4874551-50799

مقـاله پژوهشـی
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 1، پاییز 1393
5288972-150310بررسی مقایسه ای تجویز سرم هماکسل با سرم رینگر بر تغییرات لاکتات خون در عمل جراحی آپاندکتومی
محمود خرسند1، مرجان جودی2، مجید رضوی3، محمد وجدانی4، عذرا ایزانلو5، مهدی فتحی6*
دستیار بیهوشی، گروه بیهوشی، بیمارستان امام رضا)ع(، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
استادیار جراحی، گروه جراحی، بیمارستان امام رضا)ع(، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
استادیار بیهوشی، گروه بیهوشی، بیمارستان امام رضا)ع(، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
دستیار جراحی عمومی، گروه جراحی عمومی، بیمارستان امام رضا)ع(، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
کارشناس ارشد آموزش پزشکی، گروه تکنولوژی رادیولوژی، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
استادیار بیهوشی، گروه بیهوشی، بیماستان امام رضا)ع(، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
14417981

تاریخ دریافت: 18/2/93 تاریخ بازبینی: 20/3/93 تاریخ پذیرش: 14/5/93چکیده
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:35 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:35 IRST on Tuesday October 17th 2017

زمینـه و هـدف: بـا توجـه بـه اهمیـت هیپرلاکتاتمی پـس از جراحـی، تاثیـر مایع درمانـی در میـزان آن و چالشهـای متفـاوت در مـورد محلولهای کریسـتالوئیدی و کلوئیـدی در مایـع درمانـی، در ایـن مطالعـه بـر آن شـدیم تـا با مقایسـه تغییرات سـطح لاکتات سـرمی بیمـاران تحـت آپاندکتومی ،اثربخشـی سـرمهای هماکسـل و رینگـر را بـر سـطح لاکتات خـون را بررسـی نمائیم .
مـواد و روشهـا: 168 بیمـار کـه کاندید عمـل جراحی آپاندکتومـی بودند پس از اخـذ رضایت آگاهانـه بهطور تصادفـی در دو گروه اسـتفاده کننده از سـرم هماکسـل و یـا رینگـر قـرار داده شـدند و از بیمـاران قبـل و یک سـاعت بعد از عمـل 2 میلیلیتـر نمونه خون گرفته شـد و میزان لاکتات سـرمی در آن مـورد بررسـی قـرار گرفـت. اطلاعـات جمعآوری شـده با اسـتفاده از نرمافـزار SPSS مـورد تجزیه و تحلیل قـرار گرفتند .
یافتهها: نتایج نشان داد که سرم رینگر بهطور معنیداری) 1000/0=P( سطح لاکتات سرمی بعد از عمل را کاهش داده ولی سرم هماکسل باعث افزایش سطح لاکتات بعد از عمل شدهاست) .1000/0=P(
نتیجهگیری: با توجه به نتایج مطالعه حاضر میتوان گفت که استفاده از سرم رینگر برای مایع درمانی بیماران تحت آپاندکتومی برای کاهش سطح لاکتات پس از جراحی نسبت به سرم هماکسل ترجیح دارد.
واژههای کلیدی: سرم هماکسل، سرم رینگر، محلولهای کریستالوئیدی، محلولهای کلوئیدی، آپاندکتومی، سطح لاکتات سرمی
مقدمه
217287-2862

نویسنده مسئول: مهدی فتحی، استادیار بیهوشی، گروه بیهوشی، بیماستان امام رضا)ع(، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
[email protected] :ایمیل
هایپرلاکتاتمی یک شـاخص شـناخته شـده برای نارسایی گردش خون اسـت که شدت آن وابسـته به مرگ و میر در شرایط بالینی مختلـف اسـت)1( به طوریکه در بررسـی کـه برای بیمـاران تحت عمـل جراحـی قلـب بـاز انجـام شـده بـود اشـباع اکسـیژن ورید مرکـزی کمتـر از 86% و سـطح لاکتـات بیـش از 3 میلیمـول بر لیتـر با ارزش اخباری مثبت 89% بیشـترین حساسـیت و ویژگی را بـرای موربیدیتـی عمـده معرفـی شدهاسـت)2( و از طـرف دیگر در مطالعـهای کـه در ترکیـه بـرای بیمـاران تحـت جراحـی قلب بـاز انجـام شـده نیـز آورده شدهاسـت که سـطوح بـالای لاکتات در سـرم بیمـاران بـا پیـش آگهـی نامطلـوب در بیمـاران همـراه اسـت)3( چـرا کـه هیپرلاکتاتمـی بعـد از عمـل ميتواند بـا ایجاد شـرایط سـندرم بـرون ده قلبی پاییـن بعد از عمل باعـث افزایش موربیدیتـی شـود)1(. بنابراین هـر عاملی که بتوانـد در حین عمل انتقال اکسـیژن را به بافتها بهبود ببخشـد، باعث بهبودی در این فاکتـور بعـد از عمل و در نتیجه کاهش موربیدیتی خواهد شـد)4(.
از آنجـا کـه مایـع درمانـی در حوالـی عمـل بـرای حفـظ حجـم داخـل عروقـی و بـرون ده قلبـی)5(، ظرفیـت حمـل اکسـیژن و در نتیجـه حفـظ خونرسـانی بافتـی انجـام میگیـرد)6( میتوانـد فاکتـور موثـری بـر کنتـرل سـطح لاکتـات خـون باشـد ولـی از سـویی نیـز تـوازن بیـش از حد مثبـت مایعـات در انتهـای عمل نیـز بـا افزایش لاکتـات سـرم ارتبـاط مسـتقیم دارد)3(. همچنین ملاحظـات جراحـی )دفـع مایـع ناشـی از خونریـزی، تبخیـر یـا جابهجایـی بـه فضـای سـرم(، شـرایط خـاص مثـل بیماریهـای قلبـی و تاثیـر داروهای بیهوشـی بر عملکـرد فیزیولوژیک طبیعی میتوانـد مایـع درمانـی را مشـکل سـاز کننـد کـه حیـن تصمیم بـرای نحـوه مایـع درمانی بیمـاران بایـد تمامی ایـن فاکتورها مد نظر قـرار گیـرد)7(.
بیشـترین بحـث در ایـن ارتبـاط در مـورد نقـش محلولهـای کریسـتالوئیدی و کلوئیـدی در مایـع درمانـی اسـت)8(. احیـاء بـا محلولهای کریسـتالوئیدی، پروتئینهای پلاسـما را رقیق میکند و در نتیجـه فشـار انکوتیـک را کاهش داده)9( و منجـر به بروز ادم در سیسـتم گوارشـی یا ریـوی میشـود)01(. تجویـز کلوئیدها بعد از خونریزیهـای حاد باعث بهبود سـریعتر فشـارهای پرشـدگی ،فشـار خـون شـریانی و ضربـان قلـب میشـود ولـی در مقابـل هزینـه زیادتر و خطـرات احتمالی بیشـتری را دارنـد)11(. بنابراین بـا توجـه به اهمیت سـطح لاکتـات خون بعـد از جراحـی و تاثیر مایـع درمانـی بـرای حفـظ آن، بـر آن شـدیم تـا در ایـن مطالعه اثربخشـی کریسـتالوئید )سـرم رینگـر( در مقابـل کلوئیـد )سـرم هماکسـل( را در تامیـن اکسـیژن و حفـظ حجـم داخـل عروقـی در بیمـاران تحـت عمـل آپاندکتومی را مورد بررسـی قـرار دهیم.
مواد و روشها
مطالعـه حاضر یک کارآزمایی بالینی اسـت که در آن حجم نمونه 168 نفـر کـه بـا اسـتفاده از نرمافـزار آمـاری NCSS & PASS بـا حداقـل تـوان 80%، سـطح معنـیداری 5 درصـد و تفـاوت میانگیـن میـزان لاکتات در دو گـروه آزمایش و کنتـرل به ترتیب 2/1 و 1 و انحـراف معیـار 5/0 و 4/0)6( برآورد شـده بودند، انتخاب و پـس از اخـذ رضایـت آگاهانه بهصـورت تصادفی سیسـتماتیک ،85 نفـر در گـروه اسـتفاده کننده از سـرم هماکسـل و 83 نفر در گـروه اسـتفاده کننده از سـرم رینگر قرار گرفتند. قابل ذکر اسـت کـه افـراد بـالاي 16 سـال و داراي کلاس انجمن بیهوشـی امریکا 1 و 2 و کاندیـد عمـل آپاندکتومـي وارد مطالعـه شـده و افـرادی کـه دارای سـابقه حساسـیت بـه سـرمهای مـورد نظـر، نارسـایی قلبـی، کبـدی، کلیوی و تنفسـی بودند یا با سـابقه حساسـیت به داروهـای بیهوشـی از مطالعه خارج شـدند.
قبـل از شـروع عمـل از همـه بیمـاران 2 میلیلیتـر خـون گرفتـه شـد و جهـت تعیین سـطح لاکتات سـرمی به آزمایشـگاه ارسـال شـد و سـپس به گروه اسـتفاده کننده از سـرم هماکسـل )ساخت شـرکت سـرم سـازی ثامـن( ،10 میلیلیتر بـه ازای هـر کیلوگرم وزن بـدن ) میلیلیتـر بـر کیلوگرم( سـرم هماکسـل قبـل از القای بیهوشـی و به گروه اسـتفاده کننده از سـرم رینگر )ساخت شرکت سـرم سـازی ثامن(، نیـز 10 میلیلیتر بـه ازای هـر کیلوگرم وزن بـدن سـرم رینگر مطابـق با پروتکل اسـتاندارد تزریق شـد.
235589-2442469

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:35 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:35 IRST on Tuesday October 17th 2017

در هـر دو گـروه طـی عمـل سـرم نرمـال سـالین بهعنـوان مایـع نگهدارنـده داده شـد. بـه تمامی بیمـاران 03/0 میلیگـرم به ازای هـر کیلوگـرم وزن بدن میـدازولام بهعنوان پیش داروی بیهوشـی و 2 تـا 4 میکروگـرم به ازای هر کیلوگـرم وزن بدن فنتانیل تزریق شـده و القـای بیهوشـی بـا تیوپنتـال) 3-5 میلیگرم بـه ازای هر کیلوگـرم وزن بـدن( و ساکسـینیل کولین 5/1 میلیگـرم به ازای هـر کیلوگـرم وزن بـدن انجـام گرفـت. بـرای نگهـداری بیهوشـی از پورپوفـول 50 تـا 150 میکروگـرم بـه ازای هـر کیلوگـرم وزن بـدن و آتراکوریـوم 1/0 تـا 2/0 میلیگـرم بـه ازای هـر کیلوگـرم وزن بـدن )هـر 20-15 دقیقـه( بـر حسـب نیـاز بیمـار اسـتفاده شـد. در خاتمـه جهـت خنثـی کردن اثر شـل کننـده مخلوطی از نئوسـتگمین) 04/0 میلیگـرم بـه ازای هر کیلوگـرم وزن بدن( و آتروپیـن) 02/0 میلیگـرم بـه ازای هر کیلوگـرم وزن بدن( تزریق گردیـد. در ریـکاوری یک سـاعت پس از پایان عمـل نیز مجددا 2 میلیلیتـر نمونـه خون از بیمار گرفته شـد و جهـت تعیین مجدد سـطح لاکتات سـرم به آزمایشـگاه فرسـتاده شد.
حائـز اهمیـت اسـت کـه بدانیم بـا توجـه به اینکـه آزمایشـات با اسـتفاده از یـک تکنیـک اسـتاندارد و در یک آزمایشـگاه توسـط یـک کاربـر انجـام گرفتـه اسـت تـا حـدودي زیـادي احتمـال مشـکلات آزمایشـگاهي پاییـن آورده شـد.
از آنجا که سـطح نرمال لاکتات در بدن بین 5/0 تا 2/2 میباشـد و سـطح بیـش از 3 بـا ارزش ااخبـاری مثبـت 89%، بیشـترین حساسـیت و ویژگـی را بـرای موربیدیتـه عمده خواهد داشـت)21( بنابرایـن در این مطالعه سـطح بالای 5/2 بهعنـوان هیپرلاکتاتمی در نظـر گرفتـه شـده. عواملـی مثـل هیپوتانسـیون طولانی مدت و عمیـق، برخـی از داروهـا مثـل دگزامتازون و اسـتفاده از شـوک الکتریکـی و نارسـایی قلبـی، کبـدی و ریوی و سپسـیس، کاهش خونرسـانی بافتـی و هیپوکسـی میتواننـد سـبب هیپرلاکتاتمـی باشـند. در مطالعـه حاضـر یک نوع عمـل جراحی وجود داشـته و بیمارانـی بـا شـرایط مشـابه وارد مطالعه شـده شـرایطی فوق هم در بیمـاران وجود نداشـته اسـت .
اطلاعـات جمعآوری شـده بعد از کدگـذاری وارد نرمافزار SPSS شـده و آمار توصیفی مناسـب تهیـه گردید و آزمـون نرمال بودن دادههـا بـا اسـتفاده از آزمـون کلموگـراف اسـمیرنوف و شـیپرو ویلـک انجـام شـد. سـپس آزمون مـن ویتنی برای مقایسـه سـن میـان دو گـروه و آزمون مجذور کا برای مقایسـه جنسـیت در دو گـروه جهـت اطمینـان از همگنـی گروههـا انجـام گرفـت. جهت مقایسـه سـطح لاکتـات سـرمی قبـل و بعـد از عمـل در دو گروه از آزمـون تـی مسـتقل و جهـت مقایسـه سـطح لاکتـات سـرمی قبـل و بعـد از جراحـی در هـر گـروه از آزمـون تی تسـت زوجی اسـتفاده شد.
جدول 1: نتایج آزمون تی تست زوجی جهت مقایسه سطح لاکتات سرمی قبل و بعد از جراحی در هر گروه
سطح لاکتات سرمی قبل از عمل سطح لاکتات سرمی بعد از عمل
گروهسطح معنیداریانحراف معیار ± میانگینانحراف معیار ± میانگین
استفاده کننده از سرم هماکسل36/0±56/144/0±79/10/0001استفاده کننده از سرم رینگر33/0±65/149/0±34/10/0001
-3203319-4069667

قابـل ذکـر اسـت که پورپـوزال تحقیق حاضـر مورد تاییـد کمیته
بررسی مقایسهای تجویز سرم هماکسل با سرم رینگر بر تغییرات…
اخـلاق دانشـگاه علوم پزشـکی مشـهد بـا شـماره 910849 قرار گرفته اسـت.
یافتهها
در پژوهـش حاضـر تعـداد 168 بیمـار کـه واجـد ملاکهـای پژوهشـی بودنـد، انتخـاب و بهطـور تصادفی در دو گروه اسـتفاده کننـده از سـرم هماکسـل و سـرم و رینگـر جایگزیـن شـدند .بیـش از 58% بیمـاران تحـت مطالعـه را مـردان و بیـش از 41% را زنـان تشـکیل میدادنـد. میانگیـن سـنی افراد شـرکت کننده 56/11±46/28 سـال بـود .
توزیـع فراوانـی جنسـی در دو گـروه دارای اختـلاف معنـیداری نبـود) 843/0=P( و همچنیـن نتایـج آزمـون مـن ویتنـی و تـی تسـت مسـتقل بـه ترتیـب بـرای توزیـع سـنی و میـزان لاکتات سـرمی قبـل از عمـل در دو گـروه بـا 805/0=P و 280/0=P اختـلاف معنـیداری را نشـان نداد. ایـن در حالی اسـت که نتایج آزمـون تی تسـت مسـتقل که میزان لاکتات سـرمی بعـد از عمل را در دو گـروه مـورد بررسـی قـرار داده بود، اختـلاف معنیداری را در ایـن میـزان نشـان داد) .1000/0=P( کـه بهطـور متوسـط سـطح لاکتـات سـرمی بعـد از عمـل در گـروه اسـتفاده کننده از سـرم رینگـر حـدود 31/0 میلیمـول بر لیتـر کاهش یافتـه و در گـروه اسـتفاده کننده از سـرم هماکسـل حـدود 23/0 میلیمول بـر لیتـر افزایش داشتهاسـت.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:35 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:35 IRST on Tuesday October 17th 2017

همانطـور کـه در جـدول شـماره یـک مشـاهده میشـود نتایـج آزمـون تـی تسـت زوجـی در دو گـروه نشـانگر این مطلب اسـت کـه بیـن سـطح لاکتـات سـرمی در هر گـروه قبل و بعـد از عمل جراحـی اختلاف معنـیداری داشتهاسـت.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:35 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:35 IRST on Tuesday October 17th 2017

بحث
همانطـور کـه میدانیـم مطالعـات اسـتدلالهای متفاوتـی را در مـورد محلولهـای کلوئیـدی و کریسـتالوئیدی در مایـع درمانـی بیـان میدارنـد. اسـتدلالهایی که به نفـع کلوئیدهاسـت اینطور بیـان میشـود کـه در احیـا بـا محلولهای کریسـتالوئیدی فشـار انکوتیـک پروتئینهـای پلاسـما، منجـر به فیلتـره شـدن مایع از داخـل عـروق به قسـمت بینابینی شـده که این امر خـود میتواند بـروز ادم در سیسـتم گوارشـی را سـبب گـردد. در حالیکه تجویز کلوئیـد پـس از خونریـزی حـاد باعـث بهبود سـریعتر فشـارهای پـر شـدگی، فشـار خـون شـریانی و ضربـان قلـب میشـود و کلوئیدهـا ادم کمتـری را ایجـاد میکننـد)31(. دلایلـی هـم کـه به نفـع کریسـتالوئیدها اسـت بیـان میدارند کـه کریسـتالوئیدهای ایزوتونیـک، افزایندههـای موثـر حجم پلاسـما برای احیا هسـتند و چـون ارزن قیمتانـد و عـوارض جانبـی آنهـا نـادر اسـت و یـا وجـود نـدارد باعـث ایجاد نارسـایی کلیـوی،



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید