4874704-50799

معــرفی بیمــار
5328304359569

فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 1، پاییز 1394اداره راههوایی در بیمار مبتلا به سوختگی صورت
سودابه حدادی1*، آرمان پرویزی2، علیرضا فدایی نایینی3
دانشیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی گیلان
استادیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی گیلان
استادیار جراحی ترمیمی، دانشگاه علوم پژشکی علوم پزشکی گیلان
29818005

تاریخ دریافت: 9/4/49 تاریخ بازبینی: 11/4/94 تاریخ پذیرش: 7/5/94چکیده
1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

زمینـه و هـدف: آسـیبهای ناشـی از سـوختگیهای بـزرگ بـه تغییـرات پاتوفیزیولوژیـک مهمـی در همه ارگان سیسـتمها منجـر میشـوند و از آن جملـه آسـیبهای صـورت و راههوایـی اسـت. لـذا یکـی از نکات مهـم در اداره بیماران با آسـیبهای سـوختگی سـر و صـورت، اداره راههوایی اسـت که لولهگـذاری تراشـه در ایـن بیمـاران را بسـیار مشـکل تـا غیرممکن میسـازد.
معرفـی بیمـار: در ایـن مطالعـه آقای 37 سـاله با سـوختگی ناشـی از بـرق گرفتگی صـورت دور دهان و دسـتها کـه 84 روز پس از سـوختگی، برای ترمیـم پلکهـا بـه اتـاق عمـل آورده شـد کـه بهعلـت محدودیت شـدید در باز شـدن دهـان از طریق نـازال انتوبه شـد را معرفـی میکنیم .
نتیجهگیـری: در سـوختگیهای دور دهـان کـه منجربـه محدودیـت بـاز شـدن دهـان میشـوند بهنظـر میرسـد کـه با حفـظ تنفس خودبهخـودی و تجویـز محتاطانـه داروهـا در مـواردی کـه برونکوسـکوپ فیبراپتیـک در دسـترس نمیباشـد، لولهگذاری نـازال با اسـتفاده از گلایدسـکوپ بهعنوان یک آلترناتیـو و هدایـت لولـه بـا حرکات سـروگردن میتوانـد کمک کننده میباشـد .
واژههای كلیدی: راه هوایی سوختگی، لولهگذاری تراشه
مقدمه

نویسنده مسئول: سودابه حدادی، دانشیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
[email protected] :پست الکترونیک
آســیب های ناشــی از ســوختگی های بــزرگ بــه تغییــرات پاتوفیزیولوژیــک مهمــی در همــه ارگان سیســتمها منجــر میشــوند کــه از آن جملــه می تــوان بــه آســیب های راههوایــی، خطــر ایجــاد نارســایی ریــه، تغییــر وضعیــت هوش یاری، محدودی ت دسترس ی ب ه ع روق، خونری زی س ریع ،اخت لالات خونرس انی بافت ی ناش ی از کمب ود حج م داخ ل ع روق، کاه ش ق درت انقباض ی قل ب و آنم ی، ادم، کاه ش فش ار کلوئی د اس موتیک، دی س ریتم ی، اخت لال تنظی م در حــد حــرارت بــدن و نارســایی کلیــه اشــاره نمــود1)و2و3( .
یکــی از نــکات مهــم در اداره ایــن بیمــاران، اداره راههوایــی اســت کــه در ســوختگیهای ســر و گــردن لولهگــذاری را
84
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

سودابه حدادی و همکاران
می توانــد بســیار مشــکل تــا غیرممکــن ســازد1)و2و4(.
م ا در ای ن گ زارش آق ای 37 س اله ای را معرف ی می نمایی م ک ه بهدنب ال س وختگی س ر و ص ورت دچ ار آس یب پلکه ا ش ده ب ود و ب رای ترمی م ای ن آس یب ها به ات اق عم ل آورده شــد معرفــی مینماییــم.
معرفی بیمار
بیمــار آقــای 37 ســالهای بــا طبقهبنــدی انجمــن بیهوشــی امریــکا 1 بــود کــه 84 روز قبــل دچــار ســوختگی درجــه3 صــورت و دســتها شــدهبود و 17 درصــد کل بــدن)5( وی دچــار ســوختگی شــدهبود. بیمــار بهمنظــور ترمیــم آســیب پلکه ا جراح ی ترمیم ی بازس ازی پلکه ا کاندی د جراح ی ترمیمــی شــدهبود. نامبــرده ســابقه بیمــاری، حساســیت غذای ی، داروی ی و عم ل جراح ی قلب ی پی ش از آس یب ناش ی از س وختگی را ذک ر نمیک رد و بهدنب ال س وختگی بیم ار از )قــرص( متــادون اســتفاده مینمــود.
در معاین ات اس کارهای آس یب س وختگی بهص ورت کنتراکچ ر ب رروی ص ورت، پلکه ا، دور ده ان و لبه ا و ه ر دو دس ت بیم ار مش هود بود.
دهــان وی تقریبــاً بــاز نمی شــد )شــکل1( ســمع قلــب و ریههــای بیمــار نرمــال بــود. در آزمایشــات بهعمــل آمــده از بیمــار نکتــه غیرطبیعــی وجــود نداشــت.
بیم ار پ س از دوره ناش تایی 8 س اعت ب ه ات اق عم ل آورده ش د. ب ا توج ه ب ه اس کارهای س وختگی دور ده ان و لبه ای بیمــار و حضــور راه هوایــی مشــکل و در خطــر، بــه بیمــار و همراه ان درب اره خط رات اداره راههوای ی توضیح ات لازم داده و پــس از اطمینــان از حصــول رضایــت ایشــان، رضایتنامــه کتب ی از ایش ان اخ ذ ش د.
پــس از برقــراری مســیر وریــدی، بیمــار تحــت مانیتورینــگ و پایــش اســتاندارد پالــس اکســیمتری، الکتروکاردیوگرافــی ، اندازهگیــری فشــارخون غیر تهاجمــی قــرار گرفــت .
)مانیتورینــگ ســعادت، تهــران، ایــران(
پ س از معاین ه اولی ه بیم ار، تص ور می ش د ده ان بیم ار پ س از تجوی ز پ ره مدیکاس یون ب از خواه د ش د و بیم ار بهدلی ل درد دهانــش را کــم بــاز میکنــد. امــا پــس از تجویــز پــره مدیکاس یون ب ا می دازولام 1 میلیگ رم، فنتانی ل 2 میکروگ رم ب ه ازای وزن ب دن و پروپوف ول وری دی 40 میلیگ رم مش خص ش د ک ه ده ان بیم ار ب از نمیش ود.
لــذا بــا حفــظ تنفــس خودبه خــود بــا تجویــز پروپوفــول 01 میکروگــرم بــه ازای وزن بــدن در دقیقــه بــا لولــه آزمــورد شــماره 7 اقــدام بــه لولهگــذاری از طریــق بینــی شــد و بــا گلایدوســکوپ )کــه تیغــه آن به ســختی وارد دهــان بیمــار می شــد( مســیر حرکــت لولــه رویــت شــد و بــا کمــک فلکســیون گــردن ) بهعلــت نبــودن فضایــی بــرای ورود هرگونــه وســیله نظیــر پنــس مگیــل( لولــه به ســمت گلــوت هدایــت و پــس از ورود لولــه بــه تراشــه و پــر کــردن کاف ،دوز پروپوفــول تکمیــل) 5/2 میلیگــرم بــه ازای وزن بــدن( و ســیس آتراکوریــوم تجویــز شــد. بــرای بیمــار اکســیژن و نیت روس اکس اید ب ا نس بت 50 درص د تجوی ز و بیم ار تح ت تهوی ه مکانیک ی )تع داد تنف س 11 در دقیق ه، حج م ج اری8 ت ا 10 میلیلیت ر ب ه ازای وزن ب دن و نس بت زم ان دم ب ه ب ازدم 1 ب ه 2( ق رار گرف ت. نگه داری بیهوش ی ب ا پروپوف ول 50 میکروگــرم بــه ازای وزن بــدن در دقیقــه و رمیفنتانیــل
1/0 میکروگ رم ب ه ازای وزن ب دن در دقیق ه برق رار ش د. پ س از انجــام لولهگــذاری موفــق از جــراح در خواســت شــد تــا ابت دا عم ل جراح ی ترمیم ی ب رای ب از ش دن ده ان انج ام دهنــد. جراحــی ترمیمــی دهــان و گرافــت پلکهــای بیمــار تقریب اً 4 س اعت بهط ول انجامی د )ش کل 3و2( و در خاتم ه بیمــار کامــلاً بیــدار بــا تنفــس خودبهخــود و رفلکسهــای نرم ال لول ه تراش ه خ ارج گردی د ک ه در واح د مراقب ت پ س از جراح ی بهدلی ل مقی اس دی داری درد پ س از عم ل بالات ر از 3 بــه بیمــار 05/0 میلیگــرم بــهازای کیلوگــرم وزن بــدن مورفی ن وری دی تجوی ز و ب ا ح ال عموم ی خ وب ب ه بخ ش تحویــل داده شــد.
بحث
در مراقب ت از بیم اران س وختگی، اگ ر آس یب های وارد ش ده اداره س نتی راههوای ی را مان ع نش وند )نظی ر فیک س ک ردن ماس ک، کش ش ف ک و ب از ک ردن ده ان(، الق اء اس تاندارد
بیهوشــی و پروســیجر در لولهگــذاری تراشــه قابــل انجــام
است4)و2و1(.
وقتــی ســوختگی در صــورت و گــردن بیمــار اســت، حضــور ت ورم در ص ورت و راههوای ی و انح راف تراش ه ممک ن اس ت لارنگوســکوپی مســتقیم را مشــکل یــا غیرممکــن نمایــد . بهعــلاوه از بیــن رفتــن حرکــت فــک تحتانــی ممکــن اســت دس تکاری راههوای ی را مخت ل و تهوی ه ب ا ماس ک را مش کل ســازد1)و2( لولهگــذاری بــا فیبــر اپتیــک بــا حفــظ تنفــس خودبهخــودی در چنیــن شــرایطی مطمئــن و اســتاندارد اســت. لولهگــذاری فیبراپتیــک میتوانــد در بالغیــن بیــدار انج ام ش ود ام ا در ک ودکان ک ه ق ادر ب ه هم کاری نیس تند بای د تح ت سدیش ن انج ام ش ود1)و2( چ ون اغل ب هوش برها باعــث شــلی و کولاپــس بافــت فارنژیــال و انســداد راههوایــی میشــوند، تجویــز آنهــا بــرای لولهگــذاری فیبراپتیــک در بیمارانــی کــه اداره راههوایــی مشــکل بــا ماســک دارنــد ،نامناســب اســت. بیهوشــی بــا کتامیــن بــرای اداره راههوایــی در شــیرخواران بــا راههوایــی مشــکل به واســطه آنومالیهــای م ادرزادی راههوای ی مطمئ ن اس ت. گزارش اتی از لولهگ ذاری موفــق از راه بینــی در شــیرخواران بــا مالفورماســیون های راههوایــی توســط نازوفارنگوســکوپی و فییــر اپتیــک درج شده اســت1)و2(.
از ط رف دیگ ر حف ظ لول ه تراش ه در بیم اران ب ا آس یب های س وختگی ص ورت نی ز ب ا مش کلات متع ددی هم راه اس ت .بس تن ن وار چس ب، گ ره محک م در مناط ق س وختگی زخ م را تحریــک یــا گرافتهــا را جابهجــا میکنــد کــه یــک روش مفی د ب رای اجتن اب از ای ن مش کلات، اس تفاده از گ ره ســپتوم بینــی می باشــد1)و2( کــه در ایــن بیمــار نیــز جهــت فیک س نمـودن لول ه تراش ه از همی ن ش یوه اس تفاده ش د.
اداره راههوایــی بــا اســتفاده از ماســک لارنژیــال راههوایــی بهصــورت موفقیتآمیــزی طــی جراحــی ســوختگی کــودکان بــهکار رفتهاســت. مــک کال و همکارانــش 141 بیهوشــی عمومــی در 88 کــودک دچــار ســوختگی را گــزارش کردنــد کــه 5/14 درصــد) 19مــورد(، دچــار عــوارض تنفســی نظیــر

اداره راههوایی در بیمار مبتلا به سوختگی صورت…
شكل (1)

(شكل2)

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

(شكل3)
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 1، پاییز 4931
86
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

سودابه حدادی و همکاران
هیپوکس ی، لارنگواسپاس م نس بی ش دند ک ه نی از ب ه مداخل ه و 2 مــورد نیــاز بــه لولهگــذاری اندوتراکیــال حیــن عمــل پی دا کردن د1)و2( و نتیج ه گرفتن د ک ه در بیم اران ب ا آس یب مخاطــی راه هوایــی فوقانــی ، اداره راه هوایــی بــا ماســک لارنژیــال ممکنســت از آســیبهای بعــدی لارنکــس بهدنبــال لولهگــذاری جلوگیــری کنــد.
هــاگ بــرگ و همکارانــش یــک گــزارش مــوردی دربــاره کارب رد موف ق کامبی تی وب در بیم اران تح ت جراح ی الکتی و اســکارهای دهــان را شــرح دادنــد و بــا توجــه بــه احتمــال تنگــی تراشــه بهدنبــال آســیبهای ســوختگی راههوایــی ،تراکئوســتومی را روش مناســبی ذکــر ننمودنــد)1(.
در مطالع ه ه ان و همکاران ش در س ال 2012 در ی ک مطالع ه مجموع ه م وارد ب رای برق راری راههوای ی مطمئ ن در بیم اران بــا آســیبهای ســوختگی شــدید چانه اســترنوم و دور دهــان بهمنظــور بازســازی کنتراکچرهــا، لارنگوســکوپی غیرمســتقیم را بهط ور اولی ه پیش نهاد نمودهان د و احتم ال ع دم موفقی ت انتوباس یون را بس یار زی اد مط رح نم وده و روش لولهگ ذاری بی دار بین ی به ص ورت کوری ا لولهگ ذاری توس ط برونکوس کوپ فیب ر اپتی ک را پیش نهاد داده اند)6(.
در مطالع ه حاض ر گرچ ه لولهگ ذاری ب ا فیبراپتی ک در نظ ر ب ود ام ا بهدلی ل در دس ترس نب ودن )در آن زم ان( از روش لولهگــذاری نــازال بــا حفــظ تنفــس خودبهخــودی تحــت گایــد گلایدســکوپ اســتفاده نمودیــم .
در مطالع ه گ زارش م ورد ک وار و همکاران ش در س ال 2102 درب اره اداره راههوای ی در آس یب های کنتراکچ ر گ ردن بع د از ســوختگی اســتفاده از برونکوســکوپ فیبراپتیــک بــرای لولهگــذاری پیشــنهاد شدهاســت)7(.
در یــک معرفــی بیمــار، جاســپردر ســال 2009 در حضــور کنتراکچ ر و بافـت کلوئی د اس ترنومنتال ناش ی از س وختگی بهمنظــور آزاد کــردن بافتهــای کلوئیــد، بــا حفــظ تنفــس خودبهخــود بــا هالوتــان و اکســیژن بعــد از 2 نوبــت تــلاش ماســک لارنژیــال راههوایــی گذاشــتند و ســپس جراحــی انجــام شــدهبود)8( بههرحــال از جملــه آســیب های ناشــی از س وختگی های س ر و گ ردن ایج اد کنتراکچرهاس ت ک ه ب رای برق راری راههوای ی ایم ن چال ش برانگی ز ب رای متخصصی ن بیهوشــی می باشــد.
در مطالعــه مجموعــه مــوارد دیگــری در ســال 2013 قاضــی و همکارانــش 5 بیمــار بــا ســوختگی شــدید گــردن کــه در افزایــش خطــر راههوایــی دشــوار بهدلیــل کنتراکچرهــای اط راف گ ردن معرف ی کردن د. بع د از تجوی ز پروپوف ول و قب ل از تزری ق داروی ش ل کنن ده کفای ت تهوی ه ب ا ماس ک ارزیابی ش د و س پس دارو تزری ق ش د و بع د از معاین ه لارنگوس کوپی بــا تیغــه ماکینتــاش بیمــاران توســط لارنگوســکوپ ایرتــرک س ایز 3 انتوب ه ش دند و در نهای ت نق ش ایرت رک را در حض ور کنتراکچرهــای بعــد از ســوختگی در ســر و گــردن بهعنــوان ی ک آلترناتی و خ وب در مقایس ه ب ا وس ایل موج ود قبل ی در اداره مــوارد لولهگــذاری مش کل معرف ی نم وده و آن راحت ی بهعنــوان انتخــاب اول معرفــی مینمایــد)9( در معرفــی بیمــار حاضــر نقــش وســایل کمکــی اداره راههوایــی کامــلا روشــن ب وده ک ه ب ا بهرهگی ری از گلایدس کوپ و ایج اد دی د بهت ر لولهگــذاری بیمــار بهدلیــل محدودیــت شــدید بــاز شــدن دهــان میســر گردیــد ) بهجــای لولهگــذاری نــازال کــور(جفــری و همکارانــش در ســال 2012 بیمــاری بــا ســوختگی درجــه 3 گــردن و پشــت در دپارتمــان اورژانــس را معرفــی نمودنــد کــه بــا ســرعت در بیمــار انســداد راههوایــی اتفــاق افت اد. آنه ا ابت دا ب ا ماس ک و ب گ بیم ار را تهوی ه نم وده ،بع د از تلاشه ای ناموف ق متع دد ب رای لولهگ ذاری دهان ی ،س رانجام ب رای بیم ار ماس ک لارنژی ال راههوایی گذاش ته ش د ک ه تهوی ه ناموف ق ب ود و ت لاش ب رای انج ام کریکوتیروتوم ی ) بهدلیــل نامشــخص بــودن لندمارکهــا بســیار ســخت بــود( و س پس تراکئوس تومی ص ورت پذیرف ت و اس کاروتومی بیم ار ب رای تس هیل تهوی ه بهص ورت اورژانس ی انج ام گردی د)01(.
نتیجه گیری
اداره راههوای ی مطمئ ن و ت ا ح د ام کان بیخط ر در بیماران ی ک ه دچ ار آس یب های س وختگی س ر و گـردن و دور دهـان ش دهاند، چال ش بس یار حیات ی را ب رای متخصصی ن بیهوش ی و مراقبتهــای ویــژه بههمــراه دارد. بهنظــر میرســد تجویــز محتاطانــه داروهــای هوشــبر و حفــظ تنفــس خودبهخــودی و حصــول اطمینــان از کفایــت تهویــه بــا ماســک همــراه بــا اســتفاده از گلایدوســکوپ خصوصــاً در مــواردی کــه برونکوس کوپ فیبراپتی ک در دس ترس نیس ت میتوان د نق ش مهم ی در تامی ن راههوای ی ایم ن داش ته باش د.

اداره راههوایی در بیمار مبتلا به سوختگی صورت…
References
Woodson LC, Sherwood ER, Aarsland A, et al. Anesthesia for burned patients. In: Total burn care. 4th ed. Elsevies, 2012; 14: 175-98.
Parvizi A, Haddadi S. [Anesthesia for burned patients (persian)]. 1th ed. Gap Pub, 2013: 8-9, 54-57.
Papini R. Management of burn injuries of various depths .BMJ.2004; 329 (7458):158-60.
Sheridan RL .Airway management and respiratory care of the burn patient. Int Anesthesiol Clin. 2000 Summer;38(3):129-45.
Haddadi S ,Marzban SH, Imantalab V. [ Anesthesia for neonates and pediatrics (Persian)] .1th ed. Gap Pub, 2012 : 156-71 .
Han Th, Teissler H, Han RJ,Gaines JD,Nguyen TQ. Managing difficult airway in patients with post-burn mentosternal and circumoral scar contractures. Int J Burns Trauma. 2012;2(2):80-5.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:32 IRST on Tuesday October 17th 2017

Kaur K, Taxak S, Hooda S,Guinjan C, Johar S. Airway management of post burn contracture neck-an anesthesiologist’s challenge. Egypt Jour of Anesth. 2012; 28(3): 233-235.
Jaseper AO. Anesthetic management of post-burn contractures, a recurrent challenge from oil pipeline vandilization in Nigeria; a case repost. Cases J. 2009 Dec 3;2:9141.
Qazi EA, Amir SH, Siddiqui OA, Jamil S. Airway managed in sever post-term contracture of the neck using airtraq : A case series. Indian J Anaesth. 2013 Nov;57(6):620-2.
Jeffery S, Jamie L, William A . Difficult airway management following sever Gasoline burn injury: a case repost. AANA Jour. 2012;80(4):268-72. 1394 فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 1، پاییز
Airway management following facial burn injury
Soudabeh Haddadi*1, Arman Parvizi 2, Alireza Fadaee Nainee 3
Associate professor of Anesthesology and intensive care, Anesthesiology research center, Guilan University of medical sciences
Assistant professor of Anesthesology and intensive care, Anesthesiology research center, Guilan University of medical sciences
Assistant professor in Plastic surgery, Guilan University of medical sciences
Corresponding author: Soudabeh Haddadi, Associate professor of Anesthesology and intensive care, Anesthesiology research center, Guilan University of medical sciences, Rasht
AbStRAct

case report: Severe burn injuries are associated with significant pathologic changes in nearly all of organ systems, among them are facial and airway injuries. Thus, one of the important points is airway management in head and facial burn injuries which lead to difficult or impossible tracheal intubation in these patients. In this study we introduce a 37 year-old man, who was burned with electricity and had contracture injuries in his face, hands, and circumorally. He was candidate for reconstructive lid surgery 84 days post-burn. Because of severe restriction in the mouth opening we intubated him Trans nasally with preservation of spontaneous breathing.
00Autumn
2015, Vol 6, NO 1
88

Autumn



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید