پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) تاريخ دريافت مقاله ۱۴/۴/۸۵
سال دوازده م, شماره ۴, پي در پي ۵۸ ، صفحات ۳۱۳ تا ۳۱۸ تاريخ تجديد نظر ۴/۱۰/۸۵ تاريخ پذيرش مقاله ٧/٢/٨٦ مهر و آبان ۱۳۸۶

استئاتوز کب دي در بيماران مبتلا به عفون ت مزمن با ويروس هپاتي ت B
دکتر مح مد ميناکاري ۱ *، دکتر مهسا مولايي ۲ ، دکتر ح ميد محقق شلماني ۳ ، دکتر امير هوشنگ مح مد عليزاده ۴ ،
۷۶ ۵
دکتر نصرت اﷲ نادري ، دکتر رضا م شايخي ، دکتر مح مد رضا زالي

چکي ده
سابقه و ه دف: استئاتوز کبدي و عفونت مزمن با ويروس هپاتيت B از علل شايع بيماري هاي مزمن كبدي در ايران به شمار مي روند. ارتباط بين هپاتيت هاي ويروسي و استئاتوز در مطالعات مختلفي در دنيا بررسي و اثبات شده است. در مورد هپاتيتC
عواملي مثل ژنوتيپ ويروس و شاخص هاي متابوليك خود بيمار در بروز و شدت استئاتوز نقش دارند. اما در مورد همراهي هپاتيت B و استئاتوز، مطالعات محدودي انجام شده و نقش عوامل مربوط به ميزبان در ايجاد استئاتوز در اين بيماران بيش تر بوده است. تاكنون در كشور ما، مطالعه اي درباره هم زماني استئاتوز و هپاتيتB انجام نشده و با توجه به شيوع بالاي اين دو بيماري، بررسي ارتباط آن ها ضروري است.
مواد و روش ها: در اين مطالعه مقطعي ۷۱ بيمار با عفونت مزمن ويروس هپاتيت B تحت بيوپسي كبد قرار گرفتند. ٤١ بيمار
(٧/٥٧%) بدون استئاتوز كبدي و ٣٠ بيمار (٣/٤٢%) داراي استئاتوز قابل ملاحظه بودند. عوامل مختلف مربوط به ميزبان و ويروس در دو گروه مورد بررسي و مقايسه قرار گرفتند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: از نظر سن و جنسيت در دو گروه اختلاف معني داري وجود نداشت. از عوامل مربوط به ميزبان ، ميانگين BMI و قند خون ناشتا و كلسترول و تري گليسيريد و GGT سرم در گروه داراي استئاتوز به طور معني داري بيش تر از گروه بدون استئاتوز بود (٠٥/٠< P ). دو گروه از نظر ميانگين ALK-P, ALT, AJT ، فاقد تفاوت معني دار بودند. همچنين از نظر فراواني عوامل ويروسي نظير مثبت بودنHBeAg، ميانگين viral load و ميانگين Stage فيبروز كبد در دو گروه اختلاف معني داري نداشت.
نتيجه گيري: به نظر مي رسد عوامل مربوط به ميزبان شامل قندخون، كلسترول و تري گليسيريد و GGT و BMI با وجود استئاتوز در زمينه عفونت مزمن با ويروس هپاتيت B همراهي داشته باشند ولي عوامل ويروسي بررسي شده HBeAg و viral Load چنين همراهي را نشان نمي دهند. توصيه ميشود در مطالعات بعدي نقش عوامل ويروسي ديگر مثل ژنوتيپ ويروسي و نيز ارتباط استئاتوز كبدي با سير بيماري و پاسخ به درمان هپاتيت مزمن B نيز بررسي شود.
واژگان کلي دي: استئاتوز ، ويروس هپاتيت B ، بيماري مزمن کبدي

مق دمه
استئاتوز كبدي و عفونت مزمن با ويروس هپاتيت B از جمله علل شايع بيماري هاي مزمن كبدي در ايران هستند. استئاتوز كبدي به صورت رسوب چربي در بيش از ٥% وزن كبد يا رسوب چربي در بيش از ٥% هپاتوسيت ها در بررسي با

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : دستيار فوق تخصصي گوارش، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي آدرس براي مکاتبه: تهران، اوين، خيابان تابناك، بيـمارستان آيت ا… طالقـاني ، طبـقه هفتم ، مركز تحقيـقات بيـماري هاي گـوارش و كبد ، دانشـگاه علـوم پزشكي شهيـد بهشتي ، صنـدوق پستي: ١٧٨‐١٩٨٣٥. تلفن : ٢٢٤١٧٢٨٣. دورنما : ٢٢٤٠٢٦٣٩. پست الکترونيک: [email protected] ۲ . متخصص پاتولوژي، محقق مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. پزشك ، محقق مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. دانشيار، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. دستيار فوق تخصصي گوارش، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. متخصص پاتولوژي، محقق مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۷ . استاد ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۳۱۴ ويروس
ميكروسكوپ نوري تعريف مي شود (۱). عوامل ايجاد كننده استئاتوز كبدي متعدد هستند و از جمله آن ها مي توان به مصرف الكل، داروها، عوامل تغذيه اي و اختلالات متابولي ك اشاره كرد (٥‐٢).
استئاتوز به صورت ه م زمان با هپاتوسيتهاي ويروسي B و C نيز ديده مي شود. در مورد ارتباط هپاتيتهاي ويروسي و استئاتوز تاكنون بررسي هاي مختلفي در نقاط مختلف دنيا انجام شده و به خصوص اين تحقيقات بيش تر در مورد عفونت با ويروس هپاتيت C بوده است. در مورد هپاتيت C نشان داده شده كه عوامل ويروسي مثل ژنوتيپ ويروس و نيز viral load در ايجاد استئاتوز نقش دارند. همچنين عوامل مربوط به ميزبان مثل وزن، شاخص هاي متابولي ك مثل قند خون و چربي هاي خون نيز در ايجاد استئائوز هپاتيت C
دخيل بوده اند. همچنين در مطالعات مختلف نشان داده شده كه وجود استئاتوز كبدي باعث كاهش پاسخ به درمان در مبتلايان به هپاتيت C مي شود (٨‐٦).
در مورد ارتباط هپاتيت B و استئاتوز كبدي مطالعات محدودي انجام شده و هنوز اطلاعات كامل در اين مورد در دست نيست. درچند مطالعه انجام شده تاكنون بيش تر بر نقش عوامل ميزبان در ايجاد استئاتوز كبدي در زمينه هپاتيت B تأكيد شده است (۹و۱۰). از سوي ديگر از آنجا كه هنوز نقش وجود ه م زمان استئاتوز در سير طبيعي و پاسخ به درمان هپاتيت B مشخص نيست، بررسي در اين زمينه ضروري به نظر ميرسد.
هدف از انجام اين مطالعه بررسي همراهي عوامل مربوط به ميزبان و عوامل مربوط به ويروس با وجود استئاتوز كبدي و نيز ارزيابي رابطه استئاتوز كبدي با شدت فيبروز كبدي در بيماران مبتلا به عفونت مزمن با ويروس هپاتيت B است.
مواد و روش ها
در اين مطالعه مقطعي ٧١ بيمار مبتلا به عفونت مزمن با ويروس هپاتيت B كه در فاصله زماني سال هاي ١٣٨٢ تا ١٣٨٤ به درمانگاه گوارش بيمارستان طالقاني تهران مراجعه كرده بودند، به روش Convenient Sampling انتخاب شده و مورد مطالعه قرار گرفتند. اين تحقيق توسط كميته اخلاق مركز تحقيقات گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي مورد بررسي و تصويب قرار گرفت و از همه بيماران نيز در ابتداي مطالعه رضايت نامه كتبي گرفته شد.
عفونت مزمن با ويروس هپاتيت B بر اساس مثبت بودن HBeAg به مدت حداقل ٦ ماه، افزايش در ترانس آمينازهاي
كبـدي و يا HBV-DNA (viral load) بيـش تر از ١٠٤ کپي در ميلي ليتر تعريف شد. بيـماراني ه م كه قبـلاﹰ هر نوع درماني براي هپاتيت مزمن B دريافت كرده بودند، داروهاي ايجـاد كننده اسـتئاتوز كبـدي دريافت ميكـرده اند، عفونت ه م زمان با ساير ويرو س ها (هپاتيت C، هپاتيت HIV، D) يا سابقه بيماري شناخته شده كبدي غير از هپاتيت مزمن B داشتند و سابقه مصرف الكل به هر ميزاني را داشتند وارد مطالعه نشدند.
در همه بيماران بيوپسي كبد انجام و نمونه هاي پاتولوژي در آزمايشگاه پاتولوژي مركز تحقيقات گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي توسط دو پاتولوژيست مجرب بررسي شد. بيماران بر اساس نتيجه بيوپسي با استفاده از طبقه بندي Brunt (١٣‐١١) به دو گروه با و بدون استئاتوز قابل ملاحظه (استئاتوز در برابر يا بيش از ٥ درصد هپاتوسيت ها) تقسي م شدند.
در دو گروه متغيرهاي سن، جنس، مثبت بودن HBeAg، نمايه توده بدني (BMI)، كلسترول، تري گليسيريد، قند ناشتاي خون، GGT ،AlK-P ،ALT ،AST سرم، HBV-DNA (viral load) و فيبروز بافت كبد تعيين و مقايسه شد.
،(ايتاليا ، Diasorin) ELISA با روش HBeAg آزمايشات به استـفاده از روش HBV-DNA (viral load) آلمان) و ، Amplicor, Roche) Quantitative PCR
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

آزمايشات بيـوشيميايي توسـط اتوآنالايزر (Selekta، آلمان)
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در ي ك آزمايشگاه انجام شدند. در اين روش هرpg/ml ۱ معادل copies/ml ١٠٥×٣ مي باشد. ميزان فيبروز كبد با استفاده از Metavir score (صفر تا ۴) توسط پاتولوژيست تعيين شد (۱۴و۱۵).
تجزيه و تحليل آماري توسط نرم افزار ver:13, SPSS و با استفاده از آزمون هاي مربع کاي و T مستقل انجام گرفت و P-Value كمتر از ٠٥/٠ معني دار در نظر گرفته شد.
يافته ها
از ٧١ بيمار، ٣٠ نفر (٣/٤٢%) زن و ٤١ نفر (٧/٥٧%) مرد بودند. ميانگين سني بيماران٧٣/١١± ٤٦/٣٧ و از ٦١ تا ١٧ سال بود. از كل بيماران٣٠ نفر (٣/٤٢%) در بيوپسي كبد استئاتوز بيش از ٥% داشتند. بر اساس طبقه بندي Brunt ، ١٩ نفر از اين بيماران (٦٣%) استئاتوز خفيف (در ٣٣‐٥% از هپاتوسيت ها)، ٨ نفر (٢٦%) استئاتوز متوسط (در ٦٦‐٣٣% از هپاتوسيت ها) و ٣ نفر (١٠%) استئاتوز شديد (در بيش از
جدول ١ : توزي ع مبتلايان به هپاتي ت مزمن B با و بدون استئاتوز بر اسا س ن مايه توده بدن و آنزي م هاي کبدي
P value گروه ب دون استئاتوز گروه با استئاتوز گروه ها متغيرها
٠/٠٠٣ ٢٤ ± ٤/٥٩ ۲۷/۴۰±۴/۷۰ BMI (kg/m2)
۰/۰۱۴ ٢١٠/٩٥ ± ٢٥/٩٣ ٢٢١/٧٧ ± ٢٩/٢٠ Cholesterol (mg/dl)
< ٠/٠٠١ ١٩٦/٧٦ ± ٢٦/٢٣ ٢٤٠/٥٠ ± ٣٨/٤٦ Triglyceride (mg/dl)
٠/٠٠٣ ٩٥/١٥ ± ٢٠/٥٥ ١٠٧/٤٧ ± ٢٦/١٦ FBS (mg/dl)
٠/٥٠١ ٦٨/٩٥ ± ٣١/٩٢ ۶۳/۸۳ ± ۳۰/۸۱ AST (IU/L)
٠/٣٦٣ ٨٣/١٠ ± ٣٤/٦٣ ٧٥/٤٣ ± ٣٥/١٨ ALT (IU/L)
٠/٤٦٩ ۱۸۲/۴۴ ± ٥٣/٥٠ ۱۹۲/۷۳ ± ۶۵/۳۶ Alk. Phosphatase (IU/L)َ
٠/٠٢٣ ۲۸/۲۷ ± ١١/٨٥ ۳۶/۷۷ ± ١٦/٩٨ GGT (IU/L)

٦٦% از هپاتوسيتها) داشتند.
شماره۴، پي در پي ۵۸ , مهر و آبان ۱۳۸۶ دکتر محمد ميناکاری و همکاران / ٣١٥

ميانگيـن سني در گـروه بيـماران مبـتلا به استئـاتوز ٥٤/١٠ ± ٣/٣٥ و در گروه بدون استئاتوز ٤٢/٢ ± ٠٥/٣٩ بود. در گروه بيماران مبتلا به استئاتوز، ٩ نفر (٣٠%) زن و ٢١ نفر (٧٠%) و در گروه بدون استئاتوز ٢١ نفر زن (٢/٥١%) و ٢٠ نفر (٨/٤٨%) مرد بودند. فراواني مثبت بودن HBeAg در گروه با استئاتوز ٧ نفر (٣/٢٣%) و در گروه بدون استئاتوز ١٢ نفر (٣/٢٩%) بود. در گروه با و بدون استئاتوز ميانگين ميزان فيبروز كبد بر اساس Metavir Score به ترتيب ٩٧/٠± ٧٧/١ و ٨٦/٠ ± ٤٤/١ و ميانگين HBV-DNA (viral load) به ترتيب pg/ml ٤٢١/١٠٤± ٤٩٦٠/٥٨ و Pg/ml ٣٤٨/١٢٩ ± ٩٠٦/٨٥ بود. اختلاف دو گروه از نظر سن، جنس، مثبت بودن HBeAg ، ميانگين ميزان فيبروز و Viral load به لحاظ آماري معني داري نبود. اختلاف بين دو گروه از نظر ميانگين نمايه توده بدني (٠٠٣/٠< P)، کلسترول (۰۱۴/۰< P)، تري گليسريد (۰۰۱/۰< P)، قند ناشتاي خون (۰۰۳/۰< P) و GGT سرم ( ۰۲۳/۰< P) به لحاظ آماري معني دار بود (جدول ۱).
بح ث
ارتباط بين استئاتوز كبدي و هپاتيت مزمن C و نقش عوامل ويروسي به خصوص ژنوتيپ ويروس هپاتيت C در ايجاد استئاتوز كبدي نيز مشخص شده است (٨‐٦). اما در مـورد ارتبـاط بيـن استئاتوز كبـدي و عفـونت مـزمن با ويروس هپاتيت B مطالعات اندكي انجام صورت گرفته است.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

فراواني استئاتوز كبدي در مبتلايان به هپاتيت مزمن B در مطالعات مختلف بين ۳۹‐۱۸ % گزارش شده که با يافته هاي اين مطالعه ه م خواني دارد (۹و۱۰و۱۶). در اين مطالعه ارتباط معني داري بين جنس و ميانگين سني در دو گروه با و بدون استئاتوز مشاهده نشد. اگر چه به طور كلي استئاتوز با جنس مونث همراهي بيش تري دارد (۱۷و۱۸) ولي در مطالعه آلتلپارما ك و همكاران فراواني جنس مذكر در بيماران با استئاتوز در زمينه هپاتيت مزمن B به طور معني داري از بيماران بدون استئاتوز بيش تر بوده است. در مطالعه ما نيز گرچه ارتباط معني داري بين جنسيت و وجود استئاتوز مشخص نگرديد ولي فراواني جنس مذكر در گروه با استئاتوز بيش تر بود. در مطالعه آلتلپارما ك و همكاران ميانگين سني در گروه با استئاتوز به طور معني داري بيش تر از گروه بدون استئاتوز بوده است (۹). در مطالعه ما نيز ميانگين سني در گروه با استئاتوز بيش تر از گروه بدون استئاتوز بوده ولي اين اختلاف از نظر آماري معنيدار نبود.
در مطالعه حاضر در بررسي پارارمترهاي مختلف متابولي ك اختلاف معني داري بين ميانگين هاي FBS، كلسترول، تري گليسيريد و BMI در گروه هاي با و بدون استئاتوز ديده شد كه با مطالعات انجام شده توسط آلتلپارما ك و همكاران و توموپولوس و همكاران ه م خواني دارد (٩و١٠) و نقش عوامل متابولي ك ياد شده در ايجاد استئاتوز كبدي مدتهاست كه مشخص گرديده است (٥‐٢). ميانگين GGT در گروه داراي استئاتوز به طور معني داري از گروه بدون استئاتوز بيش تر بود. با توجه به اين که افزايش GGTمي تواند
از اولين يافته هاي بيوشيميايي در بيماري کبد چـرب غير الکلي باشد (١٩) و نيز نشانه اي از مقاومت به انسولين به شمار مي آيد (٢٠)، چنين اختلافي قابل توجيه است. هرچند در مطالعات مشابه به چنين اختلافي اشاره نشده است (٩و١٠). از طرفي همانند دو مطالعه ياد شده اختلاف
٣١٦ ويروس
مشاهده نشد (۹و۱۰).
از بين عوامل ويروسي در اين مطالعه فراواني مثبت بودن HBeAg و نيز Viral load بررسي شد. در هر دو گروه با و بدون استئاتوز اكثريت بيماران HBeAg منفي بودند (به ترتيـب ٧/٧٦% و ٧/٧٠%) و فراواني مثبت بودن HBeAg در اين دو گروه اختلاف معني داري نداشت كه با مطالعـات قبلي مطابقـت دارد (۹و۱۰). ميانگيـن Viral load نيز اگرچـه در گـروه بدون استئاتوز بيش تر از گروه با استئاتوز بود ولي اختلاف معني داري از نظر
آماري وجود نداشت و اين مورد نيز با مطالعـات قبـلي ه م خواني دارد (۹و۱۰).
از نظر ميانگين درجه فيبروز كبدي نيز در دو گروه با و بدون استئاتوز اختلاف معني داري مشاهده نشد كه اين مورد نيز همانند مطالعات مشابه ميباشد (۹و۱۰). اگر چه چنين به نظر مي رسد كه با توجه به يافته فوق استئاتوز كبدي در مسير طبيعي، بيماري هپاتيت B تغييري ايجاد نمي كند ولي با توجه به ك م بودن حج م نمونه در اين مطالعه و نيز نوع مطالعه كه مقطعي ميباشد نميتوان به صورت قطعي چنين نتيجه گيري را مطرح نمود.
نتيجه گيري
اين مطالعه همانند ساير مطالعات محدود انجام شده مؤيد نقش برجسته تر عوامل مربوط به ميزبان در مقايسه با عوامل مربوط به ويروس در ايجاد استئاتوز كبدي در زمينه هپاتيت مزمن B ميباشد. ولي از آنجا كه امکان بررسي ساير عوامل ويروسي (به خصوص ژنوتيپ ويروس) در اين مطالعه وجود نداشت نمي توان به طور قطع در اين مورد اظهار نظر كرد و پيشنهاد ميشود در مطالعات آينده نقش اين عوامل و نيز تأثير احتمالي استئاتوز در سير بيماري و پاسخ به درمان بيماران مبتلا به هپاتيت مزمن B، ارزيابي بيش تري
معني داري در غلظت آنزي م هاي كبدي در سرم انجام شود.
(ALK-P, ALT, AST) در بيـماران با و بدون استـئاتوز
شماره۴، پي در پي ۵۸ , مهر و آبان ۱۳۸۶ دکتر محمد ميناکاری و همکاران / ٣١٧

REFERENCES

.1 Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC. Disease of the Liver. 6th ed. Philadelphia: Lippincott- Williams and Wilkins. 1999; P: 1185-97.
.2 Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980; 55(7):434-8.
.3 Wanless IR, Lentz JS. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors. Hepatology 1990; 12(5):1106-10.
.4 Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology 2003; 37(4):917-23.
.5 Diehl AM, Goodman Z, Ishak KG. Alcohol like liver disease in nonalcoholics. A clinical and histologic comparison with alcohol-induced liver injury. Gastroenterology 1988; 95(4):1056-62.
.6 Patel K, Zekry A, McHutchison JG. Steatosis and chronic hepatitis C virus infection: mechanisms and significance. Clin Liver Dis 2005; 9(3): 399-410.
.7 Harrison SA, Brunt EM, Qazi RA, Oliver DA, Neuschwander-Tetri BA, Di Bisceglie AM, et al. Effect of significant histologic steatosis or steatohepatitis on response to antiviral therapy in patients with chronic hepatitis C. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3(6): 604-9.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.8 Fartoux L, Poujol-Robert A, Guechot J, Wendum D, Poupon R, Serfaty L. Insulin resistance is a cause of steatosis and fibrosis progression in chronic hepatitis C. Gut 2005; 54(7): 1003-8.
.9 Altlparmak E, Kol S, Yallnklllc M, Yuksel O, Cicek B, Kayacetin E, et al. Viral and host causes of fatty liver in chronic hepatitis B. World J Gastroenterol 2005; 11(20): 3056-9.
.01 Thomopoulos KC, Arvaniti V, Tsamantas AC, Dimitropoulou D, Gogos CA, Siagris D, et al. Prevalence of liver steatosis in patients with chronic hepatitis B: a study of associated factors and of relationship with fibrosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18(3): 233-7.
.11 Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR.
Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94(9):2467-74.
.21 Brunt EM. Nonalcoholic steatohepatitis: definition and pathology. Semin Liver Dis 2001; 21(1):3-16.
.31 Brunt EM, Tiniakos DG. Pathology of steatohepatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002;16(5):691-707.
.41 Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996; 24(2):289-93.
.51 The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994; 20(1 Pt 1):15-20.
.61 Gordon A, McLean CA, Pedersen JS, Bailey MJ, Roberts SK. Hepatic steatosis in chronic hepatitis B and C: predictors, distribution and effect on fibrosis. J Hepatol 2005; 43(1): 38-44.
.71 Angulo P, Keach J, Batts K, Lindor K. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999; 30: 1356-62.
۳۱۸ ويروس
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:13 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.81 Caldwell S, Oelsner D, Iezzoni J, Hespenheide E, Battle E, Driscoll C. Cryptogenic cirrhosis: clinical characterization and risk factors for underlying disease. Hepatology 1999; 29: 664-9.
.91 Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, Bianchi G, Bugianesi E, McCullough AJ, et al. Association of non-alcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med 1999; 107:450-455.
.02 Ratziu V, Giral P, Charlotte F, Bruckert E, Thibault V, Theodorou I, et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000; 118(6): 1117-23.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید