پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۲, پي در پي ۵۶ ، صفحات ۱۰۱ تا ۱۰۵ تاريخ دريافت مقاله ٩/٥/٨٥
تاريخ پذيرش مقاله ٢/٣/٨٦ خرداد و تير ۱۳۸۶

بررسي اثر پردنيزولون كم كي بر صرع مقاوم به درمان كودكان
۳ ۲* ۱
دکتر فرهاد محولاتي ش م س آبادي ، دکتر وحيد امين زاده ، دکتر مح مد غفراني

چکي ده
سابقه و ه دف: هرچند تجويز استروييد، درماني مؤثر براي سندرم صرعي اسپاسم شيرخواران مي باشد، ولي گزارشات محدودي راجع به تأثير پردنيزولون در ساير سندرم هاي صرعي كودكان و بخصوص سندرم هاي صرعي مقاوم به درمان وجود دارد.
جهت بررسي اثر پردنيزولون درکنترل تشنجات مقاوم دوران کودکي اين کارآزمايي باليني روي ۳۵کودک با تشنج مقاوم به درمان انجام گرديد.
مواد و روش ها: اين کارآزمايي باليني از نوع قبل و بعد، روي ۳۵کودک با تشنج مقاوم به درمان مراجعه کننده به بيمارستان کودکان مفيد تهران درفواصل زماني مهر ۱۳۸۳ لغايت مهر۱۳۸۴ انجام گرديد. ۱۲بيمار دختر و ۲۳ بيمار پسر با ميانگين سني
۷/۴ سال (محدوده سني ۱ تا ۱۲سال) وارد مطالعه شدند. تشنجات اين بيماران با وجود کاربرد حداقل ۴ داروي ضد تشنج به طور رضايت بخش کنترل نشده بود. پردنيزولون با دوز ۱ تا ۲ ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن روزانه به مدت ۱۲ هفته (۶ هفته روزانه و سپس به همان مقدار به صورت يک روز در ميان به مدت ۶ هفته ديگر) همراه با داروي ضد صرعي قبلي بيماران تجويز گرديد. به والدين آموزش داده شد تا تعداد تشنجات کودک را در دفترچه يادداشت نمايند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: در پايان دوره درماني در ۲۸% عدم پاسخ و ۷۱% پاسخ به درمان (۴۹% کنترل کامل و۲۳% کاهش بيشتر از۵۰% درفرکانس تشنج) مشاهده شد. بهترين پاسخ درماني در صرع ايديوپاتيک (۹۵%) و ابسنس آتيپيک (۸۶%) و کمترين تأثير درصرع علامت دار ميوکلونيک (۵۴%) بود. عوارض ناخواسته از قبيل بدخلقي و اختلال رفتاري، افزايش وزن و خونريزي دستگاه گوارشي در ۸ مورد و صورت کوشينگوييد در۱۴ مورد ملاحظه گرديد که همه عوارض با قطع دارو از بين رفتند.
نتيجه گيري: درمان با پردنيزولون، روش مؤثر و مطمئني جهت کنترل تشنجات مقاوم کودکان مي باشد و بايستي بصورت جايگزين در درمان کودکان بزرگتر با صرع مقاوم مد نظر قرار گيرد.
واژگان کلي دي: پردنيزولون ، صرع مقاوم ، درمان کمکي

مق دمه
تشنج يکي ازشايع ترين علل مراجعه بيماران به بخش اعصاب اطفال است که شيوع آن ۶‐۴ مورد در۱۰۰۰کودک است (۱). صرع مقاوم از مشکلات عمده اعصاب اطفال مي باشد و با اين که حدود۷۰ تا ۸۰% تشنج ها پس از مدتي کنترل مي شوند ولي کنترل بقيه موارد مشکل يا غير ممکن است (۲). روشهاي دارويي و غير دارويي مختلفي براي درمان اين بيماري مورد استفاده قرار مي گيرد، ولي به رغ م استفاده
ازداروهاي ضد تشنجي سنتي ۲۰ تا۳۰% حملات صرعي به خوبي کنترل نمي شوند و با وجود عرضه داروهاي جديد ضد تشنج، صرف نظر از هزينه مالي آنها، باز ه م مشكل عدم کنترل صرع پا برجاست (۲و۳). از روشهاي غير دارويي به جراحي و رژي م کتـوژنيـک مي توان اشاره کرد. روش جراحي

۱ ٭. نويسنده مسؤول : استاديار، گروه اطفال، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي. آدرس براي مکاتبه: تهران، خيابان شريعتي، بيمارستان کودکان مفيد، بخش اعصاب
E -mail:[email protected] . ۰۲۱۲۲۲۰۲۵۴:اطفال. تلفن:۰۹۱۲۱۰۹۹۷۵۸ ، نمابر
۲ . استاديار، گروه اطفال، دانشگاه علوم پزشکي گرگان
۳ . استاد، گروه اطفال، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي

۱۰۲ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي اثر پردنيزولون كمكي بر صرع مقاوم به درمان كودكان

براي درصد کمي از صرع هاي مقاوم مناسب ومقدور است (۴) و در حال حاضر با توجه به تجربه ناکافي، پرهزينه و پيچيده و مخاطره آميز بودن آن بطور معمول در سطح کشور ما مقدور نيست. استفاده از رژي م کتوژنيک نيز به دليل ناتواني والدين وکودک ‐که گروه اخيـر اکثراﹰ مشکل ذهني نيز دارند‐ براي تداوم همکاري و برخي عوارض مربوطه هنوز فراگير و موفق نيست.
استفاده از پردنيزولون در درمان حملات صرعي بزرگسالان و نيز اسپاس م شيرخواران توصيه شده است (۵) ولي اثر آن در صرع مقاوم کودکان بررسي نشده است. لذا اين مطالعه با هدف تعيين اثر پردنيزولون کمکي در درمان صرع مقاوم کودکان انجام گرفت.
مواد و روش ها
در اين کارآزمايي باليني، ۳۵ کودک مبتلا به صرع مقاوم در محدوده سني ۱۸‐۱ سال بعد از کسب رضايت والدين آنان و با توجه به معيارهاي ورود و خروج از ميان مراجعين به درمانگاه و بخش اعصاب بيمارستان كودكان مفيد انتخاب شدند.
معيار هاي ورود شامل گروه سني ۱۸‐۱سال، داشتن حداقل يک تشنج در ماه به رغ م استفاده از داروهاي ضدتشنج در ۳ ماه گذشته، مصرف حداقل ۴ داروي ضد تشنج به صورت ت ك داروئي يا توأم با مقدار و مدت زمان مناسب (حداقل۶ ماه) و عدم کنترل تشنج و معيارهاي خروج شامل شيرخواران با اسپاس م شيرخوارگي، مصرف قبلي پردنيزولون، سابقه اخير تشنج کاذب، وجود عفونت فعال، وجود سابقه فشار خون بالا، وجـود سـابقه زخـ م دستـگاه گوارشي ، وجـود سـابقه ديابت ، بيماري قلبي و کليوي (بخصوص همراه ادم) بود.
بيماراني كه زودتر از موعد مقرر و بنا به دلايل شخصي و عدم همكاري و ارتباط لازم برنامه درماني را قطع كردند از طرح خارج شدند. در صورتي که بيمار بر اساس شرح حال، معاينه و پاراکلينيک واجد معيارهاي ورود و فاقد معيارهاي خروج بود به داروهاي ضد تشنجي قبلي بيمار، پردنيزولون با دوز ۱ تا ۲ ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن در روز به مدت ۶ هفته (روزانه) و سپس به همان مقدار به صورت يک روز در ميان به مدت ۶ هفته ديگر اضافه گرديد. به والدين آموزش داده شد که نوع، تعداد ومدت تشنجات بيمار را روزانه ثبت کنند.
مدت زمان لازم براي شروع بهبودي ۷ روز و متوسط زمان
لازم براي کنترل کامل تشنج ۱۴ روز در نظر گرفته شد و در صورتي که دارو تا اين زمان اثر درماني نداشت به تدريج قطع مي گرديد. به علاوه، به والدين آموزش داده شد که در صورت بروز هر نوع عارضه با مجريان طرح ارتباط برقرار کنند.
الکتروانسفالوگرام درشروع درمان و پس از تكميل دوره درمان توسط دستگاه 10VEGA ساخت ايتاليا انجام و توسط فوق تخصص اعصاب اطفال تفسير گرديد. چنانچه در هر مرحله از طرح بيمار دچار عارضه شد، درمان قطع و بيمار تا قطع عارضه تحت نظر قرار گرفت.
يافته ها
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

از بين مراجعين به بخش و درمانگاه اعصاب بيمارستان كودكان مفيد در فاصله مهرماه ۱۳۸۳ لغايت مهرماه ۱۳۸۴، ۳۸ بيمارانتخاب شدند. ۳ مورد به دليل عدم مراجعه در پيگيري هاي مقرر از مطالعه کنار گذاشته شدند. از ۳۵ کودک باقي مانده، ١٢ نفر (۳۵%) دختر و۲۳ نفر (۶۵%) پسر بودند. ميانگين سني بيماران ۷/۴ سال بود. ۵ بيمار (۱۴%) تکامل نرمال، ۱۰ نفر (۲۹%) پسرفت تکاملي و ۲۰ نفر (۵۷%) تأخير تکاملي داشتند. در بررسي راديولوژي، در ۱۱ بيمار (۳۱%) آتروفي مغز، در ۴ نفر (۱۲%) اختلال مهاجرتي مغز و در ۴ بيمار (۱۲%) اختلال در ميلينيزاسيون ديده شد. همچنين ۴ نفر (۱۲%) ساير اختلالات را داشتند. ۱ بيمار مبتلا به اختلال کروموزومي (47XXY)، ۱ بيمار فنيل کتونوري، ۱ نفر عارضه پس از آنسفاليت و ۲ بيمار هيپرگليسينمي ديده شد.
بر حسب طبقه بندي ILAE انواع تشنج شامل ۳ مورد (۹%) گراندمال، ۱۱ مورد (۳۱%) ميوکلونيک ، ۷ مورد (۲۰%) ابسنس آتيپيک و ۱۴ مورد (۴۰%) فرم مخلوط بود. علت صرع در ۵ بيمار (۱۴%) ايديوپاتيک، ۱۲ بيمار (۳۵%) کريپتوژن و ۱۸ بيمار (۵۱%) از نوع سمپتوماتي ك تشخيص داده شد. درميان موارد سمپتوماتي ك، ۳ بيمار (۱۷%) مشکل متابوليک و ۱۴ نفر (۷۸%) اختلال ساختماني مغز از خفيف تا شديد داشتند.
پس از افزودن پردنيزولون به رژي م دارويي بيماران، در ۲۵ بيمار (۷۱%) کنترل کامل يا کاهش بيش از۵۰% در فرکانس تشنجات ديده شد و در۱۰ بيمار تأثيري مشاهده نگرديد. بهترين نتيجه درصرع ابسنس آتيپيک (با موفقيت ۸۶%) و کمترين اثر درفرم ميوکلونيک مشاهده شد. دارو درصرع ايديوپاتيک نسبت به صرع سمپتوماتي ك مؤثرتر بود. از بين ۳۵ بيمار، ۱۴ بيمار (۴۰%) چهره کوشينگوييد، ۱ بيمار (۲%) خونريزي گوارشي، ۴ نفر (۱۱%) افزايش وزن و ۳ بيمار (۵/۸%) اختلال رفتاري پيدا نمودند که همه عوارض با قطع داروها از بين رفتند.
بح ث
شماره۲، پي در پي ۵۶ , خرداد و تير ۱۳۸۶ دکتر فرهاد محولاتي شمس آبادي و همکاران / ١٠٣

طبق گزارشات مختلف، تأثير استروئيدها و ACTH درتشنجات مختلف از مدت ها قبل شناخته شده بوده (۶و۷) و از سال ۱۹۵۸ بعنوان درمان مؤثر در اسپاس م شيرخواران بکار برده شده اند (۸). طي دهه اخير مطالعات متعددي جهت تعيين مکانيس م ضدتشنجي اين داروها انجام شده است (۱۱‐۹). گزارشات مختلفي مبني بر مؤثر بودن Ohtahara نشان داده شده است (۱۵). اثرات مفيد پردنيزولون درکنترل تشنجات سندروم راسموسن نيز در گزارشات متعددي نشان داده شد (۱۹‐۱۷). گزارشات موردي از تأثير استروئيدها در ساير سندرم هاي صرعي وجود دارد (۲۰و۲۱). هرچه سن شروع درمان کمتر و هرچه تعداد داروهاي مصرفي قبلي کمتر باشد، نتيجه بهتري در استفاده از پردنيزولون مشاهده شده است (۲۲). در تجربه Sincalir، ۲۸ کودک با تشنج مقاوِمِم تحت درمان با پردنيزولون به مدت يک سال پيگيري شدند که اين درمان منجر به ۴۶% کنترل کامل و ۴۰% کاهش بيش از ۵۰% درفرکانس تشنج شد ولي در ۱۹ % هيچ تأثيري نداشت. بهترين نتيجه درگروه ابسنس آتيپيک و سندرم لنوکس ملاحظه شد و عوارض دارويي فقط در ۵ بيمار با افزايش وزن و در ۴ بيمار با اختلال رفتاري ملاحظه شد (۲۲). مطالعه Verhelse و همکارانش در سال ۲۰۰۵ نتايج مشابهي را نشان داد. دراين مطالعه پردنيزولون بصورت کمکي به مدت ۳ ماه در درمان صرع مقاوم بکار رفت که در ۷۱% کنترل کامل و يا بيش از۵۰% کاهش درفرکانس تشنج ديده شد (۲۳). در مطالعه حاضر، بهترين نتيجه با صرع ابسنس آتيپيک با ۸۶% کنترل تشنج و کمترين آن با صرع ميوکلونيک سمپتوماتي ك مشاهده شد. اين نتيجه با نتايج مطالعه Sincalir مطابقت دارد.
از ۳۵ بيمار بررسي شده در اين مطالعه فقط ۸ نفر (۲۲%) عوارضي مثل خونريزي گوارشي اختلال رفتاري وافزايش وزن و ۱۴ مورد (۴۰%) چهره کوشينگوييد پيدا كردند که همگي با قطع دارو از بين رفتند. اين عوارض در مطالعات قبلي نيز با شيوع مشابه گزارش شده اند (۲۲و۲۳).
پردنيزولون درکنترل حملات اسپاس م شيرخواران نتيجه گيري
وجود دارد (۱۴‐۱۲). اثر پردنيزولون در بيماران مقاوم درمان با پردنيـزولون روش مؤثر و ک م خـطر جهت کنترل به درمان بخصوص در سندرم لنوکس ‐ گشتات و سندرم صـرع اطفال است و می بايـست بصورت جـايگزين در درمان
۱۰۴ / دو ماهنامه پژوهنده بررسي اثر پردنيزولون كمكي بر صرع مقاوم به درمان كودكان

کودکان بزرگتر با صرع مقاوم مد نظر قرار گيرد.

REFERENCES

.1 Johnston MV. Seizures in childhood. In: Behrman,R.E, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p 1999-2005.
.2 Arzimanogloa A, Guerrini R, Aicardi J. Aicardi’s Epilepsy in children. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p:373.
.3 Conway JM, Kriel RL, Birnbaum AK. Antiepileptic drug therapy in children. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM. Pediatric Neurology: Principles & Practice.4th ed. Philadelphia: Mosby (Elsevier); 2006. p 1105-30.
.4 Zupanc ML. Epilepsy surgery in the pediatric population. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM. Pediatric Neurology: Principles & Practice.4th ed. Philadelphia: Mosby (Elsevier); 2006. p 1151-69.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.5 Baram TZ. Myoclonus, myoclonic seizures and infantile spasm. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM. Pediatric Neurology: Principles & Practice.4th ed. Philadelphia: Mosby (Elsevier); 2006. p: 1063-78.
.6 MC Quar J. Observation onantagonistic effects of posterior pituitary and corticoadrenal hormones in the epileptic subjects. J Clin Endocrinol Metabol 1942;2:406-10.
.7 Klein R, Livingston S. The effect of adrenocorticosteroid hormone in epileps. J Pediatr 1950; 37(5): 733-42.
.8 Sorel L, Dusaucy-Bauloye A. Findings in 21 cases of Gibbs’ hypsarrhythmia; spectacular effectiveness of ACTH. Acta Neurol Psychiatr Belg 1958; 58(2): 130-41 (in French)
.9 Wojtal K, Trojnar MK, Czuczwar SJ. Endogenous neuroprotective factors. neurosteroids. Pharmacol Rep. 2006 May-Jun; 58(3): 335-40
.01 Belelli D, Herd MB, Mitchell EA, Peden DR, Vardy AW, Gentet L, et al. Neuroactive steroids and inhibitory neurotransmission: mechanism of action and physiological relevance. Neuroscience 2006;138(3): 821-9.
.11 Hamilton NM. Interaction of steroids with the GABA(A) receptor. Curr Top Med Chem 2002 Aug; 2(8): 887-902
.21 Lombroso CT. A prospective study of infantile spasms: Clinical and therapeutic correlations. Epilepsia 1983; 24(2): 135-58.
.31 Azam M, Bhatti N, Krishin J. Use of ACTH and prednisolone in infantile spasms: experience from a developing country. Seizure 2005 Dec;14(8): 552-6.
.41 Mackay MT, Weiss SK, Adams-Webber T, Ashwal S, Stephens D, Ballaban-Gill K, et al. Practice parameter: medical treatment of infantile spasms: report of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology 2004;62(10):1668-81.
شماره۲، پي در پي ۵۶ , خرداد و تير ۱۳۸۶ دکتر فرهاد محولاتي شمس آبادي و همکاران / ١٠٥

.51 Martien KM, Snead OC. ACTH and steroids. In: Pelloch JM, Dodson WE, Bourgeosis BFD, editors. Pediatric Epilepsy: Diagnosis and Therapy. 2nd edition. New York: Demos; 2001. p:532.
.61 Elaine N. The treatment of pediatric epilepsy principle and practice,3rd edition,2001. p:806-7.
.71 Dulac O, Robain O, Chinchilla D, Plouin P, Pinel JF. High-dose steroid treatment of epilepsia partialis continua due to chronic focal encephalitis. In: Andermann F, editor. Chronic encephalitis and epilepsy: Rasmussen’s syndrome. Boston: Butterworth-Heinemann, 1991. pp:79-110.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.81 Hart YM, Cortez M, Andermann F, Hwang P, Fish DR, Dulac O, et al. Medical treatment of Rasmussen’s syndrome (chronic encephalitis and epilepsy): effect of high-dose steroids or immunoglobulins in 19 patients. Neurology 1995;45(6):1239-40.
.91 Krauss GL, Campbell ML, Roche KW, Huganir RL, Niedermeyer E. Chronic steroid-responsive encephalitis without autoantibodies to glutamate receptor GluR3. Neurology 1996;46:247-9.
.02 Okuyaz C, Aydin K, Gücüyener K, Serdaroğlu A. Treatment of electrical status epilepticus during show-wave sleep with high-dose corticosteroid. Pediatr Neurol 2005;32(1):64-7.
.12 Miyamoto K, Mitsui M, Katashio H, Wake K, Imataka G, Yamnouchi H, et al. Case of theophylline-induced seizures successfully treated with mild hypothermic therapy and methylprednisolone pulse therapy. No To Hattatsu 2006;38(3):219-20. (in Japanese)
.22 Sinclair DB. Prdnisolone therapy in pediatric epilepsy. Pediatr Neurol 2003;28(2):194-8.
.32 Verhelst H, Boon P, Buyse G, Ceulemans B, D’Hooghe M, Meirleir LD, et al. Steroids in intractable childhood epilepsy: clinical experience and review of the literature. Seizure 2005;14(6):412-21.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید