4874425-50799

مقـاله پژوهشـی
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 2، زمستان 1392
5292020-106222

ارزيابی پیشآگهی بیماران بستری در بخش مراقبتهاي ويژه بر اساس سیستم نمرهدهی آپاچی П
مسعود یاسمی1، کریم همتی2*، عیسی خدادادی3، محمدرسول یاسمی1، هادی پیمان4
کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
استادیار گروه بیهوشی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
کارشناس پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
مرکز تحقیقات پیشگیری از آسیبهای روانی اجتماعی و کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام
1918005

تاریخ دریافت: 82/90/29 تاریخ بازبینی: 1392/10/5 تاریخ پذیرش:1392/10/15چکیده
زمینه و هدف: سیستمهای تخمین مرگ بیمارستانی که بر پایه شدت بیماری استوار میباشند، در 20 سال اخیر بهطور روزافزونی بهویژه در زمینه مراقبتهای پزشکی رایج شدهاند. هدف از این تحقیق ارزیابی پیش آگهی بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه بیمارستانهای آموزشی درمانی شهر ایلام در سال 1391 بر اساس سیستم نمرهدهی آپاچیП میباشد.
1268732128267

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

مواد و روشها: بهمنظور انجام این مطالعه تحلیلی آیندهنگر ،150 بیمار بستری در بخش مراقبتهای ویژه بیمارستانهای امام خمینی)ره( و شهید مصطفی خمینی شهرستان ایلام در سال 1391 مورد بررسی قرار گرفتند. پرسشنامهای که شامل اطلاعات دموگرافیک و همچنین معیارهای مربوط به آپاچی II بود، تکمیل گردید و در نهایت کل اطلاعات بهدست آمده با استفاده از روشهای آماری )آزمون فیشر ،SPSS ، ایکس2( مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافتهها: میانگین سنی بیماران در مجموع2±6/47 سال بود .103 مورد از بیماران) 7/68%( مرد بودند. میانگین نمره آپاچیΠ بیماران در مجموع 45/31 بود. میانگین نمره آپاچی Π در زنان بیشتر بود) 61/16در مقابل1/12(. در مجموع 4/27% بیماران فوت کردند که این میزان بالاتر از درصد مرگ پیشبینی شده در این مطالعه) 7/12%( بود. سطح زیر منحنی )AUC)ROCمدل آپاچی Π در این مطالعه 70% برآورد شد.
نتیجه گیـری: در مجمـوع میتـوان گفـت کـه سیسـتم آپاچیΠ توانایـی افتراقدهـی مطلوبـی دارد اما در مقابـل، واسـنجی )کالیبراسـیون( این مدل جهـت پیشبینـی مـرگ و میر نیـاز به انجـام مطالعات بیشـتر دارد.
واژههای کلیدی: آپاچیΠ، بخش مراقبتهای ویژه، مرگ و میر
مقدمه

نویسنده مسئول: کریم همتي، استادیار بیهوشي علوم پزشکی ایلام، دستیار فلوشیپ درد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان رسول اکرم، بخش دردایمیل: [email protected]
روشهـای بهداشـتی درمانـی کـه بـرای حفـظ سـلامت بیمـاران بـهکار گرفته میشـوند پیشـرفتهای غیر قابـل انکاری داشـتهاند امـا ارزیابـی میـزان بهبود و سـلامت مـورد انتظـار از ایـن روشها هنـوز توسـط ملاکهـای ابتدایی ماننـد تخمین ذهنـی و تقریبی پزشـکان صـورت میپذیـرد. ارزیابـی تجربـی خطـر بـرای حوادث مهـم بالینـی در سـنجش تاثیـر درمانهای جدید، کنتـرل مصرف منابـع و میـزان بهبـود و کنتـرل بخشهـای مراقبت ویژه بسـیار ارزشـمند اسـت. محاسـبه عینـی خطـر، بویـژه در محیطهـای پر هزینـه و نیازمنـد فناوری مثـل بخش مراقبتهای ویـژه از اهمیت بیشـتری برخـوردار اسـت. محاسـبه خطـر مـرگ و میـر بیمـاران عـلاوه بـر اطلاع رسـانی بـه اطرافیـان بیمـار میتواند ابـزاری برای ارزیابـی کیفیـت خدمـات بخـش مراقبتهـای ویژه و نیز بررسـی میـزان موفقیـت درمانهـای انجـام شـده باشـد. بهایـن منظـور روشهـای امتیازدهـی مختلفـی طراحـی شـدهاند، ایـن روشهـا ، راههایـی هسـتند بـرای کمی کـردن و کاهـش تعـداد ویژگیهای جـدا از هـم و تبدیـل آنهـا به یک کمیـت واحد طراحی شـدهاند ، بهطـوری کـه ایـن کمیت واحد با شـدت بیمـاری و شـرایط بیمار در ارتباط اسـت.
روشهـای پیشبینـی میـزان مرگ بیمارسـتانی که برپایه شـدت بیمـاری اسـتوارند، در 20 سـال اخیـر بهطـور روزافـزون بهویژه در زمینـه مراقبتهـای پزشـکی رایـج شـدهاند. اطلاعـات پیشآگهی بـرای ارائهدهنـدگان خدمات پزشـکی، بیماران و خانـواده آنها مهم اسـت. در ابتدا سیسـتم آپاچی در سـال 1981 و نمـره فیزیولوژی حـاد سـاده شـده )سـاپس( در سـال 1988 بهوجـود آمدنـد ،تحقیقـات بعـدی منجربـه ویرایشهـای بهتـر آپاچی П در سـال 1985 و نمـره فیزیولـوژی حاد سـاده شـده )سـاپس( П در سـال
1993 شـد. ویرایـش بعـدی یعنـی آپاچـی П هـم اکنـون بهطور عمومی مورد اسـتفاده قـرار میگیـرد)1-31(.
در مـدل آپاچـی П از بالاتریـن یـا پایین ترین مقادیر فشـار خون ،ضربـان قلـب، درجـه حـرارت، تعـداد تنفس، فشـارخون متوسـط شـریانی، فشـار سهمی اکسـیژن، اسـیدیته خون شـریانی، سدیم ،پتاسـیم و کراتینیـن سـرم، هماتوکریت خـون، تعـداد گلبولهای سـفید خـون، مقیـاس گلاسـکو کومـا در 24 سـاعت اول بعـد از پذیـرش در بخـش مراقبتهـای ویژه، برای محاسـبه نمـره آپاچیП و پیشبینـی میـزان مـرگ و میـر اسـتفاده میشـود1), 2( نمره آپاچـی بین 1 تـا 71 متغیر اسـت.
برخـی از مزایای سیسـتم نمرهدهـی آپاچـی П 1), 7, 01( عبارتند از:
اندازهگیـری شـدت بیمـاری و تعییـن خطر مـرگ و میـر بیماران ،معیـاری بـرای مقایسـه خطـر مـرگ بیمـاران در روزهـای پس از بسـتری شـدن در بخش مراقبتهای ویژه، معیـاری جهت ارزیابی درمانهـای بـهکار رفتـه بـرای بیمـاران، توجیـه نمـودن اختـلاف میـزان مـرگ بیمارسـتانی در مراکز مختلـف درمانـی، اندازهگیری تفـاوت بین میـزان مرگ پیشبینی شـده با میزان مرگ مشـاهده شـده )واقعـی(، معیاری جهـت تعیین کیفیت مراقبتهـای ویژه و سـهولت اسـتفاده از ایـن روش در بخشهای مراقبـت ویژه بهدلیل ویژگیهـای در دسـترس آن.
بـا توجـه بـه مزایـای فـراوان سیسـتمهای امتیازدهـی عمومـی از جملـه آپاچـی П تحقیقات گسـتردهای در این خصـوص در میان اکثـر کشـورهای جهـان )3, 01, 11, 41-81( صـورت گرفته اسـت. با این حـال در ایـران تحقیقـات اندکـی در ایـن زمینـه دسـترس اسـت .هـدف از ایـن تحقیـق ارزیابـی پیشآگهـی بیمـاران بسـتری در بخشهـای مراقبتهـای ویـژه بیمارسـتانهای آموزشـی درمانـی شـهر ایلام در سـال 1391 بر اسـاس سیسـتم نمرهدهی آپاچی П میباشـد. بنابرایـن نتایـج این پژوهـش و مطالعات بعدی در سـایر نقـاط کشـور میتوانـد در ارتقای هر چه بیشـتر خدمـات حمایتی درمانـی به بیماران بسـتری در بخـش مراقبتهای ویژه در کشـور مؤثـر واقع شـود.
مواد و روشها
بهمنظـور انجـام ایـن مطالعـه تحلیلـی آیندهنگـر، بیمارانـی که از فروردین ماه سـال 1391 تا پایان سـال در بخشهای مراقبتهای ویـژه بیمارسـتانهای امـام خمینی)ره( و شـهید مصطفی خمینی شهرسـتان ایـلام بسـتری شـدند، مـورد ارزیابـی قـرار گرفتنـد .معیارهـای ورود و خـروج از ایـن تحقیـق براسـاس مطالعـه نـوس و همـکاران، )مبـدع سیسـتم آپاچـی II( درنظر گرفته شـد. روش نمونهگیـری بهصـورت سرشـماری و نمونهگیـری مـداوم بـود.
حج م نمون ه نی ز ب ا در نظ ر گرفت ن احتمال خط ای ن وع 1، 5% و ت وان آزم ون 90% از فرم ول

ب ه تع داد 051 نف ر ب رآورد ش د. جم عآوری دادهه ا نی ز ب ا اس تفاده از یک چک لیس ت و پرسش نامه اس تاندارد ص ورت پذیرف ت. این پرسش نامه ک ه ش امل اطلاع ات جمعیت-شناس ی و همچنی ن معیاره ای مرب وط ب ه آپاچ ی II ب ود، ب رای ه ر بیم ار در 24 س اعت اول پذیــرش در بخــش مراقبتهــای ویــژه تکمیــل گردیــده و تــا زم ان ترخی ص ی ا ف وت بیم ار در پرون ده بیم ار ضمیم ه ش د .س پس امتی از آپاچ ی II ب رای ه ر بیم ار محاس به گردی د و ب ا اس تفاده از ن رم اف زار اس تاندارد و ب هروز ش ده آپاچ ی II )قاب ل دس ترس در پای گاه اینترنت ی www.apacheweb.com( درص د م رگ پیشبین ی ش ده ب رای بیم ار تعیی ن گردی د.
وجود سـندرم پاسـخ التهابی سیستمیک )بر اسـاس معیارهای زیر مورد برسـی قرار گرفت.
1( گلبـول سـفید بالاتـر یـا مسـاوي 301×21 یا کمتر یا مسـاوي
301×4 یـا باندمـي بیشـتر از 10 درصد
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

2( ضربان قلب بالاتر یا مساوي 90 در دقیقه
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

3( درجـه حـرارت بالاتـر یـا مسـاوي 83 یـا کمتـر یا مسـاوي 63 درجـه سـانتيگراد
4( تعداد تنفس بالاتر یا مساوي 24 در دقیقه
لازم به ذکر اسـت که در این مطالعه اسًـامی بیماران و خصوصیات جمعیتشناسـی و بالینـی آنهـا صرفـا توسـط محققیـن مربوطـه جمـعآوری و مـورد مطالعـه قـرار گرفـت. همـه درمانهـا طبـق آخریـن خطوط راهنماي موجود انجام شـده اسـت و دسـتگاههای مـورد اسـتفاده کالیبـره و دارای مـارک معتبـر بودنـد. در تجزیه و تحلیـل نتایـج حاصـل از ایـن مطالعـه نیز اصـول اخلاقـی مربوط بـه ارائـه مقـالات در مجامع علمـی از جملـه حفظ اسـرار بیماران لحـاظ گردیـد. در نهایـت، کل اطلاعات بهدسـت آمده با اسـتفاده از روشهـای آماری )آزمون فیشـر ،SPSS، ایکـس2( مورد تجزیه و تحلیـل قـرار گرفت.
یافتهها
در مجموع در این مطالعه 150 بیمار بستری در بخش مراقبتهای ویـژه مورد بررسـی قرار گرفتند ،103 نفر از بیمـاران) 7/68%( مرد بودنـد و میانگین سـنی بیمـاران در مجمـوع 09/2±56/47 سـال بـود. بیشـترین و کمترین سـن بیمـاران بهترتیب 119 سـال و 2 سـال سـن بود. تعداد بیماران بسـتری در بخـش مراقبتهای ویژه بیمارسـتان امـام خمینی)ره( و بیمارسـتان مصطفـی خمینی)ره( بهترتیـب 80 و 70 نفـر بـود. میانگین نمـره آپاچیΠ بیمـاران در مجمـوع 54/13و در بیمارسـتانهای امـام خمینـی)ره( و شـهید مصطفـی خمینـی)ره( بهترتیـب 71/9 و 91/17 بـود. میانگیـن نمـره آپاچـیΠ در زنـان) 6/16( بیشـتر از مـردان) 1/12( بـود .بیشـترین و کمتریـن نمـره آپاچـی بهترتیـب متعلق بـه گروههای سـنی «بیشـتر از 75 سـال» و « کمتـر از 45 سـال» بـود. میـزان مـرگ و میـر در زنـان) 54%( بیشـتر از مـردان) 46%( بـود. بیـن جنـس و میزان مـرگ رابطه معناداری مشـاهده شـد) 05/0P>(.
در جـدول شـماره 1 فراوانـی برخی مشـخصات جمعیتشناسـی ،میانگیـن نمـره آپاچـی و همچنیـن مـرگ و میر پیشبینی شـده توسـط سیسـتم آپاچی بر اساس بیمارسـتان و برخی از مشخصات جمعیتشناسـی بیمـاران آمده اسـت.
در جـدول شـماره 2 شـش علـت شـایع بسـتری در بخـش
جدول 1: میانگین نمره آپاچی و مرگ و میر پیشبینی شده توسط سیستم آپاچی بر اساس جنس، گروههای سنی و بیمارستان
مرگ و میر )%( نمره آپاچی 2 فراوانی )%( 19/9±19/6 12/1±8/3 )68/7( 103 مرد جنسیت
29/6±21/7 16/6±7/9 )31/3( 47 زن 15/9±16/9 9/9±7/7 )46( 69 کمتر از 54 گروه سنی )سال(
25/2±18/4 15/2±7/0 )14( 21 45-54 12/6 ± 7/0 12/6±7/0 )13/3( 20 55-64 34/8±24/0 18/8±8/4 )15/3( 23 65-74 36/8±22/9 19/7±7/5 )11/3( 17 بالاتر از 75 13/9±11/84 9/7±6/1 )11/3( 80 امام خمینی)ره( بیمارستان
33/3±23/7 17/9±8/7 )11/3( 70 مصطفی خمینی جدول 2: میانگین نمره آپاچی و مرگ و میر پیشبینی شده بر اساس علل بستری در بخش مراقبت هاي ویژه
مرگ و میر )%( نمره آپاچی 2 فراوانی )%( 12/2±12/2 8/3±6/4 )23/3( 35 ترومای متعدد
22/7±22/4 13/4±8/6 )8(12 خودکشی
27/3±22/3 15/5±8/6 )6/7( 10 خونریزی داخل مغزی
27/3±16/62 15/8±7/8 )3/3( 5 سندرم زجر تنفسی بزرگسالان
30/4±18/9 17/0±7/0 )10( 15 سکتههای مغزی
52/9±25/2 24/6±8/6 )5/3( 8 سپسیس
مراقبتهـای ویـژه آمـده اسـت. بر اسـاس ایـن جـدول کمترین و بیشـترین نمـره آپاچـیII و بهطبـع آن مـرگ و میـر پیشبینـی شـده توسـط سیسـتم آپاچـیΠ بهترتیـب مربـوط بـه بیمـاران دچـار ترومـای متعـدد و سپسـیس بـود )جـدول شـماره2(. در ایـن مطالعـه 20% از افـراد مـورد بررسـی مبتلا به بیمـاری مزمن بودنـد و در نهایـت 10% ایـن بیمـاران فـوت کردنـد. میـزان مرگ پیشبینـی شـده در این بیمـاران) 12 نفـر( کمتر از میـزان واقعی 15) نفـر( بـرآورد شـد. میانگین نمـره آپاچی Π در افـراد مبتلا به بیماریهـای مزمـن بهطـور معنـاداری بالاتـر بـود 0/05)P>(.
در مجمـوع 4/27% بیمـاران فـوت کردنـد کـه ایـن میـزان بالاتـر از درصـد مـرگ پیشبینـی شـده در ایـن مطالعـه) 7/12%( بـود .میانگیـن طـول مـدت بسـتری بیمـاران در بخـش مراقبتهـای ویـژه در مجمـوع 94/10 و در بیمارسـتانهای امـام خمینی)ره( و مصطفـی خمینی)ره( نیـز بهترتیـب 21/12 و 21/9 بود. همچنین بـا افزایـش نمره آپاچیΠ میـزان مرگ و میـر )مورتالیتی( افزایش یافـت. در جـدول شـماره 3 مهمتریـن ویژگیهای “بیمـاران فوت شـده واقعـی” بـا “بیمارانـی کـه پیشبینی میشـد فـوت کنند” مقایسـه گردیده اسـت.
در ایـن مطالعـه بررسـی از نظـر وجـود سـندرم پاسـخ التهابـی سیسـتمیک )سـیرس( در همه بیماران صورت گرفـت. در مجموع سـیرس در 3/67% بیمـاران مثبـت بود. بیشـترین درصد سـیرس مثبـت مربـوط بـه بیمارسـتان شـهید مصطفـی خمینـی)ره( بود .فراوانـی نسـبی سـیرس مثبت در مردان بیشـتر از زنـان بود) 63% در مقابـل 38%(. بیشـترین فراوانـی و کمتریـن فراوانـی سـیرس مثبـت بهترتیـب مربوط بـه گروه سـنی “گروه کمتر از 45 سـال” و “بیشـتر از 75 سـال” بـود. در افـراد مبتلا بـه بیماریهای مزمن تعداد موارد سـیرس مثبت بهطور معنـاداری بالاتر بود 0/05)P>(.
نمـودار شـماره 1 ارتبـاط سـیرس مثبـت و مـرگ واقعی را نشـان میدهـد و در جـدول شـماره 4 ارتباط بین سـیرس و نمره آپاچیΠ نشـان داده شـده است.
در جـدول شـماره 5 فراوانـی مـوارد مشـاهده شـده و پیشبینـی شـده )در مقطـع 50%( بیمـاران ترخیـص و فـوت شـده آورده شـده اسـت. بـا توجـه بهنتایـج بهدسـت آمـده درصـد طبقهبندی صحیـح 88% بـود، بدین معنا کـه در این 88% بیماران بهدرسـتی تشـخیص داده شـده و طبقهبنـدی شـدهاند .
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

نسـبت مـرگ و میـر اسـتاندارد نیـز که حاصـل مـرگ پیشبینی شـده به مرگ واقعی اسـت 15/2 بـرآورد گردیـد. همچنین میزان حساسـیت، اختصاصیـت، ارزش اخبـاری مثبت و منفـی بهترتیب 51، 0011، 100 و 86 درصـد بـه دسـت آمـد. سـطح زیر منحنیROC) AUC( مـدل آپاچـیΠ در این مطالعه 70% برآوردشـد

مرگ واقعی مرگ پیشبینی شده تا 74 سال کمتر از 45 سال بیشترین گروه سنی درگیر
تا 54 سال
تا 64 سال تا 54 سال کمترین گروه سنی درگیر
بیمارستان امام خمینی)ره:(7,59
بیمارستان مصطفی خمینی)ره:(7,57مجموع:57 بیمارستان امام خمینی)ره:(58
بیمارستان مصطفی خمینی)ره:(56مجموع:57 شیوع بیمارستانی
بیمارستان امام خمینی)ره:(13بیمارستان مصطفی خمینی)ره:(24 بیمارستان امام خمینی)ره:(بیمارستان مصطفی خمینی)ره:( 17 میانگین سنی
جراحی: ICHغیر جراحی: CVA جراحی: ICHغیر جراحی: CVA شایعترین تشخیص
مرد: 17 نفر
زن: 20 نفر مرد: 10 نفر
زن: 9 نفر جنسیت
31مورد 17مورد ارتباط با سیرس
22/7 29/47 میانگین نمره آپاچی
15مورد 12مورد سابقه بیماری مزمن
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

نمودار 1 : فراوانی مرگ واقعی و ترخیص از بخش مراقبتهاي ویژه بر اساس سیرسجدول 3: مقایسه مهمترین ویژگیهای “بیماران فوت شده واقعی” با “بیمارانی که پیشبینی میشد فوت کنند”
جدول 4: میانگین نمره آپاچی بر اساس سیرس مثبت و منفی
میانگین نمره آپاچی 2 فراوانی انحراف معیار سیرس
9/46 49 6/4 منفی
15/51 101 8/6 مثبت
13/54 150 8/4 جمع کل
جدول 5: فراوانی موارد مشاهده شده و پیش بینی شده )در مقطع 50%( بیماران ترخیص و فوت شده
جمع فوت شده ترخیص شده پیشبینی شدهمشاهده شده
113 0 113 ترخیص



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید