فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 3، بهـار 1393
5292566-106221

مقایسه اثر استامینوفن وریدی با رمیفنتانیل بر میزان پاسخ راههوایی به
وجود لولهتراشه در حین و پایان بیهوشی در جراحی اندوسکوپیک سینوس
ولیاله حسنی1، محمد فرهادی2، بهروز زمان3، نسیمه عالی4*، رضا صفائیان5، آزاده سیاری فرد6
استاد گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه، بیمارستان حضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
استاد گروه گوش و حلق وبینی، بیمارستان حضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
استادیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه، بیمارستان حضرت فاطمه)س(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
دستیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه دانشگاه علوم پزشکی ایران
استادیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه، بیمارستان حضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
استادیار پزشکی اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی تهران
56317905

تاریخ دریافت: 91/11/29 تاریخ بازبینی: 25/11/92تاریخ پذیرش:19/21/92چکیده
0899951

54
پژوهشـی

مقـاله

54

پژوهشـی

مقـاله

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

زمینه و هدف: افزایش رفلکس راههوایی و بروز سرفه یکی از مهمترین عوارض خارج کردن لوله تراشه است. مطالعه حاضر بهمنظور مقایسه اثربخشی استامینوفن وریدی بهعنوان جایگزینی برای رمیفنتانیل جهت کاهش میزان پاسخ راههوایی بهوجود لوله تراشه در حین و پایان بیهوشی در جراحی اندوسکوپیک سینوس طراحی شد.
مـواد و روشهـا: ایـن مطالعـه بهصـورت یـک کارآزمایی بالینـی تصادفی دوسـوکور بـر روی70 بیمار 20 تا 60 سـاله کاندیـد عمل جراحی اندوسـکوپیک سـینوس در بیمارسـتان رسـول اکـرم انجام شـد. نمونههـا بهصورت تصادفـی در دو گروه اسـتامینوفن وریـدی و رمیفنتانیل قرار گرفتند. در حین بیهوشـی بـه هـر دو گـروه رمیفنتانیـل بـا دوز 1/0 میکروگـرم بر کیلوگـرم در دقیقه تجویز شـد از زمان شـروع تامپون کردن بینی تـا زمان خروج لوله تراشـه در یک گـروه رمیفنتانیـل بـا دوز 1/0 میکروگـرم بـر کیلوگـرم در دقیقـه ادامه پیدا کـرد و در گـروه دوم در 20 دقیقه آخر عمـل، انفوزیون رمیفنتانیل قطع شـد و انفوزیـون اسـتامینوفن وریـدی 1 گرم آغاز گردید. میزان سـرفه، فشـارخون متوسـط و ضربان قلب ثبـت گردید..
یافتهها: تفاوتی در میزان بروز سرفه هنگام خروج لوله تراشه، در مقایسه دو گروه ملاحظه نشد)07/0=P(. تغییرا ت فشارخون متوسط شریانی در گروه رمیفنتانیل بهطور معنیداری پایینتر بود)01/ 0P>(. تغییرات ضربان قلب در دو گروه مشابه بود)74/0=P(.
نتیجه گیـری: اسـتفاده ازاسـتامینوفن وریـدی در کنتـرل رفلکس هـای راه هوایی بعد از جراحی اندوسـکوپیک سـینوس و همچنیـن کاهش عوارضی نظیـر بیقـراری وتغییرات ضربـان قلب، دارای اثری مشـابه رمی فنتانیل می باشـد .
واژه های کلیدی: استامینوفن وریدی، رمی فنتانیل، جراحی اندوسکوپیک سینوس
مقدمهبسـیار خطرنـاک و تهدیدکننده زندگی اسـت)4-2(. یکـی از عوارض
لولهگـذاری داخـل تراشـه از جمله اعمـال تهاجمی مورد اسـتفاده خـارج کـردن لولـه تراشـه، سـرفه اسـت کـه بـروز آن 80%76-% در بیمـاران تحـت عمـل جراحی میباشـد کـه نزدیک بـه 99% از گزارش شدهاسـت)7-5(. سـرفه در بیماران بـا راههوایی تحریکپذیر ،مـوارد موفقیتآمیـز اسـت)1(. امـا عـوارض ناشـی از خـروج آن گاه میتوانـد منجـر به برونکواسپاسـم و ادم پولموناری با فشـار منفی ،

29816841360

نویسنده مسئول: نسیمه عالی، دستیار بیهوشی و مراقبتهای ویژه، بیمارستانحضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایرانایمیل: [email protected]
7739279899961

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

جابهجایـی کاتترهای وریدی مرکـزی، خونریـزی، افزایش عوارض جراحی و افزایش ریسـک آسپیراسـیون شـود. از طرفـی با کاهش عمـق بیهوشـی بعـد از قطـع داروهـا، احتمال سـرفه زیاد شـده و پاسـخهای هایپردینامیـک نظیـر افزایـش فشـارخون، تاکیکاردی ،افزایـش فشـار داخـل چشـمی و افزایـش فشـار داخـل جمجمـه ایجـاد میشـود9)،8(. روشهـای متفاوتـی در کاهـش رفلکسهـای راههوایـی در پایـان بیهوشـی و خارج کردن لوله تراشـه وجود دارد از جملـه خـارج کردن لوله تراشـه در بیهوشـی عمیق، اسـتفاده از بیحـس کننده موضعـی مانند لیدوکایین و اسـتفاده از مخدرهای کوتاهاثـر ماننـد رمیفنتانیـل. در مطالعات تجربـی مختلف گزارش شدهاسـت کـه در اسـتفاده از مخدرهایـی نظیـر رمیفنتانیـل احتمـال مقـاوم شـدن سـریع بیمـار بـه دارو یـا درد شـدید القـا شـده توسـط مخـدر وجـود دارد)01(، ضمناینکـه مخدرهـا اغلب با عـوارض جانبـی ماننـد خوابآلودگـی، تهـوع، اسـتفراغ، احتبـاس ادرار، خـارش، و دپرسـیون تنفسـی همراهند)11(.
در دهـه گذشـته مطالعـات مختلفـی بـرای اثبـات اثـر ضـد درد اسـتامینوفن وریـدی بهعنـوان یـک ضـد درد غیر مخـدر بهعنوان جایگزینـی مناسـب بـرای مخدرهـا انجـام شدهاسـت. براسـاس مطالعات اخیر ترکیبات ضدالتهابی غیراسـتروئیدی و اسـتامینوفن بهعنـوان مکمـل یـا جایگزین مخدرهـا در درمـان درد مؤثـر بوده و توسـط بیمـاران راحتتـر پذیرفتـه میشـود. از مزایـای دیگـر ایـن دارو نسـبت بـه مخدرهـا دسترسـی آسـان و ارزان بـودن آن میباشـد)31،21(. بـا توجـه بـه مزایـای ذکر شـده بررسـی جنبههای مختلف اثربخشـی اسـتامینوفن وریـدی بهعنـوان جایگزینی برای مخدرهـا امـری ضـروری بهنظـر میرسـد. در تعـدادی از مقـالات اثـر بخشـی اسـتامینوفن وریـدی برای تسـکین درد پـس از عمل در جراحـی اندوسـکوپیک سـینوس ثابـت شـده اسـت)41(. در این مطالعـه بـه مقایسـه اثـر اسـتامینوفن وریـدی بـا رمیفنتانیـل بر میـزان پاسـخ راههوایـی بـه وجـود لولهتراشـه در حیـن و پایـان بیهوشـی در جراحـی اندوسـکوپیک سـینوس میپردازیـم.
مواد و روشها
مطالعـه حاضر بهصورت یـک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسـوکور در بیمارسـتان حضـرت رسـول اکـرم وابسـته بـه دانشـگاه علـوم پزشـکی ایران انجـام گردید.
روش تعییـن حجـم نمونه بدینصـورت بود که براسـاس مطالعات انجـام شـده بـروز سـرفه پـس از بیهوشـی عمومـی تقریبـا 80% اسـت)5-7(. براسـاس نتایـج مطالعـه پایلـوت) 10 مـورد( کـه انجام دادیـم انتظـار داریـم بروز سـرفه بـا مداخله مـا 35% کاهـش یابد .بـا فـرض 05/0 =α و تـوان مطالعـه 90% حجمنمونـه در هـر گروه 35 تـا محاسـبه گردید.
معیارهـای ورود بـه مطالعـه شـامل بیمـاران20- 60 سـال دارای کلاس انجمـن بیهوشـی امریـکا 1، کاندیـد عمـل جراحـی اندوسـکوپیک سـینوس و معیارهـای خـروج بیماران شـامل موارد ابتلا به فشـارخون، سـابقه آسم، سابقه حساسـیت به استامینوفن ،سـابقه حساسـیت بـه داروهـای مخـدر، سـابقه بیماری انسـدادی مزمـن ریـوی، نشـانهای از راههوایـی دشـوار در معاینـه، ریسـک آسپیراسـیون، سـابقه عفونت اخیر راههوایی و سـابقه سـرفه مزمن و سـابقه هرگونـه اختـلال کبـدی بود.
طـی مـدت زمـان 6 ماه تمـام بیمـاران 60-20 سـاله کاندید عمل جراحـی اندوسـکوپیک سـینوس مراجعـه کننـده بـه بیمارسـتان رسـول اکـرم که معیارهـای ورود یا خروج مطالعه را داشـتند، پس از کسـب رضایـت آگاهانـه از آنهـا و تـا تکمیـل حجـم نمونـه وارد مطالعه شـدند .
بیمـاران بهطـور تصادفـی سـاده براسـاس لیسـت تصادفیسـازی کامپیوتری در دو گروه استامینوفن وریدی) 35 بیمار( و رمیفنتانیل 35) بیمـار( قـرار گرفتند. بـرای دوسـوکور نمودن مطالعـه، بیمار و فـردی کـه متغیرهای مطالعـه را در دو گروه بیمـاران ثبت میکرد از نـوع داروی تجویـزی آگاه نبودند.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

دو گـروه درسـت قبـل از دادن پیـشدارو تحـت مونیتورینـگ اسـتاندارد شـامل پالساکسـیمتری، کنتـرل فشـارخون بهصـورت غیرتهاجمـی، الکتروکاردیوگـرام و میـزان دی اکسـیدکربن بازدمی قرارگرفتند و سـپس پیـشدارو با میـدازولام 1 میلیگرم و فنتانیل 3-2 مایکروگـرم بـه ازای هر کیلوگرم داده شـده و القای بیهوشـی بـا تیوپنتـال سـدیم 5 میلیگـرم بـر کیلوگـرم و اتراکوریـوم 5/0 میلیگـرم بـر کیلوگـرم صورت پذیرفت. سـپس لولهگـذاری داخل تراشـه بـا لولـه مناسـب انجـام شـد. بیهوشـی بـا پروپوفـول 001 میکروگـرم بـر کیلوگـرم در دقیقـه حفـظ شـد و در هـر دو گـروه رمیفنتانیـل بـا دوز 1/0 میکروگـرم بـر کیلوگـرم در دقیقـه آغـاز و بـا هـدف کنترل متوسـط فشـارخون شـریانی در حـد 80 تا 09 میلیمتـر جیـوه تـا حداکثـر1 میکروگـرم بـر کیلوگـرم در دقیقه افزایش داده شـد. از زمان شـروع تامپون کردن بینی توسـط جراح تـا زمـان خـروج لوله تراشـه در یک گـروه رمیفنتانیل بـا دوز 1/0 میکروگـرم بـر کیلوگرم در دقیقه ادامه پیدا کـرد و در گروه دوم در 20 دقیقـه آخـر عمل)مـدت زمان شـروع تامپون کـردن تا خروج لولـه تراشـه بر اسـاس پایلوت ما حـدود 20 دقیقه بـود(، انفوزیون رمیفنتانیل قطع شـد و انفوزیون اسـتامینوفن وریدی)پاراستامول ،کوبـل دارو، تهـران( بـا دوز 15 میلیگـرم بـهازای هـر کیلوگـرم و نهایتـا تـا 1 گـرم، رقیـق شـده در 100 میلیلیتـر سـرم نرمـال سـالین در سـرنگهای 50 میلیلیتری مشـابه سـرنگهای حاوی رمیفنتانیـل بهوسـیله پمـپ اتوفیوزر) بیبـراون، سـاخت آلمـان ،نـوع 8714827( آغـاز گردیـد. پـس از خاتمه عمـل، تنفس بیمار از ونتیلاسـیون مکانیـکال به ونتیلاسـیون دسـتی تغییر دادهشـد .بعـد از مشـاهده علایـم دال بر شـروع تنفس خودبخـودی یا ایجاد رفلکـس گگ، محلـول ریورس شـامل آتروپیـن 02/0 میلیگرم بر کیلوگـرم و نئوسـتیگمین 04/0 میلیگـرم بـر کیلوگـرم بـه بیمار تزریـق گردیـد. در ایـن زمان از هـر تحریکی بر بیمار پرهیز شـد و تنها از بیمار درخواسـت شـد که چشـمهایش را باز کند. فشارخون متوسـط و ضربـان قلـب در زمان تامپون کردن بینی توسـط جراح ثبـت شـد و در زمـان بازگشـت کامل تنفـس خودبخـودی دوباره ثبـت گردیـد. زمانی کـه بیمار قادر به بازکردن چشـمها در پاسـخ بـه کلام بـود، لولـه تراشـه خـارج شـد و اکسیژناسـیون بیمـار بـا ماسـک صـورت ادامـه یافت. سـپس فشـارخون متوسـط و ضربان قلـب 5 دقیقـه بعد از خروج لوله تراشـه ثبت گردید. میزان سـرفه بر اسـاس مقیاس 5 نمرهای پیشـنهادی توسـط مینگو و همکاران بهصـورت زیـر نمرهدهی شـد)51(:
1: بدون سرفه و بدون سفتی عضلانی ،
2: تک سرفه آرام و خروج لوله تراشه به آسانی،
3: سرفه متوسط ،
4: سرفه شدید یا سفتی عضلانی
5: بیقراری شدید برای خروج لوله تراشه در هوشیاری.
همچنین براسـاس مطالعه لی و همکاران تعداد سـرفه کمتر از 5 را سرفه متوسط و سرفه بیش از 5 تا را سرفه شدید در نظر گرفتیم)61(.
فشـارخون متوسـط و ضربـان قلـب در 0T یعنـی زمـان تامپـون کـردن بینـی توسـط جـراح در T1 یعنـی زمـان بازگشـت کامـل تنفـس خودبخـودی و در 2T یعنـی 5 دقیقـه بعـد از خـروج لولـه تراشـه ثبت شـد.
تجزیـه و تحلیـل دادههـا بـا اسـتفاده از نـرم افـزار آمـاری spss انجـام گرفـت. دادههـای کمی بهصـورت میانگین و انحـراف معیار و دادههـای کیفـی بهصـورت فراوانـی و درصـد فراوانـی نمایـش دادهشـد. تحلیـل دادههـا بـا اسـتفاده از آزمونهـای تی یا یـو و من ویتنـی، کایدو یاآزمـون دقیق فیشـر و آنوا انجام شـد. در مقایسـه پیامدهـای مطالعـه در دو گـروه در تمامـی موارد عـدد پی کمتر از 05/0 از نظـر آمـاری معنـیدار در نظـر گرفته شـد.
در ایـن مطالعـه اصـول اخلاقی هلسـینکی رعایت گردیـد. مطالعه بـه تایید کمیتـه اخلاق دانشـگاه علوم پزشـکی ایران رسـید.
یافتهها
در مجمـوع اطلاعـات 70 بیمار در دو گـروه 35 نفری مورد تجزیه و تحلیـل قـرار گرفـت. از کل بیمـاران 30 )9/42%( نفـر زن و 57/1)40%( نفـر مرد بودند. میانگین سـنی بیمـاران 1/11±4/63 از 20 تـا 60 سـال بود.
اطلاعـات دموگرافیـک و مـدت جراحـی در بیمـاران، بهتفکیک دو گـروه در جـدول شـماره 1 آورده شـده اسـت کـه از لحـاظ آماری در دو گـروه تفـاوت معنیداری دیده نشـد و میتواند نشـاندهنده تصادفیسـازی مناسـب بیمـاران در دو گـروه مورد و کنترل باشـد )جدول 1(.
متوسـط نمـره سـرفه در گـروه اسـتامینوفن وریـدی 7/0±5/1و در گـروه رمیفنتانیـل 8/0±6/1 بـود و اختـلاف معنـیدار آمـاری ملاحظـه نشـد)7/0=P(.
میزان سـرفه براسـاس مقیاس 5 نمرهای پیشـنهادی توسط مینگو در دو گـروه مقایسـهگردید. کـه اختلاف آماری معنیدار مشـاهده نشـد)5/0=)P. در کل 60)21%( بیمار در گروه استامینوفن وریدی و 57/1)20%(نفـر از بیمـاران در گـروه رمیفنتانیل بدون سـرفه و سـفتی عضلانـی بودنـد هیچیک از بیمـاران دچار بیقراری شـدید )نمـره 5( هنگام خروج لوله تراشـه نشـدند)جدول 2(.
میانگین تغییرات فشارخون متوسط شریانی در دو گروه )نمودار 1( بهطور معنیداری در گروه رمیفنتانیل پایینتر بود)0/001P>(. در مقایسـه تغییـرات ضربـان قلـب در دو گـروه )نمـودار2( تفاوت معنـیداری ملاحظه نشـد)74/0=P(.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

بحث
مطالعـه حاضر بهمنظور مقایسـه اثربخشـی اسـتامینوفن وریدی با رمیفنتانیـل بـر میـزان پاسـخ راههوایـی به وجـود لوله تراشـه در حیـن و پایـان بیهوشـی در جراحی اندوسـکوپیک سـینوس انجام شـد. در مـرور مطالعـات انجام شـده، مطالعهای مشـابه بـا مطالعه مـا مبنـی بر مقایسـه دو داروی رمیفنتانیل و اسـتامینوفن وریدی در کاهـش بـروز سـرفه یافـت نشـد امـا مطالعـات مختلفی جهت بررسـی اثربخشـی هرکـدام از ایـن داروها انجام شدهاسـت.
نتایـج مطالعـه مـا نشـان داد کـه تفـاوت معنـیداری در میـزان بـروز سـرفه بیـن اسـتفادهکنندگان از دو داروی رمیفنتانیـل و اسـتامینوفن وریدی در مقایسـه دو گروه وجود نداشـت) 7/0=P(.

جدول 1: مشخصات دموگرافیک و مدت جراحی در دو گروه بیماران مورد بررسی
P عدد گروه رمی فنتانیلتعداد=35 گروه استامینوفن وریدیتعداد=35 متغیر
0/3 )%40(14 )%45/7(16 زن جنس
)%60(21 )%54/3(19 مرد 0/1 35/1±9/6 37/6±12/3 سن)انحراف معیار ± میانگین(
0/14 95/9±9/1 93±7 مدت جراحی به دقیقه)انحراف معیار ± میانگین(
جدول 2: مقایسه میزان بروز سرفه در دو گروه بیماران مورد بررسی
عدد P گروه نمره سرفه
رمی فنتانیل استامینوفن وریدی 0/5 )%57/1(20 )%60(21 بدون سرفه و بدون سفتی عضلانی
)%28/6(10 )%28/6(10 سرفه آرام و خروج لوله تراشه به آسانی
)%8/6(3 )%11/4(4 سرفه متوسط
)%5/7(2 )%0/0(0 بیقراری شدید برای خروج لوله تراشه در هوشیاری
)%100(35 )%100(35 کل
0T: یعنی زمان تامپون کردن بینی توسط جراح
1T: یعنی زمان بازگشت کامل تنفس خودبخودی
2T: 5 دقیقه بعد از خروج لوله تراشه
نمودار 1: مقایسه تغییرات فشار متوسط شریانی در دو گروه بیماران مورد بررسی
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید