فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 4، تابستان 1395
5292159-111158

اداره راه هوایی در بیمار مبتلا به تورتیکولی گردن
)گزارش موردی(
سودابه حدادی1، آرمان پرویزی2، افسانه دهقان3
دانشیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
استادیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
دستیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
15818005

تاریخ دریافت: 3/21/49 تاریخ بازبینی: 6/1/95تاریخ پذیرش: 29/1/95چکیده
زمینـه و هـدف: لولهگـذاری مشـکل اغلب بـه علت اختـلالات آناتومیـک مانند کوچک بـودن چانه، دفرمیتیهای سـر و گـردن و مشـکلات مهرههای گردنـی بـروز میکنـد. درصـد زیـادی از حـوادث زیانبار در بیهوشـی بهعلـت اداره نادرسـت راه هوایی و هیپوکسـمی رخ میدهد. لذا یکـی از نکات مهم در اداره ایـن بیمـاران بـا راه هوایی دشـوار انتخاب روش مناسـب اداره راه هوایی مطمئن میباشـد.
معرفـی بیمـار: آقـای 79 سـاله کاندید جراحـی داکریوسیستورینوسـتومی اندوسـکوپیک بـه دلیل تورتیکولی شـدید بـا تجویز آرامبخـش و با تنفس خودبهخـود توسـط برونکوسـکوپ فیبراپتیـک لولهگذاری شـد .
57744040

بیمــار

معــرفی

بیمــار

معــرفی

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:30 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:30 IRST on Tuesday October 17th 2017

یافتههـا: در دفرمیتیهـای گـردن و تورتیکولـی کـه آناتومـی طبیعـی راه هوایـی بههـم میخـورد لولهگـذاری بیـدار بـا فیبراپتیـک بـا حفـظ تنفـس خودبهخـودی و تجویـز آرامبخـش کمـک کننده اسـت.
واژههای كلیدی: اداره راه هوایی، تورتیکولی، لولهگذاری تراشه
مقدمه

نویسنده مسئول: سودابه حدادی، دانشیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
[email protected] :پست الکترونیک
لولهگ ذاری مش کل اغل ب ب ه عل ت اخت لالات آناتومی ک مانند کوچ ک ب ودن چان ه، محدودی ت حرک ت ف ک، یا س ندرومهای مــادرزادی بــروز میکنــد. ســایر علــل لولهگــذاری مشــکل عبــارت از چاقــی، آکرومگالــی، مشــکلات مهرههــای گردنــی ،آرتری ت روماتوئی د میباش ند 1)و2(. آناتوم ی غیرطبیع ی گ ردن ،ازجملــه شــاخصهای پیشگویــی کننــدهای اســت کــه بــه مشــکلات جــدی تهویــه بــا ماســک نیــز منجــر میگــردد)3(. علــل لارنگوســکوپی دشــوار متعــدد و ناشــی از فاکتورهــای متفاوتــی اســت و یــک تســت بهعنــوان شــاخص پیشگویــی کننــده ارزش محــدودی دارد. لــذا از ترکیبــی از تســتهای مختلــف بایــد بــرای ارزیابــی راه هوایــی بیمــار اســتفاده نم ود)3(. بهصورت ی ک ه ترکی ب بازک ردن ده ان، توانای ی جل و آوردن ف ک و اکستانس یون س ر اس اس ارزیاب ی راه هوای ی را تش کیل میده د. تس ت مالامپات ی، ان دازه فاصل ه تیرومنت ال و ارزیابــی وضعیــت دندانهــای بیمــار ازجملــه شــاخصهای
84
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:30 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:30 IRST on Tuesday October 17th 2017

سودابه حدادی و همکاران
دیگــر در ارزیابــی راه هوایــی میباشــند3)و4(. در مــواردی کــه ریس ک تهوی ه ب ا ماس ک مش کل ی ا لارنگوس کوپی مش کل وجــود دارد، امنتریــن روش برقــراری راه هوایــی مطمئــن در بیم ار بی دار اس ت)3(. درص د زی ادی از ح وادث زیانب ار حی ن بیهوش ی بهعل ت اداره نادرس ت راه هوای ی اس ت)1(. هیپوکس ی بهدلی ل نارس ایی تهوی ه عل ت عم ده م رگ و ع وارض ج دی نورول وژی در بیم اران ب ا اداره راه هوای ی مش کل اس ت)4(. در مــواردی کــه پیشبینــی میشــود اداره راه هوایــی مشــکل اس ت اس تفاده از روشه ای جایگزی ن اداره راه هوای ی مانن د لولهگــذاری از طریــق بینــی، اســتفاده از برونکوســکوپ فیبراپتیــک موفقیتآمیــز ذکــر میشــود1)و2(.
لــذا توصیــه میشــود کــه فیبراپتیــک در لوله گذاریهــای آس ان و معم ول بهط ور مس تمر م ورد اسـتفاده واق ع ش ود تــا کاربــرد آن در اداره راه هوایــی غیرطبیعــی، ممکــن باشــد .اس تفاده موف ق از فیبراپتی ک در لولهگ ذاری از طری ق بین ی بیمــاران مبتــلا بــه آرتریــت روماتوئیــد بــا تریســموس یــا اســپوندیلوز ذکــر شــده اســت)1(. مــا در ایــن گــزارش آقــای 79 س الهای را ک ه مبت لا ب ه تورتیکول ی گ ردن ب ود و ب رای جراحــی داکریوسیستورینوســتومی اندوســکوپیک بــه اتــاق عمــل آورده شــده بــود، را معرفــی مینماییــم.
معرفی بیمار
بیم ار آق ای 79 س الهای ب ا وزن ح دود 60 کیلوگ رم ب ا س ابقه فش ارخون ب الا تح ت درم ان بـا آتنول ول و لوزارت ان و دارای تورتیکول ی گ ردن ب ود )کلاس وضعی ت فیزیک ی دو براس اس طبقهبنــدی متخصصیــن بیهوشــی امریــکا(. بیمــار بهمنظــور جراحــی اندوســکوپیک داکریوسیستورینوســتومی بــه اتــاق عمــل آورده شــد. در معاینــات تورتیکولــی مــادرزادی گــردن قاب ل مش اهده ب ود )ش کل 1(. س مع قل ب و ریهه ای بیم ار طبیعــی بــود و در آزمایشــات بهعمــل آمــده از بیمــار نکتــه غیرطبیع ی وج ود نداش ت. بیم ار پ س از ط ی دوره ناش تایی 8 ســاعته بــه اتــاق عمــل آورده شــد. باتوجــه بــه وجــود تورتیکول ی و احتم ال حض ور راه هوای ی مش کل ب ه بیم ار و همراه ان توضیح ات لازم درب اره اداره راه هوای ی مش کل داده ش د و پ س از جل ب رضای ت آنه ا، رضایتنام ه کتب ی نی ز اخــذ گردیــد. پــس از برقــراری مســیر وریــدی، بیمــار تحــت پایــش اســتاندارد الکتروکاردیوگرافــی، پالس اکســیمتری، و اندازهگیــری غیرتهاجمــی فشــارخون )مانیتورینــگ پوینــدگان ســعادت، ایــران( قرارگرفــت. باتوجــه بــه وجــود تورتیکولــی شــدید، بیمــار تحــت آرامبخشــی بــا تزریــق وریــدی 1 میلیگــرم میــدازولام و 50 میکروگــرم فنتانیــل قرارگرفــت و از اس پری لیدوکائی ن موضع ی 4% )دو پ اف( ب رای بیحس ی دهانی-حلقــی اســتفاده شــد، و ســپس بــا حفــظ تنفــس خودبهخــودی و تجویــز پروپوفــول 5 میکروگــرم بــه ازای وزن ب دن در دقیق ه ب ا اس تفاده از برونکوس کوپ فیبراپتی ک )اولیمپوس-کشــورآلمان( )از مســیر ایــروی دهانــی( بــه روش دهانــی و پــس از دیــدن لندمارکهــا، بیمــار بــا لولــه تراشــه ســایز 8 کافــدار لولهگــذاری شــد ) شــکلهای 1-2(. پــس از اطمین ان از لولهگ ذاری موف ق بیم ار، پروپوف ول 2 میلیگ رم بــه ازای وزن بــدن و آتراکوریــوم 30 میلیگــرم تجویــز شــد .بــرای بیمــار اکســیژن و نایتــروس اکســید بــا نســبت 50% تجوی ز و بیم ار تح ت تهوی ه مکانیک ی )تع داد تنف س 11 در دقیق ه، حج م ج اری 8 میلیلیت ر ب ه ازای وزن ب دن و نس بت زمــان دم بــه بــازدم 1 بــه 2( قرارگرفــت. نگــهداری بیهوشــی ب ا پروپوف ول ب ا مق دار 50 میکروگ رم ب ه ازای وزن ب دن در دقیقــه و رمیفنتانیــل 05/0 میکروگــرم بــه ازای وزن بــدن در دقیقــه برقــرار شــد. جراحــی تقریبــا دوســاعت و نیــم بــه ط ول انجامی د. در خاتم ه عم ل، بیم ار ب ا نئوس تیگمین 40/0 میلیگــرم بــه ازای وزن بــدن وآتروپیــن 02/0 میلیگــرم بــه ازای وزن ب دن ری ورس ش د. لول ه تراش ه بیم ار در وضعی ت کام لا بی دار، ب ا تنف س خودبهخ ود و ب ا رفلکسه ای نرم ال ،خ ارج ش د. بیم ار ب ا امتی از آل درت 10 از واح د مراقب ت پ س از بیهوش ی، ب ه بخ ش تحوی ل داده ش د.
بحث
لولهگــذاری مشــکل اغلــب بــه دلیــل اختــلالات آناتومیــک نظیــر چاقــی، محدودیــت حرکــت فــک، ســندرومهای م ادرزادی، مش کلات مه رهای گ ردن و غی ره ب روز میکن د1)و2(. درمجم وع اداره راه هوای ی مش کل انسیدانس ی در ح دود 1-3% دارد5)و6(. لولهگ ذاری توس ط فیبراپتی ک نق ش مهم ی در اداره راه هوای ی مش کل دارد، بهخص وص در م واردی ک ه مواجه ه ب ا راه هوای ی دش وار قاب ل پیشبین ی اس ت اس تفاده از ای ن وس یله بس یار حیات ی اس ت)7(. در س ال 1967 می لادی اولی ن برونکوســکوپی فیبراپتیــک توســط مورفــی در یــک بیمــار بــا آرتری ت روماتوئی د ش دید و پیش رفته انج ام ش د. لولهگ ذاری توســط برونکوســکوپ فیبراپتیــک بــه هــر دو روش از طریــق بینــی و دهانــی قابــل انجــام اســت و در بیمــار بیهــوش یــا بیــدار کاربــرد دارد)7(. انتخــاب روش دهانــی یــا بینــی بــه تجرب ه متخص ص بیهوش ی وابس ته اس ت)7(. البت ه بای د درنظ ر داش ت ک ه در بیم اران ب ا تروم ای ش دید ماگزیلوفاش یال از روش بینــی بایــد اجتنــاب نمــود و کنتراندیکاســیون نســبی اســتفاده از برونکوســکوپ فیبراپتیــک )دهانــی یــا بینــی( در خون ریزیهــای شــدید راه هوایــی اســت کــه فقــط بایــد توس ط ف رد ورزی ده ب هکار ب رده ش ود )7(. وقت ی پیشبین ی راه هوای ی مش کل میش ود لولهگ ذاری توس ط برونکوس کوپ فیبراپتیــک بــه روش بیــدار کامــلا کارآمــد بــوده کــه البتــه انج ام آن در ک ودکان ب ه ای ن روش مش کل اس ت)6(. نایتان ی و همکارانــش در ســال 2011 در یــک مقالــه، اداره کــودک 6 س الهای را ب ا پارگ ی زب ان و شکس تگی کوندی ل ف ک تحتان ی و محدودی ت بازک ردن ده ان معرف ی نمودن د ک ه ب ه دلی ل آس یبدیدگی برونکوس کوپ اطف ال ب ه ناچ ار از برونکوس کوپ بزرگس ال ب رای پی دا ک ردن مدخ ل گل وت اس تفاده نمودن د و ســپس یــک گایــد وایــر را بــه داخــل تراشــه )ازطریــق فیبراپتیــک( فرســتادند و 5-6 ســانتیمتر داخــل تراشــه جل و فرس تاده ش د. س پس فیبراپتی ک خ ارج و لول ه تراش ه داخــل شــد. باتوجــه بــه اینکــه لولهگــذاری در کــودکان بــه روش بی دار مش کل اس ت ک ودک تح ت بیهوش ی ب ا تنف س خودبهخــود بــا دســفلوران لولهگــذاری شــد)6(.
در معرفــی مــورد حاضــر، بیمــار توســط آرامبخشــی و حفــظ تنفــس خودبخــودی بــا فیبراپتیــک بهصــورت دهانــی لولهگــذاری شــد. یکــی از داروهــای مناســب بــرای برقــراری آرامبخشــی در برونکوســکوپی فیبراپتیــک بنزودیازپینهــا

اداره راه هوایی در بیمار مبتلا به تورتیکولی گردن…

شکل 1

شکل2
هســتند کــه میــدازولام بهصــورت شــایع و از آنالژزیکهــا فنتانیــل و یــا مورفیــن بــرای تامیــن بــیدردی و تضعیــف رفلکسهــای حنجــره بــهکار بــرده میشــوند8)و9(. در بیمــار حاضــر نیــز از میــدازولام و فنتانیــل و مقــدار کــم پروپوفــول بــرای برقــراری آرامبخشــی در بیمــار اســتفاده نمودیــم.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:30 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:30 IRST on Tuesday October 17th 2017

کالینــز و همــکاران گــزارش نمودنــد کــه هیپوکســی و آسپیراســیون ازجملــه شــایعترین عــوارض همــراه بــا لولهگــذاری بــا فیبراپتیــک بــه روش بیــدار اســت)8( کــه خوشــبختانه در بیمارحاضــر عوارضــی دیــده نشــد. رودریگــو فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 4، تابستان5931
سودابه حدادی و همکاران
در مطالعــهای بــر روی 59 بیمــار در اتــاق عمــل ،32 بیمــار در واحــد مراقبتهــای ویــژه و 4 بیمــار در بخــش اورژانــس ،کــه پیشبینــی میشــد راه هوایــی مشــکل داشــته باشــند ،بــا اســتفاده از برونکوســکوپ فیبراپتیــک و بــا آرامبخشــی بــا میــدازولام و فنتانیــل و حفــظ تنفــس خودبهخــودی بیمــاران را لولهگ ذاری نمودن د. س رفه، کاه ش موق ت اش باع اکس یژن و جلــو رفتــن مشــکل فیبراپتیــک از حنجــره عــوارض اصلــی بودن د)4( ام ا در بیم ار حاض ر خوش بختانه عارض های دیدهنش د .
86
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:30 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:30 IRST on Tuesday October 17th 2017

در مطالع های برجی س و هم کاران دکس مدتومدین را در چه ار بیم ار ب ا احتم ال لولهگ ذاری مش کل ک ه تح ت لولهگ ذاری موفــق بــا فیبراپتیــک تحــت آرامبخشــی بــا دکســمدتومدین قرارگرفتــه بودنــد، معرفــی نمودنــد کــه در ایــن بیمــاران تضعی ف تنفس ی، دیس ترس تنفس ی و ناپای داری همودینامیک حیــن لولهگــذاری دیدهنشــد)9(.
گرچــه در بیمــار حاضــر از میــدازولام و فنتانیــل اســتفاده نمودی م ول ی خوش بختانه ناپای داری همودینامی ک )باتوج ه به هیدراتاس یون کاف ی( و تضعی ف تنفس ی در بیم ار دیدهنش د .و بــا آرامبخشــی داده شــده بیمــار همــکاری خوبــی بــرای لولهگــذاری بــا فیبراپتیــک داشــت .
در معرف ی بیم ار مایکال ک و هم کاران دو بیم ار بزرگس ال ب ا ســندروم ژنتیکــی، عــدم توانایــی یادگیــری و پیشبینــی راه هوای ی مش کل معرف ی ش دند ک ه یک ی از آنه ا تورتیکول ی اسپاســتیک داشــت و کاندیــد ترمیــم دنــدان بــود و توســط 4 میلیگــرم میــدازولام بــوکال و ســوفلوران 6% و مخلــوط اکس یژن و نیت روس اکس ید تح ت بیهوش ی قرارگرفتن د ک ه بهدلیــل لارنگوســکوپی مشــکل، بــا وســیله ســوپراگلوتیک )آی ژل ســایز 3( و برقــراری تنفــس کنتــرل شــده از طریــق فیبراپتیــک بیمــار لولهگــذاری شــد)01(. خوشــبختانه بیمــار حاض ر در مطالع ه کنون ی، ب ا آرامبخش ی تجویزش ده هم کاری خوبــی داشــت و لولهگــذاری شــد.
نتیجهگیری
اداره مطمئ ن و بیخط ر راه هوای ی در بیماران ی ک ه در آنه ا پیشبین ی راه هوای ی مش کل ) لولهگ ذاری مش کل( میش ود ،یکــی از چالشهــای مهــم و همیشــگی بــرای متخصصیــن بیهوش ی و مراقبته ای وی ژه اس ت. ب ه نظ ر میرس د تجوی ز محتاطانــه بنزودیازپینهــا و آنالژزیکهــای مخــدری نظیــر فنتانی ل، ب ا حف ظ تنف س خودبهخ ودی و لولهگ ذاری تراش ه ب ا برونکوس کوپ فیبراپتی ک میتوان د نق ش بس یار مهم ی در اداره راه هوای ی ایم ن در ای ن بیم اران داش ته باش د. ازط رف دیگ ر آم وزش اس تفاده از برونکوس کوپ فیبراپتی ک و کارب رد آن در ش رایط معم ول جه ت کس ب مه ارت بس یار ض روری اس ت، ت ا بت وان در اداره راه هوای ی مش کل و م وارد خ اص از آن اس تفاده نم ود .

fiber–optic bronchoscope and a J-tipped guide wire: An innovation in adversity. Saudi J Anesth 2011;5(4)414–6 .
Heidegger Th. Fiber optic Intubation. New Engl J Med 2011;364.
Collins SR, Blank RS. Fiber optic Intubation: An overview and update. Respir Care 2014;59(6): 86578.
Bergese SD, Kabiri B, Robert WD, Howie MB, Mcsweeney TD, Gerhardt MA.
Dexmedetomidine for conscious sedation in difficult awake fiber optic intubation cases. J Clin Anesh 2007;19(2):141-4.
Michalek P, Hodgkinson P, Philip M, Donaldson W. Fiber optic intubation through an I-Gel supraglottic airway in two patients with predicted difficult airway and intellectual disability. Anesth Analg 2008;106(5):1501-4.

اداره راه هوایی در بیمار مبتلا به تورتیکولی گردن…
References
Danlon JV, Doyle J, Feldman MA. Anesthesia for Eye, Ear, Nose and Throat Surgery. In: Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2005: 2527-57.
Marzban SH, Haddadi S, Parvizi A. [Anesthesia for Eye and ENT surgeries(Persian )] 1st ed. Tehran:
Gap Pub 2007:81-2.
Henderson J. Airway Management in the adult. In: Ronald D. Miller, editors. Text book of anesthesia. 7th ed; Philadelphia: Elsevier; 2010:1575-7.
Rodrigues AJ, Scordamaglio PR, Palmino AM, Quinitino de Oliveria E, Jamcomelli M, Figueiredo VR. Difficult intubation with flexible bronchoscope. Rev. Bras. Anestesiol 2013;63(4):34-6.
Hagberg CA, Artime CA. Airway Management in the adult. In: Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2015:1651-3.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:30 IRST on Tuesday October 17th 2017



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید