فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 7، شماره 1، پاییز 1395
گزارش موردی: بروز مننژیت به دنبال بیحسی نخاعی جهت جراحی سزارین
پروین دلاور1* ، احیاء گرشاسبی2، سیامک افشین مجد3
متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه، استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه شاهد
متخصص زنان و زایمان، استاد دانشکده پزشکی دانشگاه شاهد
متخصص داخلی اعصاب، دانشیار دانشکده پزشکی دانشگاه شاهد
517918

تاریخ دریافت: 2/5/49 تاریخ بازبینی: 27/5/95 تاریخ پذیرش: 31/5/95چکیده بیحسی نخاعی
57744040مــوردی

گـزارش

مــوردی

گـزارش

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

روش ارج ح جه ت انج ام س زارین اس ت. گرچ ه اف ت فش ارخون و س ردرد از ع وارض ش ایع ای ن روش اس ت، ام ا ب روز ع وارض عصب ی ن ادر اس ت .ب ا ای ن وج ود ای ن ع وارض ج دی و مه م هس تند و بای د م ورد توج ه ق رار گیرن د. ب روز مننژی ت ب ه دنب ال س وراخ ش دن دورا، عارض ه بس یار ن ادری اس ت. در ای ن مقال ه م ا ب ه معرف ی بیم اری میپردازی م ک ه س ه روز پ س از س زارین ب ه روش بیحس ی نخاع ی دچ ار س ردرد، س فتی گ ردن و کاه ش س طح هوش یاری گردی د و پ س از مراجع ه ب ه بیمارس تان ب ا تش خیص و درم ان ب ه موق ع مننژی ت، بهب ودی کام ل یاف ت و ب دون عارض ه ترخی ص گردی د.
واژههای کلیدی: بیحسی نخاعی، سزارین، مننژیت، عوارض، سوراخ شدن دورا
مقدمه

نویسنده مسئول: پروین دلاور، متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه، استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه شاهدپست الکترونیک: [email protected]
س ردرد پ س از زایم ان و س زارین عارضه نس بتا ش ایعی اس ت ک ه میتوان د ناش ی از ع وارض سیس تم عصب ی مرک زی مانن د مننژی ت، ترومب وز وری د کورتی کال و س ینوس کاورن و، س ندرم انس فالوپاتی برگش تپذیر خلف ی، اکلامپسـی، همات وم سـاب دورال، و ع وارض ناش ی از س وراخ ش دن دورا باش د)1( مننژی ت متعاقــب ســوراخ شــدن دورا نــادر اســت. شــیوع آن 3/0در 10000 م ورد بیحس ی نخاع ی اس ت.)2( البت ه در مق الات ب ه اماره ای مختلف ی از 1:42000 ت ا1:53000 و 1:12709 اش اره ش ده اس ت. بای د ب ه خاط ر داش ت ک ه ممک ن اس ت م وارد مننژی ت متعاق ب س وراخ ش دن دورا تش خیص داده نش ود وی ا گ زارش نش ود. ب ا ای ن وجـود بعـد از پارس تزی، شـایعترین عارضــه عصبــی بیحســی نوراگزیــال در زایمــان واژینــال اس ت.)3( در مطالع های ط ی ده س ال از بی ن ح دود 20 ه زار بیحســی نخاعــی ،21 مــورد مننژیــت گــزارش شــد کــه در هم ه س فتی گ ردن، ت ب و کاه ش س طح هوش یاری تری اد
76
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

پروین دلاور و همکاران
تش خیص را تش کیل م یداد. در ای ن مطالع ه م رگ و می ر ب ه دلی ل ش روع ب ه موق ع درم ان آنت ی بیوتیک ی گ زارش نش د.
)4( مطالع ه دیگ ری انس فالوپاتی برگش تپذیر خلف ی) PRES( را بــه دنبــال ســوراخ شــدن دورا گــزارش کــرد. بیمــار خانــم 36 ســاله کــه 3 روز پــس از انجــام روش بیحســی ترکیبــی
)نخاعــی – اپیــدورال( )CSE( جهــت ســزارین دچــار تشــنج تونی ک کلونی ک جنرالیـزه ش د. ت ا قب ل از تش نج، تش خیص ســردرد پــس از ســوراخ شــدن دورا بــود ولــی بــا تشــنج تش خیص اکلامپس ی ی ا مننژی ت داده ش د. ب ا درم ان انت ی بیوتی ک و ض د تش نج بیم ار بهب ود یاف ت. نویس نده تاکی د میکن د ای ن س ندرم بای د در مواق ع س وراخ ش دن تصادف ی ی ا عم دی دورا در زن ان پ س از زایم ان واژین ال ی ا س زارین ب ا س ردرد م د نظ ر باش د.)5( در مطالع ه م روری ی ک م ورد م رگ م ادر، در حاملگ ی اول ب ه دنب ال س زارین ب ه روش بیحس ی نخاع ی و ابت لاء ب ه مننژی ت و درم ان ناکاف ی گ زارش ش ده اس ت ک ه در ابت داء ب ا تش خیص اکلامپس ی درم ان ش د ول ی یافتــه اتوپســی، مننژیــت چرکــی حــاد و ترومبــوز ســینوس س اژیتال ب ود.)6(
معرفی بیمار
خان م 41 س اله ب ا حاملگ ی س وم ک ه س ه روز قب ل تح ت عم ل جراح ی س زارین ب ا اندیکاس یون س ابقه دو ب ار س زارین قبلــی بصــورت انتخابــی قرارگرفتــه بــود. روش بیهوشــی، بــا رضای ت بیم ار، بیحس ی نخاع ی ب ا س وزن کوئین ک ش ماره
25 یکبــار مصــرف شــرکت بیبــراون آلمــان و مارکائیــن 5/0 درص د س نگین س اخت ش رکت آس ترا زن کا ب ود. روز س وم پ س از عم ل بیم ار ب ا ش کایت س ردرد ش دید ب ه اورژان س بیمارس تان مراجع ه ک رد. س ردرد از روز دوم پع د از جراح ی ش روع ش ده هم راه ب ا ته وع و ب دون اس تفراغ ب وده اس ت .س ردرد ب ه تدری ج افزای ش یافت ه، ب ه ص ورت م داوم ب وده و تغیی ر وضعی ت در ش دت ان تاثی ری نداش ته اس ت. ت ب و ل رز را 12 س اعت قب ل از مراجع ه ذک ر میکن د. ب ه همی ن دلی ل ب ه درمان گاه مراجع ه و مس کن تزریق ی ک ه نام ش را نمیدانســت و متوکلوپرامیــد دریافــت میکنــد. بــه دلیــل ع دم بهب ودی، ظه ر هم ان روز ب ه بیمارس تان آورده میش ود.
هن گام مراجع ه ب ه عل ت خ واب آلودگ ی و س ردرد و گ ردن درد ش دید ق ادر ب ه دادن ش رح ح ال نب ود. بیم ار مختص ری آژیتــه بــود. تــا حــدودی بــه ســوالات پاســخ مــیداد ولــی در فاصلــه آنهــا میخوابیــد. تهــوع بــا دریافــت داروی ضــد ته وع بهت ر ش ده ب ود، وزوز گ وش، فتوفوب ی و ی ا دوبین ی را ذک ر نمیک رد. کاه ش س طح هوش یاری ب ه ص ورت خـواب آلودگــی را از صبــح روز مراجعــه ذکــر میکــرد.
بیم ار توس ط متخص ص بیهوش ی معاین ه ش د. علای م حیات ی پایــدار و درجــه حــرارت بــدن 37 درجــه ســانتیگراد بــود. در تم ام ط ول بس تری ت ب از بیم ار ثب ت نش د.در معاین ه ادم خفی ف ص ورت و پلکه ا و س فتی ش دید گ ردن وج ود داش ت .بــه دلیــل کاهــش ســطح هوشــیاری، بیقــراری و وضعیتــی نب ودن س ردرد، س ابقه مش کوک ت ب ول رز، تش خیص ه ای افتراقــی ســردرد پــس از بیحســی نخاعــی مطــرح گردیــد .بیم اردر بخ ش مراقبته ای وی ژه بس تری گردی د و مش اوره داخلــی اعصــاب و عفونــی درخواســت شــد. آزمایشــات قنــد خون،شــمارش ســلولهای خونــی بــا افتــراق، کراتی-نیــن ،نیت روژن اوره خ ون، زم ان پروترومبی ن، زم ان ترومبوپلاس تین نســبی، کشــت خــون و ادرار انجــام شــد. انتــی بیوتیــک )وانکومایس ین، س فتازیدیم، و سیپروفلوکس اتین( ش روع ش د .پــس از انجــام سی تیاســکن مغــز و اطمینــان از عــدم وجــود ادم مغ زی، پونکس یون کم ری انج ام ش د. مای ع غی ر ش فاف بیرنــگ بــا مشــخصات زیــر گــزارش شــد:
)WBC: 180/Cumm)PMN: 85%- MN: 15% RBC: 20/Cumm
Protein: 166mg/dl
Sugar: 20mg/dlPCR: undetectableقن د خ ون ه م زم ان بیم ار 88 میلیگ رم ب ر دس یلیتر ب ود .ب ا تش خیص مننژی ت باکتری ال درم ان آنت ی بیوتیک ی ادام ه یافــت. بــه دلیــل ســابقه ســینوزیت و ادم خفیــف دور چشــم معاین ه توس ط متخص ص گ وش و حل ق و بین ی انج ام ش د ول ی منب ع عفون ت گ زارش نش د .24 س اعت بع د از مراجع ه س ردرد و س فتی گ ردن بهت ر ش د. ج واب کش ت مای ع مغ زی نخاع ی و کش ت ادرار منف ی بود.کش ت خ ون اس تاف کواگ ولاز منف ی ب ا احتم ال آلودگ ی گ زارش ش د. س ه روز بع د مج ددا پونکس یون کم ری انج ام ش د: مای ع ش فاف و بـدون رن گ ،ج واب کش ت مج دد منف ی ب ود.
)WBC: 90/Cumm )PMN: 10%- MN: 80% RBC: 0/Cumm
Protein: 58mg/dl
Sugar: 43mg/dlBS: 73mg/dl در س یتی اس کن مج دد ک ه چه ار روز بع د از بس تری انج ام ش د، ضایع ه پاتولوژی ک مش اهده نش د. بیم ار پ س از پن ج روز ب ه بخ ش ع ادی منتق ل و پ س از دو روز ب ا حـال عمومـی خ وب ترخی ص گردی د .
بحث
مننژی ت پ س از س وراخ ش دن دورا) PDPM( ه م ب ه دنب ال بیحس ی نخاع ی و ه م پ س از س وراخ ش دن تصادفـی دورا در روش بیحســی یــا تزریــق کورتــون در فضــای اپــیدورال گ زارش ش ده اس ت. عوام ل خط ر ش امل س وراخ ش دن دورا ،ن زدن ماس ک توس ط ف رد انج ام دهنـده تکنی ک )آلودگـی مســتقیم بــه علــت وجــود فلورهــای نازوفارنکــس متخصــص بیهوش ی انج ام دهن ده تکنی ک و تکنس ین بیهوش ی(، زایم ان طبیع ی، عفون ت واژین ال، باکتریم ی، نق ص سیس تم ایمن ی ،ورود باکت ری در اث ر غی ر اس تریل ب ودن مح ل ورود س وزن ی ا تجهیــزات، و وجــود منبــع عفونــت روی محــل ورود ســوزن و س وراخ ش دن آن اس ت.)7(
ارگانیســم مســبب بیمــاری معمــولا اســترپتوکوک ویریدانــس اســت کــه بــا بیماریزایــی کــم در راه هوایــی فوقانــی و واژن زندگ ی میکن د ول ی مای ع مغ زی نخاع ی محی ط مناس بی ب رای رش د آن اس ت. در برخ ی بیم اران اس ترپ بت ا همولتیک ی ا س ودوموناس و آلودگ ی ش یمیایی گ زارش ش ده اس ت. ای ن ام ر نش ان میده د ک ه ب ا ارگانیس مهای مس ئول ف رم معمول مننژی ت )نایس ریا مننژایتی س، اس ترپ نومونی ه، هموفیل وس

گزارش موردی: بروز مننژیت به دنبال بیحسی نخاعی جهت…
انفلوان زا( کام لا متف اوت اس ت. چ ون بیش تر م وارد مننژی ت ،ب ه دنب ال س وراخ ش دن تصادف ی دورا در آنال ژزی اپی دورال ب رای ب ی دردی زایم ان واژین ال ب وده، ای ن فرضیه وج ود دارد ک ه زایم ان واژین ال در ب روز آن نق ش دارد.)3( ش واهدی مبن ی بــر اینکــه اغلــب مــوارد مننژیــت پــس از ســوراخ شــدن دورا ب ا آلودگ ی پخ ش قط رات کوچ ک توس ط پرس نل پزش کی ب وده وج ود دارد. م وارد دیگ ر ب ه عل ت آلودگ ی س وزن ب ا پوســت کامــل اســتریل نشــده بــود. ارگانیســمهای شــایع اس تاف اورئ وس، س ودوموناس آئروجین وزا، انتروک وک فکالی س ب ود. از 179 م ورد ح دود 50% اس ترپتوکوک ویریدان س ک ه ی ک فل ور دهان ی اس ت گ زارش ش ده و ب ه دلی ل مقاوم ت بــه انتــی بیوتیــک میتوانــد یــک خطــر جــدی در مننژیــت پ س از س وراخ ش دن دورا باش د. م وارد هم وژن کمتری ن آم ار را داش ت.)8( مننژی ت آس پتیک ب ه م واردی اط لاق میش ود ک ه ک ه بیم ار علائ م کلینیک ی و آزمایش گاهی الته اب منن ژ را دارد ول ی کش ت معم ول باکتری ال منف ی اس ت. ج رم ش ایع آن انت رو وی روس اس ت.)9( ب ا برخ ی از داروه ا نی ز مننژی ت آس پتیک گ زارش ش ده اس ت.)01(
در بیم ار معرف ی ش ده، از س وزن اس پاینال یکب ار مص رف و پــک اســتریل اســتفاده شــد. متخصــص بیهوشــی دســتکش اســتریل پوشــیده ولــی ماســک نــزده بــود. بیمــار قبــل از بس تری س ابقه س رماخوردگی خفی ف و س ینوزیت را م یداد .ول ی در معاین ه توس ط متخص ص گ وش و حل ق و بین ی، منبع عفون ت گ زارش نش د. اگرچ ه هن گام پذی رش و در تم ام طول بس تری ت ب و کش ت مثب ت گ زارش نش د، ول ی علائ م بالینی س ردرد، س فتی گ ردن، خ واب آلودگ ی و بخصوص مش خصات مای ع مغ زی نخاع ی ب ه نف ع مننژی ت باکتری ال ب ود. ب ا توج ه بــه ســیر بیمــاری مننژیــت یاتروژنیــک مطــرح شــد کــه بــا ش روع ب ه موق ع درم ان آنت ی بیوتیک ی مناس ب، بیم ار ب دون عارض ه نورولوژی ک بهب ودی کام ل یاف ت.
نتیجهگیری
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

رعایــت شــرایط اســتریل هنــگام انجــام تکنیــک بیحســی موضع ی بس یار مه م اس ت. در مطالع های اس تفاده از اس پری فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 7، شماره 1، پاییز 5931
78
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

سودابه حدادی و همکاران
کلرهگزیدی ن ب رای ضدعفون ی ک ردن پوس ت و پ رپ پیش نهاد ش ده ک ه موج ب کاه ش ش مارش باکت ری ت ا ش ش س اعت پــس از قــرار دادن کاتتــر اپــیدورال میشــود.)11( در مقایســه اس تفاده از کلرهگزیدین-ال کل و پوویدن-ی د در اس کراب مح ل جراحــی و میــزان بــروز عفونــت محــل عمــل، کلرهگزیدیــن نس بت ب ه ترکی ب ی د کاه ش معن ی داری در ب روز عفون ت ســطحی و عمقــی محــل بــرش جراحــی نشــان داد.)21( در دس تورالعمل ه ای انجم ن بیهوش ی موضع ی امریکا اس تفاده از کل ر هگزیدی ن 2% ب ا پای ه ال کل 70% موثرتری ن انتی س پتیک در تکنیکه ای نورآکزی ال اس ت.)31( اس تفاده از ماس ک ب رای انج



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید