فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 1، زمستان 1392
5293248-190523

تأثیر افزودن ترامادول به بوپی واکائین زیر فاشیا بر درد پس از اعمال جراحی ترمیم فتق اینگوینال
حسین فرزام1، خسرو ستایشی2، فرامرز محمدبیگی 3، فرشته جلالوندی4*، افشین الماسی5
متخصص بیهوشی و استادیار دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه
متخصص جراحی عمومی واستادیار دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه
متخصص بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه
کارشناس ارشد پرستاری و عضو هیئت علمی دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه
دانشجوی دکترای آمار زیستی،گروه آمار زیستی و اپیدمیولوژی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه
15818008

تاریخ دریافت:61/50/2931 تاریخ بازبینی:51/80/2931 تاریخ پذیرش: 1392/09/13چکیده
089995160
پژوهشـی

مقـاله

60

پژوهشـی

مقـاله

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

زمینـه و هـدف: درد حـاد پـس از عمل از عوارض شـایع اعمال جراحی میباشـد. بهدلیل عـوارض جانبی تجویز مسـکنها و مخدرهای سیسـتمیک ،روش مناسـبتر، ایجـاد بـیدردی موضعـی و طولانیتـر بـا تزریق مقادیر کمتری از داروها اسـت. ایـن مطالعه با هدف مقایسـه اثرات افـزودن ترامادول بـه بوپـی واکائیـن زیـر فاشـیا با تزریق سیسـتمیک آن بر درد پـس از اعمال جراحی ترمیم فتق انجام شـده اسـت.
مـواد و روشهـا: در ایـن مطالعـه یـک سـوکور تصادفـی 90 بیمـار کاندیـد ترمیـم فتـق اینگوینـال در سـه گـروه، کـه درگـروه اول ) بوپیواکائین و ترامـادول( و گـروه دوم ) بوپیواکائیـن و نرمالسـالین( در انتهـای عمـل، زیـر فاشـیای عضلـه مایـل خارجی تزریق شـد و گروه سـوم )عـلاوه بر تزریق بوپیواکائیـن و نرمالسـالین، ترامـادول عضلانـی( نیـز دریافـت نمودنـد. پـس از عمـل بیمـاران از نظـر شـدت درد، تهـوع و اسـتفراغ و نیاز به مسـکن مقایسـه شـدند. تجزیـه و تحلیـل دادههـا با اسـتفاده از نرمافـزار آمـاری SPSS 20 انجـام گرفت.
یافتههـا: شـدت درد دینامیـک در چهـار سـاعت پـس از عمـل در گـروه یک کمتـر از گـروه دو بود. همچنیـن در 8 سـاعت پس از عمل، شـدت درد دینامیـک و اسـتاتیک در گـروه یـک کمتـر از بقیـه بـود) 100/0=p(از نظـر میـزان تهـوع و اسـتفراغ اختلاف معنـاداری بیـن گروههای مـورد مطالعه مشـاهده نشـد) 11/0=P(. از نظـر نیـاز بـه مسـکن و سـطح هوشـیاری تفاوت معناداری بین سـه گروه مشـاهده نشـد.
نتیجه گیـری: افـزودن ترامـادول بـه بوپیواکائیـن، درد پـس از عمـل را در جراحـی فتـق کاهـش میدهـد بـدون اینکـه با عـوارض تهوع، اسـتفراغ و افت هوشـیاری همراه شـود.
واژه های کلیدی: بوپیواکائین، ترامادول، درد استاتیک و دینامیک، تهوع و استفراغ

نویسـنده مسـئول: فرشـتهجلالوندی کارشناس ارشـد پرسـتاری و عضو هیئت علمی دانشکده پیراپزشـکی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشـاه، میدان ایثار، دانشـکده پیراپزشـکی گروه اتاق عمل کدپسـتی: 1531589176 ایمیل: [email protected]
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

مقدمه
درد ح اد پ س از عم ل از ع وارض ش ایع و از عل ل طولان ی شــدن زمــان ریــکاوری بیمــاران اســت)1(. از طرفــی کنتــرل ناکافــی درد حــاد از ریســک فاکتورهــای بــروز درد مزمــن اســت1)و2(. لــذا یافتــن بهتریــن روش کنتــرل درد کــه درعیــن حــال کمتریــن عارضــه را داشــته باشــد از اهمیــت بهســزائی برخــوردار اســت. تحقیقــات زیــادی در جهــت بهبــود کیفیــت و مــدت بــیدردی و کاهــش عــوارض ناشــی از بی حسکننــده موضعــی شــده اســت)6-3(. اســاس کار آنه ا اف زودن داروه ای مختلف ی مث ل کتامی ن، کت ورولاک ،کلونیدیــن و ترامــادول بــه بی حسکننــده موضعــی بــوده اســت)6-4( از ایــن میــان ترامــادول مــورد توجــه قــرار گرفتــه و نتای ج امی دوار کنن ده‌ای داش ته اس ت3)،5،6(. ترام ادول ی ک فنی ل پیریدی ن صناع ی ب وده، در دوزه ای درمان ی اعتی اد آور نیســت و سیســتم تنفســی را ضعیــف نمیکنــد)7(. همچنیــن ترامــادول تضعیفکننــده قلبــی نیســت امــا شــایع‌ترین عــوارض سیســتمیک آن تهــوع، اســتفراغ، خوابآلودگــی و گیج ی اس ت)8(. اخی راً در ی ک مطالع ه آزمایش گاهی ب ه اث ر ضدباکت ری آن اش اره ش ده ک ه میتوان د خط ر عفون ت را در تزری ق موضع ی ک م کن د)9(. بااینک ه ترام ادول به‌عن وان ی ک داروی سیس تمیک ش ناخته ش ده اس ت ط ی س ال های اخی ر بــر اثــرات محیطــی آن نیــز بهعنــوان یــک بی حسکننــده موضع ی توج ه ش ده اس ت)01،11(.در مطالع ه‌ای تصادف ی ش ده دوســوکور در ســال 2004 محققــی بهنــام روباکــس مقادیــر مختل ف ترام ادول را ب ا مپی‌واکائی ن ترکی ب و اث رات آنه ا در بل وک ش بکه بازوئ ی یکص د بیم ار مقایس ه نم ود، وی نتیج ه گرف ت ای ن ترکی ب بهش کل وابس ته ب ه‌دوز کیفی ت و م دت درد پ س از عم ل را بهب ود بخش یده ع وارض جانب ی آن‌ه ا قاب ل قب ول اس ت)5(. ام ا در مطالع ه‌ای دیگ ر در س ال 8002 توســط کاکــی ترامــادول بهتنهائــی بــا بوپیواکائیــن مقایســه گردی د. در ای ن تحقی ق ک ه 43 بیم ار تح ت جراح ی ترمی م فتــق اینگونیــال قــرار گرفتــه بودنــد، قبــل از بســتن زخــم به صــورت موضعــی ترامــادول یــا بوپی‌واکائیــن دریافــت نمودن د و از نظ ر درد پ س از عم ل مقایس ه ش دند. نتیج ه آن ک ه ترام ادول ب یدردی بهت ری ایج اد ک رد)3(. در مطالع ه‌ای دیگــر در ســال 2009 روی 60 بیمــار کــه مــورد جراحــی کوله‌سیســتکتومی لاپاراســکوپیک قــرار گرفتــه بودنــد، بیــن گروه ی ک ه بوپی‌واکائی ن گرفتهان د ب ا گروه ی ک ه ترکی ب بوپی‌واکائیــن و ترامــادول دریافــت کردنــد، تفاوتــی گــزارش نش د)21(. در پژوهش ی دیگ ر تزری ق بوپی‌واکائی ن زی ر فاش یا در جراح ی فت ق مغبن ی اث ر بیش تری در کنت رل درد نس بت ب ه تزری ق زیرجل دی داش ته اس ت)31(. در مطالع ه پ راکاش ،مقــدار بالاتــر ترامــادول بههمــراه بوپیواکائیــن بــا بــي دردي طولانی تــری همــراه بــود)41(.
در مطالعات ی ک ه تاکن ون انج ام ش ده از تزری ق سیس تمیک ترام ادول بهعن وان ی ک گ روه مه م جه ت مقایس ه اس تفاده نشــده اســت و از ایــن جهــت در ایــن مطالعــه اثــر افــزوده ترام ادول ب ه بوپی‌واکائی ن زی ر فاش یا ب ر درد پ س از عم ل هرنی‌اینگوینــال را بــا تزریــق سیســتمیک ترامــادول مــورد بررس ی ق رار دادی م.
روش مطالعه
در ای ن مطالع ه کارآزمای ی بالین ی تصادف ی ش ده ‌یکس وکور ،براســاس نرمافــزار تعییــن حجــم نمونــه در خصــوص آنالیــز واریان س یکطرف ه پ اس 11، در ه ر ی ک از گروهه ا 30 بیم ار مراجعهکننــده بــه بیمارســتان امــام رضــا)ع( شــهر کرمانشــاه در س ال 1391ک ه کاندی د جراح ی ب از و غی ر اورژانس ی فت ق اینگونی ال یکطرف ه ب وده و س ن بالات ر از 12 س ال و کمت ر از 75 س ال داش ته، در ص ورت رضای ت کتب ی آگاهان ه وارد مطالعه ش دند. معیاره ای خ روج از مطالع ه ش امل قرارگی ری ب ر اس اس گــروه انجمــن بیهوشــی ایالاتمتحــده بالاتــر از 2، هرنــی عــود ک رده، اعتی اد ب ه موادمخ در، ابت لا ب ه دیاب ت، حساس یت ب ه داروه ای بیهوش ی و الته اب و ی ا همات وم مح ل عم ل ب ود .
بیمــاران بــر حســب ورود بــه مطالعــه و ‌بهصــورت مبتنــی بــر ه دف انتخ اب ول ی ب ا اس تفاده از روش بلوکه ای جایگش تی تصادف ی ب ه 3 گ روه 30 نف ری منتس ب ش دند ضم ن آنک ه جهــت همسانســازی از نظــر جنســیت، تصادفیســازی در م ردان و زن ان جداگان ه ص ورت گرف ت. ابت دا بیم اران ب ا روش
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

62حسین فرزام و همکاران
و داروه ای مش ابه) 10 میکروگ رم س وفنتانیل، ی ک میلیگ رم می دازولام، آتراکوری وم 5/0 میلیگ رم ب ازای کیلوگرم، استنش اقی ایزوفلــوران بــه مقــدار) 6/0٪( تحــت بیهوشــی عمومــی قــرار گرفتنــد. گــروه اول مقــدار 8 ‌میلیلیتــر ‌بوپیواکائیــن ،25/0٪ هم راه ب ا 100 میلیگ رم ترام ادول در انته ای عم ل زی ر فاش یا عضل ه مای ل خارج ی تزری ق ش د. گ روه دوم مق دار 8 میلیلیت ر ‌بوپیواکائیــن ،25/0٪ همــراه بــا 2 میلیلیتــر ‌نرمالســالین، در انته ای عم ل زی ر فاش یای عضل ه مای ل خارج ی تزری ق ش د .گــروه ســوم مقــدار 8 میلیلیتــر بوپیواکائیــن ،25/0٪ همــراه بــا 2 میلیلیتــر نرمالســالین، در انتهــای عمــل زیــر فاشــیا عضلــه مایــل خارجــی تزریــق شــد و نیــز 100 میلیگــرم ترام ادول عضلان ی ،15 دقیق ه بع د از اتم ام عم ل در ری کاوری تزری ق گردی د. داروی ترام ادول م ورد اس تفاده س اخت ش رکت داروس ازی اکس یر ای ران ب ود. ج راح و تکنی ک جراح ی یکس ان ب ود. پ س از ‌بهه وش آم دن بیم ار و در فواص ل 4 و 8 س اعت پــس از خاتمــه عمــل، میــزان درد در اســتراحت کامــل )درد اس تاتیک(، در ح ال س رفه، حرک ت و حی ن تغییر وضعی ت )درد دینامی ک( توس ط فـردی ک ه از روش ب یدردی بیاط لاع ب ود ب ا آنال وگ بص ری درد چ ک و ثب ت گردی د. ‌همچنی ن زم ان درخواس ت اولی ن ض ددرد، تمام ی مس کن دریافت ی و دفع ات ته وع و اس تفراغ ثب ت گردی د. در ص ورت وج ود درد بی ش از 6 )ب ا اس تفاده از معی ار آنال وگ بص ری درد( ش یاف ایندومتاس ین
100 میلیگ رم بهعن وان مس کن اس تفاده ش د. ب رای مقایس ه متغیرهــای کمــی و میانگیــن هــر یــک از متغیرهــای وابســته در ســه گــروه )پــس از بررســی نرمــال بــودن دادههــا و ثبــات واریان س( از آنالی ز واریان س یکطرف ه و ب رای مقایس ه پس ین دوگروهــی از آزمــون توکــی اســتفاده گردیــد. ‌همچنیــن بــرای مقایس ه گروهه ا از نظ ر می زان ته وع و اس تفراغ از آزم ون زد و آزم ون کای دو به ره گرفت ه ش د. تحلی ل دادهه ا ب ا اس تفاده از ن رم افزارآم اری SPSS 20 انج ام گرف ت و س طح معن یداری آزمونه ا نی ز پ ی کمت ر از 05/0 در نظ ر گرفت ه ش د.
یافته ها
در ه ر ی ک از گروهه ا از 30 بیم ار م ورد پژوه ش 28 بیم ار م رد و 2 بیم ار زن بودن د. بی ن میانگی ن ش دت درد دینامی ک در س ه گ روه و در 4 س اعت پ س از عم ل تف اوت معن اداری وج ود داش ت) 920/0=P( ام ا در م ورد درد اس تاتیک تف اوت معنــاداری مشــاهده نشــد) 591/0=P(. بــر طبــق آزمــون پس ین توک ی، میانگی ن ش دت درد دینامی ک در گ روه ی ک کمتــر از گــروه دو بــود) 03/0=P( امــا بیــن گــروه یــک و س ه تف اوت معن اداری نب ود) 11/0=P(. در 8 س اعت پ س از عم ل ه م نتای ج آنالی ز واریان س بی ن میانگی ن ش دت درد دینامی ک و اس تاتیک در س ه گ روه تف اوت معن اداری نش ان داد) 100/0=p(. براســاس آزمــون توکــی میانگیــن شــدت درد اســتاتیک در گــروه یــک کمتــر از گــروه دو) 100/0=p( و هم‌چنی ن گ روه ی ک کمت ر از گ روه س ه ب ود) 510/0=P(، ولــی بیــن گــروه دو و گــروه ســه تفــاوت معنــاداری وجــود نداشــت. میانگیــن شــدت درد دینامیــک 8 ســاعت پــس از عم ل در گ روه ی ک کمت ر از گ روه دو) 500/0=p( و گ روه یک کمت ر از گ روه س ه نی ز ب وده اس ت) 920/0=p( ام ا بی ن گروه دو و س ه تف اوت معن اداری وج ود نداش ت )ج دول ش ماره1(.
نی از ب ه مس کن در 4 س اعت پ س از عم ل در هم ه گروه‌ه ا کاهــش پیــدا کــرده‌اســت ولــی بــاز هــم در گــروه دو نیــاز ب ه مس کن بیش تر از دو گ روه دیگ ر ب وده بهط وری ک ه در گ روه دو 20٪ بیم اران نی از ب ه مس کن داش ته و در گروهه ای یــک و ســه به‌طــور مســاوی نیــاز بــه مســکن و ‌بهمیــزان 10٪ ب وده اس ت. در 8 س اعت پ س از عم ل نی از ب ه مس کن در گروههــای یــک و ســه مشــاهده نشــد ولــی در گــروه دو همچن ان7/6٪ اف راد نی از ب ه مس کن داش ته ان د. می زان نی از ب ه مس کن در ه ر ص د نف ر س اعت پیگی ری در گ روه ی ک
33/8 مــورد، در گــروه دو 8/10 و در گــروه ســه 67/6 مــورد ب ود. براس اس نتای ج آزم ون زد از نظ ر می زان نی از ب ه مس کن تف اوت آم اری معن اداری بی ن گ روه ی ک و دو) 38/0( و گ روه دو و س ه) 12/0( و گ روه ی ک و س ه) 51/0( در ه ر ص د نف ر در س اعت پیگی ری مش اهده نش د. س طح هوش یاری پ س از عم ل در کلی ه گ روه ه ا یکس ان ب وده و ‌بهعبارت ی می ت وان گف ت ک ه هم ه بیم اران بع د از عم ل هوش یار بودهان د .
علی‌رغ م اینک ه ب روز ته وع و اس تفراغ در ه ر ص د نفر س اعت پیگی ری در گ روه ی ک 66/1 م ورد و در گروه‌ه ای دو و س ه به‌ترتی ب 16/4 و 08/2 م ورد مش اهده ش د، ام ا نتای ج آزم ون زد اختــلاف معنــاداری بیــن گــروه یــک و دو) 11/0(،گــروه دو و ســه) 1/0( و گــروه یــک و ســه) 75/0( نشــان نــداد.
بحث
در رابطـه بـا بررسـی تأثیر افـزودن ترامادول بـه بوپی‌واکائین زیر فاشـیا بـر درد پـس از اعمـال جراحی، نتایـج این مطالعه نشـان داد میانگیـن شـدت درد دینامیـک و اسـتاتیک به‌فاصلـه 4 و 8 سـاعت پـس از عمـل در گـروه یـک )بوپی‌واکائیـن و ترامـادول( کمتـر از گروههـای دو )بوپی‌واکائیـن و نرمال‌سـالین( و سـه )بوپی‌واکائیـن + نرمال‌سـالین و ترامـادول عضلانی( بود. شرشـتا در مطالعـه خـود به ایـن نتیجه رسـید اضافه نمـودن ترامادول به ‌بوپیواکائیـن در روش کـودال نسـبت به بوپی‌واکائیـن به‌تنهایی ،بـی دردی طولانی تـر را فراهـم کـرده و پـس از عمـل نیـز بـه مسـکن کمتری نیـاز خواهد بـود)51(.
جدول شماره1: مقایسه میانگین شدت درد دینامیک و استاتیک در سه گروه بهفواصل 4 و 8 ساعت پس از عمل
روه گ ساعت پس از عمل زمان
P سوم دوم اول 0/195 4/37±1/66 4/65±1/76 3/38±2/25 4 درد استاتیک
0/001 3/08±1/22 3/38±0/98 2/02±1/94 8 0/029 4/32±1/53 4/85±1/87 3/95±2/3 4 درد دینامیک
0/001 3/1±1/21 3/33±0/92 2/16±1/87 8 در مطالعــه لایــک نیــز طــول مــدت بــی دردی به فاصلــه 42 ســاعت پــس از عمــل در گروهــی کــه ترامــادول بهعــلاوه ‌بوپیواکائی ن دریاف ت نم وده بودن د بیش تر و نی از ب ه مص رف مس کن نی ز نس بت ب ه گروه ی ک ه بوپی‌واکائی ن به تنهای ی دریاف ت ک رده بودن د، کمت ر ب ود) 1000/0( )61(. در مطالع ه گلوبووی ک نی ز درد بیم اران ب ه فواص ل 30 دقیق ه 4،2،1و42 ســاعت پــس ازعمــل، اندازهگیــری شــد. نمــره درد بیمارانــی کــه بوپی‌واکائیــن به‌همــراه ترامــادول و یــا بوپی‌واکائیــن به تنهایــی ‌بــهروش داخــل پریتوئــن دریافــت کــرده بودنــد کمت ر از گروه ی ب ود ک ه نرمال‌س الین دریاف ت ک رده بودن د .لیکــن از نظــر شــدت درد و نیــاز بــه مســکن تفــاوت قابــل توجه ی بی ن گروه ی ک ه ‌بوپیواکائی ن ب ه هم راه ترام ادول و گروه ی ک ه ‌بوپیواکائی ن به تنهای ی دریاف ت ک رده بودن د ،مشــاهده نشــد)21(. در مطالعــه چاکرابورتــی دریافــت بوپــی-واکائیــن 5/0٪ بههمــراه ترامــادول بــه روش داخــل نخاعــی موجــب بــی دردی طولانی تــر و نمــره درد کمتــر نســبت بــه گروهــی شــد کــه بوپی‌واکائیــن بههمــراه نرمال‌ســالین دریاف ت ک رده بودن د)71(. بنابرای ن ای ن نتای ج مطاب ق نتای ج به دســت آمــده از مطالعــه مــا اســت.
درس اعت چه ارم پ س از عم ل ش دت درد دینامی ک در گ روه ی ک ب ه ط ور واضح ی کمت ر از گ روه دو ب ود) 03/0 =P( در حال ی ک ه اخت لاف آن ب ا گ روه کنت رل ک ه ترام ادول گرفت ه بودن د، معن یدار نب ود .
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

ای ن یافت ه نش ان میده د ک ه اف زودن ترام ادول ب ه بوپ ی-واکایی ن در کاه ش درد پ س از عم ل مؤث ر بوده اس ت چنانکه کاکــی و همکارانــش نیــز در



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید