پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۲, پي در پي ۵۶ ، صفحات ۱۴۱ تا ۱۴۵ تاريخ دريافت مقاله ٦/٤/٨٥
تاريخ پذيرش مقاله ٢/٣/٨٦ خرداد و تير ۱۳۸۶

بررسي فراواني عوارض و مرگ و مير نوزادان دچار سن درم ديسترس تنفسي تح ت درمان با سورفاكتان ت و تهويه مصنوعي در مركز مه ديه بين سالهاي ۱۳۸۱ تا ۱۳۸۳
* ٢١
دكتر سيدابوالفض ل افجه ، دكتر مري م خوشنود شري عتي

چ كي ده
سابقه و ه دف: .هر چند تا به امروزسورفاكتانت سبب كاهش مرگ و مير و عوارضي مانند پنوموتوراكسدر طی مطالعات متعدد شده، وليكن شيوع ديسپلازيبرونكوپولموناري را كم نكرده است . اين مطالعه با هدف تعيـين ميـزان مـرگ و ميـر و عـوارض در نوزادان دچار سندرم ديسترس تنفسي تحت درمان با سورفاكتانت و تهويه مصنوعي در مركـز مهديـه در بـين سـالهاي۱۳۸۱ تـا ۱۳۸۳ انجام شده است.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: اين مطالعه بر روي۱۲۴ نوزاد مبتلا به سندرم ديسترس تنفسي تحت درمان با سورفاكتانت و تهويـه مـصنوعي در مركز مهديه صورت پذيرفت . اين نوزادان بر مبناي دريافت اكسيژن با غلظت بيش از۶۰ درصد از طريق هود يـاPH كمتـر از ۲۵/۷ در نمونه گازهاي شرياني، با استفاده از ونتيلاتور مدل Infant star 500 تحت تهويه مصنوعي قـرار گرفتـه و بـه علـت فشار متوسط راه هوايي مساوي يا بيشتر از۷ با دريافتF102 مساوي يا بيـشتر از۴۰% از طريـق دسـتگاه، سـوروانتا بـا دوز۴ سي سي به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن حداكثر تا ۲ دوز دريافت نمودند.
يافته ها : از۱۲۴ نوزاد مورد بررسي۶۴% پسر (۳۶% دختر)، و ۷۵% پـره تـرم (۲۵% تـرم ) بودنـد . ۷۴% تحـت سـزارين و۲۶% بـا زايمان طبيعي متولد شده بودند . ميزان مرگ و مير در۲۸ روز اول زندگي۲۷% (۳۴ نفر)، شـيوع پنوموتـوراكس۲۳% (۲۹ نفـر ) و ميزان ديسپلازي برونكوپولموناري ۱۳% (۱۶ نفر) بود.
نتيجه گيري : در اين مطالعه ميزان مرگ و مير نـسبت بـه مطالعـات مـشابه اخيـر تفـاوت چنـداني نداشـته، ميـزان ديـسپلازي برونكوپولموناري كمتر و ميزان پنوموتوراكس بيشتر بود . بالاتربودن ميزان پنوموتـوراكس در مطالعـه مـا ممكـن اسـت بـهدليـل دريافت با ت أخير و يا تعداد دوز کمتر سورفاكتانت در اين مطالعه يا كيفيت پايين تر مراقبت هاي پزشكي ‐ پرستاري باشد و م ؤيـد اين نكته است كه درمان با سورفاكتانت در نوزادان مبتلا به سندرم ديسترس تنفسي تحت درمان با تهويه مصنوعي بايد هـر چـه سريعتر و با دوز مناسب شروع شده و بعد از تزريق سورفاكتانت مراقبت هاي شديد پزشكي‐ پرستاري در NICU لازم است.
واژگان كلي دي : سورفاكتانت ،تهويه مصنوعی ، نوزاد ، سندرم ديسترس تنفسي

مق دمه
برای نخستين بار Avery و همکاران در سال ۱۹۵۹كمبود سورفاكتانت را در ريه نوزادان نارس دچار سـندرم ديـسترستنفسي نوزادان (RDS) گزارش نمودنـد (۱). بعـد از آن هـانقش حياتي سورفاكتانت در ثبات آلوئـول هـا و كـاهش كـار
تنفسي به خوبي ثابت شده است (۲). اولين بـار Fujiwara در سال ۱۹۸۰ تركيبي از ليپيدهاي فعال طبيعي و مصنوعي

۱. استاديار، گروه اطفال، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتی
۲ ٭. نويسنده مسؤول : استاديار، گروه اطفال، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتی. آدرس برای مکاتبه: تهران، بالاتر از ميدان بهارستان بيمارستان مهديه، بخش نوزادان
۱۴۲ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي عوارض نوزادان دچار سندرم ديسترس تنفسي تحت درمان با سورفاکتانت

را از طريق لوله تراشه در ۱۰ نوزاد دچـار سـندرم ديـسترستنفـسي نـوزادان تحـت تهويـه مـصنوعي، تزريـق و بهبـوديچشمگيري را مشاهده نمود (۳). از آن هنگـام تـاكنون انـواعمتعـددي از سـورفاكتانت توليـد شـده و مطالعـات متعـددي صورت گرفته است که در اكثر آن ها ثابت شـده كـه تزريـقسورفاكتانت سبب بهبود عملكرد ريوي شده و باعـث کـاهشطول مدت تهويه مصنوعي و عوارضي چـون پنوموتـوراكس وآمفيزم بينابيني ريه و بطور كلي كاهش مرگ و مير و عوارض ناشي از RDS مي شود (۸‐۴). اما در برخي مطالعات ديگر، استفاده از سـورفاكتانت تغييـري در مـرگ و ميـر و عـوارضنوزادان نارس ايجاد نكرده اسـت (۹). تـأثير سـورفاكتانت بـرعوارضي چون عفونت، ديـسپلازي برونكوپولمونـاري، مجـرايشرياني باز ، خونريزي داخل بطنـي و آنتروكوليـت نكروزانـتكمتـر مـشخص شـ ده (۱۰) هرچنـ د کـه در اكثـر مطالعـات سورفاكتانت تـأثيري در پيـشگيري از عـوارض فـوق نداشـته (۹و۱۱و۱۲) و ارتبــاط بــين ســورفاكتان ت و افــزايش شــيوع خونريزي ريوي تأي يد شـده اسـت (۱۳و۱۴). ايـن مطالعـه بـاهـــدف تعيـــين فراوانـــي پنوموتـــوراكس و ديـــسپلازيبرونكوپولموناري و مرگ و مير در نـوزادان مبـتلا بـه RDS بستري در بخش NICU بيمارستان مهديه تحت درمـان بـاسورفاكتانت و تهويه مصنوعي انجام گرفت.
مواد و روش ها
اين مطالعه روي ۱۲۴ نوزاد با سن جنيني ۳۷‐۲۷ هفتـهمبتلا به سندرم ديسترس تنفسي نوزادان بـستري در بخـشNICU مهديه در طي ۲ سال ( فروردين ۸۱ تا ۸۳ ) انجـامپذيرفت.
نوزادان دچار آنومالي، كوريوآمنيونيت و يا آپگار كمتر از ۷، از مطالعه حذف و تمامي نوزادان مساوي يا كمتر از ۳۶ هفتهحداقل يـ ك دوز و حـداكثر ۴ دوز دگزامتـازون قبـل از تولـددريافت نمودند . تشخيص سـندرم ديـسترس تنفـسي توسـط
فوق تخصص نوزادان يـا متخـصص اطفـال بـر اسـاس علائـ مباليني، راديوگرافي قفسه سينه و نيـاز بـه اكـسيژن و همـراهنبودن علائ م عفونت صورت گرفت.
همه نوزادان به علت دريافت اكسيژن با غلظت بيش از ۶۰ درصد از طريق هود يا وجود اسيدوز با PH كمتـر از ۲۵/۷ ، با استفاده از ونتيلاتور مدل Infant star 500 تحت تهويه مكانيكي قرار گرفتنـد و بـه علـت فـشار متوسـط راه هـواييمساوي يا بيشتر از ۷ يا دريافت 2FiO مساوي يا بيشتر از۴۰
درصد، در ۳۶ ساعت اول تولد سـوروانتا بـا دوز ۴ سـي سـي به ازاي هـر كيلـوگرم وزن بـا اسـتفاده از كانكـشن داراي راهفرعي بدون استفاده از كاتتر يا تغيير وضعيت در آن ها تزريق شد. بررسي گازهاي خون شرياني ني م ساعت و ۲ ساعت بعـداز تزريق سورفاكتانت و سپس هر ۸ ساعت انجام شد. نوزادان از نظـــر شـــيوع مـــرگ و ميـــر در ۲۸ روز اول زنـــدگي، پنوموتوراكس و ديسپلازي برونكوپولموناري كه براساس نيـازبه اكسيژن يا تهويه مصنوعي در ۲۸ روزگي تعريف مي شـودمورد ارزيابي قرار گرفتند.
يافته ها
از ۱۲۴ نوزاد مورد بررسـي بيـشتر ۷۹ (۴۶%) پـسر و ۴۵ دختر (۳۶%) بودند. همچنين ۹۳ نوزاد (۷۵%) پره ترم و ۳۱ نوزاد (۲۵%) ترم بودند . ۹۲ نوزاد با عمل سزارين و ۳۲ نفر بـازايمان طبيعي متولد شده بودند. محدوده وزن ايـن نـوزادان بين ۹۲۰ تا ۴۱۲۰ گرم و سن نوزادان در زمان تجويز اولـيندوز سورفکتانت در ۳۸ نفر کمتر از ۶ ساعت، در ۴۶ نفر ۶ تـا۱۲ ساعت، در ۲۲ نفر ۱۲ تا ۲۴ ساعت و در ۱۸ نوزاد ۲۴ تـا
۳۶ ساعت بود.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

نتـايج بررسـی در طـول ۲۸ روز اول عمـر نـشان داد کـه پنوموتوراکس، ديسپلازي برونکوپولموناري و مرگ و ميـر بـهترتيـب در ۲۹ (۲۳%)، ۱۶ (۱۳%) و ۳۴ (۲۷%) نـوزاد اتفـاق افتاد.
مي باشـد. در مركـز مهديـه نيـز ماننـد اكثـر مراكـز دنيـا ازســورفاكتانت بــصورت درمــان نجــات بخــش(rescue therapy) و نـــه پيـــشگيرانه (Prophylaxis) در RDS استفاده مي شود. در مطالعه حاضـر، ميـزان پنوموتـوراكس وآمفيزم بينـابيني ريـه (PIE) كـه از عـوارض مهـ م RDS وتهويه مـصنوعي بـشمار ميـرود ۲۳% بـود. درحـالي كـه ايـنمقادير در مطالعـه Kendig (۱۵) ، ۸% پنوموتـوراكس و ۶% PIE ، در مطالعــه Gortner (۱۶) ، ۸/۳% پنوموتــوراكس و
۵/۵% PIE ، در مطالعـــه Gorbe (۸) ۸/۷% و در مطالعـــه Navas(۱۷) در گــروه ســوروانتا ۶% در گــروه Curosurf
۵/۱۲% پنوموتــوراكس بودنــد . علــت بــالاتر بــودن شــيوعپنوموتوراكس در مطالعه حاضر، مي تواند ب ه علت كمتر بودنتعداد دوزهاي تزريقي سوروانتا (در مطالعه ما حـداكثر ۲ دوزو در مطالعات Kendig و Gortner حداكثر ۴ دوز ) و نيزتأخير در دريافت نمودن سـوروانتا ( بعلـت عـدم دسترسـي ) باشد. در حالي كه در مطالعه Kendig و Navas ، سوروانتابصورت پروفيلاكسي در ني م ساعت اول تولد تزريق شده و درمطالعـه Gortner تمـامي نـوزادان در ۶ سـاعت اول تولـ د سورفاكتانت دريافت نموده بودند، در مطالعه ما تنها ۳۸ نوزاد(۶/۳۰%) در ۶ ساعت اول تولد سورفاكتانت دريافت نمودند.
شماره۲، پي در پي ۵۶ , خرداد و تير ۱۳۸۶ دکتر سيد ابوالفضل افجه و همکاران / ١٤٣

بح ث متفاوت و بالاتر نسبت به مطالعات ذكر شده باشد؛ در مطالعه
در حال حاضر استفاده از سورفاكتانت، روش اسـتاندارد درما نوزادان بين ۲۷‐۳۷ هفته، در مطالعه Gortner نـوزادانپيــشگيري و درمــان ســندرم ديــسترس تنفــسي نــوزادان ۲۷‐۳۲ هفته و در مطالعه Kendig نوزادان ۲۸‐۲۴ هفتـه
در مورد ميزان ديسپلازي برونكوپولموناري ( BPD ) كـهدر اكثر مطالعات قبلي بر اساس نياز بـه تهويـه مـصنوعي بـادريافت اكسيژن پس از ۲۸ روزگي تعريف شده، در مطالعه ما۱۳% مـي باشـد در صـورتي کـه در مطالعـه Kendig (۱۵) این ميزان ۵۲% ، در مطالعـه Gortner (۱۶) ۹/۲۳ % ، درمطالعـــه Gorbe (۸) ۳/۱۲% و در مطالعـــه Verhagen (۱۸) ۲۸% بوده اسـت. علـت كمتـر بـودن شـيوع BPD درمطالعه ما، ممكن است به علت شرکت نوزادان با سن جنينيمورد ب ررسي قرار گرفتنـد. همچنـين ايـن مـسأله مـي توانـد به دليل اسـتفاده بيـشتر از دگزامتـازون در قبـل از تولـد درمطالعه حاضر باشد، زيرا در اين مطالعـه تمـامي خـان م هـايباردار با سن حاملگي كمتر از ۳۷ ه فته حتي چنانچه زايمـانآنها در چند ساعت آينده محتمل بـود دگزامتـازون دريافـتکردند. در حالي كه در مطالعـه Gortner و Verhagen و Kendig دگزامتازون قبل از تولد به ترتيـب بـه ۸/۷۲ % و
۴۷% و ۲۱ % نوزادان مورد مطالعه داده شده بود و همـانطوركه مي دانـي م BPD اصـولاﹰ در نـوزادان كمتـر از ۳۲ هفتـهبيشترين شيوع را دارد و دگزامتازون قبل از تولد مي تواند دركاهش شيوع BPD مؤثر باشد.
ميزان مرگ و مير در مطالعه مـا ۳۴ نفـر (۲۷%) بـود، در
صــورتي کــه در مطالعــه Lamboley (۱۹) ۵/۲۳% و در مطالعه Verhagen (۱۸) ۲۵% بوده است كه با مطالعـه مـاداراي تفاوت زيادي نيست.

نتيجه گيري
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در اين مطالعه ميزان شيوع پنوموتوراكس نسبت به مطالعـاتمشابه اخير بيشتر، شيوع BPD كمتر و ميزان مرگ و ميـرتفاوت چنداني نداشـت. بـالاتربودن ميـزان پنوموتـوراكس درمطالعه ما ممكن است به علت ديرتر دريافت نمودن يا كمتـربودن تعداد دوزهاي تزريقي سورفاكتانت يا مربوط به كيفيـتمراقبتهاي نـوزادان تحـت تهويـه مـصنوعي دريافـت كننـدهسورفاكتانت باشد . اين مسأ له اهميت و نقـش مراقبـت هـايپرستاري‐ پ زشكي را نيز در NICU نوزادان پس از دريافـتسورفاكتانت نشان مـي دهـد. همچنـين كمتـر بـودن شـيوعBPD در مطالعه ما مي تواند با استفاده بيشتر از دگزامتازونقبل از تولد قابل توجيه باشد.
۱۴۴ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي عوارض نوزادان دچار سندرم ديسترس تنفسي تحت درمان با سورفاکتانت

REFERENCES

.1 Avery ME, Mead J. Surface Properties in relation to atelectasis and hyalin membrane disease. Am J Dis Child 1959; 97 : 517-23.
.2 Shapiro DL. Future of surfactant replacement therapy. In: Shapiro DL, Notter RH, eds. New york , Ny : Alan R. Liss Inc. 1989. pp:305-9.
.3 Fujiwara T, Maeta H, Chida S, Morita T, Watabe Y, Abe T. Artificial surfactant therapy in hyalin membrane disease . Lancet 1980;1(8159):55-9.
.4 Halliday HL. Natural VS synthetic Surfactant in neonatal respiratory distress Syndrome. Drugs 1996;51(2):226-37.
.5 Robertson B, Halliday HL. Principles of surfactant replacement. Biochim Biophys Acta 1998;1408(2-3):346-61.
.6 Soll RF. Synthetic Surfactant for respiratory distress Syndrome in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester: John Wiley & Sons, LTd.
.7 Verhagen AA, Keli SO, van der Meulen GN, Wiersma H, Arias M, Angelista IR, et al.
Surfactant treatment in premature infants with respiratory distress syndrome in Curacao. West Indian Med J;50(2):117-22.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.8 Görbe E, Jeager J, Kohalmi B, Patkós P, Cziniel M, Sassi L.. The Combine effect of prenatal steroid prophylaxis, neonatal Surfactant therapy and reduction of risk of complication from infants. Orv Hetil 2004;145(23):1227-32.
.9 Genzel-Boroviczény O, MacWilliams S, Von Poblotzki M, Zoppelli L. Mortality and major morbidity in premature infants less than 31 weeks gestational age in the decade after introduction of surfactant. Acta Obstet Gynecol Sand 2006 ; 85(1) : 68-73.
.01 American Academy of pediatrics committee of Fetus and Newborn. Surfactant replacement therapy for respiratory distress Syndrome. Pediatrics 1991;87:946-7.
.11 Jobe AH. Pulmonary Surfactant therapy. N Engl J Med 1993 :328(12):861-8.
.21 Bancalari E, del Moral T. Bronchopulmonary dysplasia and Surfactant. Biol Neonate 2001;80 suppl 1:7 -13.
.31 Raju TNK, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and exogenous surfactant therapy: a Meta analysis. J Pediatr Res 1993;123:603-10.
.41 Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, Limb ES, Marston L, et al. High frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engl J Med 2002;347(9):633-42.
.51 Kendig JW, Ryan RM, Sinkin RA, Maniscalco WM, Notter RH, Guillet R, et al. Comparision of two strategies for Surfactant prophylaxis in very premature infants: A multicanter randomized trial. Pediatrics 1998; 101(6):1006-12.

شماره۲، پي در پي ۵۶ , خرداد و تير ۱۳۸۶ دکتر سيد ابوالفضل افجه و همکاران / ١٤٥

.61 Gortner L, Wauer RR, Hammer H, Stock GJ, Heitmann F, Reiter HL, etal. Early versus late Surfactant treatment in preterm infants of 27 to 32 weeks Gestational age: A Multricenter Controlled Clinical Trial. Pediatrics 1998;102(5):1153-9.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.71 Navas Serrano VM, Cuevas García MA, Vila Alvarez JA, Martínez Fernández V, Morcillo Sopena F, Valls I Soler A. Prophylaxis and Treatment of respiratory distress Syndrome with different surfactant. An Esp Pediatr 2002;56(1):40-4.
.81 Verhagen AA, van der Meulen GN, Wiersma HE, Keli SO, Angelista IR, Muskiet FD, et al. Respiratory distress Syndrome in curacao. Conventional versus surfactant treatment . West Indian Med J 2002;51(2):68-73.
.91 Lamboley-Gilmert G, Lacaze Masmonteil T, Neonatologists of the curosurf post marketing French study. The short term out come of a large cohort of very preterm infants treated with poractant alfa (curosurf) for respiratory distress syndrome. A Postmarketing phase IV study. Paediatr Drugs 2003;5(9):639-45.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید