5292161505778

فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 3، بهار 1394
تاثیر دوز پروفیلاکتیک ترانکسامیک اسید در میزان خونریزی در
جراحیهای فک تحتانی: مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی دوسو کور
سودابه حدادی1*، آرمان پرویزی2، علیرضا فدایی نایینی3، زهرا عطرکار روشن4، بهرام نادری نبی5، سکینه ارقند6
استادیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات آنستزیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات آنستزیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
استادیار، فوق تخصص جراحی پلاستیک، گروه جراحی پلاستیک، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
دکترای آمار، مرکز تحقیقات آنستزیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
-81845-813046

دانشیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه و فلوشیپ درد، مرکز تحقیقات آنستزیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
پرستار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
-49284212077

تاریخ دریافت: 21/11/39 تاریخ بازبینی: 19/11/93تاریخ پذیرش: 30/11/93چکیده
0899951

پژوهشـی

مقـاله
16

پژوهشـی

مقـاله

16

1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

زمینـه و هـدف: ترانکسـامیک اسـید بهمنظـور کاهـش خونریزی و نیاز بـه ترانسـفوزیون در بسـیاری از جراحیها بهکار برده شدهاسـت. بـا توجه به اینکـه جراحی هـای تروماتیـک فـک تحتانـی میتواننـد بـا خونریـزی مهمی همراه باشـند کـه وضعیت فیلـد جراحی را بـرای انجام جراحـی ترمیمی مشـکل سـازد، بـر آن شـدیم تـا در این مطالعه تأثیر ترانکسـامیک اسـید را بـر میزان خونریـزی حین جراحـی تروماتیک فک بررسـی نماییم.
مـواد و روشهـا: 90 بیمـار کاندیـد جراحـی تروماتیـک فـک تحتانـی، طبقـه بنـدی انجمـن بیهوشـی امریـکا 1 و 2، 18 تـا 40 سـاله بـه مطالعه کارآزمایـی بالینـی دوسـوکور وارد و به صـورت تصادفـی بـه یکی از دو گـروه مطالعه تخصیـص یافتند) 54=n(. بعـد از القای بیهوشـی عمومی با روش یکسـان یـک گـروه ترانکسـامیک اسـید وریـدی 10 میلیگرم برکیلوگـرم وزن بدن و گروه دیگر نرمال سـالین با همـان حجم دریافـت نمودند. میزان خونریـزی حیـن عمـل، هموگلوبیـن و هماتوکریـت پیـش از عمـل و هموگلوبین و هماتوکریت 6 سـاعت پس از عمـل، نیاز به ترانسـفوزیون و کیفیت فیلـد عمـل ثبت شـد و اطلاعات توسـط نرم افـزار آمـاریSPSS 16 آنالیـز گردید.
یافتههـا: میانگیـن میـزان خونریـزی در گـروه ترانکسـامیک اسـید 43/49±44/80 میلیلیتـر و در گـروه کنتـرل 53/69±183/0 میلیلیتـر بـود(1000/0=p( مقادیـر کاهـش هموگلوبیـن و هماتوکریت 6 سـاعت پس از عمل در گروه ترانکسـامیک اسـید کمتر از گروه کنتـرل بود)1000/=pو100=p( وضعیـت فیلـد عمـل و میـزان رضایتمنـدی جـراح در گروه ترانکسـامیک اسـید بهتر از گـروه کنترل بـود)1000/0=p(. هیـچ بیماری نیاز بـه ترانسـفوزیون نداشـت و عـوارض جانبـی در هیـچ یـک از دو گروه دیده نشـد .
نتیجه گیـری: تجویـز ترانکسـامیک اسـید وریـدی بعـد از القـاء بیهوشـی میـزان خونریـزی حیـن جراحی هـای تروماتیـک فـک تحتانـی را کاهـش می دهـد .
واژه های کلیدی: ترانکسامیک اسید، خونریزی، جراحی فک، هموگلوبین، هماتوکریت .

نویسنده مسئول: سودابه حدادی، استادیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، مرکز تحقیقات آنستزیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
[email protected] :ایمیل
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

مقدمه
دهـان و صـورت نواحـی پر عروقی هسـتند که در خـلال جراحی میتواننـد خونریـزی شـدید داشـته باشـد و متعاقبـاً نیـاز بـه ترانسـفوزیون خـون را ایجـاد کننـد. منبـع اصلـی خونریزیهـا در جراحیهـای ماگزیلوفاسـیال، شـریانهای پالاتیـن نزولـی و شـریانهای آلوئـولار تحتانـی میباشـند. گرچه ایـن خونریزیها غالبـاً قابـل کنترل هسـتند اما بهحضـور خون و تخریـب کیفیت فیلـد عمـل حیـن جراحـی منجـر میشـوند)1(. لـذا جراحیهای ترمیـم شکسـتگیهای فـک فوقانـی یـا تحتانـی، منفـرد یـا مرکـب و پیچیـده همـراه بـا خونریزی میباشـند و گرچـه میزان ایـن خونریزیهـا حیـن عمـل جراحـی متفـاوت اسـت امـا بـه مختـل نمـودن دیـد جـراح، طولانـی شـدن عمـل و گاه نیـاز به ترانسـفوزیون منجـر میشـود. روشهـای مختلفـی بهمنظـور کاهـش خونریـزی در فیلـد جراحـی بـهکار میرونـد کـه از جملـه میتـوان از وضعیـت سـر بـالا، تنفـس کنترلـه، روشهای دارویـی بهمنظـور برقـراری هیپوتانسـیون کنترلـه نظیـر تجویـز بتابلوکرهـا، تـری نیتـرو گلیسـرین، کلسـیم بلوکرها نام بـرد2)و3(. البته برقراری هیپوتانسـیون کنترله شـدید به کاهش خونرسـانی ارگانهـای حیاتـی بهخصـوص در بیماران با تغییر مکانیسـمهای اتورگولاسـیون فشـار خـون )ماننـد مبتلایان بـه هیپرتانسـیون( یـا بیمـاران مبتـلا به دیابـت و بیمـاری شـریان کرونری، سـکته مغـزی، نارسـایی مزمـن کلیـه منجـر میشـود.
یکـی دیگـر از روشهـای کاهـش خونریـزی در فیلـد جراحـی اسـتفاده از عوامل آنتی فیبرینولیتیک نظیر ترانکسـامیک اسـید ،پروترومبیـن و آمینوکاپروئیک اسـید اسـت که تجویـز این داروها در حـول و حـوش عمـل بـه تثبیت لختههـای کوچـک و متعدد محـل جراحـی منجر میشـود)4(.
ترانکسـامیک اسـید مشتق سـنتتیک امینواسـید لیزین است که اثـر آنتـی فیبرینولیتیکی بر باندهای لیزین مولکول پلاسـمینوژن دارد. ایـن دارو بهطـور رقابتـی مانـع از فعال شـدن پلاسـمینوژن شـده و از تبدیـل آن بـه پلاسـمین )فیرینولیزیـن( جلوگیـری میکنـد و از شکسـتن فیبریـن پیشـگیری و بـه پایـداری لختـه خـون و کاهـش خونریـزی میانجامـد. ایـن دارو در دوزهـای بالاتر از دوز مورد نیاز مسـتقیماً از تشـکیل پلاسـمین جلوگیری میکنـد. نیمـه عمر این دارو بعـد از تجویز 1 گـرم داروی وریدی 2 سـاعت اسـت. دفع دارو کلیوی اسـت و 95 درصد بدون تغییر از طریـق ادرار دفـع میشـود.
کنتراندیکاسـیونهای تجویـز آن در بیمـاران مبتلا بـه خونریزی سـاب آراکنوئید، سـابقه ترومبـوز و لختههای فعـال داخل عروقی اسـت. عوارض جانبی آن شـامل تهوع، اسـتفراغ، اسهال وابسته به دوز، هیپوتانسیون بهدنبال تجویز سریع و اختلالات بینایی است)5(.
تأثیـر ایـن دارو در دوزهـای مختلـف در مطالعـات متعـددی بـر کاهـش خونریـزی حیـن عمل و کاهش نیـاز به ترانسـفوزیون در جراحـی اصـلاح اسـکولیوز ارتوپـدی، جراحـی اعصاب، سـزارین ،جراحـی قلـب و جراحیهـای دهـان و ارتوگناتیـک مشـاهده شده اسـت9)،8،7،6(.
بـا توجـه بهضـرورت کاهـش میـزان خونریزی حیـن عمل جهت کاهـش نیاز به ترانسـفوزیون، تسـهیل انجام جراحـی و در نتیجه کاهـش مـدت زمـان جراحی بر آن شـدیم تـا تأثیر ترانکسـامیک اسـید وریـدی بـا دوز 10 میلیگـرم برکیلوگـرم وزن بـدن )بـا حداقـل دوز ممکن بهمنظـور کاهش عوارض جانبـی( را بر میزان خونریـزی حیـن جراحیهـای ترمیمی تروماهای فـک تحتانی در مرکـز فـوق تخصصـی سـوختگی و ترمیمـی ولایت رشـت )مرکز ارجاعـی جراحیهـای ترمیمـی اسـتان گیـلان( در یـک مطالعـه کارآزمایـی بالینـی تصادفی دوسـوکور، ارزیابـی نماییم.
مواد و روشها
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

پـس از اخـذ مجـوز از معاونـت پژوهشـی دانشـگاه علـوم پزشـکی گیـلان و مجـوز کمیتـه اخـلاق و ثبـت در مرکـز کارآزماییهـای بالینـی ایـران IRCT 2014060115963N2 تعـداد 90 بیمار با طبقهبنـدی انجمـن بیهوشـی امریـکا 1 و 2 )طبـق توصیه انجمن متخصصیـن بیهوشـی امریـکا(، در محدوده سـنی 18 تا 40 سـال کاندیـد جراحـی ترمیـم شکسـتگی مندیبـول ناشـی از تروما پس از رضایتنامـه آگاهانـه بـه مطالعـه وارد شـدند. بیمـاران بـا روش بلـوک ثابـت تصادفی به دو گروه مطالعه تخصیـص یافتند. بیماران بـا سـابقه آنمی، مشـکلات انعقادی، ترومبوز، آسـیب سـر، هماتوم داخل جمجمه، هیپرتانسـیون، دیابت، نارسایی کلیه، حساسیت به داروی مورد مطالعه و مشـکلات بینایی به مطالعه وارد نمیشـدند.بیمـاران پـس از ورود بـه اتـاق عمـل و برقـراری مسـیر وریـدی و انفوزیـون مایعـات، تحـت مانیتورینـگ اسـتاندارد شـامل پایـش الکتروکاردیوگرافـی، فشـارخون شـریانی، درصـد اشـباع اکسـیژن خـون شـریانی، غلظـت دی اکسـیدکربن انتهـای بازدمـی قـرار میگرفتنـد. روش بیهوشـی در همـه مـوارد یکسـان بـود. پـس از تجویـز پـره مدیکاسـیون بـا میـدازولام 1-1/5 میلیگـرم وریدی ،فنتانیـل 3 مایکروگـرم بـر کیلوگـرم وزن بـدن، القای بیهوشـی با پروپوفـول 2 میلیگـرم بـر کیلوگـرم، آتراکوریـوم 5/0 میلیگرم بر کیلوگـرم انجـام و سـپس بیماران تحـت لولهگـذاری نازوتراکئال و تهویـه کنترله )نسـبت دم به بازدم 1 بـه 2، تعداد تنفس 10 نفس در دقیقـه و حجـم جاری 8 میلیتـر بر کیلوگرم قـرار می-گرفتند .بـرای برقـراری نگهـداری بیهوشـی اکسـیژن و نیتروس اکسـاید با نسـبت 50 درصـد و بیهوشـی کامل وریدی با پروپوفـول 05-051 میکروگـرم بـر کیلوگـرم در دقیقـه و رمیفنتانیـل 1/0 میکروگرم بـر کیلوگـرم در دقیقه تجویز شـد.
بعـد از القـای بیهوشـی گـروه مطالعه ترانکسـامیک اسـید وریدی بهمیـزان 10 میلیگـرم بر کیلوگرم )ایران-رشت-کاسـپین تأمین( و گـروه شـاهد نرمـال سـالین وریـدی هم حجـم )ایران-مشـهد-داروسـازی ثامن( دریافـت نمودند.
ضمـن جراحـی فشـار خـون سیسـتولیک بیمـاران در حـد 09-85 میلیمتـر جیـوه توسـط انفوزیـون پروپوفـول، رمـی فنتانیـل ،نیتروگلیسـیرین، اسـمولول وریـدی حفـظ شـد)01(.
در صورتی که برقراری هیپوتانسـیون کنترله در سـطح ذکر شـده مقـدور نبـود یـا در وضعیتی کـه خونریزی شـدید ناشـی از پارگی شـریانی رخ میداد بیمـاران از مطالعه خارج میشـدند.)معیارهای خـروج از مطالعه(
در حی ن و خاتم ه جراح ی می زان خونری زی )اع م از گازه ای خون ی، می زان خ ون داخ ل ساکش ن ب ه کس ر مای ع شستش و( محاســبه و رضایتمنــدی جــراح از کیفیــت فیلــد عمــل )براســاس جــدول 1( بررســی میشــد)11(. در خاتمــه جراحــی بیم ار ب ا آتروپی ن 02/0 میلیگ رم ب ر کیلوگ رم و نئوس تیگمین 04/0 میلیگــرم بــر کیلوگــرم ریــورس و لولــه تراشــه خــارج میشــد .6 ســاعت پــس از عمــل هموگلوبیــن و هماتوکریــت بیمــاران اندازهگیــری میشــد. کلیــه عــوارض ناشــی از تزریــق ترانکســامیک اســید، نیــاز بــه ترانســفوزیون ثبــت و ســپس اطلاع ات توس ط ن رم اف زار 16SPSS آنالی ز و بررس ی ش دند.
یافتهها
در مطالعـه حاضـر 90 بیمـار کـه تحـت جراحـی تروماتیـک فک تحتانـی قـرار گرفتنـد، مـورد بررسـی واقـع شـدند. اطلاعـات دموگرافیـک شـامل سـن، جنـس، طبقهبنـدی انجمـن بیهوشـی امریـکا، غلظت هموگلوبیـن و درصد هماتوکریت تفـاوت آماری در میـان گروههـای مطالعـه نداشـت )جـدول 2(.
میانگی ن خونری زی حی ن عم ل در گ روه ترانکس امیک اس ید 94/34 ± 44/80 میلیلیتــر و در گــروه کنتــرل 53/69±0/381 میلیلیتــر بــود)1000/0=p(.
از نظـر میـزان رضایتمنـدی از کیفیـت فیلـد عمـل از نظـر میزان خونریـزی و نیـاز بـه توقف عمل بین دو گروه ترانکسـامیک اسـید و کنتـرل تفـاوت آمـاری معنـی دار بـود) 1000/0=p( )جدول3(.
در مقایسـه مقادیـر هموگلوبیـن خـون ) میلیگرم بر دسـیلیتر( و درصـد هماتوکریت، در گروه ترانکسـامیک اسـید و کنتـرل قبل از عمـل و 6 سـاعت پـس از عمـل، بـا اسـتفاده از آزمون آمـاری تی جفـت شـده تفـاوت آمـاری معنـیداری بـه تفکیـک در دو گـروه مطالعـه دیـده شـد) 1000/0=p =0/0001 ،p(.
در نمـودار پراکنـش بین مقادیر کاهـش هموگلوبین و هماتوکریت خـون بیمـاران، میـزان هموگلوبین و هماتوکریت قبـل از عمل و 6 سـاعت پس از عمل در هر دو گروه مورد بررسـی، که همبسـتگی از نـوع مثبـت بین میـزان کاهش هموگلوبیـن و هماتوکریت خون قبـل و 6 سـاعت پـس از عمـل و افزایش نمره کیفیـت فیلد عمل جراحـی )نامناسـب شـدن کیفیـت فیلـد( در هـر دو گـروه دیـده
)p=0/003 ، p=0/022( )p=0/0001 ، p=0/0001 (میشـود
)نمودار شـماره 2,1(.
در هیچیـک از بیمـاران مـورد مطالعـه در دو گـروه نیـاز بـه ترانسـفوزیون دیـده نشـد و عـوارض جانبـی نیـز در هیچیـک از بیمـاران مـورد بررسـی دیـده نشـد.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

بحث
از ترانکسـامیک اسـید بهجهت کاهـش میزان خونریـزی و کاهش نیـاز بـه ترانسـفوزیون در جراحیهای قلب، ژنیکولوژی و سـزارین ، جراحیهـای نخاعـی و اعصاب و ارتوپدی اسـتفاده شدهاسـت)31-6(.
جراحیهـای صـورت، فـک و دهـان بهدلیـل پـر عـروق بـودن این منطقـه میتواننـد با خونریـزی مهمی توأم باشـند)1( کـه بهمنظور کاهـش خونریـزی از ) روشهـای( وضعیت دهـی بیمارترندلنبرگ معکـوس، هیپوتانسـیون کنترلـه، تجویـز وازوکنسـتریکتورهای موضعـی، عوامـل فیبرینولیتیـک، پراکسـید هیـدروژن موضعـی ، محلولهـای موضعـی حـاوی ترومبیـن اسـتفاده میشـود1)و41(.
در مطالعه حاضر تأثیر تجویز ترانکسـامیک اسـید وریدی به میزان 10 میلیگـرم بـر کیلوگـرم را بـا دارونمـا بعـد از القـای بیهوشـی برمیـزان خونریـزی، کیفیـت فیلـد جراحی، نیـاز به ترانسـفوزیون بررسـی نمودیم.
در مطالعـه الـوادی و همکارانـش در سـال 2008 بـر روی 46 بیمـار تحـت جراحـی بازسـازی سـتون فقـرات کـه از دوز 2 گـرم ترانکسـامیک اسـید، در کـودکان 30 میلیگـرم بـر کیلوگـرم و انفوزیـون 100 میلیگـرم در سـاعت در بالغیـن یـا 1 میلیگـرم بـر کیلوگـرم در سـاعت در کـودکان حیـن عمـل و 5 سـاعت بعد از عمـل اسـتفاده شـد ،49 درصد کاهـش خونریـزی) 0/007p>( و 80 درصـد نیـاز کمتـر بـه ترانسـفوزیون)0/007p>( دیده شـد .
و البتـه عوارضـی نیـز علیرغـم مصـرف دوز زیـاد گزارش نشـد)6( در مطالعـه حاضـر علیرغـم اسـتفاده از دوز کمتـر 10 میلـی گرم بـر کیلوگـرم وزن بـدن ترانکسـامیک اسـید حیـن عمـل کاهـش معنـیدار در میزان میانگین خونریزی مشـاهده شـد)1000/0=p(.
در مطالعـه وانگ و همکارانش در سـال 2008 بـر روی 151 بیمار جراحـی فیـوژن مهـره، بیمـاران ترانکسـامیک اسـید10 میلیگرم بـر کیلوگـرم و سـپس 1 میلیگـرم بر کیلوگـرم در سـاعت و گروه کنتـرل، نرمـال سـالین دریافـت نمودنـد کـه خونریـزی در ایـن بیمـاران تقریبـاً 25 درصـد در گروه ترانکسـامیک اسـید کمتر بود امـا نیاز به ترانسـفوزیون تفـاوت آماری معنـیداری نداشـت)7(. در مطالعـه حاضـر با توجـه به اینکه معمـولاً خونریزی پـس از خاتمه ترمیـم شکسـتگی فک ادامـه پیدا نمیکنـد، دوز حیـن جراحی را تجویـز نمودیم و کاهش معنـیداری در میانگین خونریزی بین دو گـروه مورد مطالعـه )حـدوداً 43%( دیده شـد)1000/0=p(.
در مطالعـه گان گـوردوک و همکارانـش در سـال 2011 بـر تأثیـر ترانکسـامیک اسـید وریـدی 10 میلیگـرم بـر کیلوگـرم بر متوسـط میـزان خونریزی بعد از سـزارین الکتیو، میـزان خونریزی 499/9±296/6 میلیلیتـر در گروه ترانکسـامیک اسـید و کمتر از گـروه کنتـرل بـود)0/001p>()8( کـه همسـو بـا نتایـج حاصل در مطالعـه حاضـر میباشـد.
در مطالعهای که توسط چوی و همکارانش در سال 2009 برروی 73 بیمار کاندید استیوتومی ماگزیلری دو طرفه انجام شد، از تجویز ترانکسامیک اسید20 میلیگرم بر کیلوگرم یا حجم معادل نرمال سالین قبل از جراحی استفاده نمودند و همزمان از هیپوتانسیون کنترله خفیف استفاده کردند، میزان خونریزی حین عمل ،مدت زمان عمل، ترانسفوزیون محصولات خونی، هموگلوبین و هماتوکریت قبل از عمل را ثبت نمودند. در گروه ترانکسامیک اسید خونریزی بصورت معنیداری کاهش یافت) 577/7±878 میلی لیتردر برابر817/2± 1257/2 میلیلیتر( ولی ترانسفوزیون خون یا ندت عمل بین دو گروه تفاوت آماری معنیداری نداشت)41(. البته در مطالعه حاضر جراحی تروماتیک فک تحتانی ) یکطرفه( بود و هیپوتانسیون کنترله )فشار خون سیستولیک 90-85 میلیمتر جیوه برقرار میشد و از دوز 10 میلیگرم بر کیلوگرم ترانکسامیک اسید استفاده شد که تفاوت آماری معنیداری بین میزان میانگین خونریزی بین دو گروه مشاهده شد.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:33 IRST on Tuesday October 17th 2017

در کارآزمایــی بالینــی ســانکارا و همکارانــش در ســال 2012 در جراحیهــای ارتوگناتیــک در بیمــاران17-30 ســاله و تجویــز ترانکس امیک اس ید وری دی 10 میلیگ رم ب ر کیلوگ رم قب ل از عم ل و 1 میلیگ رم ب ر کیلوگ رم حی ن عم ل و مقایس ه ب ا گ روه ش اهد، می زان خونری زی حی ن عم ل، مدت زم ان عم ل، کیفیت فیل د عم ل و ترانس فوزیون و ع وارض را ثب ت نمودن د ک ه در گروه



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید