فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 2، زمستان 1394
5328026-54432

خطاهای دارویی پرستاران بخشهای مراقبت ویژه و راهکارهای پیشگیرانه از آن
صدیقه فرضی1، صبا فرضی2، نصراله علیمحمدی3*، اعظم مولادوست2
دانشجوی دکترای پرستاری، مرکز تحقیقات دانشجویی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان .
کارشناس ارشد پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی لرستان، خرمآباد .
استادیار، مرکز تحقیقات پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان .
1918005

تاریخ دریافت: 9/4/49 تاریخ بازبینی: 11/4/94تاریخ پذیرش: 7/5/94چکیده
زمینـه و هـدف: یکـی از اهداف پرسـتاری ارایه مراقبت ایمن، پیشـگیری از آسـیب و ارتقاء سـامت بیماران اسـت. در بخشهای مراقبـت ویژه ایمنی بیمـاران بهدلایـل متعـدد از جملـه خطـای دارویی بـه مخاطره میافتـد. این مطالعه بـا هدف شناسـایی خطاهای دارویـی پرسـتاران، گزارشدهی آنها و ارایـه راهکارهـای پیشـگیرانه از دیـدگاه پرسـتاران در بخشهای مراقبت ویژه انجام شـد.
5774404899953پژوهشـی

مقـاله

پژوهشـی

مقـاله

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

مـواد و روشهـا: مطالعـه حاضـر بهصـورت توصیفـی تحلیلـی در سـال 1394 انجـام گردیـد. نمونهگیری بهصورت سرشـماری و شـامل 235 پرسـتار شـاغل در بخشهای مراقبت ویژه مراکز آموزشـی درمانی وابسـته به دانشـگاه علوم پزشـکی اصفهان بود. دادهها با اسـتفاده از پرسـشنامه پنج قسـمتی )اطاعـات دموگرافیـک، ماهیـت خطـای دارویـی، عوامل مؤثر در بـروز خطای دارویی، پیامـد خطای دارویی و راهکارهای پیشـگیری از خطـا( گردآوری شـد. از مشـارکت کننـدگان خواسـته شـد تا عوامل دخیـل در خطای دارویـی، پیامد خطای دارویـی و راهکارهای پیشـگیری از آن را شناسـایی نمایند . یافتههـا: از 300 پرسـشنامه ارسـالی بـه جامعه مورد مطالعه، تعداد 235 پرسـشنامه برگشـت دادهشـد) 3/78%(. 80% از مشـارکت کننـدگان اذعان داشـتند کـه طی یکماه گذشـته دچار خطای دارویی شـدهاند و بیشـترین عامـل بهترتیب، بـارکاری زیاد) 2/67%(، دسـتورات دارویی ناخوانـا) 2/56%( و آمـاده کـردن دارو بـدون چـک دوبـاره) 3/38%( بود. بیشـترین خطای دارویی نیـز در بخشهای مراقبتهای ویـژه کودکان و بزرگسـالان رخ داده بود .در 1/47% مـوارد خطـا دارای اثـر جزئـی و در3/5% مـوارد خطـا منجـر بهطولانـی شـدن مدت بسـتری بیمار شـده بود .28% مشـارکت کننـدگان خطا را گـزارش نکـرده بودنـد و 5/58% علـت کتمـان خطـا را تـرس از بدتر شـدن موضـوع و 1/27% ترس از سـرزنش و نکوهش مسـئول بخـش ذکر کردند . گزارشدهـی در پرسـتاران مـرد بیشـتر بـود. بیشـترین گزارشدهی در شـیفت صبح صـورت گرفته بود. مشـارکت کننـدگان، پایش مداوم پرسـتاران از نظـر رعایـت قانـون پنج صحیـح) 7/87%( را مهمتریـن راهکار پیشـگیری از خطای دارویی عنـوان کردند.
نتیجهگیـری: بـا توجـه بـه این که بیشـترین علت بروز خطـای دارویی مشـارکت کننـدگان در مطالعه، بـارکاری زیاد و دسـتورات دارویـی ناخوانا بود ،بنابرایـن پیشـنهاد میگـردد مراکـز مراقبـت سـامتی با تعدیل شـرایط محیـط کاری پرسـتاران از قبیل رعایت نسـبت صحیح پرسـتار به بیمـار، فراهم نمودن زیرسـاخت لازم جهت نسخهنویسـی کامپیوتری و برقراری سیسـتم گزارشدهی مناسـب در راسـتای پیشـگیری، کاهش خطای دارویی و ارتقاء ایمنی بیمـار گام بردارند.
واژههای کلیدی: خطای دارویی، ایمنی بیمار، پرستار، گزارشدهی، بخش مراقبت ویژه

نویسنده مسئول: نصراله علیمحمدی، استادیار، مرکز تحقیقات پرستاری و مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، ایران.
[email protected] :پست الکترونیک
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

مقدمه
تأمیـن ایمنی بیمـار نگرانی عمـده متخصصین مراقبت سـامتی میباشـد لـذا امروزه در نظـام ارایه خدمات سـامت، ایمنی بیمار مفهومـی کلیـدی و از شـاخصهای مهم کنتـرل کیفیت خدمات سـامت محسـوب میشـود)1(. از میـان مـوارد مربـوط بـه ایمنی بیمـاران هـم چـون شناسـایی بیمـار، خطـای مربـوط بـه تزریق خـون، سـقوط و خودکشـی، خطـای دارویـی بهعنـوان شـاخص عمـده کیفیـت مراقبـت سـامتی محسـوب میشـود)2(. خطـای دارویـی بـه هرگونـه حادثـه قابـل پیشـگیری در طـی مراحـل فراینـد دارو درمانـی اطـاق میگـردد کـه میتوانـد منجربـه اسـتفاده ناصحیـح از دارو یـا آسـیب بـه بیمـار شـود)3(. خطاهای دارویـی ممکـن اسـت در هـر مرحلـهای از فراینـد دارو درمانـی نظیـر نسخهنویسـی، نسـخهبرداری از دسـتورات پزشـک، توزیـع و پخـش دارو و مرحلـه رسـاندن دارو بـه بیمـار اتفـاق بیافتـد .براسـاس تحقیقـات صـورت گرفته مشـخص شدهاسـت کـه اکثر خطاهـا هنـگام رسـاندن دارو بـه بیمـار رخ میدهـد)4(.
گریـن فیلـد اظهـار مـیدارد هـر سـاله 2/2 میلیـون نفـر بهعلت خطـای دارویـی دچـار صدمـه میگردنـد کـه از ایـن میـان 601 هـزار بیمـار بسـتری در بیمارسـتان بهعلت خطـای دارویی دچار مـرگ میشـوند)5( و دامنـه شـدت این خطاهـا از جزئی، شـدید ،تهدیـد کننـده زندگـی تـا مـرگ متغیـر اسـت)6(. در بخشهـای مراقبـت ویژه بهدلیل شـرایط حسـاس و پیچیـده از قبیل کنترل وضعیـت بیمـاران بدحـال، مـرگ و میر بالاتـر بیماران نسـبت به بخشهـای دیگـر و تنیدگـی شـغلی میتواننـد زمینهسـاز بـروز خطـا در رونـد مراقبـت از بیمـاران شـوند)7(. بهطوری کـه در این بخشهـا تقریبـاً همـه بیمـاران از خطاهای تهدید کننـده زندگی در طـول اقامـت در بخـش رنـج میبرنـد و بهطور متوسـط بهازاء هـر روز بسـتری میـزان 7/1 خطـا را تجربـه میکننـد کـه 87 درصـد از آنهـا بـه خطای دارویـی اختصـاص دارد)8(.
بـا وجود این که از اهداف پرسـتاری ارایـه مراقبت ایمن، اطمینان از ایمنـی بیمـار و پیشـگیری از آسـیب بـه بیمـاران اسـت)9(، اما پرسـتاران بخشهـای مراقبـت ویـژه نیـز مانند سـایر اعضای تیم سـامت در ارایـه مراقبت ایمـن بیماران بهدلایـل مختلف ممکن اسـت مرتکـب خطا شـوند. خطـای دارویـی پرسـتاران پیامدهای مختلفـی بـرای آنهـا و بیمـاران را بهدنبـال دارد. فرضـی و همـکاران در مطالعـه خود بیان داشـتند، پرسـتاران متعاقب بروز خطـا، خـود را مـورد سـرزنش و نکوهـش قـرار میدهنـد و در برخـی از مـوارد، خطای صورت گرفته منجربه آسـیب در بیماران و بـه مخاطـره افتادن وضعیت شـغلی پرسـتاران شدهاسـت)01(.
در بـروز خطـای دارویـی عوامـل متعـددی نقـش دارنـد. در ایـن رابطـه جونـز وتریبـر در مطالعه خود بیشـترین علت بـروز خطای دارویـی پرسـتاران را عـدم رعایـت قانـون پنـج صحیـح )بیمـار صحیـح، داروی صحیـح، دوز صحیـح، روش صحیـح و زمـان صحیـح(، حواس پرتی و وقفه کاری پرسـتاران بیان کردند)11(. در مطالعـه کیـم و همکاران عدم چک دوباره دارو توسـط پرسـتاران عامـل اصلـی بـروز خطـای دارویـی عنـوان گردیـد)2(. چراغـی و همـکاران نیـز بیشـترین عامل موثـر در بـروز اشـتباهات دارویی را کمبـود اطاعـات دارویـی پرسـتاران بیـان کردنـد بهطوری که 19% اشـتباهات دارویـی بهعلت محاسـبات غلـط دوز دارویی رخ داده بـود)21(. عـاوه بـر ایـن، با توجه بـه این که بیماران بسـتری در بخشهـای مراقبت ویژه داروهای بیشـتری نسـبت به بیماران بخشهـای دیگـر دریافـت میکننـد و بیمـاران اغلـب خوابآلود و یـا بیهـوش هسـتند، قـادر بـه پایـش خـود و گـزارش عـوارض دارویـی نیسـتند، بنابرایـن در این بخشها خطای دارویی بیشـتر رخ میدهـد و پیامدهـای جـدی را بههمـراه دارد)8(.
گزارشدهـی بهموقـع و صحیـح خطـا یکـی از عوامـل تاثیرگـذار در حفـظ و برقـرای ایمنـی بیماران محسـوب میشـود زیرا باعث بازخـورد مناسـب بـه گـزارش دهنـدگان و شناسـایی خطاهـای سیسـتماتیک در فرآینـد دارودرمانـی میشـود)31(، بـا ایـن وجود در بخشهـای مراقبـت ویـژه، گزارشدهـی به همان نسـبت بروز خطـا صـورت نمیگیـرد)41(. ایـن در حالـی اسـت کـه عـاوه بـر مدیـران و اعضـای تیـم سـامت، بیمـاران نیـز خواسـتار مطلـع شـدن از خطـا و جزئیـات مربـوط بـه آن هسـتند اما بسـیاری از خطاهـای دارویـی به بیمار و خانواده وی اطاع داده نمیشـوند)6(. دنیسـون در مطالعه خود نشـان داد بسـیاری از خطاهای دارویی کشـف نمیشـوند و مـوارد متعددی از خطاهای کشـف شـده نیز گـزارش نمیشـوند)3(. در مطالعـه جولایـی و همـکاران میانگیـن خطـای دارویـی پرسـتاران 5/19% بـود و میانگیـن گـزارش خطا در طـول سـه مـاه مـورد مطالعـه 3/1 مـورد بـود)51(. در مطالعـه کـوول و ریتسـبی 71% از شـرکت کننـدگان اذعـان داشـتند که 60% از خطاهـای صـورت گرفتـه را گزارش کردهانـد و علت عدم گـزارش را، تـرس از عواقـب گـزارش خطـا و واکنـش پزشـکان و همـکاران ذکـر نمودند)61(.
بـا توجـه بـه ایـن کـه بخشهـای مراقبـت ویـژه بهدلیل داشـتن شـرایط خـاص اعـم از عوامـل محیطـی از قبیـل سـروصدا و شـلوغی بخـش و بیمارانـی با مشـکات متعدد، نسـبت بـه وقوع خطـای دارویی آسـیب پذیرتر هسـتند)3(، بنابراین ضـرورت انجام مطالعـهای در مـورد بررسـی خطاهـای دارویـی و عوامـل مرتبط بـا آن و جسـتجوی راهکارهایـی در جهـت پیشـگیری و کاهـش دادن خطـا در ایـن بخـش موجـب گردیـد مطالعـه حاضـر بـا هـدف شناسـایی انـواع خطاهـای دارویـی، عوامل دخیـل در بروز خطـای دارویـی، پیامـد و گزارشدهی آن و دیدگاه پرسـتاران در خصـوص راهکارهـای پیشـگیرانه از خطـای دارویی انجـام گردد .
مواد و روشها
مطالعـه حاضـر بهصـورت توصیفـی تحلیلـی از فروردیـن الی تیر مـاه سـال 1394 انجـام گردیـد. محققیـن پـس از اخذ مجـوز از معاونـت تحقیقـات و فناوری دانشـگاه علـوم پزشـکی اصفهان به مراکز آموزشـی درمانی وابسـته به دانشـگاه مراجعـه کرده و پس از معرفـی خـود و بیـان اهـداف و فراینـد تحقیـق، از پرسـتاران شـاغل در بخشهـای مراقبـت ویـژه بـا معیـار ورود یکسـال سـابقه کار در محیـط مـورد مطالعـه، جهـت شـرکت در تحقیـق دعـوت بهعمـل آمـد. نمونهگیـری بهصورت سرشـماری بـا تعداد 300 پرسـتار شـاغل در بخشهـای مراقبـت ویـژه کـه واجـد شـرایط مطالعـه بودنـد انجام شـد. جهـت تکمیل پرسـش نامهها ،محققیـن پـس از هماهنگـی بـا سـر پرسـتاران، پرسـشنامه را بیـن مشـارکتکنندگان توزیـع نموده و از آنان خواسـته شـد در صورتیکـه تجربـه خطـای دارویـی را در طـی یکمـاه گذشـته دارنـد آنهـا را تکمیل و تحویل نمایند و از بین 300 پرسـشنامه توزیـع شـده تعـداد 235 مـورد تکمیـل و عودت داده شـد.
ابـزار گـردآوری دادههـا پرسـشنامه محقـق سـاخته براسـاس منابـع علمـی بود که شـامل پنج قسـمت میباشـد، قسـمت اول شـامل اطاعـات دموگرافیـک) 11 سـوال( قسـمت دوم، ماهیت خطـای دارویـی )مشـتمل بر تعـداد خطـا)5 سـوال(، روش خطا 5) سـوال(، نـوع شـیفت) 3 سـوال( و نـوع خطـا) 5 سـوال( ،قسـمت سـوم، شـامل عوامـل مؤثـر در بـروز خطـای دارویـی )مشـتمل بـر: قصـور شـخصی) 5 سـوال(، بدفهمـی) 3 سـوال( و عوامل محیطی) 5 سـوال(، قسـمت چهارم، پیامـد خطای دارویی )مشـتمل بـر: وضعیت بیمـار بعد از بـروز خطا) 4 سـوال(، اطاع خطـای دارویـی بـه بیمـار یـا خانـواده وی) 3 سـوال(، وضعیـت گزارشدهـی) 4 سـوال( و دلایـل عـدم گزارشدهـی) 5 سـوال( و قسـمت پنجـم، راهکارهـای پیشـگیری از خطـا )در مجمـوع 9 راهـکار پیشـنهادی( بـود. روایی محتوا توسـط پانـل متخصصین مـورد تأیید قـرار گرفت. جهت تأییـد پایایی ابـزار از روش آزمون مجـدد اسـتفاده شـد، بدیـن منظـور پرسـشنامه بـه فاصلـه دو هفتـه بـه 10 نفـر از پرسـتاران شـاغل در بخشهـای مراقبـت ویـژه داده شـد، ضریـب همبسـتگی بین نمـرات دو نوبـت آزمون 85/0 بـود. دادههـا با اسـتفاده از آمـار توصیفی )توزیـع فراوانی و میانگین(، تحلیلی )آزمون کای اسـکوار و کای اسـکوار با نسـبت درسـت نمایـی( و نـرم افـزار SPSS نسـخه 14 مـورد تجزیـه و تحلیـل قـرار گرفـت. ضمنـاً جهـت رعایـت ماحظـات اخاقـی و محرمانـه مانـدن اطاعـات از پرسـشنامه بـدون نـام اسـتفاده شـد و بـه هـر پرسـشنامه کـد جداگانـهای اختصـاص داده شـد .بـه شـرکت کننـدگان اطمینـان داده شـد کـه هیچگونـه نامی از بیمارسـتانها و نـام شـرکت کننـدگان در مطالعـه ذکـر نخواهـد شـد. لازم بهذکر اسـت ایـن مطالعه نتایج طرح تحقیقاتی شـماره 294005 مصـوب دانشـگاه علـوم پزشـکی اصفهـان میباشـد.
یافتهها
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

از300 پرسـشنامه ارسـالی بـه محیـط مطالعـه، تعـداد532 پرسـشنامه تکمیـل شـده برگشـت داده شـد) 3/78%(. میانگین سـنی واحدهای پژوهش و سـابقه کار آنـان بهترتیب) 36/7±63( و) 34/6±7/10( بـود. اکثـر واحدهـای پژوهـش زن) 74%(، متأهـل) 9/60%( و کارشـناس پرسـتاری) 7/18 %( بودنـد. سـایر خصوصیـات دموگرافیک شـرکت کنندگان و شـرایط کاری آنها در جـدول 1 ارایـه شدهاسـت.
80 درصـد مشـارکت کننـدگان گـزارش نمودند کـه طی یکماه گذشـته دچـار خطـای دارویـی شـدهاند کـه بیشـترین خطـای دارویـی در مـورد داروهـای وریـدی) 8/37%( بودهاسـت .96 درصـد خطـا در شـیفت شـب رخ دادهاسـت و بیشـترین خطـای دارویـی مربـوط بـه دوز دارویـی اشـتباه بودهاسـت) 8/46%()جـدول2(. بیشـترین عامـل بـروز خطـای دارویـی مشـارکت کننـدگان در مطالعـه بهترتیـب در حیطه عوامـل محیطی مربوط بـه بـارکاری زیـاد) 2/67%(، در حیطه بدفهمی مربـوط به ناخوانا بـودن دسـتورات دارویـی) 2/56%( و در حیطـه قصـور شـخصی مربـوط بـه آمـاده کـردن دارو بـدون چـک دوبـاره) 3/38%( می باشـند)جدول3(.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

یافتههـا هـم چنیـن نشـان میدهـد بیشـتر خطاهـای دارویـی صـورت گرفتـه پیامـد خطرناکـی بـرای بیمـار بههمـراه نداشـته اسـت) 9/44%(. در رابطـه بـا اطـاع رسـانی خطـا بـه بیمـار و خانـواده ،6/38% از مشـارکت کننـدگان خطـا را گـزارش نکـرده بودنـد. عـاوه بـر ایـن ،28% از مشـارکت کننـدگان خطـای دارویـی را از مدیـران و اعضـای تیم سـامت کتمان کـرده بودند و 3/33% نیـز براسـاس پروتـکل گزارشدهـی بیمارسـتان اقـدام بـه گزارشدهـی نمـوده بودند. بیشـترین دلیل عـدم گزارشدهی خطـای دارویـی از سـوی مشـارکت کننـدگان بهترتیـب تـرس از بدتـر شـدن موضـوع) 5/58%(، تـرس از سـرزنش و نکوهـش مسـئول بخـش) 1/27%( و لاپوشـانی کـردن کار همـکاران 6)/17%( ذکـر گردیـد )جدول4(. مشـارکت کننـدگان از مجموع
9 راهـکار پیشـنهادی، پایـش مـداوم پرسـتاران از نظـر رعایـت قانـون پنـج صحیـح) 7/87%(، آمادهسـازی و تجویـز دارو توسـط یـک پرسـتار) 6/56%( و برگزاری برنامه آموزش مداوم پرسـتاران در خصـوص داروهـا) 7/41%( را بهعنـوان مهمتریـن راهکارهـای پیشـگیرانه بیـان کردند )جـدول5(.
آزمـون من-ویتنـی نشـان داد کـه میزان خطـا در پرسـتاران زن و مـرد تفـاوت نداشـت) 27/0:P:0/79،Z(.آزمـون کروسـکال-والیـس نشـان داد که بین تعـداد خطا و نوع بخـش کاری ارتباط معنـیدار وجـود داشـت. بیشـترین خطـای دارویـی مربـوط بـه بخشهـای مراقبتهـای ویژه کودکان و بزرگسـالان بود) 98/61:
P:0/002،2X(. بین سـن، تحصیات، وضعیت اسـتخدام، سـابقه کار و تعـداد خطـا ارتبـاط معنـیدار نبـود. آزمـون کایاسـکوار نشـان داد میـزان گزارشدهـی در پرسـتاران مـرد بیشـتر بـود)12/11: P:0/01،2X(. آزمـون کایاسـکوار بـا نسـبت درسـت نمایـی نشـان داد بیـن وضعیـت گزارشدهی و نوع شـیفت کاری ارتبـاط وجـود داشـت و بیشـترین گزارشدهـی در شـیفت صبح صـورت گرفتـه بـود) 4/61: P:0/03،2X(. بیـن سـن، تحصیات ،وضعیت اسـتخدام، سـابقه کار، نـوع بخـش و گزارشدهی ارتباط معنـیدار نبود.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

جدول1: توزیع فراوانی )تعداد، درصد، میانگین و انحراف معیار( خصوصیات دموگرافیک واحدهای پژوهش
میانگین)انحراف معیار( تعداد)درصد( متغیر مورد مطالعه
)26%(61 مرد جنس
)74%(174 زن 36±7/36 – – سن
)33/2(78 مجرد وضعیت تأهل
)60/9(143 متأهل )3(7 مطلقه )3(7 بیوه )81/7(192 کارشناس میزان تحصیلات
)18/3(43 کارشناس ارشد – دکتری 10/7±6/34 – – سابقه کار
)77/4(182 پرستار موقعیت فعلی
)8/5(20 کارمندان )14(33 سر پرستار )6(14 طرحی نوع استخدام
)38/7(91 تبصره)شبه پیمانی( )31/5(74 پیمانی )23/8(56 رسمی )23/8(56 فیکس صبح کار نوع شیفت کاری
)6(14 فیکس عصر کار )6(14 فیکس شب کار )64/3(151 در گردش )6/4(15 دیالیز نام بخش
)3(7 PICU )27/2(64 CCU )39/1(92 ICU )24/3(57 N.ICU – کامپیوتری شیوه نسخهنویسی پزشکان
)100(235 دستی – هر دو )87/2(205 بلی دسترسی به پروتکل
گزارش خطای دارویی
)12/8(30 خیر تعداد)درصد( متغیر مورد مطالعه )38/3(90 آماده کردن دارو بدون چک دوباره قصور شخصی
)22/6(53 داروی نا آشنا )20/4(48 عدم شناسایی نام بیمار هنگام دارو درمانی )16/2(38 حواس پرتی هنگام چک دستورات پزشک )8/9(21 آموزش ناکافی جهت استفاده از وسایل مورد نیاز جهت تزریق دارو )مثل میکرودراپ، سرنگ پمپ و غیره( )56/2(132 ناخوانا بودن دستورات دارویی بدفهمی
)15/7(37 اشتباه هنگام گرفتن دستورات شفاهی )11/9(28 اشتباه هنگام نوشتن کارت دارویی )67/2(158 بار کاری زیاد عوامل محیطی
)23(54 محیط کاری غیرایمن و شلوغ )19/1(45 مشابه بودن نام و شکل ظاهری داروها )3/8(9 تأخیر در تهیه دارو از داروخانه )3(7 اشتباهات کامپیوتری 1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید