فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 7، شماره 2، زمستان 1395
بررسی وضوح تصویر دو نمای سونوگرافیک ترانس تیروئید و سوپراتیروئید در تشخیص حرکت تارهای صوتی
مه زاد علیمیان۱، بهروز زمان۱، حمیدرضا فیض۲، سارا احمدی۳، مسعود محسنی۲ *
استادیار بیهوشی، گروه بیهوشی و درد، بیمارستان حضرت رسول اکرم، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران
دانشیار بیهوشی، گروه بیهوشی و درد، بیمارستان حضرت رسول اکرم، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران
دستیار بیهوشی، گروه بیهوشی و درد، بیمارستان حضرت رسول اکرم، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران

چکیده
زمین ه و ه دف: آس یب ایاتروژنی ک عص ب راجع ه حنج ره ن ادر ام ا خ وب ش ناخته ش ده و از ع وارض خطرن اک جراح ی تیروئی د، پاراتیروئی د ،کاروتی د اندآرترکتوم ی، جراح ی مه ره گ ردن ب ا رویک رد قدامی و پروس یجرهای توراس یک اس ت. لارنگوس کوپی روش ی تهاجم ی و ناراحت کنندهای اس ت، بنابرای ن ی ک روش غی ر تهاجم ی ب رای غربالگ ری تاره ای صوت ی معی وب مطل وب اس ت. مطالع ات قبل ی نش ان میدهن د ک ه حرک ت تاره ای صوت ی در جن س و س نین مختل ف، متفاوتن د.
0899951پژوهشـی

مقـاله
32

پژوهشـی

مقـاله

32

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017

ای ن مطالع ه ب رای ارزیاب ی کارب رد س ونوگرافی ب ه عن وان ی ک اب زار غربالگ ری ب رای یافت ن حرک ت تاره ای صوت ی آس یب دی ده و مقایس ه دو نم ای س ونوگرافی س وپرا تیروئی د و ترن س تیروئی د طراح ی ش ده ت ا بیابی م ک ه ک دام نم ای س ونوگرافی ب رای مش اهده حرک ت تاره ای صوت ی در جن س و س نین مختل ف ارج ح اس ت.
م واد و روشه ا: در ای ن کارآزمای ی بالین ی 1۴۴ بیم ار 1۵ ت ا ۸3 س اله ش رکت داش تند. هم ه بیم اران تح ت س ونوگرافی در دو نم ای س وپرا تیروئی د و ترن س تیروئی د ق رار گرفتن د. در م وارد جراحیه ای پرخط ر ب رای آس یب تاره ای صوت ی ش امل جراح ی تیروئی د، پاراتیروئی د، کاروتید اندآرترکتوم ی، جراح ی مه ره گ ردن ب ا رویک رد قدام ی و پروس یجرهای توراس یک و در م واردی ک ه در س ونوگرافی تاره ای صوت ی قاب ل روی ت ب ود ول ی حرک ت تاره ای صوت ی دی ده نمیش د، در انتهای ی عم ل لارنگوس کوپی مس تقیم انج ام داده ش د. ب رای ارزیاب ی دق ت س ونوگرافی، بع د از اتم ام جراح ی هم ه نتای ج س ونوگرافی را ب ا روش لارنگوس کوپی مس تقیم مطابق ت دادی م .
یافتهه ا: در ای ن مطالع ه 1۴۴ بیم ار ب ا میانگی ن س نی ۴۴+_1۷ س ال ش رکت داش تند. کیفی ت تصوی ر س ونوگرافی در نم ای تران س تیروئی د بهت راز س وپراتیروئید و در خانمه ا بهت ر از آقای ان ب ود و ب ا افزای ش س ن کیفی ت دی د س ونوگرافی کمت ر میش د. در آقای ان در ه ر دو نم ا و در خانمها در نم ای س وپراتیروئید ب ا افزای ش س ن وض وح تصوی ر کمت ر ب ود و یافتی م ک ه اس تفاده از بال ن آب ب ا س ونوگرافی دو بع دی و پ روب خط ی، کمک ی در وض وح تصوی ر ب ه م ا نمیکن د .
نتیجهگی ری: س ونوگرافی میتوان د ق دم اول ارزیاب ی تاره ای صوت ی بع د از اعم ال جراح ی ب ا احتم ال آس یب ب ه حنج ره باش د. کارب رد ای ن روش در خانمه ا و بوی ژه در اف راد غی ر مس ن نتای ج مطلوب ت ری دارد.
واژههای كلیدی: تارهای صوتی، سونوگرافی، راه هوایی، نمای ترانس تیروئید، نمای سوپرا تیروئید

نویسنده مسئول: مسعود محسنی، تهران، خیابان ستارخان، بیمارستان حضرت رسول اکرم )ص(، بخش بیهوشی پست الکترونیک: [email protected]
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017

مقدمه
آسـیب ایاتروژنیک عصب حنجرهای راجعه نادر اما خوب شـناخته شـده و از عـوارض خطرناک جراحی تیروئیـد، پاراتیروئید، کاروتید اندآرترکتومی و پروسـیجرهای توراسـیک اسـت)1(. شـیوع آسـیب یکطرفـه و موقـت عصـب حنجـرهای راجعـه در جراحـی تیروئیـد ۵/1-1/۴% و میـزان شـیوع آسـیب دائمی ۴/0-9/0% اسـت .
حنجـره در تنفـس و در صحبت کردن اهمیت دارد. عصب حرکتی ایـن ناحیـه عصب حنجـرهای راجعه اسـت. که به عضـات داخلی حنجـره بجـز عضلـه کریکوتیروئیـد و عضلـه تنگکننـده حلقـی تحتانی که توسـط عصـب حنجرهای فوقانی عصبدهی میشـوند ،عصـب دهـی میکنـد. ناتوانـی صوتـی از عـوارض ناراحـت کننده تیروئیدکتومـی اسـت. خشـونت صـدا، خسـتگی صوتـی و کاهش زیـر و بمـی صدا از عوارض وابسـته بـه صوت بیمار بعـد از جراحی تیروئیـد اسـت کـه نسـبتا بسـیار رخ میدهـد. در صـورت آسـیب یکطرفـه به علت از دسـت دادن توانایی ابد کشـن یکطرفه تارهای صوتـی دچار خشـونت صدا میشـود و تارهای صوتـی در پارامدین قـرار میگیـرد. آسـیب دو طرفـه عصـب حنجـرهای راجعـه باعث تنگی نفس، اسـتریدور و حتی انسـداد کامل راه هوایی میشـود )2(.
لارنگوسـکوپی مسـتقیم بـه عنـوان روش اسـتاندارد طایـی برای مشـاهده حـرکات تارهـای صوتـی در بیمارانی که تحـت جراحی تیروئیـد قـرار میگیرنـد انگاشـته شـده. چـون لارنگوسـکوپی روشـی تهاجمـی و ناراحـت کننـدهای اسـت، بنابراین یـک روش غیرتهاجمـی بـرای غربالگـری تارهـای صوتـی معیـوب مطلـوب اسـت. سـونوگرافی در صـورت دقـت تشـخیصی قابل قبـول، یک روش غربالگـری ایـده آل کـم هزینـه، بـدون درد و غیـر تهاجمی بـرای ارزیابـی حرکـت تارهـای صوتـی اسـت10،11)،9،3(. بنابرایـن سـونوگرافی تارهـای صوتـی بعنوان روشـی محبوب و مـورد قبول متخصصیـن تیروئیـد قـرار گرفـت. )۴1،31،21(
اطاعـات کمـی در مورد اسـتفاده از سـونوگرافی لارنکس به عنوان ابزارغربالگـری جهت تشـخیص عدم عملکرد حنجره وجـوددارد)۴1(.
سونوگرافی، یک روش تصویربرداری جدید و در حال پیشرفتا ست)۵1(.
در مطالعـات قبلـی از دو نمـای سـونوگرافیک ترانسـورس و پاراسـاژیتال اسـتفاده شـده اسـت. هیـچ مطالعـهای دو نمـای سـونوگرافیک ترانـس تیروئیـد و سـوپراتیروئید را بـا هم مقایسـه نکردهانـد. ایـن مطالعه برای ارزیابـی کاربرد سـونوگرافی به عنوانیک ابزار غربالگری برای یافتن حرکت تارهای صوتی آسـیب دیدهو مقایسـه دو نمـای سـونوگرافی سـوپرا تیروئید و ترنـس تیروئید طراحـی شـده تا بیابیم که کدام نمای سـونوگرافی برای مشـاهده حرکـت تارهـای صوتـی در جنـس و سـنین مختلف ارجح اسـت.
روش مطالعه
جمعیت مطالعه
ایـن مطالعـه کار آزمایـی بالینی دو سـو کـور، در سـالهای 3931 تـا 139۵ بـا 1۴۴ بیمـار 1۵ تـا ۸3 سـاله مراجعه کننـده به اتاق عمـل جنـرال بیمارسـتان حضـرت رسـول اکـرم )ص(، شـرکت داشـتند. بیمـاران تحـت بیهوشـی عمومـی، رژیونـال و سدیشـن وریـدی و ونتیاسـیون بـا ماسـک قرارگرفتـه بودند.
معیارهایی خروج از مطالعه
بیمارانـی که در سـونوگرافی قبـل از عمل تارهـای صوتی، حرکت غیـر طبیعـی داشـتند و آنهایـی کـه علیرغـم سـونوگرافی ظاهـرا طبیعـی، دیسـفونی داشـتند از مطالعه خارج شـدند. چون ممکن اسـت اثـر غیرقابـل پیـش بینـی در ارزیابـی سـونوگرافی تارهـای صوتی داشـته باشـند.
روش كار
همـه بیمـاران تحـت سـونوگرافی تارهای صوتـی، با و بـدون بالن آب در دو نمـای سـوپرا تیروئیـد و ترنس تیروئید قـرار گرفتند. در مـوارد جراحیهـای پرخطـر بـرای آسـیب تارهـای صوتی شـامل جراحـی تیروئیـد، پاراتیروئیـد، کاروتیـد – اندآرترکتومی، جراحی مهـره گـردن بـا رویکـرد قدامـی و پروسـیجرهای توراسـیک و در مـواردی کـه در سـونوگرافی تارهـای صوتـی قابل رویت بـود ولی حرکـت تارهـای صوتـی دیـده نمیشـد، بعـد از اتمـام جراحـی تحت لارنگوسـکوپی مسـتقیم قـرار گرفتند.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017

بـرای ارزیابـی دقت سـونوگرافی، نتایج سـونوگرافی را با یافتههای لارنگوسـکوپی بـا هـم مطابقـت دادیـم. لارنگوسـکوپی توسـط لارنگوسـکوپ بـا تیغـه مکیـن تـاش انجـام شـد. لارنگوسـکوپی مسـتقیم آزمـون اسـتاندارد طایـی بـرای معاینه حرکـت تارهای صوتی اسـت.
بیمـار باید به پشـت دراز کشـیده باشـد، یک بالش زیر سـر بیمار در ناحیـه اکسـیپوت قـرار گرفتـه سـر کمـی به عقب خم شـده و گـردن بـه داخل خم شـود )وضعیت اسـنیف.(
سـونوگرافی بـا دسـتگاه سونوسـایت اس- نـرو با پـروب خطی) ۶ تـا 13 مگاهرتز( انجام شـد. پـروب به صورت عرضـی در دو ناحیه قـرار میگیـرد: 1- ایسـم تیروئید .2- سـوپرا تیروئید .
پـروب را در همـان وضعیـت عرضـی بـدون اینکه جابجا شـود، به سـمت بـالا و پائیـن حرکـت میدهیم. تارهـای صوتـی در تصاویر سـونوگرافی بـه شـکل مثلـث متسـاوی السـاقین با سـایه مرکزی تراشـه دیـده میشـود. تارهای صوتی در سـمت داخـل و موازی با لیگامانهـای صوتـی که هیپراکو هسـتند قـرار دارد. تارهای صوتی کاذب مـوازی و بـالای تارهـای صوتی حقیقی و هیپراکـو تر دیده میشـود. طـی صحبـت کـردن، تارهـای صوتـی حقیقـی مرتعش میشـود و بـه سـمت داخـل حرکـت میکنـد. در مقابـل تارهای صوتـی کاذب نسـبتاً بیحرکـت باقـی میماننـد. حرکـت تارهای صوتـی با قـرار گرفتن بالن آب بین پوسـت و پروب دیده میشـد.
جدول ۱: جدول پارامترهایی مورد مطالعه
وضعیت قرارگیری بیمار روش بیهوشی نوع جراحی
خوابیده به پهلو۴ )۵.2%(
خوابیده به پشت ۸۶.9) 1۴0%( ماسک حنجره ای3 1.9)%(لوله گذاری داخل تراشه ۷۴ 29.۴)%(ونتیاسیون با بگ و ماسک۵) ۸%( روشهای دیگر )سدیشن وریدی، بیحسی
نخاعی و (… ۵3.1) ۸۶%( تیروئیدکتومی ۵ 3.1)%(کاروتید-اندآرترکتومی 1 ) ۶.0%(توراکوتومی چپ ۴ )۵.2%(سایر ۸3.1) 13۴%(
☆بر اساس تعداد )درصد( گزارش شده است.
حرکـت طبیعـی تارهـای صوتـی بـه صـورت حـرکات قرینـه دور شـونده و نزدیـک شـونده تارهـای صوتـی تعریـف میشـود و فلج تارهـای صوتـی بـه صـورت عـدم حرکـت یـا حرکـت غیـر قرینه تارهـای صوتـی تشـخیص داده میشـود. بیماران تحت بیهوشـی عمومـی، بیحسـی نخاعـی و سدیشـن وریـدی بـا ونتیاسـیون با ماسـک قرارگرفته بودند. همه بیمارانی که تحت بیهوشـی عمومی
قرارگرفتـه بودنـد از داروی پروپوفـل و رمیفنتانیـل )میکروگـرم برکیلوگـرم در یکسـاعت( بعنوان داروی نگهدارنده اسـتفاده شـده بـود. پروپوفـل نیـم سـاعت قبـل از اتمـام عمـل قطع شـد و تنها انفوزیـون رمـی فنتانیـل ادامـه یافـت. بیمـاران پـس از برگشـت تنفس و اکسـتوبه شـدن، در بی دردی عمیق تحت لارنگوسکوپی مسـتقیم قـرار میگیرنـد. بـرای حفـظ استریلیزاسـیون هنـگام سـونوگرافی بعد از عمل از دسـتکش و ژل استریل استفاده کردیم.
تجزیه و تحلیل دادهها
از نرمافـزار آمـاری اس- پـی- اس- اس ویرایـش 19 و آزمونهای توصیفـی و تحلیلـی جهـت آنالیـز دادههـا اسـتفاده شـد. بـرای مقایسـه متغیرهـای کمـی از آزمـون آمـاری مـن ویتنـی و بـرای متغیرهـا کیفی از آزمون مجذورکای اسـتفاده شـد. کلیـه آزمونها دو دامنـه و)۵0/0P>(معنـادار در نظـر گرفته شـد.
یافتهها
دادههـای جمعیتـی و نماهـای سـونو گرافیـک در جدول شـماره 2 نشـان میدهـد کـه، حرکـت قرینـه تارهـای صوتـی در %۸۸/۸ بیمـاران دیـده شـد. کیفیـت تصویر سـونوگرافی در نمـای ترانس تیروئیـد بهتر از سـوپراتیروئید بود. همچنین کیفیت سـونوگرافی در خانمهـا بهتـر از آقایـان بـود و بـا افزایـش سـن کیفیـت دیـد سـونوگرافی کمتر میشـد. اختاف معنیداری بیـن وضوح تصویر در نمـای سـوپراتیروئید و سـن وجـود داشـت)عدد پـی=00/0(. ۷% بیم اران تحت جراحیهایی با ریس ک آس یب عص ب حنجرهای راجعــه قــرار گرفتــه بودنــد. )تیروئیدکتومــی 1/3% کاروتیــد اندآرترکتوم ی ۶/0% و توراکوتوم ی چپ ۵/2%( )جدول ش ماره 1(.
۴/29% بیمـاران اندوتراکئـال اینتوبـه شـده بودنـد و بـرای 9/1% بیمـاران لارنژیـال ماسـک تعبیـه شـده بـود و ۵% بیمـاران تحت ونتیلیشـن بـا ماسـک قرارگرفتـه بودنـد )جـدول شـماره 1(.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017

اختـاف معنـیدار بین وضـوح تصویـر در دو نمای سـونوگرافیک ترانـس تیروئیـد و سـوپراتیروئید وجود داشـت. وضـوح تصویر در نمـای ترانـس تیروئیـد بهتـر از نمـای سـوپراتیروئید بـود( عـدد پـی=00۶/0(.
میانگین)انحـراف معیار( وضوح تصویر نمای سـونوگرافیک ترانس تیروئیـد بـرای سـن 1.۴ 1.1)( بـود و ارتباط معنیداری بین سـن و وضـوح تصویـر در نمـای ترانـس تیروئیـد وجـود داشـت )عـدد پـی=01/0( )جدول شـماره 2(.
میانگین)انحـراف معیـار( وضـوح تصویـر در نمـای سـونوگرافیک سـوپرا تیروئید برای سـن ۸/3 )2/1( و ارتباط معنیدار بین سـن وضوح تصویر در نمای سـونوگرافیک سـوپرا تیروئید وجود داشـت )عـدد پـی= 00/0( )جدول شـماره 2(.
بین سـن و وضـوح تصویر در نمـای سـونوگرافیک ترانس تیروئید )عددپـی= ۶00/0 و ضریـب همبسـتگی=۵2/0-( و همچنیـننمـای سـونوگرافیک سـوپرا تیروئیـد )عددپـی=0/001 و ضریـبهمبسـتگی=99/2-( همبسـتگی منفـی وجـود داشـت. یعنـی بـا افزایـش سـن، وضـوح تصویـر در هـر دو نمـای ترانـس تیروئید و سـوپراتیروئید کاهـش پیـدا میکـرد.
در ۶1 بیمـار) ۴2% بیمـاران( وضـوح تصویـر در دو نمـای سـونوگرافیک ترانس تیروئید و سـوپراتیروئید با بالن آب سنجیده شـده و بـه ایـن نتیجـه رسـیدیم که بالـن آب بـا سـونوگرافی دو بعـدی و پـروب خطـی، کمکـی در وضـوح تصویر به مـا نمیکند .وضـوح تصویـر در نمـای سـوپراتیروئید، بـا و بـدون بالـن آب در خانمهـا بـه طور آمـاری اختاف داشـت. هرچند در نمـای ترانس تیروئیـد اختافـی بیـن دو جنس دیـده نشـد)۵0/0P<(.
بحث و نتیجه گیری
مـا در مطالعهمـان یافتیـم کـه کیفیـت تصاویر سـونوگرافی نمای ترانـس تیروئیـد بهتـر از سـوپراتیروئید اسـت وهمچنیـن وضـوح تصویـر در خانمهـا بهتـر از آقایان اسـت و با افزایش سـن کیفیت دیـد سـونوگرافی کمتر میشـد.
سـونوگرافی یـک روش غربالگـری ایدهآل،کم هزینه، بـدون درد و
جدول 2: فاکتورهای مرتبط بر وضوح تصاویر سونوگرافی
نمای ترنس تیروئید با بالن آب نمای سوپراتیروئید با بالن آب نمای ترانس تیروئید نمای سوپرا تیروئید 1.۷±۴.0
0.9±۴.2
0.۶±3.۷
0.119 1.۷±۴.0 0.9±۴.3
0.۷±3.۷
0.۷۷ 1.1±۴.۴ 0.9±۴.3
1.0±3.۷
0.00۷ 1.1± ۴.۴
1.0±۴.0
1.3±2.9
0.00 سن:
<1۸ سال
۶0-1۸ سال
>۶0 سالعدد پی
0.۸±۴.3
0.9±۴.0
0.2۸9 0.۷±۴.۵
1.0±3.9
0.029 0.۸±۴.3
1.0±۴.1
0.31۷ 0.9±۴.2
1.2±3.۵
0.001 جنس:
زن
مردعدد پی
* دادهها بر اساس میانگین± انحراف معیار گزارش شده است.

شکل ۱: فلج تار صوتی سمت چپ نمای سونوگرافیک ترانس تیروئید
غیرتهاجمـی بـرای ارزیابـی حرکت تارهـای صوتـی، بخصوص در بیمارانی که تحت جراحیهایی که ریسـک آسیب عصب حنجرهای راجعـه و فلـج تارهای صوتـی دارند، اسـت )۵(. جراحیهای معمول ماننـد تیروئیدکتومی، کاروتیـد اندآرترکتومـی، جراحی مهرههای گـردن بـا رویکـرد قدامـی و پروسـیجرهای توراسـیک، بـه عنوان فلج کنندههـای تارهـای صوتـی شـناخته شـدهاند. از کاربردهـای دیگـر سـونوگرافی در مدیریت راه هوایی ارزیابی قطر سـاب گلوت جهت تعیین سـایز لوله تراشـه پیشـگویی لارنگوسـکوپی مشـکل در بیمـاران چـاق/ در کریکوتیروئیدکتومـی اورژانـس/ جایگـذاری لولـه تراشـه دو لومنـه وتراکئوسـتومی بـه روشـپرکوتانئوس را میتـوان نـام برد.
در مطالعـه دیدکجـوس و همکارانـش کـه حرکت تارهـای صوتی بـا سـونوگرافی و لارنگوسـکوپی مسـتقیم، در دورههـای قبـل و بعـد عمـل در بیمارانـی کـه تحـت جراحـی تیروئیدکتومـی قـرار گرفتنـد ارزیابـی کـرده بودنـد، یافتنـد کـه نتایـج سـونوگرافی بـا لارنگوسـکوپی همبسـتگی داشـته و نتیجهگیـری کردنـد کـه سـونوگرافی بـرای تشـخیص اختال عملکـرد تارهـای صوتی بعد از عمـل روشـی بـا حداقـل تهاجـم و تجدیدپذیراسـت10،11)،9،3(.
مطالعـات قبلـی نشـان دادنـد کـه وضوح تصویـر حرکـت تارهای صوتـی در جنـس و سـنین مختلـف متفـاوت اسـت. غضـروف تیروئیـد بهتریـن دریچـه بـرای مشـاهده تارهـای صوتـی ایجـاد میکنـد و با کلسـیفیه شـدن غضـروف تیروئیـد در بالغیـن بویژه آقایـان دیـدن تارهـای صوتـی را کاهـش مییابـد )۸(. بنابرایـن در آقایـان در سـن ۶0 سـالگی هـر فـردی عایـم کلسیفیکاسـیون نسـبی را نشـان میدهـد و 0۴ % از غضروفهـا در سـطح تارهـای صوتی کلسـیفیه شـدند۶،۷) (. خانمها بدلیل میزان کمتر کلسـیفیه شـدن تارهـای صوتـی، بهتریـن گـروه بـرای ارزیابـی حرکـت تارهـای صوتـی میباشـند۶) 1(،کـه ایـن یافتههـا بـا نتایـج مطالعه مـا مطابقت داشـت.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:51 IRST on Tuesday October 17th 2017



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید