فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 2، زمستان 1393
5292023-245202

مانیتورینـگ همودینامیـک بـهروش غیرتهاجمـی در بخـش مراقبتهای ویـژه: مقالـه مروری
محمد بهنام مقدم1*، جلیل عظیمیان2، نعیم عبدی3، محمد سعید میرزایی4
کارشناس ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی یاسوج
دانشجوی دکترای پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی قزوین
دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری داخلی جراحی، دانشگاه علوم پزشکی بوشهر
1917977

تاریخ دریافت: 24/8/93تاریخ بازبینی: 30/8/93تاریخ پذیرش: 2/9/93چکیده
زمینـه و هـدف: مانیتورینـگ همودینامیک سـنگ بنای مراقبـت از بیماران بدحـال در بخش مراقبتهای ویژه میباشـد. مانیتورینـگ همودینامیک ،بخـش جامعـی از مراقبـت از بیمـاران بدحـال در بخـش مراقبتهـای ویـژه بـوده و بـرای شناسـایی بیثباتـی همودینامیـک و علتهـای آن و پاسـخ بهدرمـان مـورد اسـتفاده قـرار میگیـرد. مطالعـه حاضر با هـدف بررسـی مانیتورینـگ همودینامیک بـهروش غیرتهاجمـی در بخش مراقبتهـای ویژه صـورت گرفت
0899951پژوهشـی

مقـاله
72

پژوهشـی

مقـاله

72

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

مـواد و روشهـا: در ایـن مطالعه 61 رفرنس که در طی سـال 1890 تا سـال 2010 در زمینه مانیتورینگ غیرتهاجمی چاپ شـده بود اسـتفاده شـد .
رفرنسهـای ایـن مقالـه مروری از جاما،سـاینس دایرکت، الزیویر ماسـون،گوگل اسـکولار، الزیویر،پاب مد بهدسـت آمدند. نویسـندگان از کلید واژههایی شـامل: بـرونده قلبـی، غیرتهاجمی، بخـش مراقبتهـای ویـژه، اکسیژناسـیون، مارکرهـای Upstream, Downstream، مانیتورینـگ همودینامیک ، روشهـای حداقـل تهاجمی و شـوک گـردش خون نیز اسـتفاده کردند.
یافته هـا: نتایـج اکثـر ایـن مطالعـات نشـان دادنـد کـه مانیتورینـگ مطلـوب و بهینـه بیمـاران بدحال بخـش مراقبتهـای ویـژه هنوز بهعنـوان یک چالـش باقـی ماندهاسـت. آگاهـی از بـرونده قلبـی کـه مهمترین شـاخص عملکرد قلب اسـت، بـرای تصمیمگیـری در نحـوه اداره بالینی، اتخاذ شـیوه درمـان، بررسـیهای بالینـی و پیـش آگهـی بیمـاران مبتـلا به مشـکلات قلبـی اهمیت بهسـزایی دارد.
نتیجهگیـری: اکثـر ایـن مطالعات نشـان دادنـد که سیسـتم مانیتورینگ غیرتهاجمی آسـانتر، ایمنتـر، ارزانتر، حسـاستر و اثربخشتر از سیسـتم مانیتورینـگ تهاجمـی بـرونده قلبـی میباشـد و در صورتیکـه از ایـن روش بهطـور مناسـب اسـتفاده شـود میتواند میزان مـرگ و میر و ناخوشـی را بهطور محسوسـی کاهـش دهد.
واژه های کلیدی: برونده قلبی، مانیتورینگ همودینامیک، غیرتهاجمی، مارکرهای Upstream, Downstream، بخش مراقبتهای ویژه
مقدمه بـرای شناسـایی بیثباتـی همودینامیـک و علتهـای آن و مانیتورینگ همودینامیک سـنگ بنای مراقبـت از بیماران بدحال مانیتورینـگ پاسـخ بهدرمـان مـورد اسـتفاده قـرار میگیـرد)1(. در بخـش مراقبتهـای ویژه میباشـد. مانیتورینـگ همودینامیک مانیتورینـگ همودینامیـک بخـش جامعـی از مراقبـت از بیماران

نویسنده مسئول: محمد بهنام مقدم، کارشناس ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ایمیل: [email protected]
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

بدحـال در بخشهـای ویـژه میباشـد. علیرغـم پیشـرفت در احیای بیماران و مراقبتهای حمایتی، اختلال عملکرد پیشـرونده بافتهـا در تعـداد زیـادی از بیمـاران مبتـلا بـه بیماریهـای حاد تهدیدکننـده زندگـی رخ میدهـد)2(.
سـندرم اختـلال عملکـرد بافتهـای متعـدد، نتیجـه اختـلال اکسـیژن رسـانی بافتـی میباشـد کـه بهارائـه اکسـیژن ناکافـی نسبت داده شده و اغلب بهوسیله صدمات عروق کوچک و افزایش نیازهـای متابولیـک تشـدید میشـود )هیپوکسـی توزیعـی)3((.
احیـای پیشـرفته سـریع بیمـاران بدحـال ممکـن اسـت اختـلال اکسـیژن رسـانی بافتی و پیشرفت نارسـایی بافت را محدود نموده یـا آن را بهحالـت اول برگردانـد و باعـث بهبـود برآیندها شـود)4(.
معیارهـای رایـج احیـای بافتـی شـامل: فشـارخون، ضربـان قلب ،فشـار وریـد مرکـزی و اشـباع اکسـیژن شـریانی بـوده و از آنجـا کـه ایـن متغییرهـا بهمیـزان ناچیـزی در شـوک زودرس تغییـر میکننـد لـذا شـاخصهای ضعیفـی از کفایـت احیـای بافتـی محسـوب میشـوند)5(.
بهدلیـل اینکـه ارزیابـی بالینـی بـرونده قلبـی و وضعیـت حجم داخـل عروقـی کامـلا دقیق نیسـت، بنابرایـن وجود هـر دو روش ماینتورینـگ تهاجمـی و غیرتهاجمـی در بیمـاران بسـیار بدحال بـرای احیـای مطلـوب بـهکار برده میشـود.
اکثـر ایـن فن آوریهـای مانیتورینـگ بـرونده قلبـی بـهروش غیرتهاجمـی تمرکـز بـر مارکرهـای Upstream احیـای بافتـی دارنـد کـه اطلاعاتی را در مورد برونده قلبـی و جایگزینی مایعات فراهـم میکننـد. بهعنـوان مثـال کاتتـر شـریان ریـوی بهعنـوان یـک اسـتاندارد طلایـی، بـرآورد دقیقـی از بـرونده قلبـی فراهـم نمـوده و میتوانـد بـرای تعیین جایگزینـی مایعات مورد اسـتفاده قرار گیـرد)6(.
بـه هرحـال، نقـش مانیتورینـگ همودینامیـک در بیماران بسـیار بدحـال بحـث برانگیـز اسـت. بهطـور ویـژه، اندازهگیـری بـرونده قلبـی بهعنـوان مداخلـه کلیـدی بـرای پیشـگیری و درمـان هیپوکسـی بافتـی از طریـق ارائـه اکسـیژن کافـی بـه بافتهـا میباشـد. شـواهد زیادی نشـان میدهد کـه مانیتورینـگ برونده قلبـی بهعنوان معیار تشـخیصی زودهنـگام بیماران حتـی قبل ازپذیـرش در بخـش مراقبتهـای ویـژه مورد اسـتفاده قـرار گرفتهو جهـت جلوگیـری از صدمـات غیرقابـل برگشـت گـردش خـون کوچـک و بافتهـا بـهکار مـیرود)4-1( و )01-7(.
Downstream و Upstream نشانگرهای Upstream نشانگرهای
ایـن نشـانگرها جریـان و فشـار را در قلـب، وریـد اجـوف فوقانی ،شـریان ریـوی و آئـورت بررسـی میکننـد. ایـن مارکرهـا شـامل: فشـارخون سیسـتمیک، ضربـان قلب، فشـار ورید مرکزی، فشـار وج مویرگهـای ریـوی و بـرونده قلبـی میباشـند ،کـه اطلاعات مفیـدی در مـورد بـرونده قلبـی و جایگزینـی مایعـات فراهـم میکننـد. اینهـا متغیرهـای بهطـور سـنتی و روتیـن بودنـد کـه بـرای بررسـی وضعیـت همودینامیـک در بیمـاران بدحـال بـهکار بـرده میشـدند)11(.
مانیتورینگ همودینامیك Upstream :
اندازهگیری برونده قلبی:
برونده قلبی مهمترین پارامتر Upstream همودینامیک میباشد)21(.
روشهای اندازهگیری برونده قلبیاکوکاردیوگرافی
یـک روش سـاده بـرای بررسـی عملکرد قلـب میباشـد، چون که از امـواج مافـوق صـوت برای ایجـاد تصاویر واقعی از قلب اسـتفاده میشـود. ایـن روش میتوانـد انـدازه حفرههـا، قـدرت انقباضـی بطنهـا، عملکـرد دریچههـا و بـا کمـک داپلـر جریـان خـون را بررسـی کنـد)31-21(. اکوکاردیوگرافـی اولیـن روش تشـخیصی نارسـایی بطـن چـپ میباشـد)41(. ارزیابـی کلـی عملکـرد بطـن در اداره کـردن بیمـاران بدحـال مفیـد میباشـد ولـی ایـن روش نیـاز بـه مهـارت بالایـی بـرای تفسـیر تصاویـر دارد و هزینـه این تجهیـزات میتوانـد قابل ملاحظه باشـد)41-21(. ایـن روش میتواند بـه متخصصـان غیـر قلبی آمـوزش داده شـود، اما تعییـن اختلال حرکـت دیـواره بطنهـا و عملکـرد دریچههـا نیاز بـه آموزشهای تخصصـی دارنـد)51(. انـدازه اتاقـک بطنـی میتوانـد مسـتقیما بـا محاسـبه کسـر جهشـی اندازهگیـری شـود)61(. میـزان جریـان و جهـت آن در مسـیر دریچهها میتواند با اسـتفاده از تصویربرداری داپلـر اندازهگیـری شـده وامـکان محاسـبه فشـار شـریان ریوی و بـرونده قلبـی را فراهم نمایـد)91-61(.
داپلرمری
روشـی جدیـد و بـا حداقـل تهاجـم میباشـد کـه اخیـرا مشـهور شدهاسـت، زیـرا بـه مراقـب اجـازه میدهـد کـه بـرونده قلبـی و نیـز تغییر آن را در پاسـخ بـه مداخله درمانی در کنـار تخت بیمار بررسـی نمایـد)02-91(. این روش سـرعت جریان خـون را در آئورت نزولی بهوسـیله ترانسدیوسـر داپلر که در نوک پـروب انعطافپذیر قـرار دارد، اندازهگیـری میکنـد. پـروب بـه مـری بیمـاران تحـت تهویـه مکانیکـی وارد شـده وآنقـدر چرخانـده میشـود تـا اینکـه ترانسدیوسـر بـا آئورت نزولـی مواجهه شـود. ویژگیهـای برونده قلبـی براسـاس قطـر آئـورت ) اندازهگیـری یـا بـرآورد(، توزیـع بـرونده قلبـی بـه آئـورت نزولـی و اندازهگیـری سـرعت جریـان خـون در آئورت محاسـبه میشـود. چنانچه پروبهـای داپلرمری بهصـورت کورکورانـه جایگـذاری شـود، امـواج حاصلـه بهمیـزان زیـادی بـه پوزیـش صحیـح بیمار وابسـته میباشـد. پزشـک باید عمـق و چرخـش پـروب را برای بهدسـت آوردن سـیگنال مطلوب تنظیـم کنـد)02(. بایـد دقـت لازم در ایـن زمینـه بهعمل آیـد زیرا پوزیشـن نادرسـت پـروب مـری، بـرونده قلبـی را کمتـر از مقدار واقعـی بـرآورد میکنـد. این روش بهعنـوان یک درمـان جایگزین برای کاتتر شـریان ریوی پیشـنهاد شدهاسـت)02( زیرا این تکنیک اطلاعـات دقیقتـری را در مورد اندازه بطنها نسـبت بـه ابزارهای اسـتاندارد مانیتورینـگ فراهـم میکنـد)12(. اگر چه ایـن روش در کمـک بـه بررسـی وضعیـت همودینامیک بیمـاران بدحـال مفید میباشـد، امـا معایبی نیـز دارد که شـامل:
امکان مانیتورینگ مداوم عملکرد قلب وجود ندارد
ایـن روش نیـاز به آموزش تخصصـی و تجربه زیاد متخصصین داشـته و هزینـه آن در مقایسـه بـا دیگـر روشهـای مانیتورینگ بیشـتر اسـت، بنابرایـن ایـن روش نمیتوانـد بهعنوان یک وسـیله غربالگـری اسـتاندارد درنظر گرفته شـود .
زمـان طولانـی آمـوزش متخصصین و مشـکلات عملـی در ارتباط بـا وجـود پـروب در مـری بیمـار وجـود دارد. بـا ایـن وجـود ایـن روش بـرای مانیتورینـگ همودینامیـک در بیمـاران بدحـال در بخـش مراقبتهـای ویـژه توصیـه میشـود.
آنالیز کنتر نبض: روشی با حداقل تهاجم میباشد.
اسـاس ایـن روش در اندازهگیـری بـرونده قلبـی بـر پایـه تغییـر در امـواج فشـار نبـض اسـتوار اسـت. فشـار نبـض متناسـب بـا حجـم ضربـهای بوده و نسـبت معکوسـی بـا پذیرش عـروق دارد .امـواج فشـار نبـض با تغییـر در پذیـرش دیـواره شـریانی و حجم ضربـهای تغییـر میکنـد و از آنجـا کـه انـدازه پذیـرش عروقـی بهطـور مسـتقیم مشـکل میباشـد، بنابرایـن براسـاس سـن ،جنس، قومیت و شـاخص توده بدنی محاسـبه میشـود)22(. حجم ضربـهای براسـاس امـواج فشـار نبـض محاسـبه شـده و بـا حجم ضربـهای که بهوسـیله تکنیـک ترقیقی بهدسـت میآید، مقایسـه میشـود و سـپس بـرونده قلبـی محاسـبه میگـردد. بـا آنالیـز ضربـه بـه ضربـه امـواج، بـرونده قلبـی میتوانـد بهطـور مـداوم اندازهگیـری شـود)32(. بـرونده قلبـی کـه بـا آنالیـز کنتـر نبـض بهدسـت میآیـد بـا دیگـر روشهـای اندازهگیـری بـرونده قلبی همخوانـی خوبـی داشتهاسـت)32(.
اگر نسـبت فشـار نبض به تغییـرات حجم ضربهای بیشـتر از 51-10 درصـد باشـد، نشـان دهنـده هیپوولمـی و پیشبینـی کننده پاسـخ حجـم میباشـد. مزیـت مهم این روش آن اسـت کـه بیمار نیـاز بـه لولـه گـذاری داخل تراشـه و یا آرامبخشـی بـرای تحمل کردن سیسـتم مانیتورینـگ ندارد.
پلتیسموگرافی
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

اسـتفاده از عایـق الکتریکی در قفسـه سـینه برای بـرآورد برونده قلبـی میباشـد ،کـه تاریخچـه آن بـه سـالهای اولیه اکتشـافات فضایـی بر میگردد. با اسـتفاده از ولتاژ پاییـن، مقاومت الکتریکی در امتـداد قفسـه سـینه اندازهگیری میشـود. مایعات بـا محتوای بالاتـر، مقاومـت کمتـری دارنـد، زیـرا مایعـات الکتریسـیته تولید میکننـد. چـون که سـیکل قلبی از طریق سیسـتول و دیاسـتول حجـم خـون داخل قفسـه سـینه را تغییـر میدهد، ایـن تغییرات میتوانـد از نظـر الکتریکـی اندازهگیری شـوند)42(. مطالعـات اولیه نشـان دادنـد کـه ارتبـاط خوبی بین ایـن روش و دیگـر روشهای تعییـن بـرونده قلبـی وجـود دارد)62-52(. عـلاوه بر ایـن، دقت این روش زمانـی کـه مقـدار حجم بیـش از انـدازه افزایـش یابد کمتر میشـود. ایـن اتفـاق زمانـی رخ میدهد کـه نارسـایی قلبی منجر بـه افزایـش ادم ریـوی و پلـورال افیـوژن شـود)82-72(. اطلاعـات محـدودی در مـورد اسـتفاده از ایـن روش در بیمـاران بدحـال بسـتری در بخـش مراقبتهـای ویژه وجـود دارد.
روش دیاک سیدکربن نسبی بازدم
ایـن روش براسـاس معادلـه فیـک میباشـد کـه بـرونده قلبی را بـرآورد میکنـد. جریان خـون آلوئولهـا معادل جـذب و دفع گاز از طریـق اختـلاف در غلظـت گازهـای جریـان خـون در داخـل و خـارج ریههـا میباشـد)92(. اسـتفاده از دیاک سـیدکربن بـه جـای اکسـیژن بوسـیله فیـک پیشـنهاد شـد و ایـن مزیـت را دارد کـه اندازهگیـری دفـع دیاک سـیدکربن نسـبت بهجـذب اکسـیژن آسـانتر میباشـد و برآورد غلظـت دیاک سـیدکربن از گاز بازدمی بهوسـیله ریههـا امکانپذیـر میباشـد)03(.
دیاک سـیدکربن بازدمـی یـک روش غیرتهاجمـی اسـت ،که فقط نیـاز بـه یـک دوره تنفسـی دارد و قـادر اسـت دیاک سـیدکربن بازدمـی را اندازهگیـری کنـد، اما این روش فقـط در بیماران تحت تهویـه مکانیکـی کاربـرد دارد. مطالعـات معتبـری در ایـن زمینه انجـام شـده، امـا نتایـج ضـد و نقیضـی را گـزارش نمودهانـد ،کـه شـاید ناشـی از محدودیتهـای نظاممنـد ایـن روش مثل شـانت داخـل ریـوی، تغییـر در الگـوی تهویـهای میباشـد. همچنیـن تجـارب بالینـی محـدودی بـا ایـن روش انجـام شدهاسـت)33-13(.
بیوامپدانس الکتریکی
مفهـوم اصلـی اندازهگیـری بـرونده قلبـی برمبنـای تغییـر بیوامپدانـس بافتهـای قلبـی در اثـر جابهجایـی خـون در هنگام انقبـاض قلـب اسـت، دلیـل ایـن پدیـده ایـن اسـت کـه قلـب و خـون موجـود در آن ماننـد یـک رسـانا بـا مقاومـت الکتریکـی عالـی اسـت، لـذا تغییر امپدانـس اندازهگیـری شـده در این روش بـا تقریـب نسـبتا خوبـی تابـع حرکـت انتقالـی خـون در قلـب اسـت. بـا ایـن توصیـف امپدانـس الکتریکـی اندازهگیـری شـده در هنـگام پـر شـدن قلـب کاهـش و در هنـگام تخلیـه یـا پمپـاژ خـون افزایـش مییابـد. ایـن روش یکـی از معمولتریـن روشهـا بـرای اندازهگیـری حجم ضربـهای و برونده قلبی اسـت. عملکرد انقباضـی قلـب باعث ایجاد تغییرات سـریع متابولیـک در ماهیچهقلـب میشـود و در صورتیکـه بتوانیـم تغییـرات امپدانس حاصلهرا بهطـور پیوسـته اندازهگیـری کنیم، مانیتورینـگ دائمی برونده قلبـی بهصـورت غیرتهاجمـی امک انپذیـر خواهـد بود. ایـن روش چندیـن محدودیـت مهـم دارد که شـامل:
خوانـدن بـرونده قلبـی بـه پوزیشـن، حرکـت بیمـار و تغییـر الکترودها بسـیار حسـاس اسـت.
اندازهگیـری بـرونده قلبـی بهوسـیله تغییـر در مایـع بافتـی غیرمرتبـط بـا سـیکل قلبـی تحـت تاثیـر قـرار میگیـرد ماننـد تغییـرات مایـع خـارج عروقـی و تغییـرات تنفسـی در حجم خون قفسه سـینه)43(.
تنومتری معده
در ایـن روش بـا اندازهگیـری مسـتقیم PH در مخـاط معـده بـه ارزیابـی کافـی بـودن اکسیژناسـیون میپردازند. ایـن اندازهگیری بـا اسـتفاده از رابطـه هندرسـون هاسـلباخ انجـام میشـود و اندازهگیـری غیرمسـتقیم فشـار دیاکسـید کربن مخـاط معده را بـا اسـتفاده از فشـار سـنج مقـدور میسـازد.
ثابـت شـده کـه PH مخـاط معـده معیـار بـا ارزشتـری نسـبت بـه معیارهـای کلـی اندازهگیـری اکسیژناسـیون بافتـی )نظیـر متغیرهـای حمـل اکسـیژن و نیـز مقـدار لاکتـات خـون( جهـت پیشبینـی میـزان بقـا بیمـاران بسـیار بدحـال میباشـد)63-53(.
عوامـل مخـدوش کننـده ایـن روش شـامل:
ترشـح اسـید معده است که هنگام استفاده از PH مخاط معده بهعنـوان شـاخص اکسیژنرسـانی بافتـی، بایـد آن را حـذف کرد.
اختلال اسید و باز میتواند بر PH مخاط معده نیز تاثیرگذار باشد)03(.
نشانگرهای Downstream همودینامیك
ایـن مارکرهـا بهعنـوان شـاخصهای جدیـد و پیشـرفته بررسـی وضعیـت همودینامیـک میباشـند، و امروزه بیشـتر تاکیـد بر این شـاخصها میباشـد.
1-لاکتات:
اهمیـت مانیتورینـگ سـطح لاکتات شـریانی در بیمـاران بدحال اثبات شدهاسـت)73(.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

بـرای تولیـد انـرژی، بدن بایـد گلوگز را از طریـق چرخه کربس به دیاک سـیدکربن تبدیل کنـد. در محیط بیهـوازی، چرخه کربس نمیتوانـد کامـلا گلوگـز را متابولیـزه کنـد، بنابرایـن یـک مسـیر متابولیکـی نسـبی ادامـه مییابـد کـه لاکتـات تولیـد میکنـد. با کمبـود بیشـتر اکسـیژن و افزایـش نیازهـای متابولیـک، لاکتـات بیشـتری تولیـد میشـود. اسـیدوزلاکتیک فقط منحصربه شـوک نیسـت، اسـیدوزلاکتیک نسـبی میتواند در نتیجه اسـتفاده مکرر از عضـلات در هنـگام ورزش یـا در طـی تشـنج تونیـک کلونیـک رخ دهـد. غلظـت لاکتـات بیشـتر از 2 میلیمـول بـر لیتـر بهطور کلی بهعنوان یک شـاخص بیوشـیمی از اکسـیژن رسـانی ناکافی بافـت اسـت)83(. غلظـت لاکتـات خون بهطور شـایع بهعنـوان یک مارک ِـر Downstream جهانـی، نشـاندهنده خونرسـانی بافتـی و کفایـت احیـای بافتـی میباشـد)6(. لاکتـات خـون یـک مارکـر حسـاس از اختلال اکسـیژن بافتی اسـت)14-93(.
اگـر غلظـت لاکتـات خـون بیشـتر از 4 میلیمـول بـر لیتر باشـد خطـری بـالای مـرگ و میـر وجـود دارد)24-14(. نارسـایی گـردش خـون بـا پرفیـوژن بافتـی مختل شـده، شـایعترین علت اسـیدوز در بیمـاران بخـش ویـژه میباشـد. عـلاوه براین، میـزان کلیرانس لاکتـات بهعنـوان مارکـر عالـی از پیامدهـا میـزان بقـا و بهبـودی بیمـار میباشـد)34(. در ضمـن سـطح لاکتـات افزایـش یافتـه بـه عنـوان مارکـری از وخامـت بیمـاری و یـک مارکـر پیـش آگهـی دهنـده میباشـد. اسـتفاده از لاکتـات بـه عنـوان یـک مارکـر جانشـین برون ده قلبی اثبات نشـده اسـت)44(. ولی



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید