5297697511405

فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 3، بهـار 1393مقایسه اثر هیدروکسی اتیل استارچ با کریستالوئیدها بر
تغییرات همودینامیک به دنبال بیحسی نخاعی در سزارین
مهزاد علیمیان1، مسعود محسنی1*، رضا صفائیان1، محمد آزادماجدی2
استادیار بیهوشی، بیمارستان حضرت رسول اکرم)ص(، دانشگاه علوم پزشکی ایران
متخصص بیهوشی
29718005

تاریخ دریافت: 1392/10/13تاریخ بازبینی: 82/01/2931 تاریخ پذیرش: 1392/11/16
چکیــده
08999514
پژوهشـی

مقـاله

4

پژوهشـی

مقـاله

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

زمین ه وه دف: بس یاری از مطالع ات اث ر مایع ات کولوئی دی ب ه عن وان ی ک جایگزی ن ب رای کریس تالوئید در کاه ش ب روز اف ت فش ار خ ون در بیحس ی نخاع ی را نش ان دادهان د. ای ن مطالع ه ب ه منظ ور مقایس ه اث ر س ه رژی م مایع ات داخ ل وری دی ب ر تغیی رات همودینامی ک زی ر بیحس ی نخاع ی در س زارین انج ام ش د. رژیمه ا ش امل هیدروکسی اتیلاس تارچ 6% ب ه عن وان ی ک کولوئی د و دو کریس تالوئید نرم ال س الین و رینگ ر لاکت ات بودن د.
م واد و روشه ا: در ی ک کارآزمای ی بالین ی دوس وکور ،90 خان م ب اردار س الم نام زد س زارین انتخاب ی ب ه ص ورت تصادف ی یک ی از س ه رژی م مایعــات رینگــر لاکتــات) 1000 میلیلیتــر(، نرمــال ســالین) 1000 میلیلیتــر( و یــا هیدروکســی اتیــل اســتارچ) 5/7 میلیلیتــر بــه ازای هــر کیلوگ رم( را قب ل از بیحس ی نخاع ی را دریاف ت کردن د. پارامتره ای همودینامی ک از جمل ه فش ار خ ون و ضرب ان قل ب ،pH خ ون بن د ن اف و آپ گار ن وزادان در س ه گ روه مقایس ه ش د .
یافتههــا: تف اوت در اندازه گیریهـای اولی ه همودینامی ک در س ه گ روه وج ود نداشـت. اف ت فش ارخون و مق دار م ورد نی از از افدری ن در گــروه هیدروکسیاتیل اســتارچ کمتــر بــود).800/0=p( تفــاوت معنــیداری در نــاف pH خــون بنــد نــاف و یــا نمــره آپــگار در گــروه مداخلــه وج ود نداش ت .
نتیجهگی ری: مای ع درمان ی ب ا هیدروکسی اتیلاس تارچ موثرت ر از کریس تالوئید در پیش گیری از اف ت فش ارخون اس ت ام ا در نم ره آپ گار و pH خ ون بن د ن اف موثرت ر تفاوتی ب ا کریس تالوئیدها ن دارد .
واژههای کلیدی: سزارین، هیدروکسی اتیلاستارچ، کریستالوئید، بیحسی نخاعی، فشارخون
مقدمه

نویسنده مسئول: مسعود محسنی، تهران، خیابان ستارخان، بیمارستان حضرت رسول اکرم )ص(، بخش بیهوشی
[email protected] :ایمیل
بیحسـی نخاعـی مزایـای بسـیاری در سـزارین دارد. ایـن روش شـروع اثـر سـریع و یـک بلـوک عصبـی قـوی فراهم میکنـد. از آنجـا کـه از مقادیـر کـم دارو اسـتفاده میشـود، خطـر سـمیت بیحـس کننـده موضعـی و حداقل انتقـال دارو بـه جنین حداقل اسـت. معایـب ایـن روش عبارتند از مدت زمان محدود بیحسـی و شـیوع بالاتر افت فشـار خـون.)3-1(
افـت فشـار خـون در صـورت عـدم درمـان میتواند زجـر جنینی
و کاهـش آپـگار نـوزاد را بـه دنبال داشـته باشـد.)4( افزایش حجم داخـل عروقـی، روشهـای فیزیکی و یـا داروهایی ماننـد افدرین یـا فنیلافریـن بـرای جلوگیـری از افـت فشـار خـون اسـتفاده میشـود.6)،5( افزایـش حجـم داخل عروقـی میتواند توسـط انواع مختلـف مایعـات انجام شـود. کریسـتالوئیدها برای پیشـگیری از افـت فشـار خـون در زنان باردار کامـا موثرند،)7( ایـن مایعات اگر چـه ارزانتـر و در دسـترستر هسـتند ولـی نیاز بـه تزریق حجم بیشـتری وجـود دارد، بنابرایـن وقت بیشـتری برای مایـع درمانی مورد نیاز اسـت. جایگزینی کریسـتالوئید میتواند ادم ایجاد کرده و همچنیـن ممکـن اسـت اختـالات الکترولیتـی ایجـاد کنـد.)8(برخـی از مطالعـات نشـان میدهـد که کریسـتالوئیدها با شـیفت مایعـات از خـارج بـه داخل عـروق به طور کامل امـکان جایگزینی کاهـش داخـل عروقـی را ندارنـد، بنابرایـن هنـوز هـم شـاید نتـوان بـه طـور کامـل بـرای جایگزینـی حجـم داخـل عروقی بر کریسـتالوئیدها تکیـه کـرد.)01،9(
کولوئیـد بـرای مـدت طولانیتـر در گـردش خون باقـی میماند و حجـم مـورد نیاز معـادل کمبود حجـم یا خونریزی اسـت.)8( یکــی از معایــب کولوئیــد، اثــر مخــرب بــر روی سیســتم هموس تاتیک اس ت. ب ا ای ن ح ال، ای ن نگران ی ممک ن اس ت در م ورد هیدروکسیاتیلاس تارچ ب ه دلی ل وزن مولکول ی ک م ص ادق نباش د.)11( برخ ی از مطالعات اث رات س ودمند کولوئید در کاه ش ب روز اف ت فش ار خ ون را گ زارش کردهان د)31،21( ول ی ای ن م ورد بای د در مطالع ات بیش تر تایی د ش ود.
بهرغـم اقدامـات پیشـگیرانه، هنـوز هـم شـیوع بالایـی از افـت فشـار خـون تـا 80% در سـزارین تحـت بیحسـی نخاعـی دیـده میشـود)51،41( هـدف از ایـن مطالعه مقایسـه اثر سـه رژیـم مایعات داخـل وریـدی شـامل هیدروکسی اتیلاسـتارچ، رینگـر لاکتـات و کلرید سـدیم 9/0% بر تغییرات همودینامیک زیر بیحسـی نخاعی در سـزارین میباشـد. نمـره آپگار و pH خون بند نـاف نیز به عنوان پیامـد ثانویـه مورد بررسـی قـرار گرفت.
مواد وروشها
در یـک کارآزمایـی بالینی دوسـوکور ،90 خانم باردار نامزد سـالم از سـزارین انتخابـی قـرار گرفتنـد. معیارهـای ورود بـه مطالعـه شـامل حاملگـی تـک قلویـی، سـن حاملگـی بیـش از 37 هفته ،و بـدون سـابقه فشـارخون بـالا بـود. بیمـاران بـا هر گونـه منعی بـرای بیحسـی نخاعـی، خونریـزی سـه ماهـه سـوم، شـاخص تـوده بـدن بیـش از 30، حساسـیت بـه هیدروکسی اتیلاسـتارچ ،کاردیومیوپاتـی شـناخته شـده، قـد کمتـر از 155 سـانتیمتر و بلوک سـمپاتیک بالاتر از سـطح چهارم سـینهای از مطالعه حذف شـدند. کمیتـه اخـاق دانشـگاه پروتکل مطالعـه را تاییـد کرد و رضایـت از شـرکتکنندگان از قبـل از ورود بـه مطالعـه گرفتـه شد .
پـس از ورود بـه اتـاق عمـل، بـرای هـر بیمـار دو خـط وریـدی گرفتـه شـد و پایش اسـتاندارد )فشـار خـون، پالس اکسـیمتری ،پایـش قلبـی( انجـام شـد و فشـار خـون و ضربان قلب ثبت شـد .بـا اسـتفاده از بلوکهـای پس و پیش شـده اتفاقـی ،90 بیمار در سـه گروه هیدروکسی اتیلاسـتارچ، نرمال سـالین و رینگر لاکتات قـرار گرفتنـد و رینگـر لاکتـات) 1000 میلیلیتر(، نرمال سـالین 1000) میلیلیتـر( و یـا هیدروکسی اتیلاسـتارچ) 5/7 میلیلیتـر بـه ازای هـر کیلوگرم( را قبل از بیحسـی نخاعـی طی 15 دقیقه را دریافـت کردنـد. بیحسـی نخاعی در وضعیـت خوابیده به پهلو بـا سـوزن Quincke شـماره 25 در فضـای سـوم و چهـارم، یـا چهـارم و پنجـم کمـری انجـام شـد. در مجمـوع 12 میلیگـرم بوپیواکائیـن هیپربـار 5/0% در فضـای تحـت عنکبوتیـه تزریـق شـد. بیمار بافاصله در وضعیت خوابیده به پشـت قرار داده شـد.
7739279899961

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

فش ار خ ون و پای ش ضرب ان قل ب در فواص ل زمان ی از پی ش تعیی ن ش ده )ه ر 1 دقیق ه در10 دقیق ه اول، ه ر دو دقیق ه ب رای ده دقیق ه دوم و ه ر 5 دقیق ه ب رای بقی ه م دت جراحی( انجــام شــد. ســطح بلــوک ســمپاتیک توســط ســواب پنبــه ارزیاب ی ش د. کاه ش بی ش از 20% در فش ار خ ون سیس تولی و یــا فشــار خــون کمتــر از 100 میلیمترجیــوه بــه عنــوان افــت فشــار خــون در نظــر گرفتــه شــد. در چنیــن مــواردی افدریــن وریــدی از 5 میلیگــرم بــرای جبــران افــت فشــار خ ون اس تفاده ش د. مق دار کل ی افدری ن و س طح بل وک ثب ت شــد. محاســبه مایعــات مــورد نیــاز حیــن عمــل طبــق روش 1-2-4 محاس به ش د .pH خ ون بن د ن اف و آپ گار ن وزادان ثب ت گردی د.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

6 مهزاد علیمیان و همکاران
یافتهها
دادههـا بـه صـورت میانگیـن )انحـراف اسـتاندارد( و یـا فراوانـی )درصـد( ارائـه شـد. بـا توجـه بـه نتیجـه آزمـون کولموگـروف اسـمیرنوف، سـن، فشـار خـون، ضربـان قلب، نمـره آپـگار و pH خـون بنـد نـاف در سـه گـروه بـا اسـتفاده از آزمـون کروسـکال والیـس یـا آنـووا مورد مقایسـه قـرار گرفتند. بـرای مقایسـه بروز افـت فشـار خون آزمـون مجذور کای مورد اسـتفاده قـرار گرفت .نمـره آپـگار و pH خـون بنـد نـاف در بیمـاران بـا یـا بـدون افت فشـار خـون بـا آزمون منویتنی مقایسـه شـد. میـزان P کمتر از 05/0 از نظـر آمـاری معنـیدار در نظـر گرفتـه شـد .
نتایج
مقادیـر پایـه شـامل سـن، فشـار خـون و ضربـان قلـب قبـل از انجـام مداخلـه در بیـن سـه گـروه تفـاوت معنـیداری نداشـت )جـدول1(. سـطح بلوک سـمپاتیک در تمام بیمـاران بین چهارم و ششـم سـینهای بـود. افـت فشـار خـون در 31 بیمـار پـس از بیحسـی نخاعـی مشـاهده شـد) 3/13% در مقابـل 6/46% و 40% بـود(. افـت فشـار خـون سیسـتولیک و نیـاز بـه افدرین در گـروه هیدروکسی اتیلاسـتارچ بـه طـور قابـل توجهـی پایینتـر از دو گـروه نرمـال سـالین و رینگـر لاکتـات بـود. تغییـرات در فشـار خـون دیاسـتولیک و همچنیـن ضربـان قلـب نیـز در هیدروکسی اتیلاسـتارچ نسـبت بـه گروههای کریسـتالوئید کمتر بـود )جـدول شـماره 2(.
تفـاوت معنـیداری در pH خون بند ناف وجود نداشـت. میانگین نمـره آپگار در هر 3 گروه بیشـتر از هشـت بـوده و اختاف از نظر آمـاری معنـیدار نبـود )جـدول 2( تجزیه و تحلیـل در بیماران با و بـدون افـت فشـار خـون نشـان داد کـه میانگین نمره آپـگار در دقیقـه 5 )4/0±7/8 در مقابـل 4/0±8/8( و pH خـون بنـد نـاف 0/033)±3/7 در مقابـل 0/034±3/7( بـا تغییـرات فشـار خـون ارتباطی نداشـته است.
بحث
اثـرات قلبـی عروقی بیحسـی نخاعـی در برخـی از موارد مشـابه اسـتفاده ترکیبی از مسـدود کنندههـای آلفا-1 و بتـا – آدرنرژیک داخل وریدی از جمله کاهش ضربان قلب و فشـار خون میباشـد .سـمپاتکتومی کـه در اثر بیحسـی نخاعـی اتفاق میافتد وابسـته به ارتفاع بلوک میباشـد. این سـمپاتکتومی باعث گشـادی عروق وریـدی و شـریانی میشـود که قسـمت وریـدی به دلیـل محدود بـودن عضـات صـاف در جدار وریدهـا غالب اسـت. در نتیجه این تصـور کـه میتـوان بـا مایـع درمانـی از افـت فشـار خـون پس از بیحسـی نخاعی پیشـگیری کرد احتمالا نادرسـت اسـت. به طور خـاص، مایـع درمانـی بیمـار بـا 250 تـا 2000 میلیلیتـر قبل از انجـام بلـوک بـه طـور موقت پیشبـار و بـرون ده قلـب را افزایش میدهـد ولـی ایـن اثـر موقتـی اسـت. ایـن کـه تـا چه حد فشـار خـون پس از بیحسـی نخاعی کاهـش مییابد بسـتگی به عوامل مختلـف، از جملـه سـن بیمار و حجـم داخل عروقـی وی دارد.)51( طبـق تعریـف افت فشـار خـون به فشـار خون سیسـتولیک کمتر از 100 میلیمتـر جیـوه یـا کاهـش آن بیـش از 20% از مقادیـر پایـه گفته میشـود. افت فشـار خـون در بسـیاری از بیماران پس از بیحسـی نخاعـی رخ میدهـد. بـروز و شـدت افت فشـار خون بسـتگی بـه ارتفـاع بلـوک، وضعیـت قرارگیـری بیمـار و اقدامات پیشـگیرانه انجام شـده دارد. اقداماتی که خطر ابتا به افت فشـار خـون را کاهـش میدهد شـامل تجویز وریـدی مایعـات، اجتناب از فشـار بـر آئـورت و ویـد اجـوف تحتانـی )جابجایی چـپ رحم( ،و پایـش فشـار خـون در فواصـل منظـم بعـد از انجـام بیحسـی نخاعـی اسـت. افدریـن وریـدی در مقادیر 5 تـا 10 میلیگرم خط اول درمـان اسـت، گرچه شـواهد اخیر از کاربـرد موفق فنیلافرین نیـز حمایت میکنـد.)41(
مایـع درمانـی با 5/1 تا 2 لیتر کریسـتالوئید یـک روش قابل قبول کاهـش بروز افت فشـار خون اسـت. بـا این حال، هیـچ توافقی در مـورد موثرتریـن راه در برابـر تغییرات همودینامیک در بیحسـی نخاعـی وجـود نـدارد. برخـی مطالعات قبلـی برتـری محلولهای کولوئیـدی بـر کریسـتالوئیدها را در کاهـش بروز افت فشـار خون نشـان دادهانـد ولـی در این مـورد توافق وجود نـدارد.)61-42(محلـول ولوون شـامل هیدروکسی اتیلاسـتارچ 6% در 9/0% کلرید سـدیم و با وزن مولکولی 0.4/130 میباشـد. این محلول با حداقل عـوارض بـرای مایـع درمانـی بیمـاران مـورد اسـتفاده قـرار گرفته اسـت. در مطالعـه حاضـر، بـه رغـم حجـم کمتـر تزریقـی در گروه هیدروکسی اتیلاسـتارچ در مقایسـه با کریسـتالوئیدها، پارامترهای همودینامیـک از جملـه فشـار خـون و ضربـان قلب با ثباتتـر بود.
یافتههـای ما نشـان میدهد کـه تغییرات همودینامیـک با نمرات پاییـن تـر آپـگار و pH خـون بنـد نـاف ارتباطـی نـدارد. بـه نظر میرسـد کـه افـت فشـار خونگـذرای مـادر در صورت تشـخیص زودرس و درمـان بـه موقع، ممکن اسـت با عوارض نـوزادی همراه نیسـت. مطالعـه دیگری بـر روی 60 خانـم باردار کاندید سـزارین گـزارش کرده اسـت که کارایـی هیدروکسی اتیلاسـتارچ در حفظ بـرون ده قلبـی در خانمهـای بـاردار معـادل سـایر محلولهـای کریسـتالوئیدی میباشد.)52(
جدول 1. سن و وضعیت پایه همودینامیک در سه گروه
P value رینگر لاکتات نرمال سالین هیدروکسیاتیل استارچ متغیرها
0/8 29/37±5/7 30/4±7/7 29/6±7/1 سن
0/78 126/8±7/8 127/8±8/7 128/2±7/6 فشارخون سیستولی
0/76 63/3±7/5 62/27±8/7 62/3±8/17 فشارخون دیاستولی
0/97 84/48±5/9 84/1±7/57 84/26±6/27 فشارخون متوسط
0/87 92/2±10/1 91/17±10/6 91/17±5/9 ضربان قلب
جدول 2. متغیرهای همودینامیک مادران و وضعیت نوزادان در سه گروه
P value رینگر لاکتات نرمال سالین هیدروکسیاتیلاستارچ متغیرها
0/004 17/36±12/58 15/50±14/59 11/9±7/9 فشار خون سیستولی
0/032 6/40±7/48 6/23±7/56 2/66±5/86 فشار خون دیاستولی
0/008 10/05±7/89 9/32±8/53 4/22±6/53 فشار خون متوسط
0/003 12/96±12/22 11/33±10/08 4/83±4/41 ضربان قلب
0/9 7/3±0/4 7/3±0/026 7/3±0/02 PH خون بند ناف
0/4 8/7±0/46 8/83±0/46 8/83±0/37 آپگار دقیقه 1
0/8 8/63±0/49 8/83±0/46 8/87±0/35 آپگار دقیقه 5
ایـن مطالعه نشـان داد که مایع درمانی با هیدروکسی اتیلاسـتارچ در زنـان حاملـه کاندیـد سـزارین تحت بیحسـی نخاعـی به طور
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

قابـل توجهـی میتواند در مقایسـه با محلولهای کریسـتالوئیدی بـروز افت فشـار خون بعـد از بیحسـی نخاعی و نیاز بـه داروهای وازواکتیـو ماننـد افدرین را کاهـش دهد. با این حـال، آپگار و pH خـون بنـد نـاف ممکـن اسـت ربطی به نـوع مایـع مورد اسـتفاده نداشـته باشـند. در نهایـت بـه نظر میرسـد که در صـورت درمان سـریع افـت فشـار خـون مـادر، هیدروکسی اتیلاسـتارچ، رینگـر لاکتـات و نرمـال سـالین همـه بـه طور موثـر خونرسـانی جفتی رحمـی را در زنـان باردار بـدون بیماری زمینـهای حفظ میکنند .احتمـالا قیمـت محلولهـا و مشـکات زمینـهای بیمـاران ماننـد پرهاکامپسـی نقش مهمتـری در انتخاب مناسـبترین محلول بعد از بیحسـی نخاعـی ایفـا میکننـد. این مسـئله نیاز بـه مطالعات بالینی بیشـتر و همچنین انجام مطالعات هزینه فایده بخشی دارد .
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید