فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 3، بهـــار 1393
4212002-7874

اسـتفاده از گاباپنتینوئیدها به عنوان داروی کمکـی
در درمان درد پس از عمل جراحی
علیرضا خواجه نصیری1
1. استادیار گروه بیهوشی و فلوشیپ درد، دانشگاه علوم پزشکی تهران
درد حاد بهدنبال عمل جراحی مسـئله شـناخته شـدهای اسـت که اغلـب بیمـاران از آن رنـج میبرنـد. امـا درد مزمـن بهدنبـال اعمال جراحی مشـکلی اسـت که کمتـر مورد توجـه قرار میگیـرد .10% تـا 65% بیمـاران جراحـی شـده )بسـته بـه نـوع عمـل جراحـی( ممکـن اسـت مبتـا بـه درد مزمـن شـوند کـه 2% تـا 10% آنـان درد شـدید دارنـد)1(. حتـی شـاید در برخی مـوارد ارتبـاط بین درد مزمـن بیمـار و جراحـی قبلـی ناشـناخته باقـی بمانـد. درد مزمـن پـس از جراحـی شـیوع نسـبتا بالایـی پـس از بعضـی جراحیهـا دارد: آمپوتاسـیون) 30-85%(، توراکوتومی) 5-65%(، ماسـتکتومی 11-57)%(، هرنیورافـی اینگوینـال) 5-63%(، سـزارین) 6-55%(، کلهسیسـتکتومی) 3-50%()2(.
تعریـف دقیقـی بـرای درد مزمـن پـس از جراحـی ارائـه نشـده اسـت و همین مسـئله، بهاضافه تفاوت در روشـهای تشـخیصی و پرسشـنامههای بـهکار رفتـه ممکن اسـت توجیه کننـده اختاف در میزانهـای شـیوع در مطالعـات مختلـف باشـد. در حـال حاضـر پذیرفتـه شدهاسـت کـه طـول مـدت درد پـس از جراحی بایـد حداقـل دو مـاه پـس از زمـان عمـل باشـد تـا بتـوان چنین تشـخیصی را مطـرح کـرد)3(.
ریسـک فاکتورهـای ایجـاد درد مزمن پـس از جراحـی را میتوان به سـه گروه عمده تقسـیم کـرد)2(:
عوامـل قبـل از عمـل: شـدت درد قبـل از عمـل، آسـیبپذیری روانـی ماننـد فاجعهسـازی) catastrophizing(، اضطراب قبل از عمـل، جوان بـودن، جنـس مؤنـث، اسـتعداد ژنتیک.
عوامل حین عمل: روش جراحی و آسیب به اعصاب.

نویسنده مسئول: علیرضا خواجه نصیری، استادیار گروه بیهوشی و فلوشیپ درد، دانشگاه علوم پزشکی تهران
[email protected] :ایمیل
عوامـل پـس از عمـل: شـدت درد پـس از عمـل، رادیوتراپـی در موضـع، شـیمی درمانـی نوروتوکسـیک، افسـردگی، اضطراب ،
آسـیبپذیری روانـی.
روندهـای پاتوفیزیولوژیـک کـه متعاقـب آسـیب بافتی یـا عصبی رخ میدهنـد بیانگـر ایـن نکتهانـد کـه درد حـاد ممکن اسـت به درد پایـدار تبدیل شـود. التهاب در محل آسـیب بافتـی رگباری از فعالیـت نوسیسـپتورهای آوران ایجاد میکند که سـبب حسـاس شـدن سیسـتم عصبـی محیطـی و مرکـزی شـده و تغییـرات عملکردی در اعصاب محیطی، نخاع، مسـیرهای بالاتر مرکزی درد و سیسـتم عصبی سـمپاتیک بهوجود میآورد2)،1(. بهنظر میرسـد کـه گیرندههـای خاصـی هماننـد گیرنـده انمتیل دیآسـپاراتات اهمیـت ویـژهای در ایجـاد درد مزمن بهدنبال آسـیب حاد داشـته باشـند، گرچه سـایر نوروترانسـمیترها و پیامآوران ثانویه مثل ماده P و پروتئینکیناز C-γ نیزنقش عمدهای در حسـاس شـدن نخاع و ایجـاد درد مزمـن دارنـد)1(. بهدنبـال آمپوتاسـیون یـک عضـو ،سـازماندهی مجـدد) reorganization( و نقشـهبرداری مجـدد )remapping( کورتکـس سوماتوسنسـوری و سـایر سـاختارهای کورتیـکال ممکـن اسـت عاملـی بـرای ایجـاد درد فانتوم باشـند .مسـیرهای نزولـی کنتـرل درد نیـز احتمـالا عاملی تعییـن کننده در ایجـاد درد مزمن هسـتند)2(.
1
5774404899953سرمقـــالـه

سرمقـــالـه

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

درد مزم ن پ س از جراح ی اغل ب ی ک ج زء نوروپاتی ک دارد .درد ن ورو پاتی ک حت ی در مراح ل ابتدای ی پ س از عم ل ه م دیــده میشــود4)،2(. بههمیــن دلیــل داروهایــی کــه به طــور ســنتی در درمــان درد نوروپاتیــک مزمــن بــه کار میرونــد بطــور فزاینــدهای بهعنــوان داروی ادجونــت بــرای درد حــول و ح وش عم ل جراح ی نی ز م ورد اس تفاده ق رار میگیرن د .ایــن داروهــا شــامل ضدافســردگی ها )مثــل آمیتریپتیلیــن( ،ضــد تشــنج ها )مثــل گاباپنتینوئیدهــا(، آنتاگونیســت های
2
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

علیرضا خواجه نصیری
گیرنــده انمتیل دی آســپاراتات )مثــل کتامیــن و منیزیــم( ، تثبیت کنندههــای غشــای سلــولــــــی ) مثللیــدوکائیــــن( و آلفــا 2 آگونیســتها )مثــل کلونیدیــن و دکســمدتومیدین( می باشــند)4(.
در مطالعـات متعدد نشـان داده شدهاسـت که داروهایـی از قبیل گاباپنتین و پرهگابالین نه تنها میتوانند سـبب کاهش شـدت درد حاد پس از عمل و کاهش دوز مخدرها شـوند، بلکه ممکن اسـت در پیشـگیری از درد مزمن پس از عمل نیز نقش داشـته باشـند.
یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز دقیق توسط کارک و همکاران در سـال 2012 کـه در نهایـت 8 مطالعـه بـر روی گاباپنتیـن و 3 مطالعه بر روی پرهگابالین را بررسـی کرده بود نشـان داد که در 4 مطالعـه از گـروه گاباپنتین و در هر سـه مطالعه از گروه پرهگابالین میـزان بـروز درد و اسـتفاده از داروهـای آنالژزیـک در درازمـدت کاهـش یافـت. از شـش مطالعـه که معیـار عملکـرد درازمـدت را نیـز بررسـی کـرده بودند در 4 مطالعه مشـخص شـد که اسـتفاده از گاباپنتیـن و پرهگابالیـن سـبب بهبـود درازمـدت پیامدهـای عملکـردی بیمـار میشـود. البتـه مطالعاتـی کـه نتایـج مثبـت بدسـت آورده بودنـد دوزهـای بالاتـری از داروهـا را قبـل از عمـل اسـتفاده کرده و تجویز دارو را پس از عمل نیز ادامه داده بودند)5(.
در یـک مـرور سیسـتماتیک دیگـر نشـان داده شـد کـه مصـرف گاباپنتیـن قبـل از عمل جراحی سـبب کاهش بیشـتر درد پس از عمـل نسـبت بـه گـروه کنترل شـده و همچنیـن میتواند سـبب کاهـش دوز اپیوئیدهـا و کاهـش عـوارض آنها شـود)6(.
انجمن بیهوش ی موضعی و درد ایـ ران

شناخته شـدهترین مکانیسـم بـرای اثـر آنالژزیـک گاباپنتینوئیدها اتصـال به سـاب یونیـت α2δ-1 کانال کسـیمی وابسـته بـه ولتاژ پرهسـیناپتیک و تعدیـل آزادسـازی نوروترانسـمیترهای تحریکی )بویـژه گلوتامـات( از نوسیسـپتورهای فعـال شـده میباشـد کـه باعـث کاهـش تحریکپذیـری نورونـی و مهـار حسـاس شـدن مرکـزی و هایپرآلژزیـا و آلودینیـا میشـود7)،4(. مطالعـات اخیـرا نشـان دادهاسـت کـه ایـن داروها باعـث اختـال در انتقال سـاب یونیـت α2δ-1 بـه انتهـای پرهسـیناپتیک نورونهـای گانگلیـون ریشـه خلفی نخاع) DRG( شـده و از این طریق ورود کلسـیم به داخـل سـلول را کاهـش میدهنـد)8(. در عین حال مکانیسـمهای دیگـری نیـز بـرای ایـن داروهـا پیشـنهاد شـدهاند از جملـه فعال کـردن مسـیرهای مهـار درد نورآدرنرژیـک در نخـاع و مغـز)7(، افزایـش فعالیـت کانالهـای پتاسـیمی وابسـته بـه ولتـاژ، و تاثیر بـر روی گیرندههـای ان متیـلدی آسـپاراتات9)،5(، امـا اینکه این مکانیسـمها تـا چـه انـدازه در اثـرات بـیدردی ایـن داروهـا نقش دارنـد هنـوز کاما مشـخص نیسـت .
تفاوت اساسـی گاباپنتین و پرهگابالین بیشـتر به فراهمی زیسـتی ایـن دو دارو مربـوط اسـت تـا بـه مکانیسـم اثـر آنهـا. گاباپنتیـن در قسـمت محـدودی از دوئودنـوم جـذب میشـود اما جـذب پره گابالیـن در تمـام روده باریـک میتوانـد صـورت گیـرد. پـس از اشـباع ظرفیـت جـذب گاباپنتیـن در دوازدهـه افزایـش دوزهـای بعـدی سـبب افزایـش بهتدریـج کمتـری در غلظـت خونـی دارو میشـود، درحالیکـه جـذب پرهگابالیـن در سرتاسـر محـدوده دوزهـای درمانـی بهطـور خطـی صورت گرفتـه و هـر افزایش دوز بـا افزایـش غلظـت خونـی همـراه خواهـد بـود. بنابرایـن میتوان انتظـار داشـت که گاباپنتین دارای یک سـقف بـرای اثرات درمانی و عـوارض جانبـی اسـت ولـی ایـن در مـورد پرهگابالیـن صـدق نمیکنـد. هـم گاباپنتیـن و هـم پرهگابالیـن اتصـال پروتئینـی جزئـی داشـته و بـدون متابولیسـم قابـل توجهـی از طریـق کلیه دفـع میشـوند، لذا تنظیـم دوز دربیماران مبتا به نارسـایی کلیه بایـد صورت گیرد. با توجه نداشـتن متابولیسـم کبـدی و بیتاثیر بـودن در مهـار یـا القـای آنزیمهای کبـدی، این داروهـا تداخات فارماکوکینتیـک بـا سـایر داروهـا ندارنـد. آنتی اسـیدها حتـی تـا دو سـاعت پـس از مصـرف، جـذب گاباپنتیـن را بهمیـزان زیـادی کاهـش میدهنـد10) و 7(.
گاباپنتینوئیدهـا در حالـت کلـی بهخوبـی تحمـل میشـوند. از عـوارض پرهگابالیـن میتـوان بـه خوابآلودگی، منگی، سـردرد، و اختـالات بینایـی اشـاره کرد. گاباپنتیـن عاوه بر خـواب آلودگی و منگـی میتوانـد باعـث ایجـاد ادم محیطـی نیـز بشـود. جالـب توجـه اسـت کـه بـر طبـق دادههـای موجـود گاباپنتیـن میتواند سـبب کاهـش احتمـال دلیریـوم پـس از عمـل جراحـی شـود، و پرهگابالیـن نیـز ممکـن اسـت میـزان اسـتفراغ را کمتر کنـد. این اثرات ممکن اسـت از طریق کاهش دوز اپیوئیدها اعمال شـوند)7(.
در حـال حاضـر دادههـای مبتنی بر شـواهد در مورد زمان شـروع ایـن داروهـا )قبـل یـا بعـد از عمـل( و طـول مـدت زمـان بهینـه مصـرف آنها در دسـت نیسـت. اثـر بخشـی فارماکولوژیـک بهینه پرهگابالیـن بـا دوزهـای مسـاوی یـا بیشـتر از 150 میلیگرم قبل از عمـل و ادامـه مصـرف ایـن دوز دو بار در روز تا 24-48 سـاعت بعد حاصـل میشـود)01(.
Gabapentin/Pregabalin? A Systematic Review of
Efficacy and Safety. Anesth Analg 2007;104(6):1545–
56.
Schmidt PC, Ruchelli G, Mackey SC, Carroll IR. Perioperative Gabapentinoids: Choice of Agent, Dose, Timing, and Effects on Chronic Postsurgical Pain. Anesthesiology 2013;119(5):1215-21.
Bauer CS, Rahman W, Tran-Van-Minh A,
3
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:37 IRST on Tuesday October 17th 2017

Lujan R, Dickenson AH, Dolphin AC. The antiallodynic α2δ ligand pregabalin inhibits the trafficking of the calcium channel α2δ-1 subunit to presynaptic terminals in vivo. Biochem. Soc. Trans 2010;38(2):525–528.
Sills GJ. The mechanisms of action of gabapentin and pregabalin. Curr. Opin. Pharmacol 2006;6(1):108– 113.
استفاده از گاباپنتینوئیدها به عنوان داروی کمکی در…
References
Miller RD. Miller’s anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2010; 2758-9.
Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker
SM. APM:SE Working Group of the Australian and 7.
New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of
Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. Melbourne: ANZCA & FPM
.21-9;01028.
Buvanendran A. Chronic Postsurgical Pain: Are We
Closer to Understanding the Puzzle? Anesth Analg
2012;115(2):231-2
Ramaswamy S, Wilson JA, Colvin L. Non-opioidbased adjuvant analgesia in perioperative care. BJA:
CEACCP 2013;13(5):152-79.
Clarke H, Bonin RP, Orser BA, Englesakis M, Wijeysundera DN, Katz J. The Prevention of Chronic
Postsurgical Pain Using Gabapentin and Pregabalin: 10. Weinbroum AA. Non-opioid IV adjuvants in the A Combined Systematic Review and Meta-Analysis. perioperative period: Pharmacological and clinical Anesth Analg 2012;115(2):428-442. aspects of ketamine and gabapentinoids. Pharmacol.
Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso Res 2012;65(4):411-29.
E. Do Surgical Patients Benefit from Perioperative

فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 3، بهار 3931



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید