فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 4، تابستان 1393
5292060-117735

مقایسه اثر دوزهای متفاوت پتیدین و فنتانیل در درمان لرز پس از بی حسی نخاعی در بیماران ارتوپدی مراجعه کننده به بیمارستان امام خمینی )ره( شهر ایلام
کریم همتی1*، الهام دریکوند2، علی دل پیشه3، مظفر صفری4
استادیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
دانشجوی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
دانشیار اپیدمیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
کارشناس بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
5818005

تاریخ دریافت: 30/2/93تاریخ بازبینی: 8/3/39 تاریخ پذیرش: 18/3/93چکیده
زمینـه و هـدف: لـرز یکـی از عـوارض ناخوشـایند و شـایع پـس از عمـل جراحی بـوده که بـا مشـکلاتی از قبیـل افزایش مصـرف اکسـیژن، افزایش فشـار داخـل جمجمـه و عـوارض دیگـر همـراه می باشـد. هـدف از این مطالعه مقایسـه اثـر دوزهای متفـاوت پتیدیـن و فنتانیل در درمان لـرز پس از بیحسـی نخاعـی در بیمـاران ارتوپدی بوده اسـت.
0899951پژوهشـی

مقـاله
40

پژوهشـی

مقـاله

40

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:36 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:36 IRST on Tuesday October 17th 2017

مـواد و روشهـا: در یـک کارآزمایـی بالینـی 60 بیمـار ارتوپـدی مراجعه کننـده به بیمارسـتان امام خمینی شـهر ایلام طـی فروردین مـاه 1392 لغایت شـهریور مـاه1392 مـورد بررسـی قـرار گرفتند. شـرکت کنندگان بهطـور تصادفـی در دو گروه30 نفری پتیدین و فنتانیل تقسـیم شـدند. شـدت لرز پس از بیحسـی نخاعـی در دو گـروه مـورد ارزیابـی و مقایسـه قـرار گرفـت. تحلیـل آمـاري با اسـتفاده از آزمونهـاي تی زوجی، تی مسـتقل و مجـذور کای در نرمافـزار SPSS نسـخه 16 انجـام و 05/0P > معنـیدار در نظـر گرفته شـد.
یافتههـا: شـرکت کننـدگان از نظـر عوامـل مؤثـر بر نتایج پـس از عمل همسـان بودنـد .3/98% از بیماران شـدت لرز خفیف و 7/1% شـدت لرز متوسـط داشـته و هیـچ مـوردی از شـدت لرز شـدید گزارش نشـد. میانگین و انحراف معیار شـدت لـرز در دو گروه بهطور چشـمگیری کاهش یافـت اما بین کاهش شـدت لـرز در دو گـروه اختـلاف آماری معنیدار وجود نداشـت) 28/0=P(. گروهها از نظر شـدت لرز قبل از مداخله) 250/0=P( و بعـد از مداخله) 47/0=P( تفاوت معنیدار نداشـتند.
نتیجهگیـری: تاثیـر دو داروی پتیدیـن و فنتانیـل در پیشـگیری از لـرز پس از عمل جراحی همسـان میباشـد. لذا توصیه میشـود متخصصین بیهوشـی بـا توجـه به سـایر شـرایط بیمـاران، نوع داروی مورد اسـتفاده جهـت کنترل لرز بعـد از عمل را انتخـاب نمایند .
واژههای کلیدی: بیحسی نخاعی، فنتانیل، پتیدین، لرز پس از عمل
مقدمه

نویسنده مسئول: کریم همتی، استادیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
[email protected] :ایمیل
ل رز پ س از عم ل جراح ی در گذش ته ش ایع ب وده و ب ا توج ه ب ه اس تفاده از داروه ای مختل ف مث ل مخ در و حف ظ ش رایط دمای ی مطلـوب ات اق عم ل ش یوع آن رو ب ه کاه ش اس ت .بــا توجــه بــه اینکــه لــرز هماننــد ســایر عــوارض بیهوشــی و بیحس ی باع ث ع دم رضای ت بیم اران، افزای ش موربیدیت ی بیش تر حی ن و پ س از عم ل و افزای ش مص رف اکس یژن ت ا
600% میشــود بایســتی بــا اقدامــات مناســب قبــل و حیــن عم ل می زان ش یوع آن را کاه ش دهی م)1(. بیحس ی نخاع ی عــلاوه بــر تغییــر درجــه دمایــی هیپوتالامــوس باعــث ایجــاد وازودیلاتاس یون محیط ی شـده ک ه ای ن عارض ه عمدت ا ب ه علــت بلــوک ســمپاتیک ایجــاد میشــود کــه بــه نوبــه خــود باعــث دفــع بیشــتر حــرارت میشــود1)و2(.
دم اي مرک زي ب دن یک ي از مهمتری ن و پایدارتری ن متغیره ا در حف ظ فیزیول وژي ب دن انس ان ميباش د و هرگون ه اخت لال در آن از جملــه هیپوترمــي حیــن اعمــال جراحــي منجــر بــه مشــکلاتي چــون لــرز پــس از عمــل جراحــي، اختــلالات انعق ادي، اخت لال در تع ادل نیت روژن ب دن و تغیی رات اث رات دارویــي بــر بــدن ميشــود)3(.
هیپوترم ي خفی ف نی ز در مطالع ات مختل ف موج ب افزای ش خط ر س ه براب ري ل رز پ س از اعم ال جراح ي قلب ي ش ده اســت، پــس حتــي اجتنــاب از هیپوترمــي خفیــف نیــز بایــد مه م تلق ي گ ردد)4(.
لــرز پــس از عمــل جراحــي، از شــای عترین عــوارض بعــد از عم ل اس ت ک ه در بی ن 3/6 درص د ت ا 65 درص د از بیم اران دی ده ميش ود و ش امل ح رکات غی رارادي ی ک ی ا چن د گروه از ماهی چههــا ميباشــد)5(.
لــرز پــس از عمــل جراحــي ســبب عــوارض زیــادي ماننــد افزایــش مصــرف اکســیژن، افزایــش تولیــد دياکســیدکربن ،ب الا رفت ن ضرب ان قل ب و فش ار خ ون و در نتیج ه تش دید بیمــاري ایســکمیک قلــب، همچنیــن افزایــش فشــار داخــل جمجم هاي، افزای ش فش ار داخ ل چش مي، افزای ش درد مح ل جراح ي و نی ز احس اس ع دم راحت ي در بیم ار ميش ود. اکث ر داروه اي بیهوش ي باع ث گش ادي ع روق محیط ي ميگردن د و در حی ن بیهوش ي پاس خهاي تنظی م دم اي مرک زي مث ل آســتانهی انقبــاض عروقــي مهــار ميشــود)6(.
ل رز م ي توان د نتیج هي هیپوترم ي حی ن عم ل جراح ي و تنظی م مج دد مرک ز دمای ی ب دن ی ا ناش ي از ت ب و ل رز ثانویه بــه فعــال شــدن پاســخ التهابــي و آزادســازي ســیتوکی نها باش د)7(.
برخ ي داروه ا مانن د مپریدین)پتیدی ن( در تمام ي دوزه ا براي درم ان ل رز بع د از عم ل مؤث ر دانس ته ش دهاند)3(، ولي ب ا توجه بــه احتمــال بــروز عوارضــي مثــل تضعیــف تنفســي بهدنبــال اس تفاده از پتیدی ن ،یافت ن داروه اي جایگزین براي پیش گیري و درمــان لــرز بعــد از عمــل همــواره مــد نظــر بــوده اســت.
ام ا هن وز ب ر س ر ای ن موض وع ک ه ک دام روش داروی ي ب راي بیم اران پ س از جراح ي مناس بتر اس ت بحثهای ي وج ود دارد. ه دف از انج ام ای ن مطالع ه مقایس هي دو داروي فنتانی ل و پتیدی ن در کاه ش ای ن عارض ه ب ود.
ل رز ی ک رون د خ ود مح دود ش ونده اس ت ک ه هرگ ز مزم ن نمیش ود)8(. ل رز پ س از عم ل ش ایع اس ت و در اف راد س الم نی ز ممک ن اس ت ب رونده قل ب ت ا پن ج براب ر افزای ش یاب د)9( و ای ن تغیی رات بیم اران مبت لا ب ه بیم اري ایس کمیک قلب ي یــا نارســایي قلبــي را بــه مخاطــره ميانــدازد)01(. در بیمــاران بــا کاهــش عملکــرد قلبــي یــا تنفســي، لــرز پــس از عمــل منجــر بــه کاهــش درصــد اشــباع مخلــوط وریــدي ميشــود .
هیپوکس ي، هیپرکرب ي و اس یدوزلاکتیک بدنب ال ل رز ممک ن اس ت در بهب ودي پ س از بیهوش ي اخت لال ایج اد کن د)9(.
در برخــي از مطالعــات ثابــت شــده کــه لــرز پــس از عمــل ممکنس ت باع ث افزای ش فش ار داخ ل چش م ش ود)11( و ممکن اســت بــا عملکــرد فشــار ســنجهاي اســیلومتریک و پالــس اکســي متــري تداخــل کنــد)9(.
بیمارانـي کـه لـرز پس از عمـل را تجربـه ک ردهانـد از آن بهعنوان بدتریـن خاطـره دوران بسـتري خود یـاد ميکنند)21(.
ب ا توج ه ب ه مس ائل ی اد ش ده، ض رورت درم ان و پیش گیري از ل رز پ س از عم ل الزام ی اس ت. اس تفاده از داروه ا همچن ان ش ناخته ش ده تری ن ش یوه درم ان و پیش گیري ل رز پ س از عم ل هس تند، عمدهتری ن داروهای ي ک ه در درم ان ل رز پ س از عمــل مــورد اســتفاده قــرار میگیرنــد شــامل کلونیدیــن 75) میکروگــرم بــر کیلوگــرم( ،کتانســرین) 10 میلیگــرم( ،فیزوســتیگمین) 04/0 میلیگــرم بــر کیلوگــرم( و ســولفات منیزیــم) 30 میلیگــرم بــر کیلوگــرم( میباشــند)21(.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:36 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:36 IRST on Tuesday October 17th 2017

سـایر داروهایـي کـه در پیشـگیري از لـرز پـس از عمـل مـورد اسـتفاده قـرار میگیرنـد نیـز شـامل پتیدیـن) 3/0 میلیگـرم بـر کیلوگـرم(، دگزامتـازون) 1/0 میلیگـرم بـر کیلوگـرم( و دوکسـاپرام) 1 میلیگـرم بر کیلوگرم( میباشـند کـه از این میان شـای عترین و شـناخته شـدهترین دارو پتیدیـن اسـت. اثربخشـي پتیدیـن در پیشـگیري از لـرز پس از عمل براسـاس مطالعهاي در سـال1997 ثابت شدهاسـت)01(. اسـتفاده از پتیدین ممکن اسـت بـه دپرسـیون تنفسـي منجر شـود. همچنیـن بهعلت اثـر دپرس کننـده بـر سیسـتم عصبي مرکـزي ممکن اسـت سـبب افزایش مـدت اقامـت در ریـکاوري، افزایـش شـیوع تهـوع و اسـتفراغ ،کنـد شـدن حرکات دسـتگاه گـوارش و بـه تأخیر افتـادن تغذیه طبیعـي رودهاي بیمـاران شـود)9(. بـا توجه به اهمیـت کنترل لرز پـس از عمـل و نیـز لـزوم یافتـن دارویـي که بـر مـدت اقامت در اتـاق ریـکاوري و وضعیـت قلبي تنفسـي بیماران تأثیـر نامطلوب نگـذارد، انجـام تحقیقـات بیشـتر درایـن زمینـه ضـروري اسـت و از آنجـا کـه تاکنـون بیـن اثـر بخشـي پتیدیـن و فنتانیـل در پیشـگیري از لـرز پـس از عمل مقای سـهاي صورت نگرفتـه بود بر آن شـدیم تـا تأثیـر ایـن دو دارو بـر لـرز را مقایسـه نمائیم.
مواد و روشها
ای ن مطالع ه از ن وع کارب ردی اس ت از بی ن بیم اران مراجع ه کنن ده ب ه بیمارس تان ام ام خمین ی در به ار و تابس تان 29 تع داد60 بیم ار واج د ش رایط انتخ اب و بهص ورت تصادف ی در دو گ روه پتیدی ن و فنتانی ل م ورد بررس ی ق رار گرفتن د .
در ایـن مطالعـه شـرایط ورود بـه مطالعـه شـامل: رضایت جهت ورود به مطالعه، سـن افراد مورد بررسـی 18-65 سـال میباشند .قبـل از ورود بیمـاران بـه اتـاق عمـل، روش مطالعـه بـراي آنها توضیـح داده شـد و پـس از اخذ رضایـت نامه کتبـي وارد مطالعه شـدند. شـرایط خـروج از مطالعـه: سـابقه حساسـیت بـه پتیدین یـا فنتانیـل، سـابقه اولسـر پپتیـک، عفونت سیسـتمیک یا ضعف ایمنـي، سـابقه مصـرف داروهاي مهارکننـده مونوآمین اکسـیداز ،هیپوتیروئیـدي درمان نشـده، هیپرتروفي خوش خیم پروسـتات ،آدیسـون، تنگـي حالـب، بی ماريهـاي تشـنجي و بیمارانـي کـه حیـن جراحـي خونریزي قابـل ملاحظهای داشـتند .
در ای ن مطالع ه ت لاش ش د تم ام بیم اران ب ا لیدوکائی ن 5 درص د و ب دون هی چ داروی افزودن ی دیگ ر تح ت بیحس ی نخاع ی ق رار بگیرن د. نمونهه ای م ورد مطالع ه ک ه دچ ار ل رز پــس از بیحســی نخاعــی شــدند و شــدت لــرز بــا اســتفاده از معی ار ع ددی پیوس ته) NRS( توس ط تکنس ین بیهوش ی آم وزش دی ده در ابت دا مش خص و بهص ورت تصادف ی در دو گ روه ق رار گرفت ه و ب ه گ روه اول 25 میلیگ رم پتیدی ن و ب ه گ روه دوم 50 میکروگ رم فنتانی ل داده ش د. در ص ورت ع دم پاســخدهی مناســب دارو را تــا ســه بــار تکــرار کردهایــم. در پای ان بیم اران را از نظ ر پاس خهای درمان ی بهص ورت کاه ش شــدت لــرز بــا اســتفاده از معیــار عــددی پیوســته) NRS(، اختــلالات همودینامیــک و ســایر عــوارض جانبــی بررســی و دادهه ا را ثب ت نمودی م. اطلاع ات ف وق و اطلاع ات من درج در پرسش نامهای ک ه توس ط محق ق طراح ی ش ده ب ود، توس ط نرمافــزار SPSS نســخه16 و شــاخصهای توصیفــی مــورد تجزی ه و تحلی ل ق رار گرف ت.
بـا اسـتفاده از آمارهـای پارامتریـک و غیـر پارامتریـک و نیـز آزمونهـاي تـی زوجـی، تی مسـتقل و مجـذور کاي و نیـز آنالیز رگرسـیون تجزیـه و تحلیـل لازم صـورت گرفـت. بـا اسـتفاده از نرمافـزار آمـاری اسـتات کالـک تحـت برنامـه اپیاینفـو بـا 95درصـد اطمینـان و 80 درصـد تـوان تعـداد 60 نمونـه بهطور مسـاوی بـرای دو گـروه پتیدیـن و فنتانیـل مـورد نیـاز بـود.
ب ا توج ه ب ه اهمی ت رعای ت اص ل محرمان ه ب ودن اطلاع ات شــخصی بیمــاران و نــوع بیمــاری، مشــخصات ایشــان در فرمهــای مربوطــه جمــعآوری و اطلاعــات مــورد نیــاز بــدون ذک ر ن ام گ ردآوری ش دند. در ای ن مطالع ه س عی ش ده اس ت ب ا اخ ذ رضای ت آگاهان ه از بیم اران ضم ن ب ه حداقل رس اندن ع وارض هیچگون ه هزین ه اضاف ی ب ر بیم اران تحمی ل نش ود.
یافتهها
بیمــاران بهطــور تصادفــی بــه دو گــروه30 نفــری پتیدیــن و فنتانیــل تقســیم شــدند. نتایــج مطالعــه نشــان میدهــد کــه 7/61 درص د) 37نف ر( بیم اران م رد و 3/38درص د) 23نف ر( زن بودنــد و تفاوتــی از نظــر جنســیتی بیــن دو گــروه وجــود نداشــت) 05/0<)P.
میانگیـن سـنی بیماران در گروه پتیدیـن 95/11±20/41 و گروه فنتانیـل 09/12±67/42 سـال بـوده کـه تفاوتی از نظـر آماری با هم نداشتند .
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:36 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:36 IRST on Tuesday October 17th 2017

در این مطالعه شـدت لرز بیماران 3/98درصد خفیف ،7/1 درصد متوسـط بودنـد و هیچکـدام از بیمـاران دارای لرز شـدید نبودند.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:36 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:36 IRST on Tuesday October 17th 2017

جدول 1: جدول متقاطع شدت لرز قبل و بعد از مداخله با نوع مداخله
مع ج نوع دارو شدت لرز در اتاق عمل
درصد فراوانی انیل فنت دین پتی درصد فراوانی درصد فراوانی 100 8 87/5 7 12/5 1 1
100 35 45/7 16 54/3 19 2
100 16 43/8 7 56/2 9 3
100 1 0 0 100 1 4
100 60 50 30 50 30 جمع
P>0/32
جدول2: توزیع فراوانی شدت لرز در افراد مورد مطالعه
درصد فراوانی شدت لرز
98/3 59 لرز خفیف با شدت لرز3و کمتر
1/7 1 لرز متوسط با شدت لرز 7- 4
0 0 لرز شدید با شدت لرز 8 و بالاتر
100 60 جمع
جدول 3: مقایسه میانگین و انحراف V شاخصها در اتاق عمل و ریکاوری بر حسب نوع دارو
P انحراف معیار میانگین تعداد متغیر
0/46 18/13 125/67 30 پتیدین فشار سیستولیک در اتاق عمل
17/17 125 30 فنتانیل 0/09 9/71 75/67 30 پتیدین فشار دیاستولیک در اتاق عمل
7/7 74 30 فنتانیل 0/26 13/02 73/77 30 پتیدین ضربان قلب در اتاق عمل
10/36 73/17 30 فنتانیل 0/32 0/535 14/7 30 پتیدین تعداد تنفس در اتاق عمل
0/606 14/67 30 فنتانیل 0/28 16/43 123 30 پتیدین فشار سیستولیک در ریکاوری
14/7 119 30 فنتانیل 0/04 8/94 76 30 پتیدین فشار دیاستولیک در ریکاوری
7/14 72 30 فنتانیل 0/46 11/26 74/73 30 پتیدین ضربان قلب در ریکاوری
9/93 71/1 30 فنتانیل 0/32 0/535 14/7 30 پتیدین تعداد تنفس در ریکاوری
0/606 14/67 30 فنتانیل جدول4: مقایسه میانگین و انحرافمعیار شدت لرز در دو گروه قبل و بعد از مداخله بر حسب نوع دارو
P انحراف معیار میانگین متغیر
0/052 0/606 2/33 پتیدین شدت لرز قبل از مداخله
0/694 2 فنتانیل 0/47 0/556 0/37 پتیدین شدت لرز بعد از مداخله
0/507 0/47 فنتانیل از نظــر فشــارخون سیســتولیک، دیاســتولیک، تعــداد نبــض ،تع داد تنف س و ضرب ان قل ب در ات اق عم ل و داروی اس تفاده ش ده اخت لاف معن یداری وج ود نداش ت.
امــا بیــن فشــارخون دیاســتولیک در اتــاق عمــل) 09/0>P( و در ریــکاوری) 04/0>P( بــا داروی اســتفاده شــده ارتبــاط معنــاداری وجــود داشــت.
میانگی ن ش دت ل رز در گروه ی ک ه پتیدی ن اس تفاده ک رده بودنــد 0/606± 33/2 و گــروه فنتانیــل 0/696±2 بــود کــه شــدت لــرز قبــل از مداخلــه در دو گــروه اختــلاف معنــیدار نداشــته اســت. همچنیــن میانگیــن شــدت لــرز نیــز پــس از مداخل ه در گ روه پتیدی ن 0/556±37/0 و در گـروه فنتانی ل 0/507±47/0 ب ود ک ه ش دت ل رز بع د از مداخل ه در دو گ روه اخت لاف معن یدار نداش ته اس ت.
بحث
رخ داد ل رز پ س از عم ل جراح ي بس یار ش ایع اس ت و س بب عــوارض زیــادي ماننــد افزایــش مصــرف اکســیژن، افزایــش تولیــد دياکســید کربــن، بــالا رفتــن ضربــان قلــب و فشــار خ ون و در نتیج ه تش دید بیم اري ایس کمیک قل ب، همچنی ن افزای ش فش ار داخ ل جمجم هاي، افزایش فش ار داخل چش مي افزای ش درد مح ل جراح ي و نی ز احس اس ع دم راحت ی در بیم ار میش ود9)(11-13)و8(. در ای ن مطالع ه ک ه ب ر روي بیم اران ارتوپــدی تحــت بیحســی نخاعــی انجــام شــد، از داروهــاي پتیدیــن، فنتانیــل اســتفاده گردیــد و اثــرات آنهــا در کنتــرل ل رز پ س از عم ل م ورد بررس ي ق رار گرف ت. ش دت ب روز ل رز در گ روه فنتانی ل و پتیدی ن در قب ل و بع د از مداخل ه تف اوت معن یداری نداش ت)47/0>P(. البتـه از نظ ر آم اري اخت لاف معنــي داري بیــن گــروه فنتانیــل و پتیدیــن وجــود نداشــت ک ه ای ن مس ئله م ي



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید