فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 3، زمستان 1395
5292438-117735

مقایسه تاثیر ترانگزامیک اسید و دکسمدتومیدین بر میزانخونریزی حین جراحی رینوپلاستی
ولیاله حسنی1، محمد فرهادی2، بهروز زمان3، مهزاد علیمیان3، سمیرا برنجیان4*
استاد بیهوشی و فلوشیپ مراقبتهای ویژه، بیمارستان حضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
استاد گوش و حلق و بینی، مرکز تحقیقات گوش و حلق و بینی و جراحی سر و گردن، دانشگاه علوم پزشکی ایران
استادیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی ایران
دستیار تخصصی بیهوشی، بیمارستان حضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
43618005

تاریخ دریافت: 2/3/49 تاریخ بازبینی: 9/5/94تاریخ پذیرش: 28/8/94چکیده
زمین ه و ه دف: خونری زی حی ن رینوپلاس تی عارض های اس ت ک ه موج ب کاه ش دی د ج راح گردی ده و خ ود موج ب عوارض ی دیگ ر خواه د ش د. تاکن ون روشه ای مختلف ی ب رای کاه ش خونری زی حی ن جراحیه ای گ وش و حل ق و بین ی پیش نهاد ش دهاند. ه دف از مطالع ه حاض ر مقایس ه اث ر ترانگزامیکاس ید و دکس مدتومیدین ب ر می زان خونری زی بیم اران کاندی د رینوپلاس تی میباش د.
0899951

پژوهشـی

مقـاله
36

پژوهشـی

مقـاله

36

1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

م واد و روشه ا: در ای ن مطالع ه کارآزمای ی بالین ی دوس وکور تصادف ی تع داد 76 نف ر بیم ار کاندی د جراح ی انتخاب ی رینوپلاس تی وارد مطالع ه ش دند. بلافاصل ه پ س از الق ای بیهوش ی در گ روه اول ترانگزامیکاس ید ب ا دوز 10 میلیگ رم برکیلوگ رم و در گ روه دوم دکسمدتومیدی ن ب ا دوزی ک میکروگ رم ب ر کیلوگ رم بهص ورت داخ ل وری دی درع رض 15 دقیق ه تزری ق گردی د. می زان خونری زی، پارامتره ای همودینامی ک و میزان رضایتمن دی ج راح م ورد ارزیاب ی ق رار گرف ت .
یافتههــا: میــزان خونریــزی حیــن عمــل در گــروه دکسمدتومیدیــن برابــر بــا 1/22±145/2 میلیلیتــر و در گــروه ترانگزامیکاســید برابــر بــا 1/24±141/8 میلیلیتــر بــود) 46/0=P(. میانگیــن نمــره رضایتمنــدی جــراح نیــز در گــروه دکسمدتومیدیــن برابــر بــا 53/0±65/1 و در گــروه ترانگزامیکاســید برابــر بــا 64/0±42/1 بــود) 980/0=P(.
نتیجهگیــری: در مجمــوع اثربخشــی دو داروی دکسمدتومیدیــن و ترانگزامیکاســید برابــر بــود. ترانگزامیکاســید خونریــزی را در جراحیهــای ب زرگ کاه ش میده د و در جراح ی رینوپلاس تی ک ه مقادی ر خونری زی چن دان زی اد نیس ت ش اید اس تفاده از دکسمدتومیدی ن گزینه بهتری باش د.
واژههای كلیدی: دکسمدتومیدین، خونریزی، رینوپلاستی، ترانگزامیکاسید
مقدمه عوارضـی اسـت که تاکنـون راهکارهـای متفاوتی بـرای کاهش آن
رینوپلاسـتی یکـی از جراحیهـای رایـج در بخـش گوشحلـق بـهکار بـرده شـده اسـت. کاهـش خونریـزی موجـب کاهـش نیاز و بینـی میباشـد. خونریـزی حیـن عمـل رینوپلاسـتی یکـی از بـه انتقـال فرآوردههـای خونـی و کاهـش خطـر عوارض ناشـی از

نویسنده مسئول: سمیرا برنجیان، دستیارتخصصی بیهوشی، بیمارستان حضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
[email protected] :پست الکترونیک
1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

آن ماننـد واکنشهـای همولیتیـک و غیرهمولیتیک، آسـیب حاد ریـوی، عفونتهـای ویروسـی و باکتریایـی، کاهـش دمـای بدن و اختـالات انعقـادی میشـود)1(.
عـلاوه بـر این، خونریـزی در اعمـال جراحی بینی، محـل جراحی را بـرای جراحـی دقیق نامناسـب کـرده و بهعلاوه خطـر عوارضی ازجملـه مشـکلات چشـمی و مشـکلات اسـتخوانهای قاعـده جمجمـه بعـد از عمل جراحـی و همچنین طول زمـان عمل را به میـزان قابـل توجهـی افزایـش میدهـد. بدیهی اسـت کـه کاهش خونریـزی، بـرای حفظ ثبـات همودینامیـک بیمـار و بهبود محل جراحـی حائـز اهمیت میباشـد.
تکنیکهـای مختلفـی میتواننـد باعـث کاهـش خونریزی شـوند کـه میتـوان از روشهای همودینامیکی مانند کاهش فشـار خون کنترلشـده، انقباض کنندههـای عروقی موضعی، بلـوک اپیدورال ،داروهـای زیستشـناختی و شـیمیایی ماننـد دسموپرسـین ،آپروتینیـن)2(، ترانگزامیگاسـید)3(، اپسیلین آمینوکاپروئیکاسـید و اسـتروژن نـام بـرد. داروهـای مختلفـی میتواننـد بـرای ایجـاد کاهش فشـار خـون کنترلشـده مورد اسـتفاده قـرار بگیرنـد)4(.
آگونیسـتهای آلفـا 2 عـلاوه بر اثرات گشـادکننده عروقـی دارای اثـرات سـرکوبکننده سـمپاتک، آرامبخشـی و بیهوشکننـده میباشـند5)،6(. آگونیسـتهای آلفـا 2 نظیـر کلونیدیـن دارای اثـر کاهنـده فشـار خـون بـوده و بنابرایـن خونریـزی حیـن جراحـی را کاهـش میدهـد)7(. دکسمدتومیدیـن بـا مکانیسـم آلفـا2 آدرنرژیـک مرکـزی موجـب کاهـش عملکرد دسـتگاه سـمپاتیک میشـود)8(. مطالعاتـی کـه در ایـن زمینـه انجـام شـدهاند بیانگـر اثـر مثبـت و قابـل توجـه ایـن دارو در کاهـش خونریـزی حیـن عمـل در جراحیهـای گوشحلـق و بینـی بودهانـد)01-8(. از سـوی دیگـر اثـر داروی ترانگزامیکاسـید نیـز در کاهـش خونریـزی در ایـن جراحیهـا اثبات شـده اسـت)3،11(. لذا هـدف از مطالعه حاضر مقایسـه ترانگزامیکاسـید و دکسمدتومیدین بر میزان خونریزی بیماران کاندید رینوپلاسـتی مراجعهکننده به بیمارسـتان رسـول اکـرم)ص( میباشـد.
مواد و روشها
در ایـن مطالعـه کارآزمایـی بالینـی دوسـوکور تصادفی تعـداد 67 نفـر از بیمـاران کاندیـد جراحـی انتخابی رینوپلاسـتی که در طی سـالهای 92 تا 93 به بیمارسـتانهای حضرت رسـول اکرم)ص( مراجعـه کردنـد، براسـاس معیارهـای ورود و خـروج وارد مطالعـه شـدند. معیارهـای ورود شـامل رضایت بیمـار از شـرکت در طرح تحقیقاتـی، طبقهبنـدی انجمـن بیهوشـی آمریکا 1و2 و سـن بین 18-60 سـال بـود. بیمـاران درصـورت اعتیـاد بـه انـواع مخدرها ، بنزودیازپینهـا، کلونیدیـن، ابتلا به نارسـایی کبـد و کلیه، دیابت ، بیماریهـای ریـوی و قلبی، اختلالات انعقادی، سـابقه حساسـیت بـه داروهـای مطالعـه و بـارداری در خانمهـا از مطالعـه خـارج میشـدند. بیمـاران بهطـور کامـلا تصادفـی بهصـورت بلوکهـای چهارتایـی و توسـط فـرد مطلـع از نـوع دارو کـه بـه هریـک از گروههـا کـد مـیداد بـه دو گـروه 38 نفـری ترانگزامیکاسـید و دکسمدتومیدیـن تقسـیم میشـدند.
پیـشاز جراحـی بـرای تمـام بیمـاران مسـیر رگ وریـدی برقـرار گردیـد و پایـش معمـول اتـاق عمل شـامل اندازهگیری فشـارخون غیرتهاجمـی، پایـش نـوار قلـب و پالس اکسـیمتری انجـام میشـد. بیمـاران قبـلاز االقـای بیهوشـی 5 میلیلیتر بـر کیلوگرم رینگرلاکتـات یـا نرمالسـالین دریافت میکردند و بـرای پیش دارو بیهوشـی، داروی میـدازولام بـا دوز 25 میکروگـرم بـر کیلوگـرم و فنتانیـل 3 میکروگـرم بـر کیلوگـرم بـرای بیمـاران تزریـق گردید.
القـای بیهوشـی بـا 2 میلیگـرم بـر کیلوگـرم پروپوفـول و 5/0 میلیگـرم بـر کیلوگـرم آتراکوریـوم انجام میشـد. بیمـاران جهت نگهـداری بیهوشـی نیـز پروپوفـول را بـا دوز 100 میکروگـرم بـر کیلوگرم در دقیقه و آتراکوریوم را با دوز 10 میلیگرم هر 03-02 دقیقـه دریافت میکردند. سـپس بلافاصله پس از القای بیهوشـی در گـروه اول ترانگزامیکاسـید با دوز 10 میلیگـرم بر کیلوگرم و در گـروه دوم دکسمدتومیدیـن با دوز یـک میکروگرم بر کیلوگرم بهصـورت داخـل وریـدی درعـرض 15 دقیقـه تزریـق گردیـد.
درصـورت عدم رسـیدن بـه میانگین فشـار خون شـریانی کمتر از 65-70 میلی مترجیـوه، انفوزیون نیتروگلیسـیرین با دوز 5/0-1/0 میکروگرم بر کیلوگرم انجام میشـد. درصورت افت میانگین فشـار خـون به کمتـر از 60 میلی مترجیـوه، ابتدا دوز داروهای بیهوشـی کـم میشـد و با اسـتفاده از مایعات مـورد اسـتفاده در حین عمل فشـار خـون بیمار اصـلاح میگردیـد و درصورت عـدم کنترل آن از افدریـن وریـدی بهمیـزان 5 میلیگـرم وریـدی و درصورت افت شـدید ضربـان قلـب کمتـر از 50 ضربـان در دقیقـه بـرای مـدت 60 ثانیـه از 5/0 میلیگـرم آتروپیـن وریـدی اسـتفاده میشـد.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

حجم خونریزی براسـاس میزان خونریزی جمع شـده در ساکشـن و گازهـای آغشـته بـه خـون کـه قبـلا وزن شـده بـود محاسـبه میگردیـد. میزان رضایتمنـدی جراح از محیط عمـل نیز بهصورت خـوب )دو امتیـاز(، متوسـط )یـک امتیـاز( و بـد )صفـر( نمرهدهی شـد و میانگیـن نمـرات دو گـروه در پایان مطالعه محاسـبه گردید .کلیـه اطلاعـات مربـوط بـه سـن و جنـس و سـایر عوامـل دموگرافیـک درابتـدا جمـعآوری و در برگـه مخصـوص ثبـت میشـدند. همانطورکـه توضیـح داده شـد شـخص ارزیابیکننـده نسـبت بـه گروه بیماران اطلاعي نداشـت و بیمـاران نیز اطلاعی از گروه خود نداشـتند. میزان خونریزی، فشـارخون، فشـار اکسـیژن شـریانی، تعـداد ضربـان قلب هـر 30 دقیقه، مدت عمـل جراحی ،مـدت ریـکاوری و میـزان رضایتمنـدی جـراح در فـرم جمعآوری اطلاعـات ثبـت میشـدند.
جدول 1: پارامترهای همودینامیک و پایه در بیماران مورد مطالعه
عدد پی ترانگزامیکاسید دكسمدتومیدین 0/26 26/9±13/2 28/5±12/5 سن )سال(
0/33 11 )%28/(9 12 )%31/(6 جنسیت )مرد(
0/25 22/6±3/6 23/5±3/9 شاخص توده بدنی )كیلوگرم بر مترمکعب(
0/30 165±114 133±108 مدت جراحی )دقیقه(
0/14 2341±540 2215±409 درمان با كریستالوئید )میلیلیتر(
0/48 96/7±8/2 98/4±8/5 متوسط فشارخون شریانی پایه )میلیمترجیوه(
نرمـال بـودن متغیرهـاي کمـي، بهوسـیله آزمـون کولموگـروف اسـمیرنوف و نمودارهاي جعبهاي مورد بررسـي قـرار گرفتند. براي
مقایسـه متغیرهاي پارامتریک از آزمون تی اسـتفاده شـد. بهمنظور مقایسـه متغیرهـاي غیـر پارامتریـک در دو گـروه، از آزمونهـای منویتنی و مجذور اسـتفاده شـد. براي مقایسه متغیرهاي کمي در چند زمان متوالي از تحلیل واریانس اندازههاي مکرر اسـتفاده شـد .
مقـدار عـدد P کمتـر از 05/0 بهصورت معنیدار درنظر گرفته شـد .
یافتهها
در ایـن مطالعـه تعـداد 80 بیمـار وارد مطالعه شـدند کـه تعداد 4 بیمـار از مطالعـه خـارج شـدند و 76 بیمـار بهصـورت تصادفی به دو گـروه 38 تایی تقسـیم شـدند که یک گـروه دکسمدتومیدین و گـروه دیگـر ترانگزامیکاسـید دریافت کرد.
بیماران در دو گروه تفاوت معنیداری ازنظر سـن، جنس، شـاخص تـوده بدنـی و مدت زمـان جراحی نداشـتند) 05/0<P()جدول1(. در دو گـروه هیچکـدام از بیمـاران اختـلال خونریزیدهنـده قبـل از عمـل نداشـتند و در هیـچ یـک از بیمـاران INR بیشتـر از 5/1 نبـود. همچنیـن کلیـه بیمـاران عمـل جراحـی رینوپلاسـتی انتخابی داشـتند.
میـزان خونریـزی حین عمـل در دو گروه محاسـبه گردیـد که بر ایـن اسـاس میانگیـن میـزان خونریـزی محاسـبه شـده در گـروه دکسمدتومیدیـن برابـر بـا 1/22±145/2 میلیلیتـر و در گـروه ترانگزامیکاسـید برابـر بـا 1/24±141/8 میلیلیتـر بـود. آنالیـز دادههـا بـا آزمـون آمـاری تـی مسـتقل نشـان داد که دو گـروه از نظـر خونریـزی حیـن عمـل تفـاوت معنـیداری باهـم نداشـتند )64/0=P()شـکل 1(.

نمودار 1: میانگین حجم خونریزی در دو گروه مورد مطالعه
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:52 IRST on Tuesday October 17th 2017

گرچـه میانگیـن نمـره رضایتمندی جـراح از محل عمـل در گروه دکسمدتومیدیـن بالاتـر از گـروه ترانگزامیکاسـید بـود امـا ایـن تفـاوت در دو گـروه معنـیدار نبـود) 980/0=P(. میانگیـن ایـن نمـره در گـروه دکسمدتومیدین برابـر بـا 53/0±65/1 و در گروه ترانگزامیکاسـید برابـر بـا 64/0±42/1 بود .
جدول 2: مقایسه پارامترهای همودینامیک درمدت انجام مطالعه در بیماران
عدد پی دقیقه 150 دقیقه 120 دقیقه 90 دقیقه 60 دقیقه 30 ابتدای مطالعه گروه 0/012* 79/5±9/2 78/5±10/2 79/6±10 78/1±15/8 84/8±11/9 98/4±8/5 دكسمدتومیدین متوسط فشارخون شریانی
72/2±10/1 70/8±10/9 74/9±14/8 66/5±13 75/6±14 96/7±8/2 ترانگزامیک اسید 0/041* 92/4±11/3 92/6±13/7 92±14/4 90/7±18/2 96/9±16/8 101/8±14/3 دكسمدتومیدین ضربان قلب
86/1±11/5 87/2±15/4 88/6±16/8 86/4±21/1 90/5±21/3 98/6±15/6 ترانگزامیک اسید
61956-2094809

نمودار 2: میزان رضایت جراح از محل عمل در دو گروه
میـزان تزریـق خون نیـز در هر دو گـروه دکسمدتومیدیـن و گروه ترانگزامیکاسـید معـادل صفـر بـود. یعنـی هیـچ تزریـق خونی در دو گـروه صـورت نگرفـت. بـا اندازهگیـری عوامـل همودینامیـک شـامل ضربـان قلـب و فشـار خـون در دو گـروه بیمـاران نتایـج ما بـا اسـتفاده از آزمـون اندازهگیـری تکراری نشـان داد کـه میانگین مقادیر فشـار خون سیسـتولیک و دیاسـتولیک و تعداد ضربان قلب گـروه دکسمدتومیدیـن بهطـور معنـیداری در زمانهـای مختلف اندازهگیـری کمتـر از گـروه ترانگزامیکاسـید بـود) 05/0>P(.
P>0/05 *
بحث
نتایــج حاصــل از مطالعــه حاضــر نشــان داد کــه دو داروی دکسمدتومیدی ن و ترانگزامی ک اس ید تف اوت معن یداری در می زان خونری زی پ س از جراح ی رینوپلاس تی نداش تند و در واقــع اســتفاده از داروی دکسمدتومیدیــن میتوانــد بهانــدازه ترانگزامیــک اســید در کاهــش خونریــزی موثــر باشــد. گرچــه میانگیــن نمــره رضایــت جــراح در گــروه دکسمدتومیدیــن بالات ر از گ روه دیگ ر ب ود ام ا ای ن اخت لاف نی ز معن یدار نب ود .در نهای ت پارامتره ای همودینامی ک در گ روه دکسمدتومیدین بهط ور قاب ل توجه ی کمت ر از گ روه ترانگزامی ک اس ید بودن د و طبــق انتظــار، دکسمدتومیدیــن در ایجــاد کاهــش فشــار خــون کنترلشــده موفــق بــود .
ایجـاد هموسـتاز ایـده آل بهوسـیله آنتی فیبرینولیکهـا در جراحـی امـروزه از اصـول درمـان به حسـاب می آیـد. مطالعـات مختلـف در انـواع جراحی هـا از اثربخشـی ترانگزامیـک اسـید در بیمـاران آسـیب دیده برای کاهـش خونریـزی و تزریق های مکرر خـون نشـان داده شـده اسـت)21(. داروی ترانگزامیـک اسـید بـا بلـوک لیزیـن بر روی پلاسـمنیوژن باعـث مهار فیبرینولیز شـده و جلـوی خونریـزی را میگیـرد. تجویـز ترانگزامیک اسـید حین عمـل جراحـی در جمعیت های مختلفـی از بیماران آسـیب دیده و غیرآسـیب دیده تحـت اعمـال جراحـی متفـاوت انجـام گرفتـه اسـت. در واقـع ترانگزامیـک اسـید هنـوز بهعنـوان یـک داروی آنتـی فیبرینوتیـک بسـیار موثـر در بسـیاری از جراحیهـا بهکار مـیرود. مطالعـات انجـام شـده بر روی اثـرات ضد خونریـزی این دارو در جراحیهـای گوشحلـق و بینـی نیز نشـان دهنـده فواید قابل توجـه ایـن دارو میباشـند)3،11(.
در مطالع ه حاض ر اس تفاده از ترانگزامی ک اس ید موجب کاهش معن یدار خونری زی نس بت ب ه گ روه دکسمدتومیدی ن نش د .ای ن نتیج ه از آن جه ت جال ب اس ت ک ه ش اید انتظ ار م ا ای ن ب ود ک ه ترانگزامی ک اس ید بتوان د اث رات ض د انعق ادی قابــل ملاحظهتــری نســبت بــه دکسمدتومیدیــن داشــته باش د. درواق ع نتای ج مطالع ه م ا نش ان داد ک ه ب ه احتم ال زیــاد داروی دکسمدتومیدیــن میتوانــد بهانــدازه ترانگزامیــک اس ید در کنت رل خونری زی حی ن رینوپلاس تی موث ر باش د.
تاکن ون هی چ مطالع های ب ه مقایس ه ای ن دو دارو ب ا یکدیگ ر نپرداخت ه اس ت بنابرای ن تنه ا ب ه ذک ر مطالع ات ب ا ش باهت بیشتــر در ایــن زمینــه و بحــث درمــورد آنهــا میپردازیــم .
دورمــوس و همکارانــش در مطالعــه خــود اثــر داروی دکســمدتومیدین را بــر روی خونریــزی بعــد از سپتوپلاســتی ارزیابــی کــرده و مشــاهده



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید