4874565-51291

مقـاله پژوهشـی۱۱فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 7، شماره 3، بهار 1396
5310160-136768

بررسـی مقایسـهای تزریق ترانـس فورامینال اپیـدورال اسـتروئید و پالس رادیـو فرکوئنسـی در کنترل درد بیمـاران مبتلا بـه کمردرد
فرناد ایمانی1، سعید رضا انتظاری2، پوپک رحیمزاده3، حمید رضا فیض4، مهزاد سعیدی فرد5*
استاد دانشگاه علوم پزشکی ایران، مرکز تحقیقات درد
استادیار دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم بخش درد، دفتر گروه
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم بخش درد، دفتر گروه
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم بخش درد، دفتر گروه
دستیار دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم بخش درد، دفتر گروه
15916168

تاریخ دریافت: ۱۳۹4/۱/20 تاریخ بازبینی: ۱۳۹۵/8/۱۵ تاریخ پذیرش: ۱۳۹4/7/۱6چکیده
1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

زمینـه و هـدف: پالـس رادیـو فرکوئنسـی نوع جدیـدی از تکنیـک رادیو فرکوئنسـی اسـت. پالـس رادیو فرکوئنسـی مداخله درمانی اسـت کـه برای درمـان دردهـای مختلـف اسـتفاده میشـود. ایـن مطالعه با هـدف مقایسـه تزریق ترانـس فورامینـال اپیدورال اسـتروئید وپالـس رادیو فرکوئنسـی در میـزان درد بیمـاران مبتـا بـه کمردرد انجام شـد.
مـواد و روشهـا: ایـن مطالعـه بصـورت کار آزمایی بالینی یک سـوکور تصادفی شـده انجام شـد. چهل و دو بیمـار به طور تصادفـی به دو گـروه پالس رادیو فرکوئنسـیز تزریـق اپیـدورال اسـتروئید بـه روش ترانـس فورامینال تقسـیم شـدند. میزان درد بـا مقیاس نمرهدهـی آنالوگ بینایـی VAS )اندکـس ناتوانی اسوسـتری( Oswestry Disability Indexو میـزان مصـرف مسـکن قبـل از درمـان، بیسـت و چهار سـاعت بعـد، یک هفته بعد، یک ماه بعد و سـه ماه بعـد از درمـان و نیـز آزمـون لازک اندازهگیری شـد.
یافتههـا: میـزان موفقیـت درمان در گروه پالس رادیوفرکوئنسـی 100% و در گروه ترانسـفورامینال 8/23% بود) 1000/0=P( کـه از نظر آماری تفاوت معنـیداری را بیـن دو گـروه نشـان داد. نمـره درد در گـروه پالس رادیوفرکوئنسـی در زمانهـای مختلف کاهش معنـیداری را نشـان داد)1000/0=P(.
ODI و مصرف داروی آنالژزی در زمانهای مختلف پس از درمان تفاوت معنیداری را در دو گروه نشان نداد) 05/0P<(.
نتیجه گیری: بنظر میرسد، پالس رادیوفرکوئنسی در درمان دردهای رادیکولر کمری درمانی موثر و ایمن است .
واژههای کلیدی: پالس رادیوفرکوئنسی، کمر درد، تزریق اپیدورال به روش ترانسفورامینال، اندکس ناتوانی، بهبود درد
مقدمه
2173321680

نویسنده مسئول: مهزاد سعیدیفرد، دستیار دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم بخش درد، دفتر گروه پست الکترونیک: [email protected]
1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

کمـر درد مکانیـکال شـایع بـوده و نـود و پنـج درصـد مـوارد کمر درد را تشـکیل میدهد. کمر درد مکانیکال از سـاختمانهای سـتون فقـرات ماننـد اسـتخوانها، لیگامانتهـا، دیسـک، مفاصـل و اعصـاب منشـاء میگیـرد. تنگـی کانال نخاعـی، هرنی دیسـک، درد مفصلفاسـت، درد دیسـکوژنیک، شکسـتگیهای مهـرهای، درد مفاصـل سـاکروایلیاک و درد مایوفاشـیال از علـل شـایع کمـر دردهـای مکانیکال میباشـند. جراحی شـایعترین مداخله تهاجمی میباشد کـه معمـولا در شـایعترین تشـخیصهای کمـردرد و پـادرد مانندهرنی دیسـک، تنگی کانـال نخاعی، واسپوندیلولیسـتزیس دژنراتیوانجـام میشـود)1-4(. در صـورت شکسـت درمانهـای نگهدارنـده، درجهـت کنترل دردهـای مزمن متعاقب هرنی دیسـک، تنگی تنگی کانـال نخاعـی و سـندرم پـس از جراحی کمـر از جراحی یـا تزریق اپیدورال اسـتروئید اسـتفاده میشـود1)و5(.
درد رادیکول ر کم ری نوع ی نورال ژی اس ت ک ه ب ه دنب ال تحریک ریش ه حس ی ی ا گانگلی ون ریش ه پش تی عص ب اس پاینال ایج اد میش ود. درد رادیکول ر، ناحی ه س تون فق رات را درگی ر میکن د .درده ای رادیکولـر کم ری ب ه عل ت تولی د ایمپالس های نابج ا در گانگلیــون ریشــه پشــتی و انتقــال از طریــق آکســون عصــب محیط ی ایج اد میش ود. درم ان عائ م رادیک ولار از تغیی ر ش یوه زندگ ی و درمانه ای محافظت ی ت ا مداخ ات جراح ی متف اوت اس ت. از روش های درمان ی درده ای رادیکول ر کم ر میت وان ب ه تزری ق اپی دورال اس تروئید، کمونوکلئولی ز، رادیوفرکوئنس ی، پالس رادیوفرکوئنس ی و جراح ی اش اره ک رد)6-8(.
اس تروئیدهای اپی دورال در مقاب ل آس یب عص ب دارای خاصیت نوروپروتکتی و دارن د و باع ث کاه ش الته اب عص ب و کاه ش ادم عصــب میشــوند.
از تزریــق اپیــدورال اســتروئید در درمــان درد اســپاینال و درد رادیکــولار اســتفاده می شــود. بــر اســاس شــواهد علمــی موج ود، تزری ق اپی دورال اس تروئید در کوت اه م دت موج ب بهب ود درد رادیک ولار می ش ود. در مطالعات ی نی ز نش ان دادن د ک ه تزری ق اپی دورال اس تروئید در بهب ود عائ م درد رادیکولار ثانویــه بــه تنگــی کانــال نخاعــی موثــر می باشــد. همچنیــن تزریــق اپیــدورال اســتروئیداز شــایعترین مداخــات کنتــرل کم ردرد مزم ن و درد اندامه ای انتهای ی ثانوی ه به هرنیاس یون دیســک و دیگــر پاتولوژیهــا میباشــد)7-8(.
تکنیکهــای تزریــق اپیــدورال اســتروئید و حجــم داروی تزریق ی م ورد اس تفاده در پزش کان مختل ف متف اوت میباش د و اســتانداردی بــرای انجــام آن تعریــف نشــده اســت. نتایــج مثب ت تزری ق اپی دورال اس تروئید از بیس ت درص د ت ا ن ود و پنــج درصــد بســته بــه روش تزریــق متفــاوت میباشــد6)و8(.
در یـک مطالعـه کار آزمایـی بالینـی در تزریق اپیدورال اسـتروئید بـا نرمـال سـالین یـا لـوکال آنسـتتیک مزایایـی را نشـان ندادند.
برخـی معتقدنـد که نتایـج ضعیف درمانـی به دلیـل ناکافی بودن تکنیکهـای تزریق میباشـد و به دلیـل تزریق اپیدورال اسـتروئید کـه بـا گایـد فلوروسـکوپی بـرای اطمینـان از تزریـق صحیـح اسـتروئید انجام میشـود، نیسـت)9(.
تزریـق اپیـدورال بـا روشـهای مختلـف اینترلامینـار، کـودال و ترانسـفورامینال انجـام میشـود. ایـن سـه روش دارای تفاوتهـای قابـل ما حظـهای میباشـند)7-9(.
در روش اینترلامینــار دارو نزدیــک محلــی کــه پاتولوژیــک فــرض شــده اســت، تزریــق میشــود در حالیکــه در روش ترانســفورامینال مداخلــه بطــور ویــژه در محــل هــدف انجــام میش ود و ب رای رس یدن ب ه مح ل ابتدای ی پاتول وژی کمتری ن حجــم دارو تزریــق میشــود 10)و11(.
از مزایـای روش ترانسـفورامینال میتـوان بـه محـل خـاص درد و اسـتفاده از کمتریـن حجـم داروی تزریـق در رسـیدن بـه محـل اولیـه پاتولـوژی کـه فضـای اپیـدورال قدامـی طرفـی میباشـد ،اشـاره کرد. تزریـق اپیدورال به روش ترانسـفورامینال در مقایسـه بـا روش کـودال و اینترالامینـار بـا خطر قابل توجهی همراه اسـت کـه شـامل آسـیب شـریان سـگمنتال و گانگلیـون ریشـه پشـتی و عصـب نخاعـی مربوطـه میباشـد. تزریـق اپیـدورال بـه روش ترانسـفورامینال در مـوارد مختلف شـامل رادیکولیـت کمری با یا بدون هرنی دیسـک، درد دیسـکوژنیک، تنگی اسـپاینال و سندرم شکسـت پـس از جراحـی کمر اسـتفاده شـده اسـت 10)و11(.
روش ترانسـفورامینال عاوه بـر درمان دردهای کمری، توراسـیک ،سـرویکال در ساکرال نیز استفاده میشود. در روش ترانسفورامینال کارگذاری سـوزن در محـدوده نوروفورامن انجام میشـود و با روش احسـاس خالـی شـدن)loss-of-resistance( انجـام نمیشـود و ایـن روش تحـت فلوروسـکوپی انجـام میشـود. از مزایـای آن بیشـترین احتمـال تزریـق در نقطـه هـدف، و خطر کمتر سـوراخ شـدگی دورا میباشـد. بـا خطـر کمتـر پارگـی دورا همراه اسـت ،میـزان بـروز توزیـع دارو در اپیـدورال شـکمی بخصـوص هنـگام کارگـذاری سـوزن در قـدام فورامن بیشـتر اسـت)21(.
علیرغـم آنکه تزریق اپیدورال اسـتروئید به روش ترانسـفورامینال دارای اثـر درمانـی موثری اسـت ولی بـا عوارض مـاژوری همچونمـرگ، پاراپلـژی ناشـی از تزریـق اشـتباه دارو به شـریان آدامکی ویکـز، التهـاب دیسـک بـه دلیل سـوراخ شـدن تصادفی دیسـک ،تزریق داخل رگ، سـوراخ شـدگی دورا، تزریق اینتراتکال، آسـیب عصـب، آمبولـی هـوا میباشـند، هرچنـد کـه ایـن عـوارض ندرتا اتفـاق میافتـد. سـردرد اسـپاینال، سـردرد غیراسـپاینال گـذرا ،هیپوتانسـیون گـذرا، تهـوع و اسـتفراغ از عـوارض مینـور روش ترانسـفورامینال در تزریـق اپیـدورال اسـتروئید میباشـند )21(.
هم اکنون بیش از سـه دهه اسـت که رادیوفرکوئنسـی با کمترین تهاجـم در درمـان دردهـای مزمـن مختلـف اسـتفاده میشـود .بااینحـال همانند سـایر روشـهای درمانی این درمان تسـکینی نیز با عارضه همراه اسـت. روشـهای رادیوفرکوئنسـی مرسوم یا سنتی بـا میـزان بـالای عـوارض در مقایسـه بـا تکنیکهای نوروسـرجری همـراه هسـتند. علیرغـم اسـتفاده وسـیع از رادیوفرکوئنسـی سـنتی، ایـن روش مداخلـه درمانی در درمـان کمـر درد رادیکولر مزمـن مطلوب نمیباشـد. زیرا روشـهای تخریب عصـب در درمان دردهـای نوروپاتیک نامناسـب هسـتند)31(.
اسـاجتر و همکارانش در سـال 1998، ایزوترمال رادیوفرکوئنسی را بـه عنوان پالس رادیوفرکوئنسـی توصیـف کردند 14)و31(.
پالـس رادیوفرکوئنسـی نـوع جدیـدی از تکنیک رادیوفرکوئنسـی اسـت. پالـس رادیوفرکوئنسـی مداخلـه درمانـی اسـت کـه بـرای درمان دردهای مختلف اسـتفاده میشـود. پالس رادیوفرکوئنسـی روشـی ایمن و آسـان اسـت که با عارضه جانبی کمتری نسـبت به روش مرسـوم رادیوفرکوئنسـی همـراه میباشـد. با توجـه به آنکه پالـس رادیوفرکوئنسـی موجـب تخریـب بافـت عصـب نمیشـود ،امـروزه مـورد توجـه انجمن کنتـرل درد قـرار گرفته اسـت. امواج پالـس رادیوفرکوئنسـی بـا فرکانـس پانصـد کیلـو هرتز و بـا ولتاژ پاییـن داده میشـود کـه هـر پالـس بیسـت میلیثانیـه طـول میکشـد و موجـب بی دردی میشـود. در پالس رادیوفرکوئنسـی طـی قطع کوتـاه امـواج، انرژی رادیوفرکوئنسـی بـه عصب منتقل میشـود. بـه دلیل عـدم وجود شـواهد بالینـی از آسـیب عصب و جراحـت کمتـر پـس از ایـن روش، پالـس رادیوفرکوئنسـی روش انتخابـی و ایمنتـری میباشـد. با اینحـال تاکنون مکانیسـم تاثیر پالـس رادیوفرکوئنسـی ناشـناخته مانده اسـت )31-51(.
پالـس رادیوفرکوئنسـی تحت هدایت فلوروسـکوپی انجام میشـود .
۱۳
همچنیـن از اینتکنیکدر نواحیکـه گرم کردن بافت کنتراندیکهاسـت، نیز اسـتفاده میشـود)31-51(. برای کنترل درد در رادیکولوپاتیمزمـن یـا حـاد، سـندرم درد موضعی پیچیـده، درد نورالـژی پس از هرپس، درد پس از ماسـتکتومی و اسـترنوتومی، در ممنوعیت انجام رادیوفرکوئنسـی مرسـوم، و در درمان نوروپاتی محیطی، از پروسیجر پالس رادیوفرکوئنسـی استفاده میشـود14)و51(.
در پالـس رادیوفرکوئنسـی فیلـد الکتریکی رادیوفرکوئنسـی بدون افزایـش دمـای نـوک الکتـرود در تماس با سـاختمان هـدف قرار میگیـرد. تاکنـون تغییـرات حرکتـی یـا حسـی بـه دنبـال انجام پالس رادیوفرکوئنسـی گزارش نشـده اسـت. بنابراین فرض بر این اسـت که اسـتفاده از پالس رادیوفرکوئنسی در درمان درد رادیکولر مزمـن کمـری مناسـبتر اسـت. در مطالعاتـی نیـز گـزارش کردند پالـس رادیوفرکوئنسـی روش انتخابـی موثـر و جایگزین مناسـب جراحـی و تزریـق اسـتروئید در فضای اپیـدورال میباشـد )51-71(.
دکتـر ایمانـی در یـک مطالعه مـروری در سـال 2012 مطالعهای بـا هـدف بررسـی اسـتفاده از پالـس رادیوفرکوئنسـی در کنتـرل دردهـای مزمـن انجـام داد. نتایـج مطالعه نشـان داد که اسـتفاده از پالـس رادیوفرکوئنسـی در کنتـرل دردهـای مزمـن شـامل درد آمپوتاسـیون، درد مفصـل فاسـت کمـری و درد تیرکشـنده بـا موفقیـت همـراه بوده اسـت)81(.
دکتـر ایمانـی و همکارانـش در سـال 2012 مطالعـهای بـا هـدفبررسـی تاثیـر پالس رادیوفرکوئنسـی گانگلیون ریشـه خلفی کمر در درمـان درد فانتـوم مزمن پس از آمپوتاسـیون انجـام دادند. در ایـن مطالعـه نتایـج نشـان داد که در یـک بیمـار از دو بیماری که وارد مطالعـه شـدند، از نظـر بالینـی میـزان بهبود درد خـوب بود و طـی شـش مـاه پـس از درمـان نمـره درد چهل درصـد کاهش داشـت. در بیمـار دوم شـدت درد متوسـط بـود که طـی چهارماه نمره درد سـی درصد کاهش داشـت. در ایـن مطالعه نتیجهگیری کردنـد کـه انجـام پالـس رادیوفرکوئنسـی گانگلیون ریشـه خلفی کمـر درفضـای مهـره چهـارم و پنجـم کمـری در بیماران بـا درد فانتـوم مقـاوم درمانی موثر اسـت)91(.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

مطالعه متاآنالیزی در سـال 2012 توسـط کوراشـی و همکاران با هدف بررسـی تزریق اپیدورال اسـتروئید به روش ترانسـفورامینال در رادیکولوپاتـی کمـری انجـام شـد. در این مطالعـه نتیجهگیری کردنـد کـه ایـن روش درمـان موجـب بهبـود درد میشـود امـاناتوانـی را بهبـود نمیبخشـد. در سـه مطالعـه کارآزمایـی بالینـیکـه بیماران طی سـه مـاه پیگیری شـدند، گزارش شـد که تزریقاسـتروئید مزیت بیشـتری جـز بهبود درد نـدارد)02(.
مطالعـه پاوزنـر و همکارانـش در سـال 2005 بـا هـدف بررسـی درمـان دردهـای رادیکولر شـدید با پالـس رادیوفرکوئنسـی انجام شـد. در ایـن مطالعـه بـرای درمـان درد بیسـت و هشـت بیمار با درد رادیکولـر شـدید، پالـس رادیوفرکوئنسـی با ولتاژ بـالا نزدیک گانگلیون ریشـه دورسـال انجام شـد که سـه، شـش و دوازده ماه پـس از درمـان پیگیری شـدند. در ایـن مطالعه نتایج نشـان دادند که پالس رادیوفرکوئنسـی روشـی ایمن و آسـان برای کنترل درد رادیکولـر در نواحـی گـردن و کمر میباشـد)12(.
در مطالعـه دیگـری توسـط شـابات و همکارانـش در سـال 6002 کـه بـه بررسـی درمـان درد نوروپاتیـک مزمن اسـپاینال بـا پالس رادیوفرکوئنسـی پرداختنـد، بیسـت و هشـت بیمـار بـا پیگیـری یکسـاله وارد مطالعـه شـدند. در ایـن مطالعـه نشـان دادنـد کـهپالـس رادیوفرکوئنسـی روشـی ایمـن و موثر در درمـان بیماران با دردهـای نوروپاتیـک مزمـن میباشـد)22(.
کوراشـی در یک مطالعه مروری به بررسـی اثربخشی تزریق ترانس فورامینـال کورتیکواسـتروئید در بیمـاران مبتـا بـه رادیکولوپاتی کمـری پرداخـت. وی مطالعاتـی را کـه از سـال 1966 تـا 9002 انجـام شـده بـود را بررسـی کـرد. در پایـان نتیجـه گرفت کـه اثر قابـل توجهـی در میـزان بهبـود درد بیمـاران دارد ولـی بـر روی ناتوانـی آنـان تأثیری نـدارد. همچنین اختاف معنـیداری با گروه کنترل نـدارد)32(.
هـدف از مطالعـه ما بررسـی مقایسـهای تزریق ترانـس فورامینال اپیدورال اسـتروئید و پالس رادیو فرکونسـی در میزان کاهش درد بیمـاران مبتـا به کمردرد میباشـد.
روش اجرا
جامعـه پژوهـش ایـن طـرح را بیمـاران مبتا بـه کمـردرد مزمن رادیکولـر مراجعـه کننـده بـه درمانـگاه درد بیمارسـتان حضـرت رسـول در سـالهای نـود و دو – نـود وسـه تشـکیل دادنـد. نمونهگیریبه روش نمونهگیری آسان )Convenient Sampling( انجام شد.
بــر اســاس مطالعــات مشــابه بــر مبنــای 05/0=α و 8/0= β ، )d=µ1-µ2=1.2( طب ق فرم ول زی ر حج م نمون ه در ح دود بیس ت و ی ک نف ر در ه ر گ روه ب رآورد ش د.

d=µ1-µ2=1.2 α= 0.05 , β= 0.8, n= 42 روش انتخـاب نمونههـا بصورت غیرتصادفی سـاده) Sequential( بـود، بدیـن ترتیب که کلیه افراد واجد شـرایط بـه ترتیب مراجعه ،تـا تکمیـل حجـم نمونـه مـورد نظـر انتخاب شـدند. سـپس کلیه افـراد بـه شـکل کاما تصادفـی با روش جـدول اعـداد تصادفی به دو گـروه بیسـت و یـک تایـی تزریق اپیـدورال اسـتروئید به روش ترانسـفورامینال و پالس رادیوفرکوئنسـی تقسیم شدند.
معیارهای پذیرش
بیمـاران بـا درد مـداوم بـا یـا بـدون دردهـای تیـر کشـنده به قسـمت فوقانـی پـا بـا طول مـدت بیـش از شـش ماه،
بیماران با سن بالاتر از هجده سال ،
بیماران در ریسک بیهوشی)ASA(یک و دو ،
تست لازک مساوی و بیش از پنجاه درجه ،
تاییـد تشـخیص درگیری ریشـه عصبی بصورت بیـرون زدگی دیسـک بیـن مهـرهای براسـاس معاینـات بالینـی و یافتههـای تصویـر بـرداری مگنتیـک رزونانـس و سـی تی اسـکن،
بیمارانـی کـه کنتراندیکاسـیون جراحـی کمـری دارنـد و نیـز بیمارانـی کـه نیـاز اورژانسـی بـه جراحـی ندارند ،7- آگاهی و رضایت کامل بیمار مبنی بر شرکت در طرح
معیارهای عدم پذیرش
بیمـاران با سـابقه درمان رادیوفرکوئنسـی، و بیماران با سـابقه جراحـی کمری
اختالات انعقادی،
حساسـیت به ماده کنتراسـت یـا کورتیکواسـتروئید یا محلول بیحسـی موضعی،4- بدخیمی،
مشکات روانپزشکی و عدم همکاری بیمار،
مشکات گفتاری،
بارداری ،
عفونتهـای موضعـی پوسـت در ناحیـه عمـل، وجـود تومـر یـا عفونـت در سـتون فقـرات9- دفورمیتی ستون فقرات،
سابقه تزریق اپیدورال استروئید در شش ماه اخیر،
سابقه سوء مصرف اپیوئید ،
وجود سابقه نقایص نورولوژیک ،
ایـن مطالعه به روش کارآزمایی بالینی یک سـوکور تصادفی شـده انجـام شـد، از بیـن بیمـاران مبتـا بـه کمـردرد مزمـن رادیکولر مراجعـه کننـده بـه بیمارسـتان حضـرت رسـول در سـالهای نود و دو – نـود و سـه، چهـل و دو نفـر بـه روش غیرتصادفـی سـاده )Sequential( انتخـاب شـدند، بدیـن ترتیـب کـه کلیـه افـراد مراجعـه کننـده تـا تکمیـل حجـم نمونه مـورد نظر به شـرط دارا بـودن معیارهـای پذیـرش انتخاب شـدند. به بیماران ذکر شـد که در یـک طـرح تحقیقاتـی شـرکت دارنـد و بـه ایـن جهـت از آنان رضایتنامـه دریافـت شـد. و بـا در نظـر گرفتـن معیارهـای ورود و خـروج مطالعـه بیمـاران انتخاب شـدند .
بـرای کلیه بیمـاران در اتاق عمـل با روش اندازهگیری فشـارخون به روش غیرتهاجمی و پالس اک سـیمتر فشـارخون و تعداد ضربان قلـب مشـخص و ثبـت شـد. بیماران بـه شـکل کامـا تصادفی با روش جـدول اعـداد تصادفـی بـه دو گـروه بیسـت و یـک تایـی تزریق اپیدورال اسـتروئید و پالس رادیوفرکوئنسـی تقسـیم شدند.
گروه شـاهد: تزریق اپیدورال اسـتروئید به روش ترانسفورامینال تحـت گایـد فلوروسـکوپی در سـطح پاتولـوژی و سـطح مناسـب درماتـوم بـرای تزریـق کـه توسـط ناحیـه درد بیمـار و یافتههای ام آر آی تعییـن میشـود، انجـام شـد. در مـوارد دو طرفـه بلـوک در سـمتی کـه بیمـار شـدت درد بیشـتری داشـت انجـام گردید ،اگـر درد در دو طـرف شـدید بـود بلـوک دو طرفـه انجام شـد، در
۱۵
مواردیکـه عائـم بالینی بـا عائم رادیولوژیکی منطبـق نبود بلوکبـر اسـاس عائـم بالینـی انجـام شـد، در صـورت نیاز از سدیشـنمناسـب بـا یک میلی گرم میـدازولام یا پنجـاه میکروگرم فنتانیل بـر اسـاس شـرایط بیمار اسـتفاده شـد. پـس از ضدعفونـی کردن سـطح پوسـت بـا بتادیـن، بـا اسـتفاده از تزریـق لیدوکاییـن نیم تـا یـک درصـد در سـاب کوتانئـوس بیحسـی موضعـی ایجـاد میشـود. پـس از تاییـد کارگـذاری صحیـح سـوزن تحـت نمـای فلوروسـکوپی در سـطح پاتولـوژی دیسـک، تزریـق اپیـدورال بـه روش ترانسـفورامینال با سـوزن blunt و curve شـماره بیست به طـول ده سـانتیمتر انجـام گردید. برای راحت وارد شـدن سـوزن blunt سـطح پوسـت را با آنژیوکت طوسـی برش داده و مسـیر را بـاز میکنیـم. محـل کارگـذاری سـوزن بـا نمـای قدامـی- خلفی و لتـرال تحـت گایـد فلوروسـکوپی تایید گردیـد. در نمـای لترال سـوزن زیـر پدیکل در سـمت ونتـرال فورامـن بین مهـرهای و در نمـای قدامـی- خلفـی سـوزن دقیقـا زیـر قسـمت میانـی پدیکل مربوطه قرار داده شـد. در سـطح اولین مهره سـاکرال سوزن تحت گایـد فلوروسـکوپی بـه جلـو رانـده میشـود. در هر سـطح یک تا دو میلـی لیتـر کنتراسـت تزریـق میشـود و نتایـج اپیدروگـرام و پاسـخ درد ثبت میشـود. در صـورت عدم جریان ماده کنتراسـت در ریشـه مربوطه و سـطح فضای دیسک سـوزن تغییر جهت داده میشـود. اگـر زمـان تزریـق ماده حاجب بیمار درد شـدید داشـت بایـد از ادامـه تزریق خودداری کرد و محل سـوزن را بررسـی کرد .پـس از جریـان ماده کنتراسـت بـه ناحیه هـدف تزریـق اپیدورال اسـتروئید بـا مخلـوط بوپیواکایین بیسـت و پنج صـدم درصد، دو میلـی لیتـر آب مقطر و تریامسـینولون با دوز چهـل میلی گرم در میلـی لیتـر )حجـم کل چهار میلـی لیتر( انجـام گردیـد.در موارد تزریق در بیشـتر از یک سـطح، دوز تریامسـینولون نصف شـده و بیسـت میلـی گـرم تزریق میشـود. بعـد از انجـام بلـوک بیمار به ریـکاوری منتقـل میشـود و سـی دقیقه تحـت نظر میمانـد، اگر بلـوک حرکتـی ایجاد شـده باشـد این زمان بیشـتر میشـود .
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017

گـروه مـورد )پالـس رادیوفرکوئنسـی:( بـرای انجـام پالس رادیوفرکوئنسـی در ایـن بیمـاران از سدیشـن اسـتفاده نمیشـود تـا امـکان ارتبـاط بـا بیمـار حفـظ شـود. پالـس رادیوفرکوئنسـی در سـگمانهایی کـه تحـت بلـوک تشـخیصی قـرار گرفتـه بودند انجـام شـد. بلـوک تشـخیصی در نقطـه هدف و بـا اپـروچ ترانسفورامینـال بـا مخلـوط بوپیواکایین بیسـت و پنج صـدم درصد، دومیلـی لیتـر آب مقطر و تریامسـینولون با دوز چهـل میلی گرم درمیلـی لیتـر )حجم کل چهـار میلیلیتـر( انجام گردیـد. در تزریق در بیشـتر از یک سـطح دوز تریامسـینولون نصف شـده و بیسـت میلیگـرم تزریـق گردیـد. بعـد از انجـام بلـوک تشـخیصی و در همان جلسـه پالـس رادیوفرکوئنسـی انجام شـد.
پالس رادیوفرکوئنسـی با کانولای 22G SMK C10 )نام دستگاه:
Emdad teb :شـرکت ،Universal RF system URF-3AP بـا اسـتفاده از تکنیـک وان کلیـف و همکارانـش )Asia-canada
186 انجـام میشـود. نـوک الکتـرود دو میلیمتـر در جهت عصب در زاویـه بیـن خار ارتیکـولار فوقانی و ترانسـورس قـرار میگیرد .کانـولا تحـت فلوروسـکوپی بـه دقـت تـا نقطـه هـدف جلـو رانده میشـود. بـرای اطمینـان از نزدیک بـودن نوک الکتـرود به عصب در رشـتههای حسـی تحریـک بـا فرکانـس پنجـاه هرتـز و در رشـتههای حرکتـی تحریک بـا فرکانـس دو هرتز انجام میشـود .در صـورت لـزوم پوزیشـن کانـولا تـا جایـی کـه آسـتانه تحریک کمتـر از نیـم ولتـاژ باشـد، تنظیـم میشـود. در مـوارد مقاومـت بیـش از پانصـد اهـم، یک سـی سـی نرمال سـالین توسـط کانولا تزریق میشـود. سـپس ایمپالـس رادیوفرکوئنسـی اجرا میشـود امـواج پالـس رادیوفرکوئنسـی بـا فرکانـس پانصـد کیلوهرتـز و با ولتـاژ پاییـن “چهـل و پنـج ولـت” داده میشـود کـه هـر پالـس بیسـت میلیثانیـه طـول میکشـد بـا دمـای چهـل و دو درجه به مـدت صـد و بیسـت ثانیه در دو سـیکل.
در پالـس رادیوفرکوئنسـی طـی قطـع کوتـاه امـواج، انـرژی رادیوفرکوئنسـی بـه عصب منتقل میشـود. اگر دمـای نوک پروب بیـش از چهـل و دو درجـه سـانتیگراد باشـد در پایان پروسـیجر ولتـاژ کاهـش مییابـد. سـپس کلیه بیمـاران پس از پروسـیجر به ریـکاوری منتقـل میشـوند و در صـورت عدم وجود عوارض سـی دقیقـه تحـت نظـر میماننـد. در صورت وجـود عوارض ایـن زمان بیشـتر میشود.
میـزان درد قبـل از درمـان، بیسـت و چهـار سـاعت، یـک هفتـه ،یکمـاه، و سـه مـاه پـس از درمـان بـا) )visual analog scaleVAS: 0)= بـی دردی ،1-3 درد خفیـف ،4-7 درد متوسـط و 8-10 درد شـدید( سـنجیده میشـود. همچنیـن OswestryDisability Index )ODI( نیـز در زمانهـای مذکـور سـنجیده میشـود و ناتوانـی بـا ده ایتـم ODI اندازهگیـری میشـود. کـه هـر ایتـم از صفـر تـا پنـج نمـره دهـی میشـود کـه نمـره بالاتـر ناتوانی بیشـتری را نشـان میدهد .187 در مـدت پیگیری درمان دیگـری بـرای بهبـود درد انجـام نمیشـود و در صورتـی که نمره درد بیشـتر از چهـار باشـد از داروی ضدالتهـاب غیراسـتروئیدی ملوکسـیکام بـا دوز روزانـه هفـت و نیـم میلـی گـرم و یـا پانـزده میلیگـرم بـر اسـاس شـرایط بیمـار و شـدت درد در هـر گـروه اسـتفاده میشـود. در صـورت بـروز عارضه، نـوع عارضـه نیز ثبت میشـود. عـوارض نورولوژیـک ماننـد سـردرد وضعیتـی، ضعـف حرکتـی، پاراپلـژی، پارسـتزی، دردهـای جدیـد ایجاد شـده ثبت میگـردد. در ایـن طـرح بـه کاهـش میـزان درد، بیـش از پنجـاه درصـد طـی سـهماه پیگیـری موفقیـت درمـان اطـاق شـد. لازم بـه ذکـر اسـت در صـورت شکسـت درمان طی سـه مـاه پیگیری بیمـار از مطالعـه خـارج میشـود و تحـت درمـان دارویـی قـرار میگیـرد. ارزیابـی مـوارد فوق توسـط پرسـنل پرسـتاری آموزش دیـده کـه از نـوع گروهها بیاطاع میباشـد، انجام گردید. سـپس اطاعـات بدسـت آمـده کدگـذاری شـده و وارد نرمافـزار آمـاری SPSS V. 19شدند.
اطاع ات م ورد نی از ط رح ب ا اس تفاده از اطاع ات موج ود در پرونــده و اطاعــات حاصلــه از ارزیابــی بیمــاران در برگههــای اطاعات ی از پی ش آمـاده ش ده ثب ت ش دند. کلی ه اطاع ات کدگــذاری شــده، توســط برنامــه آمــاری SPSS V. 19.0 وارد حافظ ه رایان ه گردیدن د. ب ه جه ت تجزی ه و تحلی ل اطاع ات ،میانگی ن و انح راف معی ار دادهه ای کم ی نظیر س ن، وزن، نمره درد و ODI و فراوانــی داده کیفــی نظیــر جنــس، تســت لازک محاسـبه گردیدن د. مقایسـه میانگی ن متغیره ای کم ی بی ن
گروهها توس ط Mann Whitney test ،Paired t test،T testوRepeated measurement ANOVA و متغیرهای کیفی توسط کای دو صـورت پذیرفـت. لازم بـه ذکـر اسـت پراکندگـی نمونهها توسـط smirnove kolmograv بررسـی شـد. همچنین 05/0p> از نظـر آمـاری معنـی دار در نظر گرفته شـد.
* در این مطالعه هیچگونه هزینه اضافی به بیماران تحمیل نشـد و بیمـاران غیـر از هزینه درمان ملزم به پرداخـت هزینه اضافه نبودند و اصول و قوانین پزشـکی بیانیه هلسـینکی کاما رعایت شـد. فرم رضایـت آگاهانـه توسـط بیماران تکمیـل گردید. عـوارض احتمالی مربـوط بـه مطالعـه به طـور کامل بـرای بیمـار توضیح داده شـد و مطالعه به تایید کمیته اخاق دانشـگاله علوم پزشـکی ایران رسید.
این مطالعه هزینه مالی نداشت.
نتایج
۱7
در افـراد مورد بررسـی، بیسـت و یک نفر )پنجاه درصـد( در گروهپالـس رادیوفرکوئنسـی و بیسـت و یـک نفـر )پنجـاه درصـد( درگـروه تزریـق اپیدورال اسـتروئید بـه روش ترانسـفورامینال بودند.
مقایسـه اطاعـات دموگرافیـک بیـن دو گـروه در جـدول شـماره یـک آمده اسـت.
جدول شماره ۱: مقایسه متغیرهای دموگرافیک در دو گروه مورد
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:20 IRST on Tuesday October 17th 2017



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید