پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۲, پي در پي ۵۶ ، صفحات ۱۲۳ تا ۱۲۷ تاريخ دريافت مقاله ٢٨/٣/٨٥
تاريخ پذيرش مقاله ٢/٣/٨٦ خرداد و تير ۱۳۸۶

بررسي ق درت تس ت D-Dimer در تشخيص ترومبوس دهليزي درمبتلايان به فيبريلاسيون دهليزي
۵ ۴ ۳ ۲* ۱
دکتر مح مد ح سن ن مازي ، دکتر مري م طاهر خاني ، دکتر مح مد رضا م عت مدي ، دکتر مرتضي صافي ، مهند س ناصر ولايي

چکي ده
سابقه و ه دف: با توجه به نگراني از بروز ترومبوس دهليزي در بيماران فيبريلاسيون دهليزي و اهميت تشخيص سريع آن و گزارش مواردي از موفقيت تست D-Dimer در تشخيص ترومبوس و عدم وجود مطالعه اي در کشور به منظور تعيين قدرت تست D-Dimer نسبت به استاندارد طلايي اکوي ترانس ازوفاژيال اين تحقيق روي مراجعين به بيمارستان مدرس انجام گرفت.
مواد و روش ها: تحقيق با طراحي کار آزمايي باليني از نوع تشخيصي بر روي بيماران مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي بود که تشخيص AF به روش استاندارد آن بوده و تشخيص قطعي تر ترومبوس دهليزي، با اکوي ترانس ازوفاژيال انجام گرفته بود. براي تشخيص ترومبوس با تست D-Dimer بر روي ۵ ميلي ليتر خون بيمار در آزمايشگاه نگين به روش لاتکس آگلوتينيشن انجام گرفت و در صورتي که ميزان آن کمتر از ng/ml ۵۰۰ بود به عنوان مقادير طبيعي و بيشتر از آن به عنوان غير طبيعي يا وجود ترومبوس در نظر گرفته شد که شاخص هاي تشخيص به ويژه ارزش پيش بيني مثبت و منفي آن تعيين و مورد قضاوت آماري قرار گرفت.
يافته ها: اين مطالعه بر روي ۷۳ بيمار مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي که ۶۷% آنان زن و ۳۳% مرد بوده و داراي ميانگين سني
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

۱۲± ۷/۴۴ سال بودند و۴/۵۳% آنان داراي سابقه مصرف وارفارين بودند، انجام گرفت. در تست استاندارد ۳۳% مبتلا به ترومبوس و ۶۷% بدون ترومبوس بودند. ارزش پيش بيني مثبت اين تست ۶/۴۸% و ارزش پيش بيني منفي آن ۶/۸۱% به دست آمد.
نتيجه گيري: به نظر مي رسد که با توجه به شرايط فعلِي بيماران مبتلا بهAF و مصرف بالاي وارفارين در آنها و کاستي هاي احتمالي در آزمايش D-Dimer، حداقل در اين مقطع زماني، اين تست قادر به تشخيص ترومبوس نمي باشد.
واژگان كلي دي : ترومبوس ، فيبريلاسيون دهليزي ، اکوي ترانس ازوفاژيال ، وارفارين

مق دمه
يکي از نگراني ها و دغدغه ها در بيماران مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي (AF)، وجود ترمبوس دهليزي است (۱). در حال حاضر اکوي ترانس ازوفاژيال روش استاندارد تشخيصي براي ترومبوس دهليزي به شمار مي رود (۲) که يکي از روش هاي مطرح در تشخيص ترومبوس دهليزي در اين بيماران، تست D-Dimer است و در مطالعه اي توسط Sakurai و همکاران در سال ۲۰۰۳ مشاهده شد که بيماران مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي و بيماران مبتلا به
روشي نيمه تهاجمي بوده و در همه جا در دسترس فلاتر دهليزي که عملکرد غير طبيعي دهليزي دارند، داراي نيست (۳). اما اگر ترومبوس دهليزي در اين بيماران افزايش خاصيت انعقادپذيري به صورت سطـوح افزايش يافته تشخيـص داده نشـود خطـر آمبـولي مغزي، محيطي و حتي D-Dimer مي باشند. در مطالعات ديگر نيز ارزش مرگ وجود دارد (۲). پيشگويي کننده منفي تست D-Dimer از ۸۶% در مطالعه

۱ ٭ . نويسنده مسؤول:دانشيار، گروه قلب و عروق، بيمارستانشهيد مدرس ، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي. آدرس: تهران، سعادت آباد، انتهاي بلوار سعادتآبـاد، بيمارستان شهيد مدرس. بخش قلب. تلفن: ۲۲۰۷۴۰۸۸
۲ . دستيار قلب و عروق ، بيمارستان شهيد مدرس، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
۳ . استاد، گروه قلب و عروق ،دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
۴ . استاديار، گروه قلب و عروق ،دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
۵ . عضو هيأت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهيد بهشتی
۱۲۴ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي قدرت تست D-Dimer در تشخيص ترومبوس دهليزي

است (۹) سپس کد D-Dimer بيمار بصورت دو سو کور در فرم اطلاعاتي شماره ۲ ثبت گرديد بدين صورت که بيماران و همکاران آزمايشگاه از وجود يا عدم وجود ترمبوس اطلاعي نداشتند.
داده هاي فرم هاي اطلاعاتي ۱ و ۲ استخراج و طبقه بندي شده و بـر اساس آزمـون هاي آماري، ميزان حساسيت ((Sensitivity و اختصاصيت (Specificity) و به ويژه ارزش پيشگويي کننده مثبت (PPV) ارزش پيشگويي کننده منفي (NPV) و نيز کارآيي تست D-Dimer در تشخيص ترومبوس دهليزي تعيين گرديد. Yasaka و همکاران (۵) تا ۹/۹۸% در مطالعه somli و همکاران (۶) متغير بوده است.
با توجه به اين تفاوت قدرت تشخيص و عدم انجام مطالعه اي در اين باره در کشور ما و به منظور تعيين قدرت D-Dimer در تشخيص ترومبوس دهليزي نسبت به اکوکارديوگرافي ترانس ازوفاژيال (TEE)، اين تحقيق روي بيماران AF مراجعه کننده به بيمارستان مدرس در بين سال هاي ۱۳۸۴‐۱۳۸۳ انجام گرفته است.
مواد و روش ها
اين مطالعه با روش کار آزمايي باليني از نوع تشخيصي
انجام گرفته است. کليه بيماران با تشخيصAF يافته ها
تشخيص ترومبوس با استفاده از دستگاه اکوي پرفشاري خون (HTN) بودند. ۴/۵۳% بيماران وارفارين
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مراجعه کننده به طور مستمر پس از کسب موافقت آگاهانه براي همکاري در طرح، وارد مطالعه شدند. در اين مطالعه تشخيص فيبريلاسيون با TEE داده شد و مطابق استانداردهاي علمي بود (۳و۷) و خصوصيات سن، جنس، سابقه فشار خون، مرض قند، هيپر ليپيدمي، مصرف سيگار و مصرف وارفارين، سايز دهليز چپ و کسر تخليه (EF) بررسي و در فرم اطلاعاتي ثبت گرديد.
اين تحقيق بر روي ۷۳ بيمار مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي انجام شد که تعداد ۴۹ نفر (۱/۶۷%) آنان زن و ۲۴ نفر (۹/۳۲%) مرد بودند. ميانگين سني اين بيماران
۱۲±۷/۴۴ سال بود و ۱/۳۰% بيماران زير۴۰ سال، ۸/۳۹% در سنين ۴۰ تا ۵۰ سال و ۱/۳۰% بالاي ۵۰ سال سن داشتتند.
۳/۹۷% سيگاري، ۵/۹۴% مبتلا به هايپرليپيدمي (HLP)،
۴/۹۰% مبتلا به ديابت مليتوس (DM) و ۳/۸۶% مبتلا به
ترانس ازوفاژيال (ساخت کشور آلمان) به وسيله دستيار قلب و تحت نظارت متخصص قلب و بر اساس استانداردهاي علمي گذاشته شد (۳و۷) و نتيجه ي آن شامل وجود يا عدم وجود لخته و اندازه آن بود که در فرم اطلاعاتي شماره يک ثبت گرديد.
cc
از هر بيمار ۵ خون از وريد براکيال بدون بستن تورنيکه گرفته شده و بلافاصله به آزمايشگاه نگين ارسال گرديد. در اين آزمايشگاه سطح D-Dimer با روش نيمه کمي لاتکس آگلوتينيشن اندازگيري شد (۸). سطح D-Dimer کمتر از ng/ml ۵۰۰ منفي و سطح D-Dimer بالاتر يا مساوي ng/ml ۵۰۰ مثبت (وجود ترومبوس) در نظر گرفته شده مصرف مي کردند. در ۳۷% بيماران قطر دهليز چپ (LA) کمتر از cm ۵ ، ۹/۳۲% بين cm ۶/۵‐۵ و بالاخره ۱/۳۰% قطرLA بزرگتر از cm ۶/۵ داشتند. ميزان EF در ۷/۲% بيش از ۶۰% ، در ۵/۵۳% بين ۶۰‐۵۰% و بالاخره در ۸/۴۳% کمتر از ۵۰% بود. در بررسي TEE، ۴۹ نفر (۱/۶۷%) ترومبوس دهليزي نداشته و تعداد ۲۴ (۹/۳۲%) نفر داراي ترومبوس بودند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

توزيع بيـماران برحسب ترومبـوس دهليـزي و وضعيـت D-Dimer در جدول ۱ آمده که بيانگر آن است که ميزان حساسيت تست D-Dimer ، برابر ۸/۷۰% و اختصاصيت آن ۳/۶۳% بوده است. نيـز ارزش پيشگـويي مثبت برابر ۶/۴۸% و ارزش پيشگويي منفي ۶/۸۱% بود و بالاخره کارآيي کلي تست ۸/۶۵% بود. به عبارتي ديگر اگر تست D-Dimer گزارش کند که فرد مبتلا به ترومبوس نيست در ۶/۸۱% واقعﹰا مبتلا نيست و اگر تست D-Dimer گزارش نمايد که فرد مبتلا به ترومبوس هست ، در۶/۴۸% فرد واقعﹰا مبتلاست.
جدول ۱ ‐ توزي ع مبتلايان به AF بر ح س ب ترومبو س دهليزي و به تفکيک وض عي ت ت س ت D-Dimer

بح ث
شماره۲، پي در پي ۵۶ , خرداد و تير ۱۳۸۶ دکتر محمد حسن نمازی و همکاران / ١٢٥

اين تحقيق نشان داد که ارزش پيشگويي کننده مثبت تست D-Dimer برابر ۶/۴۸% و ارزش پيشگويي کننده منفي آن برابر ۶/۸۱% بود. در بررسي پيشينه تحقيق مقاله اي که بيانگر آن باشد که تست D-Dimer قادر به تشخيص ترومبوس نمي باشد مشاهده نگرديد و يا لااقل در دسترس نبود. در صورتي که ديگر مطالعات نشان دهنده اين بررسي شدند. بيشتر بيماران ما (۴/۵۳%) وارفارين مصرف مي کردند و همانطور که ذکر شد وارفارين باعث کاهش واضح در سطح D-Dimer مي شود (۱۰). در مطالعه اي
ديگر توسط دکتر Vene و همکاران، D-Dimer بالا به عنوان پيشگويي کننده افزايش خطرات کارديو وسکولار مانند Stroke ،MI، بيماري عروق محيطي و مرگ و مير عروقي مطرح شد (۱۱)، اما در اين مطالعه بيان شد که بيماراني که علي رغ م مصرف وارفارين، D-Dimer بالا دارند در معرض خطر بالايي قرار خواهند داشت.
اما سؤال اين است که واقعﹰا چرا در مطالعه ما اين تست قادر به تشخيص ترومبوس نيست. يکي از علل مي تواند اين باشد که بيماران ما صرف نظر از مصرف يا عدم مصرف وارفارين وارد مطالعه شدند، در حالي که وارفارين مي تواند باعث کاهش سطح D-Dimer گردد. ولي ما به علت رعايت اصول اخلاقي و اين که با قطع وارفاين خطر سکته مغزي وجود خواهد داشت، وارفارين بيماران را قطع نکردي م. علت ديگر مي تواند اشکال آزمايشگاهي در مراحل انجام و گزارش کردن جواب تست D-Dimer باشد. متأسفانه ما يک مطالعه آزمايشگاهي براي تعيين پايايي آزمايشگاه و روش انجام تست نداشتي م و چون روش آزمايشگاهي نيمه کمي و وابسته به فرد آزمايش کننده بود احتمالاﹰ روي نتيجه تحقيق اثر داشته است. از سوي ديگر نقطه عطف (cut off point)
بودند که اين تست قادر به تشخيص ترومبوس مي باشد. در نظر گرفته شده در اين مطالعه همان مقدار تشخيصي
براي ترومبوس وريدي عمقي بوده است، زيرا در مورد ترومبوس دهليزي اطلاعات اثبات شده وجود نداشت و ما نيز به تبع مطالعات انجام شده از همان مقادير استفاده کردي م.
حال آن که ممکن است در آينده cut off point متفاوتي معين گردد. علت پاياني، آنکه ما درTEE به طور قطعي نمي تواني م ترومبوس تازه را از ترومبوس قديمي و ارگانيزه افتراق دهي م و از آنجا که ترومبوس ارگانيزه ممکن است سطح D-Dimer را افزايش ندهد، اين عامـل خود مي تواند از جمله در مطالعه دکتر William و همکاران بر روي ۷۵ بيمار گزارش شد که D-Dimer منفي به احتمال قوي وجود ترومبوس را در بيماران فيبريلاسيون دهليزي رد مي کند و NPV آن ۹۸% و PPV آن ۳۳% است (۱۰). اين مقاله نيز همانند مقاله حاضر PPV قابل قبولي نداشت ولي NPV آن قابل قبول بود. علل مختلفي از جمله عدم استفاده از وارفاين توسط بيماران در اين مقاله بيان شد ولي در مطالعه ما بيماران، صرف نظر از وجود يا عدم وجود وارفارين
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

۱۲۶ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي قدرت تست D-Dimer در تشخيص ترومبوس دهليزي

مطالعات بعدي با طرح ريزي جامع تر، استفاده از کيت ها و
روش آزمايشگاهي دقيق تر ‐ ه م در مورد تست D-Dimer و ه م ساير روش هاي آزمايشگاهي که مي تواند ترومبوس دهليزي را پيش گويي کند‐ انجام گردد به طوري که يک روش آزمايشگاهي سريع و آسان و غير تهاجمي بتواند باعث منفي گزارش شدن تست D-Dimer در موارد ترومبوس مشاهده شده باشد. ولي از آنجا که خطر آمبوليزيشن در مورد ترومبوس تازه مطرح است (نه ارگانيزه)، پس شايد در آينده مشخص شود که D-Dimer منفي وجود آمبولي در بيماران پر خطر را رد کند.
جايگزين TEE گردد. در مطالعه ما نيز مانند ديگر مطالعات انجام شده، PPV تست D-Dimerپايين گزارش شده که به خاطر عدم
تشکر و ق درداني
از مرکز تحقيقات قلب و عروق دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي و نيز معاونت پژوهشي دانشکده پزشکي و معـاونت پژوهشي دانشگاه متـبوع به خاطر تصويب طـرح و پرداخت هزينه آن صميمانه سپاسگزاري مي نمايي م.
همچنيـن از آزمايشگاه نگيـن بخاطر انجام آزمايشات اختصاصيت اين تست مي باشد که ممکن است در شرايط التهابي عفوني (حتي خفيف) و نيز در اثر تروما و ضربه افزايش يابد. هرچند ما بيماري ها و حالات آشکار کلينيکي که باعث افزايش D-Dimer مي شدند (مانند آمبولي ريوي، ترومبوس وريدي، حمله حاد قلبي، جراحي و سکته مغزي) را جزو معيارهاي خروج از مطالعه قرار دادي م.
تست D-Dimer و عدم دريافت هزينه انجام تست سپاسگزاري مي شود. سپاس ويژه را خدمت بيماران مبتلا به AF که موافقت خود را براي همکاري با طرح اعلام نمودند تقدي م مي داري م که بدون همکاري آنها انجام اين مه م مقدور نبود. در يک جمع بندي به نظر مي رسد که تست D-Dimer با شرايط فعلي کشور قادر به تشخيص ترومبوس در بيماران فيبريلاسيون دهليزي نمي باشد، ولي مشکل کار يعني خطر ترومبوس دهليزي در بيماران AF و عدم دسترسي به
TEE در تمامي مراکز به جاي خود باقي است. بنـابراين بايد

REFERENCES

.1 Fuster V, Alexander RW, O’roorke RA, Robert R, King SB, Wallens HJJ. Hurst’s the Heart, 10th edition. McGraw- Hill 2001. pp:823-9.
.2 Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds.). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th Edition. WB Saunders Publishing 2001. pp:833-5.
.3 Otto CM. Text book of clinical echocardiography, 2th edition.,Saunders 2000. pp:59-62.
.4 Sakurai K, Hirai T, Nakagawa K, Kameyama T, Nozawa T, Asanoi H, et al. Left atrial appendage function and abnormal hypercoagulability in patient with atrial flutter. Chest 2003; 124(5): 1670-4.
.5 Yasaka M, Miyatake M, Mitani M, Beppu S, Nagata S, Yamaguchi T, et al. Intracardiac mobile thrombus and D-dimer fragment of fibrin patient with mitral stenosis. Br Heart J 1991;66(1):22-5.

شماره۲، پي در پي ۵۶ , خرداد و تير ۱۳۸۶ دکتر محمد حسن نمازی و همکاران / ١٢٧

.6 Somlói M, Tomcsányi J, Nagy E, Bodó I, Bezzegh A. D-dimer determination as a screening tool to exclude atrial thrombi in atrial fibrillation. Am J Cardiol 2003;92:85-7.
.7 Feigenbaum H, Armstrong WF. Feigenbaum’s Echocardiography 6th edition, Lippincott Williams & Wilkins 2005.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.8 Joun Bernard Henry. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 19th edition, Philadelphia: WB Saunders 1996. pp:728-9.
.9 Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameso JL. Harrison’s principles of internal medicine,16th edition. McGraw-Hill 2005. pp:1562.
.01 Tayebjee MH, Lip GYH. Fibrin D-dimer levels in atrial fibrillation as an index of thrombogenesis: a possible test to exclude left atrial thrombus? Am J Cardiol 2003:91:47-49.
.11 Vene N, Mavri A, Kosmelj K, Stegnar M. High D-dimer level predict cardiovascular events in patient with chronic atrial fibrillation during oral anticoagulant therapy, Thromb Haemost 2003;90(6):1163-72.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید