فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 2، زمستان 1393
5292022-108004

مقایسـه تاثیر سـه روش اماده سـازی بیماران سـیگاری قهار با اسپیرومتری نرمـال بـر عـوارض تنفسـی پـس از عمـل بـای پـس عـروق كرونـر
عباس صدیقینژاد1، محمد حقیقی1، ولی ایمانطلب2*، علی میرمنصوری1، علی محمدصادقیمیبدی3، طیبه زارعی4
۱. دانشیار گروه بیهوشی، مرکز تحقیقات بیهوشی، دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی گیلان
استادیار گروه بیهوشی، مرکز تحقیقات بیهوشی، دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی گیلان
استادیارگروه جراحی قلب، مرکز تحقیقات بیهوشی، دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی گیلان.
دستیار بیهوشی، مرکز تحقیقات بیهوشی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی گیلان.
1918005

تاریخ دریافت: 30/7/93تاریخ بازبینی: 02/8/39 تاریخ پذیرش: 25/8/93چکیده
0899951

پژوهشـی

مقـاله
14

پژوهشـی

مقـاله

14

1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

زمینـه و هـدف: بـای پـس عـروق کرونـر یكـی از اعمـال شـایع جراحـی قلب میباشـد. بیمـاری کـه تحت عمـل جراحی قلـب قـرار میگیرد اسـترس فیزیولوژیـك ناشـی از بیهوشـی، توراکوتومی، دسـتكاری جراحـی و پمپ قلبی ریوی را تجربه میکند. بنابراین یك نسـبت قابل توجهـی از بیماران جراحی قلـب میتواننـد دچـار عـوارض تنفسـی شـوند. اگـر فـرد بیمار، سـیگاری قهار هم باشـد ایـن علائم ریوی تشـدید شـده و منجر بـه افزایش عـوارض ریوی میشـود و باعـث، افزایـش زمـان بسـتری، افزایـش هزینههـای درمـان و افزایـش مرگ و میـر در این بیماران میشـود. هـدف اصلی این مطالعـه تعیین اثر درمـان بـر عـوارض تنفسـی بیمـاران سـیگاری قهار بـا اسـپرومتری نرمال پـس از عمل جراحی بـای پس کرونر میباشـد.
مـواد و روشهـا: در ایـن مطالعه 22۵ بیمـار سـیگاری قهار)2۰پاکت درسـال( بـا اسـپرومتری نرمـال FEV1/FVC≥70%، FEV1>2 Lit و بدون علائـم تنفسـی کـه کاندیـد بـای پس عـروق کرونـر بودند، انتخاب شـدند. بیمـاران به 3 گروه تقسـیم شـدند. ) گروههـای ۷۵ نفره( گـروه ۱:افراد سـیگاری قهـار، گـروه2: افـراد سـیگاری قهارکـه تحت درمان با اسـپری سـالبوتامول، آتروونت، بكلومتازون( قـرار گرفتند. گروه3: افراد سـیگاری قهار که سـیگار را به مـدت ۸ هفته تـرك کردند.
یافتههـا: در گـروه اول از ۷۵ نفـر 3۵ نفـر و گـروه دوم 23 نفـر و گـروه سـوم 3۱ نفـر دچار یكی از عوارض ریوی شـدند. میـزان فراوانی سـرفه)۰/۰3۹=P( ویزینـگ) ۰/۰۰۰۱=p( و میانگیـن طـول زمـان تهویـه مكانیكـی) ۷۰۰/۰ =p( معنـیدار بود. در ضمـن انجام عمل مجـدد)۰/۰۰۰۱>)P بهدلیل باز شـدن اسـترنوم بهدنبـال سـرفههای مكـرر هم از نظـر اماری معنـیدار بود .
نتیجهگیـری: ایـن مطالعـه نشـان داد در گروهـی کـه تحت درمـان با سـالبوتامول، آتروونـت، بكلومتـازون) SAB( قـرار گرفتند عوارض ریوی نسـبت به گـروه کنتـرل و گروهـی که فقط ترك سـیگار داشـتند ،کاهش چشـمگیر داشـت .
واژههای کلیدی: عوارض ریوی، بای پس عروق کرونر، سیگاری قهار، بیهوشی عمومی، سالبوتامول، آتروونت، بكلومتازون
مقدمه افـرادی گفتـه میشـود که مصرف سـیگار بـالای 2۵ نـخ در روز یا کشـیدن سـیگار یكـی از بزرگتریـن مشـكلات بهداشـتی قابـل )2۰پاکـت درسـال( را ذکـر میکنند. این افراد وابسـتگی شـدیدی پیشـگیری در جوامـع مختلـف میباشـد. افـراد سـیگاری قهـار به بـه نیكوتیـن دارنـد و در صـورت عـدم مصرف سـیگار دچـار علائم

نویسنده مسئول: دکتر ولی ایمانطلب، استادیار گروه بیهوشی، مرکز تحقیقات بیهوشی، دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی گیلانایمیل: [email protected]
محرومیـت ) تحركپذیـری، عـدم تمرکـز، افزایـش اشـتها، ولـعبهکشـیدن سـیگار( میشـوند. تـرك سـیگار در اینها بسـیار مشـكل اسـت)4( و ایـن افـراد در ریسـك بیماریهای قلبی عروقی هسـتند .
شـیوع بیمـاری انسـدادی مزمـن ریوی در افـراد سـیگاری قهار ۰۵ درصـد میباشـد)3(. مـا روزانـه بـا افرادسـیگاری که نیاز بـه جراحی و بیهوشـی دارنـد برخـورد داریـم. خصوصـاً افـرادی کـه تحـت عمـل جراحـی سـنگین بـای پـس عـروق کرونـر قـرار میگیرنـد .میـزان مورتالیتـی و موربیدیتـی حوالـی عمـل در ایـن بیمـاران به علـت بیماریهـای قلبـی ریـوی نسـبت بـه افـراد عـادی بیشـتر میباشـد)۵(. از دیگـر عـوارض سـیگار عفونـت زخم، عـوارض ریوی و تحریكپذیـری راههوایـی و افت اشـباع اکسـیژن خون، سـرفهی شـدید ،کاهش فعالیـت ماکروفاژها، اختلال اندوتلیال عروق، فشـار خـون، ایسـكمی اسـت)۱(. منافع تـرك سـیگار اغلب چند مـاه بعد از قطـع آن بـروز میکنـد. بیمـاری کـه تحـت عمـل جراحی قلب قرار میگیرد اسـترس فیزیولوژیك ناشـی از بیهوشـی، توراکوتومی ،دسـتكاری جراحـی و پمپ قلبـی ریوی را تجربـه میکند. تغییرات ریـوی کـه بعداز جراحـی قلـب رخ میدهد شـامل کاهش ظرفیت باقیمانـده عملكـردی بـه دنبال بیهوشـی عمومی و شـلک نندهها ،کاهـش ظرفیـت حیاتی به دنبـال اسـترنوتومی میباشـد. بنابراین یك نسـبت قابـل توجهی از بیمـاران جراحی قلـب میتوانند دچار عوارض تنفسـی شـوند 4)،3(. اگر فرد بیمار، سـیگاری قهار هم باشـد ایـن علائـم ریوی تشـدید شـده و منجر بـه افزایش زمان بسـتری ،افزایـش هزینههـای درمـان و افزایش مـرگ و میر در ایـن بیماران میشـود. در بیمـاران سـیگاری معمـولاً توصیـه میشـود ۸ هفتـه قبـل از عمـل جراحی کشـیدن سـیگار را قطع کنند، اما متأسـفانه اغلـب بیماران این مسـئله را رعایت نكرده و حتـی گاهی تا آخرین سـاعتهای قبـل از عمـل کشـیدن سـیگار را ادامـه میدهنـد. بـا توجـه بـه ایـن مطالـب اقـدام بـه طـرح مطالعهای شـد کـه در آن اسـتفاده پیشگیرانه اسپرهای سـالبوتامول، اتروونت، بكلومتازون در بیمـاران سـیگاری و میـزان بروز عوارض تنفسـی بعـد از عمل بای پـس عـروق کرونرمورد بررسـی قرار گرفـت. دیلـورت و همكارانش اثـرات پروفیلاکسـی دوز بـالای برونكودیلاتـور در کاهـش عـوارض ریـوی در بیمـاران سـیگاری قهـار تحـت عمـل جراحـی شـكمی بررسـی کردند)۵(. کیم ایانس و همكاران نیز اثرات سـیگار کشـیدن و سـالبوتامول را بـر شـدت و تعـداد سـرفه هنـگام بیـدار شـدن از بیهوشـی مطالعـه کردنـد)6(. اعتمـادی و همكارانش اثرات اسـپری سالبوتامول در بیماران سیگاری قهار ،2۰ دقیقه قبل از عمل و قبل از اقـدام بـه بیرون آوردن لوله تراشـه در میزان بروز برونكواسپاسـم حین بیهوشـی، ویزینگ، افت اشـباع اکسـیژن و میزان بروز سـرفه بررسـی کردند)۷(.
مواد و روشها
1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

پس از تصویب پیشنویس مطالعه و تاییده اولیه در مرکز بیهوشـی و تاییده بعدی توسـط معاونت محترم پژوهشـی دانشـكده پزشكی و تصویـب در کمیتـه اخـلاق دانشـكده دانشـگاه علـوم پزشـكی گیـلان و اخـذ رضایتنامه کتبـی و دادن توضیحـات لازم و کافی در خصـوص مطالعـه به بیمـاران مراحـل کار بصـورت زیر انجام شـد .جامعـه پژوهشـی شـامل 22۵بیمـار ۵-63۵ سـاله سـیگاری قهار بـا مصـرف) 2۰پاکـت درسـال( و اسـپیرومتری نرمـال FEV1/FVC≥70% ،FEV1 >2 Lit و طبقهبنـدی انجمـن بیهوشـی امریـكا 3 و 2 و بـدون هیـچ علایـم تنفسـی بـارز کـه تحـت عمل جراحـی بـای پـس عـروق کرونـر قـرار گرفتند میباشـند. شـرایط عدم ورود شـامل: سـابقه بیمـاری ریوی، اسـپیرومتری غیرطبیعی و سـابقه مصـرف داروهـای برونكودیلاتور میباشـد. شـرایط خروج: عـدم تمایـل بیمـار بـه ادامه طـرح. بیمارانـی که کاندیـد عمل بای پـس کرونـر بودنـد۱4-۱۰ روز قبـل از عمـل به درمانگاه بیهوشـی مراجعه میکردند و در صورت سـیگاری قهار بودن و اسـپیرومتری نرمـال در یكـی از 3 گـروه زیـر قـرار میگرفتند. گـروه اول بیماران سـیگاری بودنـد کـه تحـت درمـان قـرار نگرفتـه و تا قبـل از عمل سـیگار کشـیده بودنـد ) علیرغـم توصیـه پزشـك مبنـی بـر قطع سـیگار(. گـروه دوم بیمـاران سـیگاری بودنـد کـه تحـت درمـان 3 دارویـی قـرار گرفتـه بودنـد و تا قبل از عمل سـیگار کشـیده بودند ) علیرغـم توصیـه پزشـك مبنـی بـر قطـع سـیگار(. گـروه سـوم بیمـاران سـیگاری بودند که به مـدت ۸ هفته سـیگار را ترك کرده بودند. شـایان ذکر اسـت کـه در گروه دارو درمانی درمـان 3 دارویی بـا اسـپری سالبوتامول)سـاخت ایـران شـرکت دارویـی سـبحان( ،آتروونت )سـاخت ایران شـرکت دارویی جابربنحیـان(، بكلومتازون )سـاخت ایـران شـرکت دارویـی ابوریحان( 2 پـاف دوبـار در روز به مـدت ۱4-۱۰ روز تجویز میشـد. بیماران برای آرامبخشـی قبل از عمـل لورازپـام ۱ میلیگرم صبح روز عمـل و ۰/۱ میلیگرم مورفین عضلانـی نیم سـاعت قبل از انتقال به اتاق عمـل دریافت میکردند .همـه بیمـاران تحـت مانیتورینگهای اسـتاندارد شـامل نـوار قلب )لیـد2و۵( پالـس اک سـیمتری، فشـارخون، دماسـنج نازوفارنژیال و مانیتورینـگ مغـزی)BIS( قـرار میگرفتنـد. قبـل از شـروع القـاء بیهوشـی بـرای بیمار رگ محیطی بـا کاتتر شـماره ۱6 و رگ ورید مرکـزی و یـك لاین شـریانی رادیال چپ تحت بی حسـی موضعی بـا لیدوکائیـن ۱درصد تعبیه میشـد. سـپس تجویز نرمال سـالین بـه میـزان ۷-۵ میلیلیتـر بر کیلو گرم شـروع شـده و همه بیماران بـا اکسـیژن صـد در صـد بـرای 3 دقیقـه پره اکسـیژنه میشـدند .سـپس القاء بیهوشـی بـا میـدازولام ۰/۰۵ میلیگرم بـر کیلوگرم و سـوفنتانیل 2ماکرو بر کیلوگرم و شـلکنندگی با سـیساتراکوریوم ۰/2 میلیگـرم بر کیلوگرم برقرار میشـد. و پس از کنتـرل اداره راه هوایی توسـط لوله تراشـه حفظ و نگهداری بیهوشـی بـا ایزوفلوران حداکثـر ۱/۵مـك و یـا هوشـبر داخل وریـدی پروپوفـول۰۵-۰۵۱ ماکـرو بـر کیلوگـرم در دقیقـه و سـوفنتانیل ۰/3-۰/۱ ماکـرو بـر کیلوگـرم در سـاعت واتراکوریـوم ۰/6 ماکرو بر کیلوگرم در سـاعت صـورت میگرفـت. و جهت ایجاد عمق مناسـب بیهوشـی BIS در طـول دوره جراحـی بیـن ۰-64۰ حفـظ میشـد. سـپس بیمـاران تحـت مدیـان اسـترنوتومی قـرار میگرفتنـد. و از یـك تكنیـك اسـتاندارد جهـت برقـراری پمـپ قلبـی ریـوی اسـتفاده میشـد .پـس از آمادهسـازی بیمـار هپاریـن 3۰۰ واحد بر کیلوگـرم و بعد از ایجاد ACT بیشـتر از 4۸۰ ثانیه سیرکولیشـین اکسـترا کورپونال بایك اکسـیژناتور غشـایی اسـتاندارد برقرار میشـد. در حین پمپ جریـان پمـپ بیـن ۱/2۵- لیتر بر مترمربع حفظ میشـد، تا فشـار متوسـط شـریانی بین۰-46۰حفـظ شـود. پـس از اتمـام گرافـت عـروق در صـورت پایـدار بـودن علایم حیاتـی بیمـار از پمپ قلبی ریـوی جدا شـده سـپس هپارین توسـط پروتامین ریورس میشـد و بعـد از اتمـام عمـل جراحی بیمـار اینتوبه به بخـش مراقبتهای ویـژه منتقل میشـد. در بخـش مراقبتهای ویژه تا زمان به دسـت آوردن شـرایط مناسـب بـرای خـارج کـردن لوله تراشـه تحت نظر قـرار میگرفـت. در طـی مدتـی کـه بیمـار اینتوبـه بود هر سـاعت یـك نمونه جهت آنالیز گاز شـریانی گرفته میشـد و تـا قابل قبول بودن آن یعنی ۷/3-۷/4 = PH، فشـار اکسـیژن شـریانی بیشـتر از 6۰ میلیمتر جیوه، فشـار دیاکسـیدکربن شـریانی برابـر 3۵ تا۰۵ میلیمتـر جیـوه، بیكربنـات برابـر ۱۷-2۵ میلی اکـیوالان، بیداری کامـل، قـدرت عضلانـی مناسـب وحجـم تهویـه بازدمـی برابـر بـا 3- 4 میلیلیتـر بـر کیلوگـرم لوله تراشـه بیمـار خارج میشـد. در بخـش مراقبتهـای ویـژه تا زمـان خارج کـردن لوله تراشـه بیماران از پروپوفـول3۱- میلیگـرم برکیلوگرم در سـاعت انفوزیون وریدی اسـتفاده میشـد. در صورت داشـتن مقیاس دیداری درد بیشـتر از 3 آپوتـل۵۰۰ میلیگـرم تـك دوز بـه بیمـاران داده میشـد و اگـر بیمار پاسـخ مناسـب به آپوتل نـداد از مورفیـن 2 میلیگرم وریدی اسـتفاده میشـد. در طـی روز اول و دوم بعد از عمـل عوارض ریوی مثـل )سـرفه، تنگی نفس، تـب، رال، ویز، تاکی پنـه، تغیرات عكس قفسـه سـینه، طول زمـان تهویـه مكانیكـی( در بخـش مراقبتهای ویـژه در پرسشـنامه ثبت میشـد. همچنین عمل مجـدد )به دلیل بـاز شـدن اسـترنوم بـه علـت سـرفههای مكـرر( تـا 2 مـاه پـس از عمـل جراحـی در پرسشـنامه ثبـت میشـد. تحلیل آماری توسـط نرمافـزار SPSS نسـخه ۱6 انجـام شـد. جهـت توصیـف دادههـا از شـاخصهای مرکـزی میانگیـن درصـد فراوانـی، میانـه و شـاخص پراکندگی انحراف معیار اسـتفاده شـد. سـطح معنیداری آزمونها کمتـر از ۰/۰۵ در نظـر گرفته شـد..
یافتهها
درایـن مطالعه که تعداد 22۵شـرکت کننده داشـت افـراد در رده سـنی ۵-63۵ بودند. و تقریبا همه بیماران از نظر سـن، جنسـیت ،
1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:34 IRST on Tuesday October 17th 2017

حجـم توده بدنی، بـرون ده قلبی، نسـبت FEV1 به FVC، طول مـدت عمـل جراحـی، مدت زمـان پمپ و مـدت زمـان کلامپ با هـم یكسـان بودند) ۰۵/۰>)P در طول مطالعـه ۵ بیمار از مطالعه خـارج شـدند )عمل بیماران کنسـل شـد(. میـزان بروز سـرفه در گـروه اول )بـدون درمـان، بدون تـرك( ۹3/2درصد، درگـروه دوم )درمـان بـا سـالبوتامول، آتروونـت، بكلومتـازون( ۱3/3در صـد و در گـروه سـوم )تـرك به مـدت ۸ هفتـه( ۱۷/3درصدبـود. میزان بـروز سـرفه در گروهی که تحت درمـان با سـالبوتامول، آتروونت ،بكلومتـازون قـرار گرفته بودند نسـبت به گروه اول )بـدون درمان ،بـدون تـرك( کاهـش چشـمگیری داشـت و از نظـر آمـاری هـم معنـیدار شـد) ۰/۰3۹=p(، )جـدول ۱(. میـزان بـروز ویزینگ درگـروه اول ۱6درصـد، گـروه دوم صفردرصد و گروه سـوم ،4 درصد بـود. پـس در بیمارانـی که تحت درمـان با سـالبوتامول، آتروونت ،بكلومتـازون بودنـد هیـچ کـدام در سـمع، ویزینـگ نداشـتند و نسـبت به گـروه اول )بـدون درمان، بدون ترك( تفاوت چشـمگیر بـود و از نظـر آمـاری هـم معنـیدار شـد) .۰/۰۰۰۱=p(، )جـدول 2( در گـروه سـوم )تـرك بـه مـدت ۸ هفتـه( هم میـزان ویزینگ کاهـش پیدا کـرد. میانگین مـدت زمان تهویه مكانیكـی در گروه اول ،۸/۸4 سـاعت در گـروه دوم ،۷/۷ سـاعت و در گـروه سـوم ۷/۸ سـاعت بـود. زمـان تهویـه مكانیكـی در گـروه تحـت درمان بـا سـالبوتامول، آتروونـت، بكلومتـازون نسـبت به دو گـروه دیگر کاهـش داشـت و این کاهش نسـبت بـه گروه اول )بـدون درمان ،بـدون تـرك( چشـمگیرتر بـود و از نظـر آمـاری هـم معنـیدار شـد) ۰/۰۰۷=p(. میـزان بـروز رال در گـروه اول ،۱4/۷درصـد ،در گـروه دوم ،۹/3درصـد و در گـروه سـوم ،۱2درصـد بـود در واقـع میـزان رال در گـروه تحت درمـان با سـالبوتامول، آتروونت ،بكلومتـازون نسـبت بـه دو گـروه دیگر کاهش داشـت امـا از نظر آمـاری معنـیدار نشـد) 6۰/=p(. میـزان بـروز دیسپنـه در گروه اول،۵/3 درصـد، و در گـروه دوم و سـوم۷/2درصد میباشـد. در واقـع میـزان تنگـی نفـس در گـروه اول )بـدون درمـان، بـدون تـرك( در روزهـای اول و دوم بعـد از عمـل نسـبت بـه دو گـروه دیگـر بیشـتر بـود اما از نظـر آماری معنـیدار نبـود) ۰/۰۵۹=p(. میـزان بـروز تاکـی پنـه در گـروه اول ،۸ درصد، در گـروه دوم ،4 درصـد و در گـروه سـوم ،۵/3 درصـد میباشـد. در واقـع میـزان تاکـی پنـه در گـروه اول، نسـبت به دو گـروه دیگر بیشـتر بود اما از نظـر آمـاری معنـیدار نبـود) 6۰/۰۵=p(. میـزان بـروز آریتمی در گـروه اول و دوم 4درصـد و در گـروه سـوم ۸ درصد میباشـد .میـزان آریتمـی در گروهـی کـه سـیگار را ۸ هفتـه قبـل از عمل تـرك کـرده بودند بیشـتر از دو گروه دیگر بـود) ۰/4۵=p(. میزان بـروز آتلكتـازی در روزهـای اول و دوم بعـد از عمـل در گروه اول ۱3/3درصـد، در گـروه دوم ۱2درصد و در گروه سـوم۱۰/۷درصد میباشـد. میـزان اتلكتـازی در گروهی که سـیگار را ۸ هفته قبل از عمـل تـرك کـرده بودنـد کمتـر از دو گـروه دیگـر بـود. امـا از نظر آمـاری معنیدار نبـود) ۰/۸۸=p(. میزان بـروز پنوموتوراکس در گـروه اول ،۷/2 درصـد، در گـروه دوم 4درصـد و در گـروه سـوم ،۷/2درصـد میباشـد. میـزان پنوموتوراکـس در بیمـاران تحـت درمان بـا با سـالبوتامول، آتروونـت، بكلومتازون نسـبت به دو گـروه دیگـر بیشـتر بـود، امـا معنـیدار نشـد) 6۸/=p(. میزان بـروز عمـل جراحی مجـدد به دلیـل باز شـدن اسـترنوم بهدنبال سـرفههای مكـرر در گـروه اول ،۱2درصـد، در گـروه دوم و سـوم صفـر درصـد میباشـد. پـس میـزان عمل مجـدد در گـروه تحت درمـان با سـالبوتامول، آتروونت، بكلومتازون و گروهی که سـیگار را ۸ هفتـه قبـل از عمـل ترك کـرده بودند کمتراز گـروه اول بود .
۰۰۰۱)>p()جـدول 3(
جدول شماره 1 )توزیع فراوانی وجود سرفه در 3 گروه) ( 930/0=p(
ترك به مدت 8 هفته درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون بدون درمان بدون ترك سرفه
۱3 ۱۰ 22 تعداد
۱۷/3 ۱3/3 2 /۹3 درصد
جدول شماره 2 )توزیع فراوانی وجود ویزینگ در 3 گروه) 1000/0=p((
ترك به مدت 8 هفته درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون بدون درمان بدون ترك ویزینگ
3 ۰ ۱2 تعداد
4 ۰ ۱6 درصد
جدول شماره 3 )توزیع فراوانی عمل مجدد در 3 گروه بیماران) 0001>p((
ترك 8 هفته درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون بدون درمان بدون ترك عمل مجدد
۰ ۰ ۹ تعداد
۰ ۰ ۱2 درصد

46.7
%
30.7
%
41.3
%
%
0
10
%
20
%
30
%
40
%
50
%



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید