخصصي جراحی پلاستيک و زيبايی، بيمارستان ١٥ خرداد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
يكي از نگراني ها و دغدغه ها در جراحي ترميمي اصلاح دفورميتي لب ناشي از فلج نيمه صورت مي باشد (۱و۲) كه گروهي از مراجعين به بخش هاي ترميمي و پلاستي ك را تشكيل مي دهند. فعلاﹰ براي اصلاح آن روش هاي مختلف
جراحي به كار مي رود كه شامل: ترمي م اوليه عصب ، استفاده از گرافت عصبي، نوروتيزاسيون عصب صورتي توسط اعصاب كرانيال همان طرف يا توسط عصب صورتي طرف مقابل، انتقال عضلات مجاور (عضله گيجگاهي، ماستر يا جونده)،
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

۳۲۰
انتقال عضله به روش جراحي ميكروسكوپي ي ك يا دو مرحله اي مي باشد (۱)
دراکثر موارد با روش هاي فوق دست يابي به ي ك نتيجه عالي ناشايع بوده و از طرفي موجب ايجاد عوارض، دفورميتي و تحليل رفتن نتايج اوليه كسب شده مي گردد. هرچند انتقال عضله به روش ميكروسكوپي بهترين نتايج را براي بيماران داشته و به عنوان روش gold standard مطرح است و نتايج ساير روش ها را با آن مقايسه مي كنند (۳و۴).
ليکن طولاني بودن زمان عمل و نياز به تجهيزات وتکنيک بالا در متد ميكروسكوپي ك از محدوديت هاي اين روش مي باشد (۳)
در بعضي از بيماران از جمله افراد مسن و يا افراد داراي بيماري زمينه اي امكان انجام عمل طولاني ميكروسكوپي وجود ندارد و بايد روش ديگري جايگزين شود (۵ و۶)
ميوپلاستي يا طولاني كردن عضله تمپورال روشي است كه اولين بار توسط labbe و همكارانش در سال ۱۹۹۹ در دانشگاه caen فرانسه انجام شد. در اين روش از گرافت فاشيا يا مواد مصنوعي استفاده نشد بلكه با آزادسازي (Release) عضله گيجگاهي، قسمت تاندوني متصل به زائده كورونوئيد
(Coronoid process) را به گوشه لب رساندند (۷).
با اين تصور كه عمل فوق مي تواند نتيجه دينامي ك و زيبائي خوب و قابل قبول داشته باشد و از طرفي عوارض متدهاي ديگر را نداشته باشد، اين تحقيق در بيماران مبتلا به فلج نيمه صورت كه در طي سال هاي ۸۵‐۱۳۸۱ در مركز ۱۵خرداد تهران با اين روش مورد عمل جراحي قرار گرفتند، انجام پذيرفت.
مواد و روش ها
تحقيق با طراحي کارآزمايي باليني از نوع مقايسه قبل و بعد از عمل در طول سال هاي ۸۵‐۱۳۸۱ بر روي ۶ بيمار دچار فلج دائمي يک طرفه عصب صورتي انجام گرفت.
بيـماراني در اين مطالعـه وارد شدند که فلـج نيمـه ی صورت داشتند و به علت سن بالا کانديد مناسب براي اعمال جراحي طولاني مدت نبودند و يا به علت عدم پذيرش اسکار ناشي از عمـل جـراحي انتقال عضله به روش جراحي ميکروسکوپي، کانديـد عمـل ميـوپلاستي عضلـه گيجـگاهي براي اصـلاح فلج صورت شدند و يا عمل جراحي ميکروسکوپي ناموفق
داشتند. بيماران به طور متوسط به مدت دو سال پيگيري شدند. اين بيماران از نظر سن، جنس، علت فلج صورت، مدت زمان از وقوع ضايعه، عوارض و دامنه حرکت گوشه لب بررسي شدند و ضمن گرفتن فوتوگرافي قبل و بعد
از عمل و معاينات باليني، نتايج مورد ثبت و ارزيابي قرار گرفت.
ارزيابي نتايج در حالت انقباض عضلات صورت براساس دامـنه حـرکات ارادي گوشـه ی لب بيـمار مي باشـد (۵).
بدين صورت که دامنه حرکات ک م تر از ۵ ميلي متر، درجه اول يا متوسط مي باشد. درجه دو يا خوب براي بيماراني است که دامنه حرکات ۱۵‐۵ ميلي متر دارند. درجه سه يا عالي مواردي است که دامنه حرکات گوشه لب بالاي ۱۵ ميلي متر داشته باشند.
ارزيابي نتايج براي حالت عادي صورت به شرح ذيل صورت گرفت؛
گروه اول: کساني که هنوز عدم قرينگي قابل توجه در دو گوشه لب آنان وجود دارد.
گروه دوم يا خوب: گوشه هاي لب در دو طرف در يک سطح قرار گرفته ليکن گونه ها عدم قرينگي دارند.
گروه سوم يا عالي: کساني که گوشه هاي لب بعد از عمل در يک سطح قرار گرفته و قرينگي گونه ها نزديک به ه م مي باشند.
بيماران در روزهاي ۷ و ۱۴ و ۲۸ بعد از عمل و سپس دوماه، شش ماه، يک سال و سپس ساليانه معاينه و اطلاعات لازم ثبت و فتوگرافي انجام شد. براساس وضعيت حرکت و قرينگي گوشه لب در حالت عادي، خنده و حرکات ارادي نتايج ارزيابي و تقسي م بندي انجام گرفت.
تکنيک عمل:
هدف از اين روش انتقال تاندون عضله گيجگاهي سمت گرفتار از محل اتصال به زائده کورونوئيد به گوشه لب مي باشد
(تصوير ۱).

تصوير ۱ ‐ ن ماي ش ماتيک ، تکنيک انتقال عضله و نحوه جداسازي قو س استخوان گونه
عمل جراحي تحت بيهوشي عمومي با لوله گذاري از راه بيني براي ارزيابي آسان تر وضعيت لب در طول عمل جراحي انجام مي شود. آماده سازي ناحيه برش با شيو کردن يک نوار دو سانتي متري موي سر از ناحيه بالاي گوش شروع و در ۵‐۴ سانتي متر عقب تر از خط رويش مو در مسير انسزيون کرونال (coronal) به طرف بالا انجام مي شود و سپس آماده سازي محل عمل به روش معمول انجام مي گيرد.
در /
تزريق زير جلدي و زير پريوست با محلول نرمال سالين حاوي ۱۰۰۰۰۰/۱ آدرنالين در مسير انسزيون و در ناحيه قوس گونه، به صورت زير پريوستي انجام مي شود و سپس برش همي کرونال داده مي شود و فلاپ ناحيه تمپورال و فرونتال به صورت ساب گالئال بلند شده و تا cm ۲‐۱ مانده به ري م فوقاني اوربيت ادامه مي يابد (تصوير۲ الف).
هموستاز با استفاده از كلامپ و آگراف انجام مي شود. جهت جلوگيري از آسيب فوليکول هاي مو و ريزش مو (alopecia) از كوتر استفاده نمي شود. در قسمت خلفي و فوقاني برش جراحي، عضله تمپورال از محل اتصال به پريوست زيرين آن قطع و تشريح (dissection) بين فاشياي سطحي تمپورال و آپونروز تمپورال تا mm۲۰– ۱۵ بالاي قوس استخوان
گونه ادامه يافته سپس روي فاشياي سطحي تمپورال به موازات قوس برش داده مي شود و در سمت جلو و بالا به فضاي روي پريوست در ناحيه فرونتال اتصال داده مي شود. برش در سمت پايين بين دو لايه سطحي و عمقي فاشياي تمپورال تا قوس استخوان گونه ادامه داده مي شود.
سپـس تشـريح در سمت داخـلي قـوس استـخوان گـونه ادامه مي يابد.
تشـريح زير پريوستي روي قوس استـخوان گونه به سمت اوربيت ادامه يافته سپس قوس استخوان گونه در
قسمت قدامي استئوتومي مي شود به طوري كه دسترسي به کورونوئيد آسانتر باشد (تصوير ۲ب).
وقتي كه تاندون عضله گيجگاهي كاملا درمعرض ديد قرار گرفت درحالي که تاندون هنوز به استخوان متصل است اقدام به استئوتومي زائده کورونوئيد مي نمائي م. اين کار انتقال عضله را به سمت لب آسانتر مي نمايد (تصوير ۲ ج).
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

سپس فاشياي تمپورال را cm۱ زير ستيغ گيجگاهي (temporal crest) برش داده و با الواتور پريوست تمام عضله آزاد مي گردد و تا ناحيه حفره گيجگاهي (fossa temporal) ادامه مي يابد که موجب آزاد شدن عضله به خصوص در قسمت خلفي مي شود. اين عمل چسبيده به استخوان انجام مي شود و تا ناحيه ستيغ زير گيجگاهي (infra temporal crest) ادامه مي يابد و اعصاب و عروق گيجگاهي عمقي را به طور واضح مي توان در قسمت تحتاني در سطح عمقي عضله و در محاذات قوس استخوان گونه مشاهده کرد و از آن ها محافظت نمود (تصوير ۲ د).
۳۲۲

الف

:
فلپ

طراحي
عضله

کرد

بلند

از

پس

ن
اسکالپ

ب

:
استئوتومي
قوس

گونه

استخوان

ج

:

استئو
کورونوئيد

تومي

تاندون

همراه

عضله
گيجگاهي

آن

به

متصل

د
:

عضله

کردن

بلند

مرحله

گيجگاهي

روي

از

جمجمه

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید