پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال دوازده م, شماره ۲, پي در پي ۵۶ ، صفحات ۶۹ تا ۷۸ تاريخ دريافت مقاله ١٤/٦/٨٥
تاريخ پذيرش مقاله ٥/٢/٨٦ خرداد و تير ۱۳۸۶

بررسي فراواني هلي كوباكترپيلوري در كودكان مبتلا به ايميون (اي ديوپاتي ك) ترومبوسيتوپني ك پورپوراي مزمن و اثر درمان ض د هلي كوباكتر پيلوري بر آن
۵ ۴ ۳* ۲ ۱
دکتر مح مد تقي ارزانيان ، امير علي ح ميديه، دکتر لطيف گچکار ، دکتر فريد اي مان زاده ، دکتر بي بي شهين ش م سيان

چکي ده
سابقه و ه دف: اخيرﹰا مطالعات متعددي شيوع بالاي آلودگي با هليکوباکترپيلوري در بيماران بزرگسال دچار ايميون ترومبوسيتوپنيک پورپوراي مزمن را گزارش کرده اند. علاوه بر اين، در اين مطالعات افزايش شمارش پلاکتي در برخي بيماران متعاقب درمان ريشه کن سازي هليکوباکتورپيلوري گزارش شده است که اين مسأله نقش احتمالي هليکوباکترپيلوري در بروز ايميون ترومبوسيتوپنيک پورپوراي بزرگسالان را مطرح مي کند. اما مطالعات صورت گرفته در اين زمينه در گروه سني کودکان بسيار محدود بوده است. هدف از اين تحقيق تعيين شيوع آلودگي با هليکوباکترپيلوري در کودکان ايراني مبتلا به ايميون ترومبوسيتوپنيک پورپوراي مزمن و اثر درمان ريشه کن سازي هليکوباکترپيلوري بر شمارش پلاکتي اين بيماران مي باشد.
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: اين تحقيق به روش توصيفي‐کارآزمايي باليني بر روي ٣١ کودک زير ١٤ سال مبتلا به ايميون ترومبوسيتوپنيک پورپوراي مزمن مراجعه كننده به بخش خون بيمارستان کودکان مفيد انجام گرفت. بعد از ثبت شمارش پلاکتي بيماران جهت بررسي آلودگي با هليکوباکترپيلوري به بخش گوارش بيمارستان به منظور انجام آزمون تنفسي اوره (UBT) ارجاع داده شدند. سپس بيماراني که با اين روش آلوده به هليکوباکترپيلوري گزارش شدند تحت درمان ريشه کن سازي اين ميکروب با رژيم سه دارويي (امپرازول، آموکسي سيلين، کلاريترومايسين) به مدت ۲ هفته قرار گرفته و شمارش پلاکتي آنها در دوره هاي پيگيري ثبت شد. يافته ها با استفاده از آزمون Mann-Whitney Uو با قبول مرز معني دار P < 0.05 تجزيه و تحليل شد.
يافته ها: سن متوسط بيماران مورد بررسي ۲/۳±۹/۸ سال بود. از ميان بيماران ۱۷ نفر (۹/۵۴%) دختر و ۱۴ نفر (۱/۴۵%) پسر بودند. متوسط شمارش پلاکتي بيماران L / ۹۱۰*۳/۳۴±۴/۵۱ (در محدوده L /۹۱۰*۵ تا L /۹۱۰*۱۲۵) بود. متوسط مدت زمان ابتلا به بيماري افراد مورد مطالعه ۲/۲۰±۷/۲۷ ماه (در محدوده ۷ تا ۹۶ ماه) بود. از بيماران مورد بررسي تنها ۴ کودک (۹/۲۱%) به ميکروب هليکوباکترپيلوري آلوده بودند و درمان ريشه کن سازي هليکوباکترپيلوري در هيچ کدام از آنها باعث افزايش شمارش پلاکتي در حد بهبود کامل يا نسبي نشد. بين بيماران آلوده و غير آلوده به هليکوباکترپيلوري از نظر سن، شمارش پلاكتي و مدت زمان ابتلا به بيماري تفاوت آماري معني دار وجود نداشت.
نتيجه گيري: اين تحقيق نشان داد که شيوع آلودگي با هليکوباکترپيلوري در کودکان مبتلا به ايميون ترومبوسيتوپنيک پورپوراي مزمن نسبت به بزرگسالان مبتلا به اين بيماري کمتر است. همچنين مشخص شد که شمارش پلاکتي آن دسته از کودکاني که به اين ميکروب آلوده بودند بعد از درمان ريشه کن سازي هليکوباکترپيلوري افزايش پيدا نکرده است.
واژگان كلي دي: ايميون ترومبوسيتوپنيک پورپوراي مزمن ، هليکوباکترپيلوري، آزمون تنفسي اوره (UBT)

مق دمه
ايميون (ايديوپاتي ك) ترومبوسيتوپني ك پورپورا شايعترين اختلال اتوايميون درگيركننده رده هاي خوني است. ميزان

۱. استاديار، گروه هماتولوژي انکولوژي کودکان, بيمارستان کودکان مفيد، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي.
۲ ٭. نويسنده مسؤول : دستيار فوق تخصصي هماتولوژي انکولوژي کودکان، بيمارستان کودکان مفيد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي. آدرس براي مکاتبه: تهران، خيابان دکتر شريعتي, بيمارستان کودکان مفيد. E-mail: [email protected]
۳. استاد، گروه عفوني و بيماريهای گرمسيري، مرکز تحقيقات بيماريهاي عفوني و گرمسيري دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
۴ . استاديار،گروه گوارش کودکان, بيمارستان کودکان مفيد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۵. استاديار، گروه هماتولوژي انکولوژي کودکان, بيمارستان کودکان مفيد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۷۰ / بررسيهليكوباكترپيلوريپورپوراي
بروز ساليانه اين بيماري حدود ي ك در ده هزار كود ك پيلوري توليد مي کند در پاتوژنسيته تظاهرات مختلف باليني
عوامل ژنتيكي و نقص ايمني به عنوان آغازگر توليد كه به اين ميكروب آلوده هستند مؤثر ندانستند (٢١‐١٨). از
مي باشد (١) و بر اساس تحقيقات صورت گرفته بين ١٠ تا ٢٥% موارد به صورت مزمن در مي آيد. برخلاف فرم حاد بيماري كه معمولاﹰ خوش خي م و خود به خود محدود شونده است، در فرم مزمن، ترومبوسيتوپني پايدار و دائمي وجود دارد و تنها در كمتر از ي ك سوم موارد مزمن، بهبودي خود به خود طي ماه ها و سال هاي بعد ديده مي شود (١و٢) تاكنون عوامل بسياري نظير ويروسها، واكسيناسيون، ناشي از اين ميکروب نقش دارند. برخي از اين تحقيقات نشان داده اند كه درمان ريشه كن سازي هليكوباكترپيلوري موجب درمان بيماران مبتلا به ايميون ترومبوسيتوپني ك پورپورا در ٤٠ تا ٥٠ درصد موارد شده است (١٢‐٧). برعكس برخي تحقيقات ديگر فراواني هليكوباكترپيلوري در بيماران مبتلا به ايميون تورمبوسيتوپني ك پورپورا مزمن را پايين گزارش كرده اند و يا درمان ريشه كن سازي آن را در افرادي
اتوآنتي بادي عليه پلاكت ها در اين بيماري و مقصر احتمالي مطرح شده اند ولي در بسياري از موارد علت بيماري ناشناخته باقي مانده است. از سوي ديگر تا به حال با وجود استفاده از درمانهاي گوناگون در درمان نوع مزمن بيماري نظير ايمنوگلوبين داخل وريدي، کورتيکواستروئيدها، Anti-D، دانازول، داروهاي سركوب كننده سيست م ايمني
(سيكلوسپورين، آزاتيوپرين)، سيكلوفسفاميد، آلكالوئيدهاي وينكا، ريتوكسي ماب و طحال برداري، بهبودي كامل يا نسبي در همه موارد حاصل نشده است (١و٢). در صورت پايدار ماندن ترومبوسيتوپني، بيمار در معرض خطر خونريزي هاي تهديد كننده حيات نظير خونريزي هاي داخل مغزي قرار ميگيرد و از سوي ديگراين روش هاي درماني، هر كدام با عوارض مه م و جدي نظير عفونت، سركوب مغز استخوان، سركوب سيست م ايمني و نارسائي كليوي يا كبدي همراه هستند و احتمال عدم پاسخ دهي به آنها و يا عود بيماري پس از قطع اين درمان ها وجود دارد (١).
در طي سالهاي اخير تحقيقات بسياري آلودگي با هليكوباكترپيلوري را در پاتوژنز بعضي بيماري هاي اتوايميون مانند آرتريت روماتوئيد، تيروئيديت ايميون، شوگرن، پورپوراي هنوخ شوئن لاين (٦‐٣) و همچنين ايميون ترومبوسيتوپني ك پورپورا (١٧‐٧) دخيل دانسته اند. تصور بر اين است که آنزي م ها و پروتئين هاي بسياري که هليکوباکترطرفي تنها سه تحقيق در اين زمينه در كودكان انجام گرفته است (٧ و١٩و٢٢). علاوه بر اين يافته هاي تحقيقات اخير نيز در مورد نقش اين ميكروب در بروز يا پايدار ماندن ايميون ترومبوسيتوپني ك پورپورا متناقض بوده است (٤٠‐٢٠).
مطالعات معدودی در ايران در اين مورد صورت گرفته که در محدوده سني بزرگسالان بوده است (١٧) عفونت هليكوباكترپيلوري در بزرگسالان معمولاﹰ مزمن است و بدون درمان اختصاصي بهبود نمي يابد، ولي در كودكان پاكسازي خود به خودي ميكروب اتفاق مي افتد كه اين امر احتمالاﹰ به علت مصرف آنتي بيوتي ك در كودكان به علل ديگر مي باشد (٤١و٤٢).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:14 +0330 on Wednesday January 10th 2018

بنابراين با توجه به تناقضات موجود در مطالب فوق و با توجه به اينکه آگاهي جامعي از حضور هليكوباكترپيلوري در كودكان مبتلا به ايميون ترومبوسيتوپني ك پورپورا مزمن در جامعه ايراني وجود ندارد و با در نظر گرفتن اين مسأله که درمان هليكوباكترپيلوري ممکن است بتواند نحوه مواجهه با كودكان دچار ايميون ترومبتوسيتوپني ك پورپورا مزمن را تحت تاثير قرار دهد، در اين تحقيق فراواني هليكوباكترپيلوري در كودكان مبتلا به ايميون ترومبوسيتوپني ك پورپوراي مزمن مراجعه كننده به بخش خون بيمارستان كودكان مفيد تعيين و بيماران آلوده تحت درمان ريشه كن سازي هليكوباكترپيلوري قرار گرفتند. شمارش پلاکتي بيماران توسط دستگاه Sysmex (K-800( تعيين و لام خون محيطي توسط دستيار فوق تخصصي خون و سرطان کودکان رؤيت شد. بعد از تكميل فرم اطلاعاتي توسط دستيار فوق تخصصي خون و سرطان كودكان هر ي ك از واجدين به بخش گوارش بيمارستان معرفي شدند تا تست اوره تنفسي (UBT) بر ايشان انجام شود. اين تست توسط دستگاه مدرن و پيشرفته (Germany) ISOMAX كه ميزان دي اكسيدكربن13C
ايزوتوپ نشاندار را نسبت به دي اكسيدكربن هواي بازدمي قبل از مصرف ايزوتوپ اندازه گيري مي كند، انجام شد و نتيجه توسط دستگاه تعيين و در فرم اطلاعاتي ثبت شد.
همکاران
مواد و روش ها سپس گروهي از بيماران كه در آنان نتيجه آزمايش
اين مطالعه به روش توصيفي‐كارآزمايي باليني انجام مثبت گزارش شد (به شرط عدم مصرف داروهاي گرفت. اطلاعات به صورت مشاهده اي و مصاحبه اي ايمنوساپرسيو به مدت دو هفته قبل از شروع درمان جمع آوري شد. بعد از كسب رضايت لازم كليه ريشه کن سازي ميکروب) تحت درمان ريشه كن سازي
هليكوباكترپيلوري به صورت سه داروئي (امپرازول ٦/٠ تا ٧/٠ ميلي گرم به ازا هر كيلوگرم وزن بدن در روز، كلاريترومايسين به ميزان ١٥ ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در روز و آموكسي سيلين به ميزان ٥٠ ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در روز) به مدت ١٤ روز قرار گرفتند و مجدداﹰ بعد از ي ك ماه از اتمام درمان ريشه كن سازي ميكروب، تست اوره تنفسي تكرار شد. شمارش پلاكتي افراد تحت درمان ريشه كن سازي هليكوباكترپيلوري بعد از اتمام درمان در ماههاي ١، ٢، ٣، ٤، ٥ و ٦ اندازه گيري شد. پاسخ به درمان ريشه کن سازي هليکوباکترپيلوري به صورت بيماري در رميسيون کامل (CR) Complete Remission (شمارش پلاکتي به بيش از ۹۱۰*۱۵۰ در ليتر برسد و پايدار بماند) و بيماري در مراجعه كنندگان زير ١٤ سال به بخش خون بيمارستان كودكان مفيد از بهمن ١٣٨٣ لغايت اسفند١٣٨٤ كه جهت ورود به تحقيق اعلام آمادگي نموده و داراي ترومبوسيتوپني (شمارش پلاكتي كمتر از ٩١٠*١٥٠ در ليتر) به مدت بيش از ٦ ماه با رد ساير علل و فاقد هايپوپلازي رده مگاكاريوسيت مغزاستخوان بوده اند مورد بررسي قرار گرفته و بيماراني که داراي ترومبوسيتوپني به هر علت مشخصي مانند مصرف دارو، بيماري كلاژن واسكولر، بيماري لنفوپروليفراتيو، هپاتيت
و ساير عفونت ها، بيماري ون ويل براند، بيماري ويسكوت‐ آلدريچ. مصرف آنتي بيوتي ك، آنتي اسيد و مهارکننده هاي پمپ پروتون طي يک ماه گذشته بوده يا داراي خونريزي شديد و ناپايداري وضع عمومي بوده اند از مطالعه خارج شدند.
رميسيون نسبي (PR) Partial Remission (شمارش پلاکتي نسبت به شمارش پلاکتي پايه بيش از ۹۱۰*۵۰ در ليتر افزايش يافته و پايدار بماند) تعريف شد. براي تکميل فرم اطلاعاتي ابتدا هر يک از واجدين شرايط جهت انجام شمارش پلاکتي و گرفتن نمونه لام خون محيطي به بخش آزمايشگاه بيمارستان معرفي شدند.
لازم به ذكر است حساسيت تست UBT بين ٩٠ تا ١٠٠ درصد و اختصاصي بودن آن بين ٨٩ تا ١٠٠ درصد گزارش شده است. امتيازات مه م UBT در آن است كه اولاﹰ مطمئن ترين روش غيرتهاجمي جستجوي هليكوباكترپيلوري مي باشد؛ ثانيﹰا ي ك تست قابل اعتماد براي ارزيابي مجدد بعد از انجام درمان ريشه كن سازي مي باشد كه بعد از ي ك ماه از اتمام درمان قابل انجام است و ثالثاﹶ ي ك تست سريع و در دسترس مي باشد.
با توجه به اينكه يافته ها داراي توزيع نرمال نبودند تجزيه و تحليل آماري با استفاده از آزمون Mann – Whitney U و با قبول مرز معني داري P < 0.05 انجام گرفت.
۷۲ هليكوباكترپيلوريپورپوراي
يافته ها
اين مطالعه بر روي ٣١ کودک مبتلا به ايميون ترومبوسيتوپنيک پورپوراي مزمن با ميانگين سني ۲/۳±۹/۸ سال (در محدود ۵/۳ تا ۱۴ سالگي) که ۱۷ نفر دختر (۹/۵۴ %) و ۱۴ نفر پسر (۱/۴۵%) بوده اند انجام گرفت.
متوسط شمارش پلاکتي بيماران در هنگام انجام آزمون تنفسي اوره L/ ۹۱۰*۳/۳۴±۴/۵۱ (در محدوده L/ ۹۱۰*۵ تا L/ ۹۱۰*۱۲۵) و متوسط مدت زمان ابتلا به بيماري٢/٢٠±٧/٢٧ ماه (در محدوده ٧ تا ٩٦ ماه) بود. در بررسي مغزاستخوان در ۲۸ بيمار (۳۲/۹۰%) هايپرپلازي رده مگاکاريوسيت مشاهده شد درحالي که در ۳ نفر (۶۷/۹%) رده مگاکاريوسيت در محدوده طبيعي قرار داشت.
تا زمان انجام آزمون اوره تنفسي (UBT) تمام بيماران به جز يک نفر (۷۷/۹۶%) از زمان ابتلاشان به بيماري حداقل دو نوع دارو دريافت کرده بودند. از اين بين ۲۷ نفر ايمنوگلوبولين داخل وريدي (۰۹/۸۷%)، ۳۰ نفر کورتيکواستروئيد (۷۷/۹۶%)، ۱۱ نفر Anti-D (۴۸/۳۵%)، ۲۶ نفر سيکلوسپورين (۸۷/۸۳%)، ۱۲ نفر دانازول (۷۰/۳۸%) و ۲ نفر ه م سل سپت (۴۵/۶%) دريافت کرده بودند. يکي از بيماران در طي دوره بيماري تحت درمان با وين کريستين و آزاتيوپورين و ۲ نفر از بيماران (۴۵/۶%) نيز تحت درمان تحت عمل طحال برداري قرار گرفته بودند.
در مجموع از بين ۳۱ بيمار مبتلا به ايميون ترومبوسيتوپنيک پورپوراي مزمن که با انجام آزمون تنفسي اوره (UBT) از نظر آلودگي به هليکوباکترپيلوري بررسي شدند، در ۴ نفر (۹/۱۲%) نتيجه آزمون مثبت و در ۲۷ نفر (۱/۸۷%) ديگر منفي بود.
سن متوسط بيماراني که UBT مثبت داشتند۳/۱±۶/۷ سال (در محدوده ۹/۵ تا ۷/۸ سال) بود و دو نفر از آنها پسر و دو نفرشان دختر بودند. سن متوسط بيماراني که UBT منفي داشتند ۴/۳±۱/۹ سال (در محدوده ۵/۳ تا ۱۴ سال)بود که ۱۲ نفر (۴/۴۴%) از آنها پسر و ۱۵ نفر (۶/۵۵%) دختربودند.
ميانگين شمارش پلاکتي بيماراني با UBT مثبت
L /۹۱۰* ۶/۳۶±۸/۴۰ (در محدود L/۹۱۰*۱۷ تا L/۹۱۰*۱۰۱) و بيماران باUBT منفي L/۹۱۰* ۹/۳۳±۹/۵۲ (در محدوده L/۹۱۰* ۵ تا L/۹۱۰*۱۲۵) بود.
متوسط مدت زمان ابتلا به بيماري بيماراني که UBT مثبت داشتند ۹/۱۴±۷/۲۱ ماه (در محدوده ۷ تا ۳۹ ماه) و بيماراني که UBT منفي داشتند ۹/۲۰±۶/۲۸ ماه (در محدوده ۸ تا ۹۶ ماه) بود.
هر ۴ بيماري که نتيجه آزمون تنفسي اوره شان مثبت بود سابقه درمان با ايمنوگلبولين داخل وريدي و کورتيکواستروئيد را داشتند. سابقه مصرف داروهاي ديگر در بين اين ۴ نفر به اين صورت بود: سيکلوسپورين ۳ نفر، Anti-D يک نفر، دانازول دو نفر و سل سپت يک نفر، هيچ کدام از اين ۴ نفر نيز طحال برداري نشده بودند.
با استفاده از آزمون Mann-Whitney U بين بيماران با UBT منفي و بيماران با UBT مثبت از نظر سن (۵/۱۶=mean rank بيماران UBT منفي و ۶/۱۲=mean rank بيماران UBT مثبت)، و شمارش پلاکتي (۴/۱۶=mean rank بيماران UBT منفي و ۴/۱۳=mean rank بيماران UBT مثبت)، و مدت زمان ابتلا به بيماري (۴/۱۶=mean rank بيماران UBT منفي و ۱/۱۳=mean rank بيماران UBT مثبت) اختلاف معني دار آماري وجود نداشت.
هر ۴ بيماري که نتيجه آزمون تنفسي اوره آنها مثبت گزارش شد به مدت ۱۴ روز تحت رژي م درماني ريشه کن سازي هليکوباکترپيلوري به صورت سه دارويي (امپرازول،

( L/۹۱۰ * تعداد پلاکت )
0429370
10
20
30
40
50
60
70
80
0
1
2
3
4
5
6

های

وره
د

0

10

20



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید