4874706-50799

مقـاله پژوهشـی
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 2، پاییز 1393
5289126-150309

مقایسـه اثر تزریق داروی دكسمدتومیدین با كورتیكواسـتروئید در بلوك اپیدورال-ترانس فورامینال در بیماران مبتلا به دردهای كمری مزمن رادیكولر
فرناد‌ایمانی1،‌محمودرضا‌ال‌بویه2،‌سعیدرضا‌انتظاری2،‌مریم‌ظفرقندی3*،‌مصطفی‌خالق ‌یپور3،‌علی‌نقر ‌هکار3
دانشیار بیهوشی، فلوشیپ درد، دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان رسول اکرم)ص(، تهران
استادیار بیهوشی، فلوشیپ درد، دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان رسول اکرم)ص(، تهران
فلوشیپ درد، دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان رسول اکرم)ص(، تهران
30017981

تاریخ دریافت: 24/5/93 تاریخ بازبینی: 30/5/93 تاریخ پذیرش: 21/6/93چکیده
زمینـه و هـدف: درد مزمـن رادیکولـر معمـولا به طـور موقت بـا انجام تزریـق اسـتروئید به روش ترانـس فورامینـال بهبـود می یابد، هدف مـا در این مطالعـه ارزیابـی اثـر تزریـق داروی دکسـمدتومیدین بـه روش ترانـس فورامینال در مقایسـه بـا اسـتروئید در بهبود بیمـاران مبتلا بـه دردهای مزمن رادیکولر کمـری بود .
مـواد و روشهـا: بیمـاران دارای حداقـل 3 مـاه کمـردرد و درد انـدام تحتانـی بهدلیل بیرون زدگی دیسـك کمـری، به صورت تصادفی بـه دو گروه تقسـیم می شـدند تـا تحـت انجـام تزریـق بـه روش ترانـس فورامینـال بـا داروی بوپیواکائیـن 2/0 درصـد همراه بـا 1 میکروگرم بـه ازای هـر کیلوگرم دکسـمدتومیدین و یـا 20 میلیگـرم تریامسـینولون قـرار بگیرنـد. بیمـاران، افـراد انجـام دهنـده بلـوك، و افـراد ارزیابی کننـده اثر این تزریـق از نوع داروهـا بی اطـلاع بودنـد. نمـره درد بیمـاران و نیـز بهبـود عملکـرد آنهـا بر اسـاس به ترتیب مقیـاس دیـداری درد و نمـره ناتوانی آسوسـتری بلافاصله پـس از بلـوك و 2 هفتـه ،٤ هفتـه، و ٦ مـاه بعد ارزیابی شـد .
یافتههـا: 22 بیمـار انتخـاب و وارد مطالعـه شـدند ،11 نفـر در گـروه دکسـمدتومیدین و 11 نفر در گـروه تریامسـینولون قرار گرفتند. هـر دو گروه تغییـر قابـل توجـه در نمـره درد خـود نسـبت بـه قبـل از انجـام بلـوك داشـتند) 05/0p<(. در ضمن گـروه دکسـمدتومیدین بهبودی چشـمگیر در کارکـرد پـس از ٦ مـاه نسـبت بـه گـروه تریامسـینولون در نمـره ناتوانـی خـود نشـان دادنـد) 700/0=p(. در ضمن به جز مـوارد محـدود واکنش های جانبـی قابـل کنتـرل، عارضه جـدی برای بیمـاران اتفـاق نیفتاد.
نتیجهگیری: درد رادیکولر بهدنبال هرنیاسیون دیسك با انجام تزریق اپیدورال-ترانس فورامینال داروی تریامسینولون و دکسمدتومیدین بهبود یافت .
دکسمدتومیدین باعث بهبود کارکرد بیشتر و عوارض کمتری در بیماران شد، با این وجود مطالعات بیشتر در آینده مشخص میکنند که آیا دکسمدتومیدین برتری نسبت به استروئیدها دارد و آیا میتواند در افراد دارای ریسك عوارض ناشی از استروئید، جایگزین مناسبی باشد. هر چند که نهایتا با توجه به تعداد نمونههای مطالعه، نتیجه این مطالعه قابل گسترش به همه بیماران نیست و مسلما نیاز به تحقیق بیشتری در این زمینه هست.
واژه های کلیدی: تزریق اپیدورال ترانس فورامینال ،کورتیکواستروئید، دکسمدتومیدین، نمره درد

299-2424

نویسنده مسئول: مریم ظفرقندی، فلوشیپ درد، دپارتمان درد بیمارستان رسول اکرم)ص(، خ نیایش، خ ستارخان، تهران ایمیل: [email protected]
مقدمه
بیـرون زدگـی دیسـك بیـن مهـرهای و تنگـی دژنراتیـو کانـالنخاعـی دو دلیل عمـده رادیکولوپاتی کمری هسـتند)1-2(. مداركآزمایشـگاهی، التهـاب ریشـههای عصبـی را بهعنـوان مکانیسـم ایجـاد درد نشـان میدهنـد)3(. بهدلیـل التهـاب بهعنـوان علـت درد، اسـتفاده از اسـتروئیدها جهت کاهش التهاب و درد پیشنهاد شدهاسـت. تزریـق اپیـدورال کمـری بـهروش ترانـس فورامینـال بهعنـوان یـك روش جایگزیـن برای تزریقـات کودال اپیـدورال و اینترلامینـار اپیدورال محسـوب میشـود .
در سـال 1٩52، روبچـی و کاپـرا)٤( از تزریـق هیدروکورتیزون در اطـراف ریشـه عصبـی اولیـن عصـب سـاکرال اسـتفاده کردنـد و بیمارشـان کـه یـك خانـم بـود، از درد کمـر و سـیاتیك بهبـود پیـدا کـرد. لیور و همکارانش)5( نیز در مقالات فرانسـوی گزارشـی از تزریـق اسـتروئید بـهروش ترانـس فورامینـال در اطـراف اولین ریشـه عصبـی سـاکرال را گـزارش کردنـد. ایـن روش در مقالات ایتالیایـی)٦-11( و کمتـر فرانسـوی)21-٤1( بسـیار ذکـر شدهاسـت. تا سـال 1٩71، در آمریـکا گزارشـی وجـود نداشـت تـا اینکـه مك نـاب بـهارزش تشـخیصی انفیلتراسـیون اختصاصـی ریشـههای عصبـی بـرای درمـان رادیکولوپاتـی اشـاره کـرد)51(. از آن زمـان بـه بعـد ایـن روش کـه اجـازه همزمـان تشـخیص مورفولـوژی و کارکـرد عصبـی در رادیک ولوپاتیهـا را میدهـد، بسـیار مـورد اسـتفاده قرار گرفتهاسـت کـه به نامهـای تزریق اپیـدورال ترانس فورامینـال، بلوك اختصاصی ریشـه عصبی، انفیلتراسـیون ریشـه عصبی، و یا تزریق آسـتین ریشـه عصبی نیز مشـهور اسـت)٦1-22(.
در طـول ایـن زمان، اسـتفاده بالینـی از تزریق ترانـس فورامینال جهـت کنتـرل دردهـای کمـری و انـدام تحتانـی نیـز شـروع شدهاسـت و تمامـی مقالات تقریبا نشـانه اثرات مثبـت این روش بودهانـد)12-22(. روش ترانـس فورامینـال برای دسترسـی به فضای اپیـدورال جهـت تزریق کورتیکواسـتروئید برای درمـان درد کمر و انـدام تحتانـی مقبولیـت عمومی بهدسـت آوردهاسـت، علیرغم مشـکلاتی که ممکن اسـت بههمراه داشـته باشـد)32-٤2(. مطالعات و مقـالات مـروری زیادی نشـان دادهاند کـه تزریق اسـتروئید در فضـای اپیدورال و بـهروش ترانس فورامینال تحت فلوروسـکوپی ،وسـیله مهمـی در کنتـرل رادیکولوپاتـی لومبوسـاکرال در نتیجه بیـرون زدگـی دیسـك محسـوب میشـود، هرچنـد کـه بحث در مـورد آن ادامـه دارد)52(.
تزریـق اپیـدورال کورتیک واسـتروئیدها مزایایی نسـبت بـه درمان سیسـتمیك بـا آنهـا دارد از جملـه: رسـاندن غلظتهـای بالاتـر دارو بـه ناحیـه مورد نظـر و درگیر و در ضمن کاهـش قابل توجه عـوارض سیسـتمیك داروهـا)٦2(. تزریـق دارو بهطـور دقیـق در محـل پاتولـوژی باعث کاهـش دوز داروی تزریقی خواهـد بود)32(. هـر چنـد مطالعـات خـوب طراحی شـده تصادفی و کنترل شـده خیلـی کمی در ارتباط با اثربخشـی تزریقات اپیـدورال در ارتباط بـا دوز اسـتروئیدها وجـود دارد.
رادیکولوپاتـی در ارتبـاط بـا بیرون زدگی دیسـك با دو مکانیسـم مسـتقل رخ میدهـد: فشـار مکانیکـی و رادیکولیـت بهواسـطه سـایتوک اینها. منطق استفاده از کورتیکواسـتروئیدها در تزریقات اپیـدورال کمـری بهدلیـل توانایـی آنهـا در کاهش التهـاب و درد اسـت)22(. وقتـی التهـاب رخ میدهـد، اعصـاب نخاعـی بسـیار حسـاس میشـوند و حتـی بـا فشـار کـم و آرام، سـیگنالهای درد طولانـی مـدت تولید میکننـد)72(. تزریق اسـتروئید و لوکال آنسـتتیك از راه اپیـدورال بهنفـع بیمـاران اسـت چراکـه باعـث مهـار سـنتز پروسـتاگلاندین، پایـدار شـدن غشـاء سـلولی، مهار پاسـخ ایمنـی، افزایـش جریـان خـون اعصـاب، و تخلیه سـریعتر مدیاتورهـای التهابـی از منطقـه همـراه بـا بلـوك انتقـال عصبی فیبرهـای نوع سـی خواهد شـد)٨2(.
فاکتـور نکـروز تومـور آلفـا، مهمتریـن سـایتوکاینی اسـت که در ایـن پاتوفیزیولـوژی موثـر اسـت)٩2(. اخیـرا ،کوهـن و همکارانش یـك مطالعـه دو سـویه کـور تصادفی انجـام دادند کـه در آن ٨1 بیمـار داروی مهارکننـده فاکتـور نکـروز تومـور آلفا یا اتانرسـپت را بـهروش ترانس فورامینـال- اپیدورال بـرای رادیکولوپاتی تحت حـاد تا مزمـن ناشـی از هرنیاسـیون دیسـك دریافت کردنـد)03(. پـس از یـك ماه نمـره درد ایـن بیماران نسـبت به گروه پلاسـبو کمتـر بود .
کلونیدیـن نیـز یـك آلترناتیـو جذاب درمانـی برای بیـرون زدگی دیسـك محسـوب میشـود، چراکـه هـم آنالژزیـك و هـم ضـد التهـاب اسـت و در ضمـن مسـمومیت ناشـی از دوز تجمعـی آن ایجـاد نمیشـود و در سـوابق دارویی بسـیار ایمن و بـدون عارضه ذکـر شدهاسـت. در ضمـن کلونیدین یـك محلول بـدون ریز دانه اسـت کـه ریسـك انفارکـت سیسـتم عصبـی مرکـزی بـا تزریق ترانـس فورامینال را در مقایسـه بـا اسـتروئیدهای دارای ریزدانه ،نـدارد)13-23(. اثـر مسـتقیم آنالژزیك کلونیدین از طریق آگونیسـم رسـپتورهای آلفا-آدرنرژیك اسـت که در اعصـاب محیطی، نخاع ،و سـاقه مغـز وجود دارند. اثر ضد التهابی ایـن دارو نیز در تعدادی از مطالعـات پیـش بالینـی آسـیب اعصاب نشـان داده شدهاسـت و ممکـن اسـت بهطـور غیـر مسـتقیم بـر درد هـم اثـر بگـذارد.
کلونیدیـن باعـث کاهـش محتـوای سـایتوکاینی شـامل فاکتـور نکـروز تومـور آلفـا در موشهای تحت عمل بسـتن یا لیگاسـیون عصـب سـیاتیك شـد بهخصـوص وقتـی بهصـورت مرتـب مـورد اسـتفاده قـرار گرفـت)33(. البتـه مک انیسـمهای احتمالـی دیگـری نیـز بـرای آنالـژزی بـا کلونیدیـن وجـود دارد کـه شـامل بلـوك فیبرهـای نـوع سـی و آ-دلتـا هسـتند. همچنیـن افزایـش انتقال پتاسـیم و تقویـت اثـر لوکال آنسـتتیك از اثـرات دیگر ایـن دارو
است)٤3(.
دکسـمدتومیدین نیـز یـك آگونیسـت آلفـا دو-آدرنرژیك بسـیار انتخابـی بـا تمایـل بیـش از ٨ برابـر نسـبت بـه کلونیدین اسـت ،امـا براسـاس دانـش مـا تـا بـه حـال مقایسـهای بیـن اسـتفاده ایـن دارو بـهروش ترانـس فورامینـال بـا اسـتروئیدها در بیمـاران دچـار کمـردرد رادیکولـر انجـام نشدهاسـت. بـه ایـن دلیـل مـا تصمیـم بـه انجـام این مطالعـه گرفتیم تـا اثرات احتمالـی تزریق دکسـمدتومیدین بـهروش ترانـس فورامینـال اپیـدورال را بـا اسـتروئیدها مقایسـه کنیـم.
مواد و روشها
مـا یـك مطالعـه آیندهنگـر در مرکز بیمارسـتانی حضرت رسـول اکـرم روی 22 بیمـار کـه درد ناحیـه کمـر و انـدام تحتانی بیش از 3 مـاه بهدنبـال بیـرون زدگـی دیسـك داشـتند، انجـام دادیم .کمیتـه اخـلاق دانشـگاه علـوم پزشـکی ایـران قبـل از انتخـاب و ورود بیمـاران بـه مطالعه، پروتکول مطالعـه را تایید کرد و تمامی بیمـاران بهصـورت کتبـی رضایـت خـود را از ورود بـه مطالعـه اعلام داشـتند .
کرایتریـای ورود بیمـاران بـه مطالعـه: 1( درد مـداوم رادیکولـر انـدام تحتانـی بـرای بیش از 3 ماه ،2( عدم پاسـخ بـه درمانهای دارویـی ،3( مـدرك قطعـی دال بـر فشـار روی ریشـه عصبی که از طریـق معاینـه فیزیکـی و ” ام آرآی” بهدسـت آمـده باشـد ،٤( سـن بیـن 30 تـا 70 سـال .کرایتریـای خـروج از مطالعه شـامل نقـص حرکتی، سـندرم دم اسـبی، مشـکلات پزشـکی در سـابقه بیمـار کـه مانـع انجـام مداخله باشـند، سـابقه آلـرژی بـه لوکال آنسـتتیك یـا اسـتروئید، اختـلالات روانپزشـکی، جراحـی قبلـی نخاعـی، فشـار عصبـی بهدنبـال ترومـا و یا علـل عفونـی بودهاند.
بـا اسـتفاده از روش بلوكهـای تصادفـی شـده بیمـاران وارد مطالعـه و یکـی از گروههـا شـدند به طوریکـه در یـك گـروه 11 نفـره تزریـق ترانـس فورامینالاپیـدورال با اسـتفاده از اسـتروئید و لـوکال آنسـتتیك) 20 میلیگـرم تریامسـینولون و 5 میلیلیتر بوپیواکائیـن 2/0 درصـد(، و در گـروه دیگـر دکسـمدتومیدین بهمقـدار 1 میکروگـرم بـهازای هر کیلوگرم همراه با دوز مشـابهی از لـوکال آنسـتتیك انجـام میشـد .
محققیـن مطالعـه و تمام ک سـانیکه در تماس مسـتقیم بـا بیمار بودنـد، نسـبت بهنـوع داروهـا بیاطـلاع بودنـد. در صورتیکـه بیمـاران در بررسـی 2 هفته و 1 ماه پـس از مطالعه همچنان درد داشـتند، تزریـق بعدی نیز برای آنها انجام میشـد و تـا 3 بار این بلـوك در صـورت عـدم بهبـود درد برای بیمـاران تکرار میشـد ،ولـی در صـورت بهبـودی فقط ارزیابیهـا و دارو درمانـی تا ٦ ماه ادامـه مییافـت. تمامـی تزریقـات تحـت فلوروسـکوپی و بهروش ترانـس فورامینال -رتـرو نـورال و برطبق گایدلایـن 200٤ جامعه بینالمللـی مداخـلات نخاعی یـا ISIS انجام پذیرفت)شـکل1(.
قبل از شـروع بلـوك، اطلاعـات دموگرافیك بیمار، نمـره درد بیمار ) براسـاس مقیـاس دیـداری درد کـه از صفـر بهمعنی بـدون درد تا
01 که شـدیدترین درد قابل تصور اسـت تقسـیمبندی شدهاست( ،و همچنیـن میـزان ناتوانـی بیمـار براسـاس پرسـشنامه شـاخص ناتوانی آسوسـتری ثبت شـد.
بعـد از انجـام پروسـه تزریق، بیماران یك سـاعت تحـت نظر بودند و نمره درد آنها یادداشـت میشـد. پس از سـپری شـدن زمان یك سـاعته ریکاوری، در صورتیکه بیمار مشـکل همودینامیك نداشـت و از نظر حسـی و حرکتی درگیری نداشـت، مرخص میشد. سپس بیماران جهت ارزیابی شـاخص ناتوانی آسوسـتری و دانسـیتومتری اسـتخوان پس از 2 هفته ،٤ هفته، و ٦ ماه بررسـی میشـدند .
بـرای تمامـی بیمـاران قـرص ملوکسـیکام 15 میلیگـرم روزانـهو کپسـول پـره گابالیـن 150 میلیگـرم شـبها بـرای یـك مـاهتجویـز میشـد و سـپس پـره گابالیـن تـا ٦ مـاه در صـورت عدم بـروز عـوارض جانبـی مثـل سـرگیجه یـا ادم ادامـه مییافت.
در صـورت بـروز هرگونـه عارضـه بهدلیـل بلـوك و یـا مصـرف داروهـا، ایـن عارضـه ثبت میشـد. همچنیـن در صورتیکه بیمار نیـاز بـه جراحـی تـا ٦ ماه پـس از ورود بـه مطالعه پیـدا میکرد ،ایـن مسـاله در سـوابق او ثبـت میشـد. نهایتـا آنالیـز آمـاری بـا اسـتفاده از تسـتهای کای-2، تـی تسـت، و آنـووا انجـام شـد .میـزان قـدرت مطالعـه 0٨ درصـد و خطـای نـوع 1، 50/0 در نظـر گرفتـه شـد، میـزان عـدد پـی کمتـر از 05/0 نیـز معنیدار محسـوب میشـد.

شکل1

شکل2
محـل نهایـی قرارگیـری سـوزن در بلـوك ترانـس فورامینـال-اپیـدورال ریشـه عصبـی پنجم کمـری در عکس بالا )شـکل1( و عکس لتـرال )شـکل2(
یافتهها
خصوصیـات دموگرافیـك بیمـاران بیـن دو گـروه مشـابه بـود )جـدول 5) .(1٦/0=p بـرای سـن و 77/0=p بـرای جنـس( .بیمـاران هـر دو گـروه بر اسـاس نمـره درد یـا همـان مقیـاس دیـداری درد، بهبـود قابل توجهی نسـبت به قبـل از انجام بلوك داشـتند) 05/0p>(، البتـه تفـاوت قابـل توجهـی در نمـره درد بیمـاران بیـن دو گروه بعـد از انجام بلـوك دیده نشـد) ٨/0=p(.
در مـورد نمـره ناتوانـی یـا شـاخص ناتوانـی آسوسـتری بیماران گـروه تریامسـینولون یـا اسـتروئید بهبـود قابل توجهـی 2 هفته پـس از بلـوك یـا مداخله انجام شـده داشـتند، هر چنـد که این بهبـودی پـس از ٤ هفتـه و نیـز در بررسـی ٦ مـاه کامـلا از بین رفتـه بود )دیاگـرام 1(.
در بیمـاران گروه دکسـمدتومیدین، نمره ناتوانی نسـبت به حالت پایـه بهبـود قابـل توجهـی نشـان داد کـه حتی تـا ٦ مـاه بعد از مداخلـه ادامـه یافـت، ایـن تفـاوت بین دو گـروه کاملا آشـکار و از نظـر آمـاری معنـیدار بـود )انحراف معیار±متوسـط شـاخص ناتوانـی آسوسـتری: ٦±3٦/17 در گـروه اسـتروئید و در گـروه دکسـمدتومیدین، انحـراف معیـار ± متوسـط شـاخص ناتوانـی آسوسـتری: ٤/2±72/٩( کـه دارای 100/0= pبوده انـد.
در مـورد عـوارض جانبـی ،3 بیمـار در گـروه اسـتروئید یـا تریامسـینولون مشـکلاتی در دوره پریـود خـود نشـان دادنـد که بـا توجـه بهعدم بـروز چنین مشـکلی در گروه دکسـمدتومیدین ،قابـل توجـه بهنظـر میرسـد.
همچنیـن یـك بیمـار در گـروه تریامسـینولون دچـار فلاشـینگ بهدنبـال بلوك شـد و یـك بیمار هـم در گروه دکسـمدتومیدین ،افزایـش موقـت فشـار خون و فلاشـینگ پیـدا کرد کـه در عرض دو روز بـدون هیـچ مداخلـهای بهبـود یافت .
جدول شماره 1: اطلاعات دموگرافیک، مقیاس دیداری درد، شاخص ناتوانی آسوستری
پی ارزش دکسمدتومیدین گروه تریامسینولون گروه آنالیز اطلاعات
0/٦٦=P ٩1/5٩ ± 33/10 0٩/٤٨±1/٩17 )سال( سن
P<0/05 ٦2/٨±1/٩1 72/٨±55/1 مقیاس دیداری درد تزریقزا قبل
P>0/001 2/0±٤٦/0 0 مقیاس دیداری درد تزریقزا بعد
P<0/05 ٨/20±2/٦ 27/21±2/7 شاخص ناتوانی آسوستری تزریقز ا قبل
P<0/05 ٩/11±٤/5 ٩/٩±٦/5 شاخص ناتوانی آسوستری 2 تزریقزا بعد هفته
P=0/001 3٦/٩±٤/2 1٨/1٦±٤/٦ شاخص ناتوانی آسوستری 1 تزریقزا بعد ماه
P=0/001 ٤/2±27/٩ ٦±17/3٦ شاخص ناتوانی آسوستری 6 تزریقزا بعد ماه

دیاگرام 1: اندازهگیری خطی شاخص ناتوانی آسوستری بین دو گروه به عنوان فاکتور 1 در حالت پایه ،
2 هفته ،4 هفته، و 6 ماه بعد از انجام بلوك
بحث
ایـن مطالعـه در واقـع پیـش قـدم جهـت آزمـون تاثیـر تزریـقترانس فورامینال دکسـمدتومیدین در مقایسـه با تزریق مشـابهیاز کورتیکواسـتروئید در درمـان درد رادیکولـر مزمـن بهدنبـال بیـرون زدگی دیسـك اسـت.
مشـابه بقیـه مطالعـات بالینـی در مـورد تزریـق اپیـدورال جهت درمـان درد رادیکولـر لومبوسـاکرال، بیماران هر دو گـروه در این مطالعـه نیـز بهبـود کوتـاه مـدت پـس از ورود بـه مطالعه نشـان دادنـد، البتـه بیمـاران گـروه دکسـمدتومیدین بهبـود طولانـی مدتتـری از نظـر کارکرد در مقایسـه بـا گروه کورتیکواسـتروئید پـس از ٦ ماه داشـتند، همانطـور که تغییر نمره ناتوانی )شـاخص ناتوانـی آسوسـتری( آن را نشـان میدهـد. در ضمـن نمـره درد براسـاس معیـار آنالـوگ بصـری در هـر دو گـروه بهطـرز قابـل توجهـی نسـبت بـه قبـل از تزریـق ترانـس فورامینـال کاهـش یافـت، هـر چنـد کـه تفاوتـی بیـن دو گـروه وجود نداشـت.
تزریـق ترانس فورامینـال- اپیدورال اسـتروئید باعـث تزریق دارو در محلـی بسـیار نزدیـك به درگیـری اعصاب میشـود و بنابراین تاثیر مسـتقیمتری بر کاهـش التهاب و درد خواهد داشـت٦-35) 3(. تزریـق کوکتلـی از اسـتروئید و لـوکال آنسـتتیك باعـث مهـار سـنتز پروسـتاگلندین، پایدار شـدن غشـاء سـلولی، مهار سیستم پاسـخ ایمنـی، افزایـش جریان خون بـه اعصاب، و خارج سـاختن مدیاتورهـای التهابـی بهعـلاوه بلـوك انتقـال از طریـق فیبرهـای نوع سـی میشـود)73(.
با توجه به اینکه درد ناشـی از مشـکلات دیسـك معمولا در قدام فضـای اپیـدورال ایجـاد میشـود، هـدف اصلـی پخـش داروهای ضـد التهـاب در فضـای قدامـی اپیـدورال اسـت. تزریـق ترانـس فورامینال-اپیـدورال اسـتروئیدها باعـث قرارگیـری درسـت در قسـمت قدامـی فضـای اپیـدورال میگـردد کـه البتـه بهصـورت موضعـی در فضـای اطـراف ریشـههای عصبـی همـان سـمت خواهـد بـود. نتایـج بهدسـت آمـده از تزریـق اسـتروئید ترانـس فورامینـال بسـیار متغیـر و گاهـی ضد و نقیض هسـتند. جونگ و همکارانـش)53( نتیجـه گرفتهانـد کـه تغییر زیادی از نظـر درمانی روی علایـم بیمـاران پـس از یـك ماه ایجـاد نمیشـود. در ضمن هـر قـدر علائـم بیمـاران کمتـر طـول کشـیده باشـد، بهبـودی بیشـتری پـس از ٦ مـاه خواهنـد داشـت. این جملـه بدین معنی اسـت که شـاید بیماران با علائـم طولانی مدتتـر، دورههای درد تکـرار شـونده داشـته باشـند. لوتـز و همکارانـش گـزارش کردند کـه داشـتن علامـت قبـل از مداخله بهمـدت کمتـر از 3٦ هفته ،بهتریـن پاسـخ بـه درمـان را بهدنبال خواهـد داشـت)٨3(. ویتون و همکارانـش نیز نشـان دادند کـه کاهش درد در بیمـاران کمتر از 50 سـال نسـبت بـه بیماران با سـن بالاتـر پس از تزریـق ترانس فورامینـال بیشـتر بودهاسـت. امـا در مطالعـه دیگـری که توسـط کانسـور و همکارانـش در سـال 2012 انجـام شـد، طـول مـدت علائـم و سـن بیمـاران هیـچ اثـر قابـل ملاحظـهای روی وضعیت بالینـی قبـل و بعـد از مداخلـه در کوتـاه مـدت یـا بلنـد مـدت نداشت)٩3(.
یـك مشـکل در تزریقـات اپیـدورال اسـتروئیدها ایـن اسـت کـه فوایـد آن بـرای مـدت کوتاهـی طـول میکشـد. ریدلـی و همکارانـش0)٤( گـزارش ک ردهانـد کـه اثـرات درمانی حـدود ٦ ماه پـس از درمـان از بیـن رفتهاند. جونگ)73(، نیـز موفقیت 0٦/٤٪ را در پیگیـری بیمارانـش پس از ٦ ماه نشـان داد. لوتز)٨3( هم نشـان داد کـه ٤/75٪ از بیمارانـی کـه تحـت درمـان بـا تزریـق ترانس فورامینـال اسـتروئید قـرار گرفتهانـد، بهبـودی در پیگیـری پس از متوسـط 20 مـاه داشـتند. مطالعـات آیندهنگر دیگری هسـتند کـه در مـورد اثربخشـی این روش انجام شـده اند و نشـان دادهاند کـه ایـن تزریقـات اثـرات مثبـت بلندمدت نیـز دارند.
در یـك مطالعـه کـه توسـط بورگـر و همکارانـش در کلینیـك مایـو انجـام شـد1)٤(، بیمـاران در دو گـروه تزریـق بـا کلونیدین و اسـتروئید قـرار گرفتنـد. هـر دو گـروه بهبـود قابل توجـه از نظر آمـاری و بالینـی در نمـره درد پـس از 2 هفتـه و یـك ماه نشـان دادنـد. هیـچ تفـاوت قابـل ملاحظـهای از نظـر نمـره درد، بهبـود عملکـرد، تعـداد تزریقـات، و یـا نیـاز بـه جراحـی بیـن دو گـروه وجود نداشـت.
هـر چنـد بیمـاران در گروه کورتیکواسـتروئید در مقایسـه بـا گروه کلونیدیـن، پـس از یـك مـاه از نظـر عملکـرد شـاخص ناتوانـی آسوسـتری بهتری داشـتند. علت این پدیده که کورتیکواسـتروئید تفاوتـی بـا کلونیدین در هیچ موردی نداشـت و فقط از نظر عملکرد بیمـاران ،کمـی متفـاوت بودند هنوز مشـخص نمیباشـد.
ایـن نکتـه مخالف نتایـج مطالعه حاضر اسـت چرا کـه در مطالعه مـا، موثـر بـودن تزریـق ترانـس فورامینـال دکسـمدتومیدین در طولانـی مـدت و حتـی پـس از ٦ مـاه در بهبود عملکـرد بیماران براسـاس شـاخص ناتوانی آسوستری در مقایسـه با تریامسینولون نشـان داده شدهاست.
مطالعاتـی کـه در مورد دردهـای رادیکولر مرتبط بـا بیرون زدگی دیسـك هسـتند، زیادتـر و از نظـر کیفیـت خیلی بالاتر هسـتند .بـه هرحـال تزریـق ترانـس فورامینال-اپیـدورال اسـتروئید نـه بهطـور کامـل و نـه بهطـور فراگیـر موفـق نیسـت، حـدود 0٦٪ بیمـاران معمـولا 50٪ بهبـودی بین 1 تـا 2 ماه خواهند داشـت ،امـا حـدود 0٤٪ ایـن بهبـودی را تا 12 مـاه تجربـه میکنند. این موفقیـت نسـبی بـر چگونگی گـزارش موثر بـودن این بلـوك نیز تاثیـر گذار اسـت.
بههمیـن دلیـل از نظـر آماری بهتر اسـت پاسـخ خـوب بیمارانی کـه از ایـن بلـوك نفـع میبرنـد، در تعادل بـا پاسـخ بیمارانی که نفـع نمیبرنـد یـا بدتـر میشـوند، قـرار بگیـرد بهنحـوی کـه در ایـن حالـت در واقـع نمـره میانگیـن گـروه ممکـن اسـت چندان تغییـری نکرده باشـد، ولـی همانطور که قهرمـان و همکارانش2)٤( نشـان دادهانـد در داخـل گـروه تغییراتـی نسـبت بـه حالـت پایه وجـود دارد. در ایـن مطالعـه آنهـا نشـان دادنـد که بـا وجودیکه نمـره درد میانگیـن بیمـاران از حالـت پایـه تغییـر چندانی نکرد امـا توزیـع آن حالـت دو قلـهای داشـت، یعنـی بعضـی بیمـاران نمرههـای درد بالاتـر و بعضـی نمـره درد خیلـی پاییـن داشـتند . مطالعـهای توسـط کارپینن و همکارانـش )3٤( نیز انجام شدهاسـت کـه در آن تزریـق ترانـس فورامینـال اسـتروئید در افـراد دارای بیرونزدگـی دیسـك نوعـی کـه هنـوز آنولـوس فیبـروزوس پاره نشدهاسـت موثـر بودهاسـت امـا در بررسـی اولیـه آنهـا و بـدون تقسـیمبندی بیمـاران، تفاوتـی بیـن گـروه تحت بلـوك و درمان پلاسـبو دیـده نشدهاسـت.
نهایتـا آنالیـز دادههایـی کـه در تمـام مطالعـات تا بهحـال وجود دارد، نشـان میدهـد کـه تزریق ترانـس فورامینال اسـتروئید یك درمـان قابل قبـول برای درد رادیکولر کمری میباشـد که ناشـی از بیـرون زدگی دیسـك و یـا اسـتنوز فورامینال اسـت. البته این تزریـق همیشـه موفقیتآمیـز نیسـت، و بهنظـر میرسـد بیشـتر روی بیـرون زدگی دیسـك از نوعی که هنـوز آنولوس فیبروزوسپـاره نشدهاسـت، محسـوب میشـود، و وقتـی هنـوز فشـار کمی بـه ریشـه عصبـی وارد شـده موثـر اسـت. شـایعترین تعریف یك نتیجـه موفق حداقـل50٪ کاهـش درد بیمار اسـت؛ بیمارانی که بـه ایـن مقـدار کاهش درد نرسـند یعنی بلـوك انجام شـده برای آنهـا موفقیت آمیز نبودهاسـت. در ضمن در بیشـتر مواردیکه در مطالعـات گـزارش شدهاسـت، تنها یـك تزریق ترانـس فورامینال بـرای حصـول نتیجه مفید کافی بودهاسـت، هر چنـد اگر بیماری پـس از مدتـی بهدلیـل درد برگـردد، میتـوان تزریـق دیگری نیز برای او انجـام داد)٤٤(.
البتـه مطالعـه مـا نشـان داد که بـا وجود اثـر اسـتروئید در بهبود درد بیمـاران، ایـن اثر نمیتوانـد در طولانی مـدت بهبود عملکرد بیماران را بههمراه داشـته باشـد.
شـایعترین و خطرناكتریـن عارضـه تزریـق اپیدورال-ترانـس فورامینـال در ناحیـه کمـری، هر چنـد نادر، در ارتبـاط با ترومای احتمالـی بـه اعصـاب، ترومـای عروقـی، تزریـق داخـل عروقی، و عفونت اسـت. بوتویـن و همکارانش5)٤( عوارضـی در 207 بیمار از 322 بیمـار خـود کـه تحت تزریـق اسـتروئید ترانـس فورامینال کمـری قـرار گرفتند گـزارش کردند. این عوارض شـامل سـردرد در1/3٪، افزایـش درد کمـری در ٤/2٪، افزایـش درد انـدام تحتانی در ٦/0٪، فلاشـینگ صورت در 2/1٪، واکنش وازو واگال در 3/0٪، افزایـش قنـد خـون در 3/0٪، و افزایش فشـار خون در 3/0٪ بودهانـد، البتـه هیـچ عارضـه جـدی اتفـاق نیفتاد.
بـه هرحال، همیشـه عوارضی ناشـی از تزریق کورتیکو اسـتروئید وجـود دارد ماننـد گـزارش گریرسـون و همکارانش کـه در آن به سـندرم کوشـینگ یاتروژنیـك بهدنبـال تزریقات مکـرر اپیدورال برای کمردرد اشـاره شدهاسـت)٤٦(.
عـوارض ناشـی از مصـرف اسـتروئیدها معمـولا بـه سـاختار شـیمیایی و یـا فارماکولـوژی آنها مربوط هسـتند. عـوارض ماژور ناشـی از اسـتفاده کورتیکواسـتروئیدها شـامل سـرکوب شـدن محـور هیپوفیز-آدرنـال، هیپـو کورتیزیسـم، سـندرم کوشـینگ ،اسـتئوپروز، نکـروز آواسـکولر اسـتخوانها، میوپاتـی، لیپوماتـوز اپیـدورال، افزایـش وزن، احتبـاس مایعات، مشـکلات دوره پریود ،و هیپـر گلیسـمی هسـتند7)٤(.
در مـورد اثـرات اسـتروئید روی تراکم اسـتخوانها نیـز، همگی ما براسـاس مطالعـات قبلـی میدانیـم کـه درمـان طولانی مـدت با کورتیکواسـتروئید معمـولا باعـث از دسـت دادن بافت اسـتخوانی و نهایتـا ایجـاد پوکـی اسـتخوان خواهـد بـود. بـا ایـن وجـود اسـتفاده اپیـدورال کورتیکواسـتروئید مزایایی نسـبت به اسـتفاده سیسـتمیك آن در بیمـاران دچـار کمـردرد دارد مثـل رسـیدن غلظـت بالاتـری از دارو بـه ناحیـه دچـار بیمـاری و البتـه کاهش قابـل توجـه عـوارض سیسـتمیك. به هر حـال، مقداری از دسـت رفتـن اسـتخوان بـا اسـتفاده از اسـتروئیدها ایجـاد میشـود.
دلیـل اسـتفاده مـا از دکسـمدتومیدین در بیمـاران خـود ایـن بـود کـه ببینیـم آیـا اثـرات مثبـت احتمالـی در مقایسـه بـا کورتیکواسـتروئید دارد؟ همان طـور کـه در یـك تحقیـق اخیـر توسـط بورگـر و همکارانـش در کلینیـك مایو نشـان داده شـده اسـت ،کلونیدیـن کـه در واقع آلترناتیو دکسـمدتومیدین اسـت ،نیـز میتوانـد در تزریـق ترانـس فورامینـال به جای اسـتروئیدها مـورد اسـتفاده قـرار گیـرد. البتـه در ایـن مطالعـه تفاوتـی بیـن کوتیکواسـتروئید و کلونیدیـن از نظـر بـی دردی یـا آنالـژزی وجـود نداشـت. بسـیاری از مطالعـات روی حیوانـات و انسـان ها ،و همچنیـن تحقیقـات بالینـی امنیـت اسـتفاده و اثـرات مفیـد بـهکار بـردن کلونیدین بهصـورت نورواگزیال و یا اطـراف اعصاب را نشـان داده انـد .کلونیدیـن کـه ماننـد دکسـمدتومیدین، یـك آگونیسـت آلفـا دو آدرنرژیـك اسـت، عـلاوه بـر ایجـاد آنالـژزی بهواسـطه عملکـردش روی رسـپتورهای آلفـا دو در سیسـتم عصبـی مرکـزی و محیطـی، می توانـد اثـرات ضـد التهـاب نیـز داشـته باشـد که با مکانیسـم های دیگـری روی درد اثـر خواهند داشـت. در مدلهـای حیوانـی، بـا اسـتفاده از کلونیدین در محل آسـیب مکانیکـی یا شـیمیایی عصبی باعث کاهـش هیپر آلژزی ،کاهـش تظاهـر سـایتوکاین ها به صـورت محلی و تغییـرات بافتی بهدنبـال آسـیب شـدند .
بـا توجـه بـه امنیـت بـالای اسـتفاده از کلونیدیـن و اثـر دوگانـه آن بهعنـوان ضـد درد و ضـد التهـاب در مـوارد آسـیب اعصـاب محیطـی، بهنظـر میرسـد آلترناتیو جالبـی بـرای درد رادیکولر با تزریق اپیـدورال باشـد٤٩) (.
در واقـع کلونیدیـن یـك داروی جایگزیـن بـا پتانسـیل بـالا جهـت درمـان بیـرون زدگـی دیسـك به شـمار مـیرود چـرا که هـم آنالژزیـك اسـت و هـم التهـاب را کـم میکنـد، در ضمـن دارای توکسیسـیته تجمعـی نیسـت و مطالعـات بالینـی زیـادی در مـورد ایمـن بـودن ایـن دارو وجـود دارد. همچنیـن چـون کلونیدیـن به صـورت محلـول شـفاف و بـدون ریـز ذرات اسـت ،ریسـك مشـابه انفارکـت سیسـتم عصبـی مرکـزی بهدلیـل اسـتفاده از اسـتروئید دارای ریـز ذرات از راه ترانـس فورامینال را نـدارد. اثـر آنالژزیـك کلونیدین از طریق آگونیسـم رسـپتور آلفا دو آدرنرژیـك اسـت کـه در اعصـاب محیطـی، طنـاب نخاعـی ،و سـاقه مغـز وجـود دارد)٤3(. کلونیدیـن باعـث کاهـش محتـوای سـایتوکاین ها از جملـه فاکتـور نکـروز تومـور آلفـا در موش های دچار آسـیب عصب سـیاتیك شده اسـت)53(. یك مکانیسـم دیگر آنالـژزی کلونیدیـن میتوانـد بلـوك فیب های نوع سـی و آ-دلتا ،افزایـش انتقـال کانال هـای پتاسـیمی، و افزایـش اثـرات بلـوك لـوکال آنسـتتیكها باشـد)٤٩(.
دکسـمدتومیدین در واقع یك آگونیسـت آلفا دو آدرنرژیك بسیار انتخابـی اسـت کـه تمایـل آن به رسـپتورها ٨ برابـر از کلونیدین بیشـتر اسـت. مطالعـه ای کـه دقیقـا دوز ایـن داروهـا را از نظـر برابـری مقایسـه کرده باشـد، وجـود نـدارد اما بررسـی مطالعات مختلف نشـان می دهد که دوز کلونیدین 5/1 تا 2 برابر بیشـتر از دکسـمدتومیدین اسـت وقتی که از راه اپیدورال اسـتفاده شـوند .مطالعـات زیـادی در مـورد اسـتفاده دکسـمدتومیدین اپیـدورال بـرای اعمـال جراحـی مختلـف وجـود دارنـد. ایـن مطالعـات به ایـن نتیجه رسـیدند کـه دکسـمدتومیدین داروی کمکی بهتری نسـبت بـه کلونیدیـن جهت آنسـتزی اپیـدورال اسـت و از لحاظ راحتـی بیمـار، پارامترهـای کاردیوواسـکولر، و آنالـژزی حیـن عمـل و پـس از عمـل بهتـر بـوده اسـت. بهطـور کلـی تجربـه دکسـمدتومیدین در مقایسـه بـا کلونیدین بسـیار رضایت بخش بودهاسـت چـرا کـه اثـرات ضـد اضطـراب و آرامبخش بیشـتری در حیـن اعمـال جراحی تحت رژیونال آنسـتزی داشته اسـت)05(.
در مطالعـه دیگـری در سـال 2012، نیـز از دکسـمدتومیدین در مقابـل داروی فنتانیـل در بلـوك اپیـدورال جهـت اعمـال ارتوپدی اسـتفاده شـد و محققین نشـان دادند که دکسمدتومیدین آلترناتیو بهتری نسـبت بـه فنتانیل اپیدورال اسـت چرا که به همان نسـبت همودینامیك پایدار، شـروع اثر سـریع، طولانی شـدن آنالژزی پس از عمـل، و اسـتفاده کمتر از لوکال آنسـتتیكها را بهدنبـال دارد اما از طـرف دیگـر باعث اثرات آرامبخشـی بهتری بر بیماران اسـت)15(.
البتـه تـا بهحـال مطالعـه مشـابهی بـا تزریـق ترانـس فورامینـال دکسـمدتومیدین بـرای بیمـاران دچـار ک مردردهـای رادیکولـر کمـری، انجـام نشدهاسـت تـا بـه آن اشـاره شـود. مـا امیدواریـم کـه ایـن مطالعـه شـروعی بـرای تحقیقـات وسـیعتر و بـا جزئیات بیشـتر در آینده باشـد تا بتوانیم نقش دکسـمدتومیدین در درمان دردهـای کمـری رادیکولـر را مشـخص کنیـم.
همانطـور کـه در نتایج اشـاره شـد عوارضی در هر دو گـروه مطالعه دیده شـد که تفاوت چشـمگیری نداشـتند و در ضمن هیچ عارضه جـدی اتفـاق نیفتـاد و هیچ یـك از بیماران نیاز به بسـتری شـدن پـس از بلـوك پیـدا نکردنـد. همچنیـن تـا فاصلـه زمانـی ٦ مـاه پیگیـری، هیـچ یـك از بیمـاران نیاز به عمـل جراحی دیسـك نیز پیـدا نکردند.
نتیجهگیری
تزریـق ترانـس فورامینـال- اپیـدورال یـك درمـان بسـیار ایـده آل جهـت بهدسـت آوردن کیفیـت زندگـی بهتـر بهخصـوص در بیمـاران دارای بیماریهـای شـدید زمینـهای و یـا بیمـاران دچارعلایـم بالینـی شـدید ولی بسـیار جوان بـرای عملهـای جراحی پیچیـده سـتون فقـرات میباشـد.
در مطالعـه مـا، بیمـاران دارای دردهـای رادیکولر مزمـن بهدنبال بیـرون زدگـی دیسـك بیـن مهـرهای کمر، بهبـود کوتـاه مدت با هـر دو روش درمانـی شـامل تزریق ترانـس فورامینـال- اپیدورال کورتیکواسـتروئید و دکسـمدتومیدین بهدسـت آوردنـد. هیـچ تفاوتـی از لحـاظ نمـره درد پـس از مداخلـه بین دو گـروه وجود نداشـت، یافتـهای کـه شـاید تـا حـدودی مربـوط بـه تعـداد کم نمونههـای مطالعـه باشـد. اسـتفاده از دکسـمدتومیدین هیـچ عارضـه جـدی بـرای بیمـاران ایجـاد نکـرد و بـا توجه بـه این که اثـر سیسـتمیك روی بیماران ندارد، شـاید پروفایل بهتری از نظر ریسـك در مقایسـه بـا اسـتروئید بهخصـوص در جمعیتهای در خطر مانند دیابتیها و افراد دچار پوکی اسـتخوان داشـته باشـد.
بهنظـر میرسـد بهتر اسـت مطالعاتـی در آینده طراحی شـوند تا 1( مقایسـه دکسـمدتومیدین با پلاسـبو انجام دهند ،2( دوزهای مختلـف ایـن دارو را امتحـان کننـد، و 3( جمعیتهـای خـاص و دارای ریسـك در ارتبـاط با اسـتفاده از اسـتروئیدها را در مطالعه وارد کنند.
Gerest MF. Le traitement de la nevralgie sciatique par les injections epidurales d’hydrocortisone. J Med Lyon 1958; 261-264.
Gilly R. essai de traitement de 50 cas de sciatiques et de radiculalgies lombaires par le Clestene chronodose en infiltrations paradiculaire. Marseille Medicale 1970; 107:341-345.
Renier JC. L’infiltration epidurale par le premier trousacre posterieur. Revue du Rhumatisme et des Mala-dies Osteo-articulaire 1959; 26:526-532
Macnab I. Negative disc exploration: An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg 1971; 53:891-903
16.Kikuchi S, Hasue M. Combined contrast studies in lumbar spine disease – myelography (peridurography) and nerve root infiltration. Spine 1988; 13:1327-1331.
Tajima T, Furukawa K, Kuramochi E. Selective lumbosacral radiculography and block. Spine 1980; 5:68-
Dooley JF, McBroom RJ, Taguchi T et al. Nerve root infiltration in the diagnosis of radicular pain. Spine 1988; 13:79-83.
Haueisen C, Smith B, Myers SR et al. The diagnostic accuracy of spinal nerve injection studies. Their role in the evaluation of recurrent sciatica. Clin Orthop 1985; 198:179-183.
Herron LD. Selective nerve root blocks in patient selection for lumbar surgery—surgical results. J Spinal Disord 1989; 2:75-79.
Krempen JF, Smith B. Nerve root injection: A method for evaluating the etiology of sciatica. J Bone Joint Surg 1974; 56A:1435-1444.
Stanley D, McLoren MI, Evinton HA et al. A prospective study of nerve root infiltration in the diagnosis of sciatica. A comparison with radiculopathy, computed tomography and operative
References
Cyteval C, Fescquet N, Thomas E, Decoux E,
Blotman F, Taourel P: Predictive factors of efficacy of periradicular corticosteroid injections for lumbar radiculopathy. AJNR Am J Neuroradiol 27:978–982,
2006
Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F:
Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy. Spine 27: 11–16, 2002
Ghahreman A, Ferch R, Bogduk N: The efficacy of transforaminal injection of steroids for the treatment of lumbar radicular pain. Pain Med 11: 1149–1168, 2010
Robechhi A, Capra R. L’idrocortisone. Prime esperienze cliniche in campo reumatologico .Minerva Med 1952; 98:1259-1263
Lievre JA, Block-Mechel H, Pean G, et al. L’hydrocortisone en injection locale. Rev Rhum 1953; 20:310-311.
Biella A, Cocognini P. L’acetato di idrocortisone nel trattamento della sindrome sciatalgica. Minerva Med 1954; 1:1863-1865.
Canale L. Il desametazone per via eidurale sacrale nelle lombosciataligie. Gaz Med Ital 1963; 122:210213.
Cappio M. Il trattamento idrocortisonico per via epidurale sacrale delle lombosciatalgie. Reumatismo .07-06:9 ;7591
Cappio M, Fragasso V. Osservazioni sull’uso dell’idroscortisone per via eidurale ed endorachidea nelle lombosciatalgie. Riforma Med 1955; 22:605.706
Cappio M, Fragasso V. Il prednisone per via epidurale sacrale nelle lombosciatalgie. Reumatismo1957; .892-592:5
Fragasso V. Il prednisolone idrosolubile per via epidurale sacrale nelle lombosciatalgie. Gaz Med
Ital 1959; 118:358-360
Gazelka, HH.; Hoelzer, BC.; Huntoon, MA., et al. The effects of clonidine on particulate steroid size. American Society of Anesthesthiologists, Annual Meeting; Oct 17-21, 2009
Eisenach JC, De Kock M, Klimscha W. alpha(2)adrenergic agonists for regional anesthesia. A clinical review of clonidine (1984-1995). Anesthesiology 1996;85(3):655–74.
Lavand’homme PM, Eisenach JC. Perioperative administration of the alpha2-adrenoceptor agonist clonidine at the site of nerve injury reduces the development of mechanical hypersensitivity and modulates local cytokine expression. Pain 2003;105(1-2):247–54.
Jeong HS, Lee JW, Kim SH, Myung JS, Kim JH, Kang HS: Effectiveness of Transforaminal Epidural Steroid Injection by Using a Preganglionic Approach: A Prospective Randomized Controlled Study. Radiology 245: 584-590, 2007
Lee JW, Kim SH, Choi JY, Yeom JS, Kim KJ, Chung SK, Kim HJ, Kim C, Kwack KS, Kwon JW, Moon SG, Jun WS, Kang HS: Transforaminal epidural steroid injection for lumbosacral radiculopathy:
Preganglionic versus conventional approach.
Korean J Radiol 7:139–144, 2006
Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Damron KS, McManus CD: Evaluation of lumbar transforaminal epidural injections with needle placement and contrast flow patterns: A prospective, descriptive report. Pain Physician 7(2):217-223, 2004
Lutz GE, Vad VB, Wisneski RJ: Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: An outcome study. Arch Phys Med Rehabil 79:1362–1366, 1998
Cansever T., KabatasS., Civelek E., Kircelli A., Yılmaz C., Musluman M. et al.: Transforaminal Epidural Steroid Injection via a Preganglionic Approach for the Treatment of Lumbar Radicular Pain. Turkish Neurosurgery 2012, Vol: 22, No: 2,
183-188
findings. Spine 1990; 15:540-543.
Manchikanti L, Datta S, Derby R, Wolfer LR, Benyamin RM, Hirsch JA. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: Part 1. Diagnostic interventions. Pain Physician 2010; 13:E141- E174.
Chou R, Huffman L. Guideline for the Evaluation and Management of Low Back Pain: Evidence Review. American Pain Society, Glenview, IL, 2009.
Parr AT, Diwan S, Abdi S. Lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain: A systematic review. Pain Physician 2009; 12:163-188.
Young IA, Hyman GS, Packia-Raj LN, Cole AJ. The use of lumbar epidural/ transforaminal steroids for managing spinal disease. J Am Acad Orthop Surg 2007;15: 228-238.
McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epidural steroid therapy for back and leg pain: Mechanisms of action and efficacy.Spine 2005; 5:191-201.
Stafford MA, Peng P, Hill DA. Sciatica: A review of history, epidemiology, pathogenesis, and the role of epidural steroid injection in management. Br J Anaesth 2007; 99:461-473.
Olmarker K, Rydevik B. Selective inhibition of tumor necrosis factor-alpha prevents nucleus pulposusinduced thrombus formation, intraneural edema, and reduction of nerve conduction velocity: possible implications for future pharmacologic treatment strategies of sciatica. Spine 2001;26(8):863–9.
Cohen SP, Bogduk N, Dragovich A, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, doseresponse, and preclinical safety study of transforaminal epidural etanercept for the treatment of sciatica. Anesthesiology 2009;110(5):1116–26.
Tiso RL, Cutler T, Catania JA, et al. Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: the role of corticosteroids.
Spine J 2004;4(4):468–74.
HS. Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Physician 2009; 12:233-251.
Reuben SS, Buvanendran A. Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques. Journal of Bone & Joint Surgery ; 2007;89(6):1343–58.
Bajwa S., Kaur J., Singh G., Arora V., Gupta S., Kulshrestha A., et al. Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia: A comparative evaluation. Indian J Anaesth. 2011 Mar-Apr; 55(2): 116–121.
Bajwa S., Kaur J., Singh G., Arora V., Gupta S., Kulshrestha A., et al. Comparative evaluation of dexmedetomidine and fentanyl for epidural analgesia in lower limb orthopedic surgeries. SJA. 2011; 365-
370
Ridley MG, Kingsley GH, Gibson T, Grahame R: Outpatient lumbar epidural corticosteroid injection in the management of sciatica. Br J Rheumatol 27:295–299, 1988
Burgher A., Hoelzer B., Schroeder D., Wilson G., and Huntoon M.: Transforaminal Epidural Clonidine versus Corticosteroid for Acute Lumbosacral Radiculopathy due to Intervertebral Disk Herniation.
Spine (Phila Pa 1976). 2011 March 1; 36(5): 293– 300.
Ghahreman A, Ferch R, Bogduk N. The efficacy of transforaminal injection of steroids for the treatment of lumbar radicular pain. Pain Med 2010;11:1149– 68.
Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A, et al. Costeffectiveness of periradicular infiltration for sciatica. Subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine 2001;26:1059–67.
Tafazal S, Ng L, Chaudhary N, Sell P. Corticosteroids in peri-radicular infiltration for radicular pain: A randomized double-blind controlled trial. One year results and subgroup analysis. Eur Spine J 2009;18: 1220–5.
Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, TorresRamos FM, Freeman TL, Slaten WK. Complications of fluoroscopically guided transforaminal lumbar epidural injections. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:1045-1050.
Grierson, M., and Harrast M.: Iatrogenic Cushing Syndrome After Epidural Steroid Injections for Lumbar Radiculopathy in an HIV-Infected Patient Treated With Ritonavir: A Case Report Highlighting Drug Interactions for Spine Interventionalists. American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation Vol. 4, 234-237
Manchikanti L. Pharmacology of neuraxial steroids. In: Manchikanti L, Singh V. Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain 2007;167-184.
Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, Smith
Transforaminal epidural block with dexmedetomidine vs. corticosteroid in patients with chronic radicular low back pain: A new challenge
Farnad Imani1, Mahmoudreza Alebouyeh2, Saeidreza Entezari2, Maryam Zafarghandi*3, Mostafa Khaleghipour3, Ali Noghrekar3
Associate professor, pain fellowship, Iran university of medical scineces, Rasoul e Akram hospital,Tehran
Assistant professor, pain fellowship,Iran university of medical scineces, Rasoul e Akram hospital,Tehran
Pain fellowship,Iran university of medical scineces, Rasoul e Akram hospital,Tehran
AbSTRAcT

Aim and background: Chronic radicular low back pain is usually temporarily relieved by transforaminal epidural(TFE) injection of steroids; our aim was to evaluate the effect of TFE dexmedetomidine injection in comparison with steroids in patients with chronic lumbar radicular pain.
00Winter
2
2014
, Vol 5, NO
13

Winter



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید