فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 2، زمستان 1392
5292299-98036

تاثیــر لیدوکائیــن وریــدی بــر درد، آرامــش و تهــوع و اســتفراغ پس از اعمال جراحی استرابیسم
علیرضا ماهوری1، ابراهیم حسنی2*، قادر مترجمیزاده3، شهرزاد مجتهدی4
دانشیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه
دانشیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه
استادیار گروه چشم دانشگاه علوم پزشکی ارومیه
پزشک عمومی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه
29817915

تاریخدریافت:7/1392/7تاریخبازبینی:21/9/2931تاریخپذیرش:1392/10/25چکیده
زمینـهوهـدف:اثـرات ضـد درد لیدوکاییـن وریـدی در بعضی از مطالعات نشـان داده شـده اسـت. بلوک کنندههای کانال سـدیم نیز بهصـورت داخل وریـدی بـرای درمـان دردهـای نوروپاتیـک مـورد قبول واقع شـدهاند. هدف ما از این مطالعه بررسـی اثرات ضددردی، ضد تهوع و اسـتفراغ و آرامبخشـی تزریق لیدوکایین در جراحی استرابیسـم میباشـد.
مـوادوروشهـا:در یـک کارآزمایـی بالینـی آیندهنگـر چهـل بیمـار کاندیـد عمل جراحـی استرابیسـم مورد مطالعـه قرار گرفتند. بیسـت کـودک در انتهـای عمـل جراحـی و قبـل از خـارج کردن لوله تراشـه، لیدوکاییـن 5/1 میلیگرم برکیلوگـرم داخل وریدی و گروه شـاهد هم حجم آن سـالیننرمال دریافـت نمودنـد. درد بعـد از عمـل، نیـاز بـه پتیدیـن، تهوع و اسـتفراغ بعد از عمـل و آرامش بیماران در ریکاوری بررسـی شـد.
090000122
پژوهشـی

مقـاله

22

پژوهشـی

مقـاله

یافتههـا: بیمـاران دریافتکننـده لیدوکاییـن درد کمتـر و میـزان نیـاز بـه پتیدین کمتـری در طی اقامـت در ریکاوری داشـتند. همچنیـن در بیماران گـروه لیدوکاییـن شـیوع تهوع و اسـتفراغ کمتر بـود و این بیماران آرامش بیشـتری داشـتند.
نتیجهگیری:لیدوکایین داخل وریدی فعالیت ضددردی، و ضدتهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی استرابیسم داشت .
واژههایکلیدی: لیدوکایین، درد بعد از عمل، تهوع، استفراغ، استرابیسم
مقدمه
عمـل جراحـی استرابیسـم در کـودکان جهـت اصـاح وضعیـت بینایـی و در دوران بزرگسـالی صرفـا جهت زیبایی انجـام میگیرد .در ایـن اعمـال جراحـی احتمـال تهـوع و اسـتفراغ بعـد از عمل از 48 تـا 85% متغییـر بـوده و از عـوارض شـایع پـس از عمـل فـوق بهحسـاب میآیـد2)،1(. تهـوع و اسـتفراغ بعـد از عمـل جراحـی استرابیسـم احتمـالا بهعلـت دسـتکاری عضات چشـمی و یـا درد میباشـد کـه موجـب برانگیخته شـدن رفلکس چشـمی قلبی نیز میگـردد. تهوع و اسـتفراغ مقاوم ممکن اسـت ترخیص بیمـار را از بیمارسـتان بهتاخیـر انـدازد. روشهای مختلفی بـرای کنترل تهوع و اسـتفراغ بـدون افزایـش مـدت زمـان ریـکاوری بیمـاران توصیـه شـده اسـت. در یـک مطالعه گزارش شـده اسـت که تزریـق داخل وریـدی لیدوکاییـن قبـل از لولهگـذاری داخل تراشـه شـیوع تهوع و اسـتفراغ را کاهـش میدهـد)3(. بـا توجـه بـه احتمـال نقـش درد در برانگیختـه شـدن پاسـخهای عصبـی، تزریق لیدوکاییـن داخل عضـات خـارج چشـمی نیز بـرای کاهـش درد و پاسـخهای وابران

نویسندهمسئول:ابراهیم حسنی، دانشیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، بیمارستان امام خمینی)ره(، گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژهایمیل: [email protected]
تاثیرلیدوکائینوریدیبردرد،آرامشوتهوعواستفراغپساز…
در طـی جراحـی استرابیسـم و متعاقب آن کاهش تهوع و اسـتفراغ بعـد از عمل توصیه شـده اسـت4)،2(.
درد پـس از اعمـال جراحـی جزو دردهای حاد میباشـد که بسـته بهوسـعت ناحیه جراحـی، زمینه روانشـناختی و فیزیولـوژی بیمار ،میـزان دسـتکاری و متعاقـب آن آسـیب دیدگـی بافتهـای محل عمـل جراحی شـدت متفاوتـی در اعمال جراحـی دارد)5(.
روشهـای رایـج بـرای کنتـرل درد بعـد از عمـل شـامل تجویـز داروهـای ضـد درد اپیوئیـدی تـا زمانـی اسـت کـه بیمـار قـادر به خـوردن باشـد، پـس از آن بیمـار میتوانـد از داروهـای ضـددرد خوراکـی شـامل مخدرهـا و داروهـای ضـددرد غیـر اسـتروئیدی اسـتفاده کنـد. از روشهای دیگـر کنترل درد بعد از عمل اسـتفاده از بلوککننـده هـای اعصاب محیطی و مرکزی میباشـد. اسـتفاده از هـر کـدام از ایـن روشها مزایا و معایب خاصی را دارا میباشـد)5(.
بـه عنـوان مثـال اسـتفاده از داروهـای مخـدر با عوارضـی همچون اعتیـاد، تضعیف تنفسـی، خـارش، تهوع و اسـتفراغ، احتبـاس ادرار و یبوسـت همـراه میباشـد و بلـوک اعصـاب محیطـی و مرکزی با اسـتفاده از بی حس کنندههـای موضعی و داروهـای مخدر عوارضی ماننـد آسـیبهای عصبـی، مسـمومیت بـا بی حس کنندههـای موضعـی، عـوارض عمومـی مخدرهـا، عفونـت و هماتوم، اگـر چه با شـیوع کم، همراه اسـت)5(.
در حـال حاضـر، تـاش در جهـت کاهـش ایـن عـوارض و در عین حـال افـزودن کیفیـت بـیدردی پـس از عمـل میباشـد. تجویـز لیدوکائیـن وریـدی میتوانـد بـا جلوگیـری از ایجـاد هیپرآلـژزی ،بـا مکانیسـم مرکـزی شـدت درد بعـد از عمـل را کاهـش داده و از میـزان نیـاز بـه مخدرهـا بکاهـد. از سـویی دیگـر همانگونـه که پیشـتر اشـاره شـد این دارو ممکن اسـت در کاهش شـیوع تهوع و اسـتفراغ بعـد از عمـل جراحی استرابیسـم نیز نقش داشـته باشـد.
از طرفـی مطالعـات پیشبالینـی مختلـف، اثـرات بـیدردی بلـوک کنندههـای کانالهـای سـدیمی را در مدلهـای تجربـی نشـان داده اسـت6)،7(. ایـن مشـاهدات بـا مطالعـات بالینـی کـه تاثیـر بلوک کنندههـای کانالهای سـدیمی را در کنتـرل درد و بویژه درد مزمـن و هیپرآلـژزی نشـان مـیداد تائیـد شـده اسـت8)،9(.
آیـا تجویـز ایـن داروهـا بهصـورت داخـل وریـدی درد بعـد از عمل را تحـت تاثیـر قـرار میدهـد؟ در بعضـی از مطالعات تجویـز بعد از عمـل لیدوکائیـن برای کنتـرل درد موثر گزارش نشـده اسـت)01(.
بـا توجـه بهاینکـه در مطالعات مختلـف تاثیر تزریـق لیدوکایین در انتهـای عمـل جراحـی بـر روی تهوع و اسـتفراغ و کنتـرل درد بعد از اعمـال جراحـی استرابیسـم مورد بررسـی قرار نگرفته بـود بر آن شـدیم تـا در یـک مطالعـه بـه تاثیـر تجویـز لیدوکائیـن در انتهای عمـل و قبـل از خـارج کردن لوله تراشـه بر میزان تهوع و اسـتفراغ ،درد بعـد از عمـل و میـزان مصـرف مخـدر در ریـکاوری بپردازیـم.
موادوروشها
پـس از تائیـد کمیته اخاقی دانشـگاه در یـک کارآزمایی بالینی دو سـوکور حـدود 40 بیمـار )حجم نمونه بر اسـاس مطالعات مشـابه قبلی انتخاب گردید( 2-12 سـاله کاندید عمل جراحی استرابیسـم وارد مطالعـه شـدند. بیمارانـی کـه در انتهای عمـل بهدلایلی خارج کـردن لولـه تراشـه امکانپذیر نبود، بیمـاران مبتا به سـوءمصرف مـواد مخـدر و داروهـا و بیمارانـی کـه بـه هـر علتـی مـدت عمـل طولانیتـر )بیشـتر از 2 سـاعت( داشـتند، از مطالعـه خارج شـدند .بیماران با اسـتفاده از اعداد تصادفی به دو گروه تقسـیم شـده و در صـورت خـارج شـدن از مطالعه مجـدداً فرد دیگر وارد مطالعه شـد .پـس از تزریـق میـدازولام 05/0 میلیگـرم برکیلوگـرم و فنتانیـل 2 میکروگـرم برکیلوگـرم بهعنـوان پیـشداروی قبل از عمـل، القاء بیهوشـی بـا پروپوفـول 2 میلیگرم برکیلوگـرم انجـام و آتراکوریوم 6/0 میلیگـرم برکیلوگـرم بـرای تسـهیل لولهگـذاری بـهکار رفت .
پـس از لولهگـذاری داخل تراشـه، بیمار به ماشـین بیهوشـی وصل و ایزوفلوران 1% و نایتروس اکسـاید 50 درصد در اکسـیژن دریافت نمـود. دریافـت مخـدر در بیمـاران یکسـان بـوده و آخریـن مقـدار فنتانیـل حـدود 1 میکـرو برکیلوگـرم و حـدود 30 دقیقـه قبـل از اتمـام عمـل بـود. در انتهـای عمـل قبـل از خـارج کـردن لولـه تراشـه، بیمـاران گروه لیدوکائین حـدود 5/1 میلیگـرم برکیلوگرم لیدوکائین )سـاخت کارخانه داروسـازی ابوریحان، ایـران( و بیماران گـروه شـاهد به همـان حجم نرمـال سـالین دریافـت نمودند .
23
در کل بیمــاران پایــش الکتروکاردیوگرافــی، ضربــان قلــب ، پالس اکســیمتری و فشــارخون شــریانی غیرتهاجمــی انجــام و دادهه ا ثب ت گردی د. پ س از اتم ام جراح ی بیم ار ب ه بخ ش مراقبته ای بع د از بیهوش ی منتق ل و پ س از اخ ذ معیاره ای ترخی ص ب ه بخـش منتق ل گردیـد.
در بخش مراقبتهای بعد از بیهوشی فردی که جزو تیم اتاق عمل و بیهوشی نیست، نمرات درد را با استفاده از معیار نمرهدهی صورتی

.1 .2 .3 .4 .5 .6
No Pain Mild Pain Discomforting Distressing Intense Excruciating
FACEs pain rating scale
شکل1:میزانآرامشنیزبراساسجدولبررسی آرامبخشيرامسی)11(ارزیابیگردید.
جدولبررسیآرامبخشیروشتحلیلدادهها
رفتار نمره
مضطرب و آژیته یا ناراحت و یا هردو 1
همکاریکننده، آگاه به زمان و مکان و راحت 2
فقط از دستورات اطاعت میکند 3
پاسخ سریع به ضربه مایم روی پیشانی 4
پاسخ آهسته به ضربه مایم روی پیشانی 5
عدم پاسخ ضربه مایم روی پیشانی 6
دادههـاي مختلـف پـس از جمـعآوري شـده وارد برنامـه آمـاري )SPSS( نسـخه 18 شـده و دادههـای کمـی بـا اسـتفاده از آزمون آماريتـی و سـایر دادههـا با اسـتفاده از آزمـون کایدو تحت آنالیز آمـاري قرار گرفتـه و 05/0>p از نظر آمـاري معنيدار تلقي گردید.
یافتهها
همانگونـه که در جدول شـماره 1 نشـان داده شـده اسـت دو گروه از نظـر سـن و جنـس اختاف آماری نداشـتند .
جدولشماره1:میانگینسن*وجنسبیمارانموردمطالعه
p گروهمطالعه)لیدوکائین( گروهکنترل مشخصات
0/2 8/15±3/4 6/6±3/4 سن )سال(
0/7 14 /6 13/7 پسر/ دختر )تعداد(
* انحراف معیار± میانگین
درد) FACEs pain rating scale( ارزیابی و ثبت نمود )شکل 1(
24علیرضاماهوریوهمکاران
در صورت شـدت درد بیشـتر از 4، بر اسـاس فرمت فوق هر کدام از بیمـاران 5/0 میلیگـرم برکیلوگرم پتیدین دریافـت نمودند. میزان نیـاز بـه داروی مسـکن و تهـوع و اسـتفراغ در بخـش مراقبتهـای پس از بیهوشـی جمـعآوری و ثبت گردید .
از 20 کودک گروه مطالعه ،3 نفر ) 15%( پتیدین دریافت نمودند، و در گروه کنترل از 20 بیمار ،9 نفر ) 45%( پتیدین دریافت نمودند با توجه به آزمون کایدو تفاوت آماری معنیداری بین دو گروه از نظر نیاز به مخدر )پتیدین( وجود داشت). 30/0= p(.
از نظر تهوع استفراغ نیز در گروه کنترل ،7 نفر) 35%( و در گروه مطالعه 1 کودک) 5%( دچار دچار تهوع و استفراع شده بودند. تفاوت آماری معنیداری بین دو گروه از نظر تهوع وجود داشت). 20/0= p(.
همانگونه که در جدول شماره 2 ذکر شده است، بیماران گروه مطالعه
انجمن بیهوش ی موضعی و درد ایـ ران

تاثیرلیدوکائینوریدیبردرد،آرامشوتهوعواستفراغپساز…
بهصورت معنیداری آرامش بیشتری داشتند).01/0=p(
جدولشماره2:مقایسهنمرهآرامبخشیدردوگروه موردمطالعه)*کایدو50/0>p(
p نمرهآرامبخشی گروه
فقطازدستوراتاطاعتمیکند آگاهبهزمانومکان مضطربوآژیته 0/01 )%20( 4 )%65(13 )%15( 3 گروه مطالعه*
)%5(1 )%35( 7 )%60(12 گروه کنترل*
از 20 کودک گروه مطالعه ،3 نفر)15%( بدون درد، در 6 نفر) 30%( درد خفیف ،5 نفر) 25%( درد متوسط ،1 نفر) 5%( درد شدید و 5 نفر) 25%( درد خیلی شدید داشتند. در حالیکه در گروه کنترل ،1
نفر) 5%( بدون درد ،2 نفر) 10%( درد متوسط ،5 نفر) 25%( درد شدید و 12 نفر) 60%( درد خیلی شدید داشتند. با توجه به آزمون کایدو تفاوت آماری معنیداری بین دو گروه با مقایسه میزان درد بعد از عمل وجود دارد).800/0= p(
بحث
در مطالعـه مـا اثـرات بـیدردی و ضـد تهـوع لیدوکائیـن و تاثیر آن بـر میزان مصـرف مخدر مورد بررسـی قرار گرفـت. مطابق بعضی از مطالعـات انجام شـده قبلی، در مطالعه حاضر نیـز تجویز لیدوکائین موجـب کاهش درد در ریـکاوری و کاهش مصرف مخدر شـد)41-21(. در مطالعـه حاضـر تزریـق لیدوکائیـن در انتهـای عمـل جراحـی موجـب کاهـش تهـوع و اسـتفراغ در ریـکاوری شـد. در بعضـی از مطالعـات دیگـر نیـز تزریـق داخـل وریـدی لیدوکائیـن موجـب کاهـش تهـوع و اسـتفراغ بعـد از عمـل شـده اسـت)3(. بـا توجـه بـه احتمـال نقـش درد در برانگیختـه شـدن پاسـخهای عصبـی ،تزریـق لیدوکائیـن داخـل عضـات چشـمی نیز بـرای کنتـرل درد و متعاقـب آن تهـوع اسـتفراغ بعـد از عمـل توصیـه شـده اسـت )4(.
از طرفـی تزریـق لیدوکائیـن در اعمـال جراحی داخل شـکم نه تنها موجـب کاهـش درد و مصرف مخدر)31(، بلکه در بعضـی از موارد نیز موجـب تسـهیل حرکات روده به واسـطه کاهـش درد و به دنبال آن کاهـش تهـوع و اسـتفراغ بعـد از عمـل، کاهش ایلئـوس و ترخیص زودتر بیماران از بیمارسـتان شده اسـت)61،51(.
در مطالعه ما بهدلیل بعضی از محدودیتها در بررسی بیماران در بخشهای بستری، اثرات دارو در ریکاوری مورد بررسی قرار گرفت و این عوارض در بخش و در دوره زمانی بیشتر مورد بررسی قرار نگرفت.
برخاف مطالعات ذکر شده، در مطالعه آقای مارتین و همکارانشان تزریق لیدوکائین موجب کاهش درد و میزان مصرف مورفین بعد از عمل در عمل جراحی آرتروپاستی لگن نشد، بهنظر میرسد ماهیت عمل جراحی نیز بر نتیجه بررسی تاثیر گذار بوده و در اعمال جراحی بزرگتر و دردناکتر احتمالاً تاثیر لیدوکائین بر کاهش درد بعد از عمل ناچیز باشد)01(.
در مطالعه حاضر که عمل جراحی استرابیسم بود، تزریق لیدوکائین موجب کاهش درد در ریکاوری شد. از طرفی دیگر نکتهای که در سایر مطالعات بررسی نشده بود تاثیر لیدوکائین بر آرامش در ریکاوری بود. لیدوکائین عاوه بر کاهش درد بعد از عمل استرابیسم، میزان آرامبخشی بیمار در ریکاوری را نیز تحت تاثیر قرار داده و آرامش بیماران در ریکاوری بیشتر بوده است. متاسفانه ما مدت زمان اقامت در ریکاوری را در دو گروه با هم مقایسه نکردیم ولی اکثر بیماران دریافت کننده لیدوکائین از نظر جدول آرامبخشی نمره 3 داشته و از دستورات اطاعت میکردند و بهندرت مضطرب و یا آژیته بودند.
25
بـا توجـه بـه یافتههـای ایـن مطالعـه تجویـز لیدوکائیـن قبـل از خـارج کـردن لولـه تراشـه در عمـل جراحـی استرابیسـم موجب کاهـش درد، مصـرف مخـدر، تهـوع و اسـتفراغ و افزایـش میـزان آرامـش بیمـاران در ریـکاوری میشـود.
مطالعات دیگری برای بررسی بیشتر این اثر در خصوص زمان ترخیص از ریکاوری، زمان ترخیص از بیمارستان و مدت زمان دوام اثرات فوق در ساعات مختلف بعد از عمل توصیه میشود .
26علیرضاماهوریوهمکاران
.33–924:71;9991
Martin F, Cherif K, Gentili ME, Enel D, Abe E, Alvarez JC, et al. Lack of impact of intravenous lidocaine on analgesia, functional recovery, and nociceptive pain threshold after total hip arthroplasty. Anesthesiology 2008;109(1):118-23
Liu L, Gropper M A. Overview of Anesthesiology and Critical Care Medicine. In: Miller RD’s Millers Anesthesia.6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstione 2005;2787-2809.
Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, et al. Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology 2007;106(1):11-8.
Wu CL, Tella P, Staats PS, Vaslav R, Kazim DA, Wesselmann U, et al. Analgesic effects of intravenous lidocaine and morphine on postamputation pain: a randomized double-blind, active placebo-controlled, crossover trial. Anesthesiology 2002;96(4):841-8.
Koppert W, Weigand M, Neumann F, Sittl R, Schuettler J, Schmelz M, Hering W. Perioperative Intravenous Lidocaine Has Preventive Effects on Postoperative Pain and Morphine Consumption After Major Abdominal Surgery. Anesth Analg 2004;98:1050 –5.
Herroeder S, Pecher S, Kaulitz G, Hahnenkamp K, Friess H, Bauer H, et al. Systemic Lidocaine Shortens Length of Hospital Stay After Colorectal Surgery. A Double-blinded, Randomized, Placebocontrolled Trial. Ann Surg 2007;246:192–200.
Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F. Metaanalysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br J Surg 2008; .331-131:)11(59
References
Weir PM, Munro HM, Reynolds PI, Lewis IH, Wilton NC. Propofol infusion and the incidence of emesis in pediatric outpatient strabismus surgery. Anesth Analg 1993;76:760.
Cok OY, Eker HE, Pelit A, Canturk S, Akin S, Aribogan A, Arslan G. The effect of paracetamol on postoperative nausea and vomiting during the first 24 h after strabismus surgery: a prospective, randomised, double-blind study. Eur J Anaesthesiol 2011;28(12):836-41.
Warner LO, Rogers GL, Martino JD, Bremer DL, Beach TP. Intravenous lidocaine reduces the incidence of vomiting in children after surgery to correct strabismus. Anesthesiology 1988;68(4):618-
21.
Donlon Jr J V, Doyle D J, Feldman M A. Anesthesia for Eye, Ear, Nose, and Throat Surgery. In: Miller RD’s Millers Anesthesia 6th ed, Philadelphia, Churchill Livingstione 2005; 2527-56
Hurley RW, Wu CL. Acute postoperative Pain. In: Miller RD’s Millers Anesthesia.7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstione 2010; 2729-62
Koppert W, Ostermeier N, Sittl R, Weidner C, Schmelz M. Low-dose lidocaine reduces secondary hyperalgesia by a central mode of action. Pain 2000;85:217–24.
Dirks J, Fabricius P, Petersen KL, Rowbotham MC, Dahl JB. The effect of systemic lidocaine on pain and secondary hyperalgesia associated with the heat/ capsaicin sensitization model in healthy volunteers.
Anesth Analg 2000;91:967–72.
Kalso E, Tramer MR, McQuay HJ, Moore RA. Systemic local anaesthetic- type drugs in chronic pain: a systematic review. Eur J Pain 1998;2:3–14.
Baranowski AP, De Courcey J, Bonello E. A trial
of intravenous lidocaine on the pain and allodynia of postherpetic neuralgia. J Pain Symptom Manage
انجمن بیهوش ی موضعی و درد ایـ ران

the Effect of Intravenous Lidocaine on Postoperative Pain, Sedation and Nausea & Vomiting after Strabismus Surgery
Alireza Mahoori1, Ebrahim Hassani2*, Ghader Motarjemizadeh3, Shahrzad Mojtahedi4
Associate professor of anesthesiology and intensive care, Urmia University of Medical Sciences
Associate professor of anesthesiology and intensive care, Urmia University of Medical Sciences
Assistant professor of ophtalmology, Urmia University of medical sciences
General physician, Urmia University of Medical Sciences
AbStRAct

Aim and background: The analgesic effect of perioperative low doses of intravenous lidocaine has been demonstrated in some studies. Sodium channel blockers are approved for IV administration in the treatment of neuropathic pain states. Our objective in this study was to determine the analgesic, antiemetic and sedative effect of perioperative lidocaine administration in strabismus surgery.
Methods and Materials: In a randomized and double blinded clinical trial, forty patients undergoing strabismus surgery were evaluated. Twenty patients received lidocaine (bolus injection of 1.5 mg/kg) at the end of operation, before tracheal extubation and 20 patients received saline as placebo. Postoperative pain scorr, pethidine requirement, nausea -vomiting and sedation were assessed in the recovery room.
0027
Journal of Anesthesiology and Pain official
Journal of ISRAPM (JAP)
Winter
2014, Vol 4, NO 2

27

Journal of Anesthesiology and Pain official

Journal of ISRAPM (JAP)

Winter



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید