فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 2، زمستان 1394
5288984-150310

مقايسه بي دردي بعد از عمل جراحي شکستگي ايزوله فمور پس از بلوک
عصب فمورال به کمک دستگاه محرک عصب با و بدون راهنماي سونوگرافي
مهرداد مکرم دری1*، محمد کاظم رضایی حسین آبادی2
استاديار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، بیمارستان علی ابن ابیطالب، بخش بیهوشی
دستیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، بیمارستان علی ابن ابیطالب، بخش بیهوشی
15914320

تاریخ دریافت: 16/9/93تاریخ بازبینی: 27/2/94تاریخ پذیرش: 19/5/94چکیده
زمینـه و هـدف: ايـن تحقیـق جهت تعیین میـزان تاثیر مثبـت اولتراسـونوگرافی بر شـروع و طول مـدت اثر بیدردی بعـد از جراحی شکسـتگی تنه فمـور انجام شدهاسـت.
مـواد و روشهـا: ايـن مطالعـه در سـال 1392-1393 بهصـورت کارآزمايـی بالینـی روی 48 بیمـار بـا شکسـتگی تنه فمور کـه کانديـد تعبیه پلاک بودنـد انجـام شـد. بیمـاران بـه دو گـروه 24 نفـره تقسـیم شـدند .ي افتهها با اسـتفاده از نرمافـزار آمـاری spss 16 و آزمـون تی مورد تجزيـه و تحلیل قـرار گرفـت و مقاديـر)50/0 < P( معنیدار تلقی شـد .
0899951پژوهشـی

مقـاله
26

پژوهشـی

مقـاله

26

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

یافتههـا: زمـان شـروع اثـر در روش دسـتگاه محـرک عصب و اولتراسـونوگرافی هم زمـان، سـري عتر از بیمارانی بود کـه بهروش دسـتگاه محرک عصب بهتنهايـی تحـت بلـوک عصـب فمـورال قـرار گرفتنـد. طـول مـدت بـیدردی در روش دسـتگاه محـرک عصـب و اولتراسـونوگرافی همزمان بیشـتر از بیمارانـی بـود کـه بـهروش دسـتگاه محـرک عصب بهتنهايـی تحت بلـوک عصب فمـورال قـرار گرفتند.
نتیجهگیـری: هدايـت سـوزن تحـت اولتراسـونوگرافی بـرای بلـوک عصـب فمـورال بـا میـزان بالاتـری از موفقیـت بلـوک عصبـی، زمـان شـروع اثـر سـري عتر، و طـول مـدت بـیدردی طولانیتـر همـراه اسـت.
واژههای کلیدی: اولتراسونوگرافی، دستگاه محرک عصب، بلوک عصب فمورال
مقدمه
0-2361

نویسنده مسئول: مهرداد مکرم دری، زاهدان، بیمارستان علی ابن ابیطالب، بخش بیهوشی
[email protected] :پست الکترونیک
پروسـه درک درد پروسـهای تغییرپذيـر و دينامیـک اسـت. تحريـکات مـداوم دردنـاک میتوانـد سـبب حسـاس شـدن نرونـی گرديـده کـه در نهايـت بـه درد مزمـن منجـر میشـود، کـه با بـیدردی پیشـگیرانه میتـوان از حسـاس شـدن نرونی مرکزی و درد حـاد و مزمن جلوگیری نمـود. حسـاس شـدن نرونـی مرکـزی و واکنـش شـديد پـس از برش جراحـی رخ میدهـد و باعـث تقويـت و تشـديد درد حـول و حـوش عمـل میشـود. پیشـگیری از تثبیـت ايـن تغییـرات در پروسـههای مرکـزی از طريـق درمانهـای ضـددرد میتواند باعث فوائـد کوتاهمدت )مثـل کاهـش درد حـول و حـوش عمل و تسـريع در ريـکاوری( و دراز مـدت )مثـل کاهـش درد مزمـن و بهبـود کیفیـت زندگی( شـود و اين پیشـگیری همـان مفهوم بیدردی پیشـگیرانه اسـت)1(.
انتخـاب روشهـای کنتـرل درد بعـد از عمـل بسـیار گسـترده اسـت کـه از انـواع آن میتـوان بـه کنتـرل درد سیسـتماتیک )مخـدری و غیرمخـدری( و موضعـی )مرکـزی و محیطـی( اشـاره کـرد .يکـی از روشهـای کنتـرل درد محیطـی بلـوک عصبـی میباشـد کـه بـرای کنتـرل درد حیـن جراحـی يـا بعـد از جراحـی اسـتفاده میشـود. در جراحیهـای شکسـتگی تنـه فمـور، تعويـض کامـل زانـو، بازسـازی لیگامـان قدامـی زانـو و آرتروسـکوپی زانـو )کـه همزمـان بايـد مادهی بیحسـی را داخـل مفصـل تزريـق نمـود(، بلـوک عصـب فمـورال میتوانـد جراحـی بـدون دردی را حیـن عمـل و کاهـش درد را بعـد از عمـل بههمـراه داشـته باشـد)1(.
عزيـز و همـکاران در سـال 2009 در پژوهشـی بـا عنـوان مقاي سـهی بلـوک عصـب محیطـی بـا راهنمايـی سـونوگرافي و دسـتگاه محـرک عصـب کـه يک بازنگـری کلی و متـا آنالیـز از کارآزماي یهای شـاهددار تصادفـی شـده بـود بـه ايـن نتیجـه رسـیدند کـه بلـوک عصبـی بـه کمـک سـونوگرافي باعـث شـروع زودتـر بـیدردی و افزايـش طـول مـدت آن میشـود و چـون آناتومـی و فیزيولـوژی بلوکهـای عصبـی بـا هـم متفاوتنـد بهطـور کلـی میتـوان گفـت سـونوگرافي بـا 29% کاهـش زمـان شـروع اثـر و 25% افزايـش طول مـدت بـیدردی همراه بوده اسـت)2(.
پیتـر مارهوفـر و همـکاران در سـال2010 در تحقیقـی بـا عنـوان راهنمـای سـونوگرافي در بیحسـی ناحیـهای طـی 15 سـال اخیـر کـه در مـورد بلوکهـای عصبـی انـدام فوقانـی )شـامل اينتراسـکالن ،سـوپراکلاويکولار، اينفراکلاويکـولار و آگزيـلاری( و بلوکهـای عصبـی انـدام تحتانی )شـامل کمپارتمـان سـوآس، ابتوراتور، سـیاتیک و لترال کوتانئـوس( بررسـی شـده، نشـان دادنـد کـه بلـوک عصبـی تحـت راهنمـای سـونوگرافي نسـبت به دسـتگاه محرک عصب، حجـم داروی بیحسـی کمتـری نیـاز دارد و سـبب ايمنـی کافـی جهـت بیحسـی ناحیـهای میشـود)3(.
وگنـر و همـکاران در سـال 2011 در مقالـهای تحـت عنوان مقاي سـهی دسـتگاه محـرک عصب از سـطح پوسـت و تصاويـر سـونوگرافي جهت لوکالیـزه کـردن عصـب، بـه ايـن نتیجـه رسـیدند کـه تشـخیص محل عصـب در سـونوگرافي در مقايسـه بـا دسـتگاه محـرک عصـب10% دقیقتـر بوده اسـت)4(.
واندبـروک و همـکاران در سـال 2013 در مطالعـهای تحـت عنـوان بلـوک عصـب فمـورال و عصـب فمـورال جانبـی جلـدی تحـت هدايت سـونوگرافي بـرای کنتـرل درد بعـد از عمـل تعويـض مفصـل ران، کـه روی 32 بیمـار تحـت عمل جراحی آرتروپلاسـتی مفصل هیپ با هدف اسـتفاده از اولتراسـوند برای هدايت سـوزن جهت بلـوک عصب فمورال و عصـب فمـورال جانبـی جلدی انجام شـد بـه اين نتیجه رسـیدند که گـزارش نمـرات درد در حالـت اسـتراحت و در طـول حرکـت بیمـاران دريافـت کننـده بلوک عصب محیطی در مقايسـه بـا بیمارانی که بلوک عصـب محیطـی دريافـت نکردنـد بهطـور قابـل توجهـی کمتـر بـود)5(. مونیرامـا و همـکاران در سـال 2015 در پژوهشـی بـا عنوان مقاي سـهی بلـوک و تعییـن محـل عصب محیطـی توسـط راهنمای سـونوگرافي و دسـتگاه محـرک عصـب کـه يـک بازنگـری کلـی و متـا آنالیز بـوده به ايـن نتیجـه رسـیدند کـه میـزان کاهـش درد بـا بلـوک عصبـی تحت راهنمـای سـونوگرافي بیشـتر از دسـتگاه محـرک عصـب بهتنهايـی بودهاسـت همچنیـن میزان آسـیب عروقـی تحت راهنمای سـونوگرافي کمتر بودهاسـت)6(.
در روش هدايت سـوزن تحت سـونوگرافی تجسـم اعصاب تسهیل يافته و سـوراخهای متعـدد برای بلوکهـای اندام فوقانی کاهـش يافت )8،7(.
بلـوک کمپارتمـان پسـوآس اسـتفاده زيـادی در بلـوک شـبکه کمـری دارد و مشـاهده مسـتقیم اعصـاب توسـط انـواع سـونوگرافی پیشـنهاد شدهاسـت)01،9(، کـه همـراه بـا روشهـای مختلـف شناسـايی عصبـی میباشـد)11(. ايـن روشهـا میزان موفقیـت بالاتر از 70 تا 80% داشـته ،و عـوارض جـدی آنهـا کـم میباشـد)21(.
پـس بـا توجـه بـه اهمیـت کنتـرل درد بعـد از عمـل، و اينکـه يکـی از روشهـای خـوب کنتـرل درد بعـد از جراحیهـای انـدام تحتانـی ،بلـوک عصـب فمـورال میباشـد و بـا توجـه بـه پیشـرفتهای اخیر در تکنیـک اولتراسـونوگرافی در انجـام بلوکهـای عصبـی ايـن تحقیـق با برسـی شـروع و طـول مدت اثـر بلوک عصـب فمورال بهکمک دسـتگاه محـرک عصـب کـه اسـتاندارد طلايـی 2 دهـهی اخیـر در تعیین محل عصـب بودهاسـت بههمـراه سـونوگرافي و دسـتگاه محـرک عصـب بهتنهايـی جهـت تعییـن میـزان تاثیـر مثبـت سـونوگرافي بر شـروع و طـول مـدت اثـر بیدردی بعـد از جراحـی شکسـتگی ايزوله تنـه فمور انجام شـد.
روش مطالعه
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

مبتلايـان بـه شکسـتگی تنـه فمـور در بیمارسـتان خاتـم الانبیـا)ص( و بیمارسـتان علـی بـن ابیطالـب )ع( زاهـدان کـه داوطلـب ورود بـه
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

28مهرداد مکرم دری و همکاران
مطالعه شـدند.
افـراد تحـت مطالعه مطابق با کلاس 1 يا 2 طبقهبندی جامعه بیهوشـی آمريکا و در محدوده سـني 20-70 سـال بودند که از ارديبهشـت سـال 1392 تـا ارديبهشـت سـال 1393 جهت انجـام جراحـی انتخابی برای گذاشـتن پلاک در شکسـتگی تنه فمـور داوطلب بودند.
معیارهـای خـروج شـامل اختـلال همودينامیک، وجود شکسـتگیهای ديگـر يـا دوطرفه بودن شکسـتگی، ضربـه به سـر، کلاس 3 طبقهبندی جامعـه بیهوشـی آمريـکا يـا بیشـتر، حاملـه بـودن بیمـار، مشـکلات انعقادی، سوءاسـتفاده از مواد، مشـکلات عصبی مثل مالتیپل اسـکلروز يـا نروپاتیهـای عصبی.
بیمــاران بهطــور تصادفــی بــهروش راندومیزيشــن بــا اســتفاده از بلوکه ای دوتاي ی در يک ی از دوگ روه ق رار گرفتن د )ب ا اس تفاده از ج داول اع داد راندوم ی تصادف ی ک ه ب ا توج ه ب ه حج م نمون ه ب iص ورت ران دوم يک ی از اع داد ج دول انتخ اب و ادام ه آن ت ا کام ل ش دن حج م نمون ه انج ام میش ود. در اي ن ج دول ه ر ع دد زوج ي ا ف رد ب ه تع داد مس اوی میباش د(. در اي ن مطالع ه اع داد ف رد ،گــروه الــف نامگــذاری شــد کــه 24 مــورد بــود و اعــداد زوج هــم گــروه ب کــه 24 مــورد بــود. همچنیــن همسانســازی بــا توجــه ب ه زن و م رد ب ودن و س ن بیم ار) 20-35 و 35-50 و >50 س ال( انج ام ش د .
اطلاع ات اولی ه ش امل ن ام ن ام خانوادگ ی، ش مارهی پرون ده، س ن بیم ار، براس اس پرون دهی بیم اران جم عآوری ش د، ن وع روش بهکار رفت ه جه ت انج ام بل وک, زم ان ش روع انج ام بل وک، زم ان ش روع اث ر بل وک و ط ول م دت اث ر بل وک روی برگ ه اطلاعات ی ه ر ف رد ثب ت ش د .
در اي ن مطالع ه از دس تگاه س ونوگرافی ب ا م ارک تجاری سونوس ايت مــدل ام توربــو تولیــد کشــور آمريــکا اســتفاده شــد و همچنیــن ترانسديوس ر آن از ن وع خط ی HFL38xp ب ا دامن ه فرکانس 31-6 م گا هرت ز ب ود. دس تگاه تحري ک کنن دهی عص ب وس یلهای اس ت جه ت تش خیص مح ل عص ب، ک ه توس ط تحري کات الکتريک ی و پاس خ انقب اض عضلان ی ب ا توج ه ب ه فاصل هی آن ب ا مح ل عص ب بــهکار مــیرود و بــرای بیمــار فاقــد هرگونــه خطــری میباشــد. در اي ن مطالع ه از دس تگاه تحري ک کنن دهی عص ب ب ا م ارک تج اری پاژون ک تولی د کش ور آلم ان و س وزن آن 22 ج ی و 50 میلیمت ر بــا مــارک تجــاری پاژونــک کــه تولیــد کشــور آلمــان میباشــد اســتفاده شدهاســت.
بوپیواکايیــن )مارکايیــن( يکــی از داروهــای بیحــس کننــدهی موضعــی طولانــی اثــر اســت کــه بــا غلظتهــای 52/0 % و 5/0% ب ا حجمه ای متف اوت، متناس ب ب ا ن وع بل وک عصب ی اس تفاده میشــود، کــه در ايــن مطالعــه از غلظــت 25/0% بــا حجــم 01 سیســی اســتفاده شــد.
درد بیمــار توســط مقیــاس رتبهبنــدی عــددی ســنجیده شــد و از اعــداد 10–0 تشــکیل شدهاســت کــه عــدد 0 نشــان از بــیدردی بیم ار و ع دد 10 ش دي دترين دردی اس ت ک ه بیم ار تص ور میکن د .ش روع درد در مقی اس رتبهبن دی ع ددی بیش تر از 3 و اتم ام درد کمت ر از 3 در نظ ر گرفت ه شـد و درد بیم ار قب ل و بع د از انج ام بل وک عصب ی در ات اق ري کاوری س پس 2 و 4 و 6 س اعت بع د از انج ام بل وک طب ق ب رآورد خ ود بیم ار از درد س نجیده ش د.
رضايتنامــه مشــارکت در مطالعــه پــس از توضیــح کامــل توســط بیم ار امض ا گردي د، و ملاحظ ات اخلاق ي جه ت انج ام تحقی ق در نظ ر گرفت ه ش د.
دادههــا توســط نرمافــزار spss 16بــه کامپیوتــر وارد شــد و بــرای مقايس ه میانگی ن در دو گ روه م ورد مطالع ه ب ا اس تفاده از آزم ون ت ی نتاي ج بهص ورت میانگی ن و انح راف معی ار و درص د بی ان ش د .ســونوگرافی وســیلهای بســیار موثــر جهــت مشــاهده و شناســايی محــل عصــب، ســوزن و انتشــار مــاده بیحســی موضعــی اســت و ب ا ام واج ب ا فرکان س ب الا ضري ب امنی ت را ب الا ب رده و از ع وارض همــراه بــا تجويــز مــاده بیحســی موضعــی در محــل نامناســب جلوگی ری مینماي د)41،31( همچنی ن میت وان افزاي ش ايمن ی اي ن روش را ب رای اجتن اب از پارگ ی ع روق غیرعم دی انتظ ار داش ت)51(.
یافتهها
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017

میانگی ن زم ان ش روع اث ر بل وک عص ب فم ورال در گ روه درمان یبــا دســتگاه محــرک عصــب ،3/6 دقیقــه و در گــروه درمانــی دســتگاه محــرک عصــب و اولتراســونوگرافی همزمــان 3/4دقیقــه بــود. نتايــج بهصــورت میانگیــن و انحــراف معیــار و درصــد بیــان شــد و مقاديــر)05/0P<( معنــیدار تلقــی شــد کــه بــا توجــه بــه 0/001)P>( زمــان شــروع اثــر در روش دســتگاه محــرک عصــب و اولتراســونوگرافی همزمــان، ســري عتر از بیمارانــی بــود کــه بــهروش دس تگاه مح رک عص ب بهتنهاي ی تح ت بل وک عص ب فم ورال ق رار گرفتن د. ب ا توج ه ب ه) 0/001P>( دو گ روه اخت لاف معن یداری را نشــان میدهــد.
همچنیـن میانگیـن طـول مـدت اثـر بلـوک عصـب فمـورال در گـروه درمانـی دسـتگاه محـرک عصـب ، 299/16 دقیقـه و در گـروه درمانـی دسـتگاه محـرک عصب و اولتراسـونوگرافی همزمـان 377/5 دقیقه بود کـه بـا توجـه بـه) 100/0=P( طول مـدت بـیدردی در روش دسـتگاه محـرک عصـب و اولتراسـونوگرافی همزمان بیشـتر از بیمارانـی بود که بـهروش دسـتگاه محـرک عصـب بهتنهايی تحـت بلوک عصـب فمورال قـرار گرفتنـد. بـا توجـه بـه) 100/0=P( دو گـروه درمانـی اختـلاف معنـیداری را نشـان میدهـد.
جدول1: مقايسه میانگین زمان شروع اثر بلوک عصب فمورال در دو گروه دستگاه محرک عصب ودستگاه محرک عصب همزمان با سونوگرافی با آزمون تی
عدد پی انحراف معیار زمان شروع اثر میانگین زمان شروع اثر روش بلوک عصب
0/001<P 1/66322 6/3750 نرو استیمولیتور
127/404 4/3333 نرو استیمولیتور+
اولتراسونوگرافی
جدول 2: مقايسه میانگین طول مدت اثر بلوک عصب فمورال در دو گروه دستگاه محرک عصب و دستگاه محرک عصب همزمان با سونوگرافي با آزمون تی
عدد پی انحراف معیار طول مدت اثر میانگین طول مدت اثر روش بلوک عصب
0/001<P 28/76693 299/1667 نرو استیمولیتور
43/23847 377/5 نرو استیمولیتور+
اولتراسونوگرافی

بحـث
عزي ز و هم کاران در س ال 2009 در پژوهش ی ب ا عن وان مقايس هی بلــوک عصــب محیطــی توســط راهنمــای ســونوگرافي و دســتگاه مح رک عص ب ک ه ي ک بازنگ ری کل ی و مت ا آنالی ز از کارآزماي ی شــاهد دار تصادفــی شــده میباشــد بــه ايــن نتیجــه رســیدند کــه میــزان موفقیــت بلــوک عصبــی در ســونوگرافي در شــروع اثــر دارو زودت ر و در م دت اث ر دارو بیش تر بودهاس ت ک ه ب ا توج ه ب ه نتاي ج بهدس ت آم ده در اي ن مطالع ه اي ن نتیج ه تک رار ش د.
میانگی ن زم ان ش روع اث ر در گ روه درمان ی دس تگاه مح رک عص ب همزمــان بــا اولتراســونوگرافی ســري عتر از میانگیــن زمــان شــروع اث ر در گ روه درمان ی دس تگاه مح رک عص ب ب ود ک ه ب ا توج ه ب ه) 0/001P>( دو گ روه اخت لاف معن یداری را نش ان میده د و فرضی ه پژوه ش در اي ن م ورد تايی د ش د.
وگنــر و بقیــهی همــکاران در ســال 2011 مقالــهای تحــت عنــوان
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:31 IRST on Tuesday October 17th 2017



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید