فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 2، زمستان 1392
5292019-112154

بررسي تأثير ترتيب تزريق واکسن س هگانه و هپاتيت B
بـر پاسخ درد شيـرخـواران
حسن ربابی1، علی نويديان 2*، فتيحه کرمان ساروی3
مربي پرستاري، دانشگاه علوم پزشکي زاهدان
دانشيار مشاوره، مرکز تحقيقات سلامت بارداري، دانشگاه علوم پزشکي زاهدان
استاديار پرستاري، مرکز تحقيقات سلامت بارداري، دانشگاه علوم پزشکي زاهدان
1718005

تاریخ دریافت: 7/1392/7تاریخ بازبینی: 41/7/2931 تاریخ پذیرش: 1/1392/9
چکیــده
زمین ه وه دف: ش ايعترين روي ه تهاجم ي دردن اک در ک ودکان، واکسيناس يون تزريق ي اس ت. ع دم توج ه ب ه تس کين درد ناش ي از تزري ق واکس ن ممک ن اس ت موج ب ع دم مراجع ه بهموق ع جه ت واکسيناس يون و کاه ش درص د پوش ش واکس ن گ ردد. اي ن مطالع ه ب ا ه دف تعيي ن تأثي ر ترتي ب تزري ق واکس ن س هگانه و هپاتي ت ب ب ر پاس خ درد ش يرخواران 2 ماه ه انج ام ش د.
3
5774404899953پژوهشـی

مقـاله

پژوهشـی

مقـاله

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

م واد و روشه ا: در اي ن کارآزماي ي بالين ي ي ك س وکور ،140 ش يرخوار 2 ماه ه واج د ش رايط مراجعهکنن ده ب ه مراک ز بهداش تي درمان ي ش هر زاه دان در س ال 1391 ب هروش تصادف ي در دو گ روه مداخل ه و کنت رل تقس يم ش دند و م ورد مطالع ه ق رار گرفتن د. در گ روه کنت رل) 07 نف ر تزري ق معم ول(، ابت دا واکس ن س هگانه و بع د هپاتي ت ب تزري ق ش د و در گ روه مداخل ه) 70 نف ر(، ترتي ب تزري ق عک س گ روه کنت رل ب ود. اب زار گ ردآوري دادهه ا ش امل ف رم مش خصات ف ردي و چ ك ليس ت تعدي ل ش ده واکن ش رفت اري درد ب ود. ب راي توصي ف و تحلي ل دادهه ا از آم ار توصيف ي و آزم ون ت ي مس تقل در نرماف زار SPSS نس خه 15 اس تفاده ش د .
یافتهه ا: ميانگي ن نم ره درد تزري ق واکس ن هپاتي ت در گ روه مداخل ه) 91/0±21/7( کمت ر از درد تزري ق واکس ن س هگانه در گ روه کنت رل 0/62)±70/7( و ايــن تفــاوت از نظــر آمــاري معنــيدار بــود) 100/0 = P(. ميانگيــن کل نمــره درد دو تزريــق واکســن نيــز در گــروه مداخلــه
0/83)± 95/7(ب ه نح و معن يداري کمت ر از گ روه ش اهد) 62/0± 72/8( ب ود) 010/0=P(.
نتیجهگی ری: ب ا توج ه ب ه نتاي ج اي ن مطالع ه، ميت وان جه ت کاه ش درد در کودکان ي ک ه تزري ق همزم ان اي ن دو واکس ن را دارن د، ابت دا واکس ن هپاتي ت ب و بع د واکس ن س هگانه را تزري ق نم ود .
واژههای کلیدی: واکسن سهگانه، واکسن هپاتيت ب، درد، شيرخوار
مقدمه

نویسنده مسئول: علي نويديان، استاديار مرکز تحقيقات ارتقاء سلامت دانشگاه علوم پزشکي زاهدانایمیل: [email protected]
يک ي از مهمتري ن اه داف بهداش ت عموم ي در ق رن بيس تم ،اســتفاده از واکسيناســيون و توســعه آن ميباشــد کــه اثــرات مثبت ي ب ر پيش گيري و کاه ش بيماريه اي قاب ل پيش گيري در انســانها داشــته اســت؛ بهطــوري کــه باعــث پيشــگيري از صدهــا ميليــون مــورد بيمــاري و ميليونهــا مــورد، مــرگ و ميــر گرديــده اســت و بــراي حفــظ ايــن وضعيــت، مرکــز مبــارزه بــا بيماريهــا در حــال حاضــر، ايمنســازي بــر عليــه 14 بيم اري را توصي ه ک رده اس ت ک ه ب ر طب ق واکس نهايدر دس ترس ش امل 14 ت ا 20 تزري ق جداگان ه قب ل از س ن 2 ســالگي ميباشــد )1(.
در دنيـاي پيشـرفته امروزي، شـايعترين رويه تهاجمـي دردناک ،واکسيناسـيون تزريقـي کودکان اسـت کـه در طول دو سـال اول زندگـي تکـرار نيـز ميگـردد)2(؛ بهطـوري کـه در ايران بر اسـاس برنامـه واکسيناسـيون کشـوري، يك کـودک تا سـن 18 ماهگي 10 واکسـن تزريقـي دريافـت ميکنـد)3(. با وجود فوايد بيشـمار واکسيناسـيون، درد همـراه بـا واکسيناسـيون يکـي از منابـع اضطراب و تشـويش براي بسـياري از افراد ميباشـد )1(. متأسـفانه بـا وجـود توجه به ارزيابـي و کنترل درد، درد مربـوط به تزريقات کـودکان بـه صـورت غيـر قابـل درمـان باقيمانـده اسـت. درد درمـان نشـده، باعـث ايجـاد يـك سـري عـوارض فـوري و اثرات منفـي ميگـردد کـه مهمترين آنها اضطـراب کـودکان و والدين ميباشـد. مطالعـات اوليـه نشـان دادند کـه درد درمان نشـده در سـالهاي اوليـه عمـر، ممکـن اسـت سـبب اثـرات زيـانآوري بر تکامـل سيسـتم عصبـي مرکـزي شـود کـه از جملـه ايـن اثرات ، ميتـوان آسـيبهاي دايمـي در تکامـل يادگيـري، حافظـه و بهـره هوشـي را نـام بـرد5)، 4(. تجـارب نامطلـوب درد ميتوانـد در خاطـر شـيرخواران بمانـد. بـه هميـن علـت آنهـا ميتواننـد رويههـاي دردنـاک را پيشبينـي کنند و واکنش خيلي شـديدي نشـان بدهنـد؛ بهويـژه اگـر در گذشـته تحـت يك رويـه دردناک بـدون اسـتفاده از مسـکن کافـي قـرار گرفتـه باشـند.2 بسـياري از مطالعـات نشـان ميدهـد کـه تجربيـات دردنـاک دوره نوزادي و شـيرخوارگي عـلاوه بـر عـوارض زودرس از قبيـل تاکيـکاردي ، تاکيپنـه، افزايـش فشـار خـون، افزايـش فشـار داخـل مغـز ،افزايـش نيازهـاي متابوليـك، بـالا رفتـن سـطح کورتيـزول ،احتبـاس مايعات، کاهش حـرکات رودهاي، ضعـف ايمني و غيره ، ميتوانـد پاسـخهاي رفتـاري و فيزيولوژيك فرد نسـبت به درد را در دورههـاي بعـدي زندگي تشـديد کنـد)7 -5(.
ع دم توج ه ب ه تس کين درد ناش ي از تزري ق واکس ن، ممک ن اســت موجــب عــدم مراجعــه بهموقــع جهــت واکسيناســيون و کاهــش درصــد پوشــش واکســن گــردد کــه بهدنبــال آن ،مراجعــه جهــت نوبتهــاي يــادآور نيــز بــه تعويــق ميافتــد و ع لاوه ب ر اي ن، ع دم تس کين درد موج ب تـرس ک ودکان
از تزريقــات و کليــه اقدامــات بهداشــتي- درمانــي ميشــود و درگيــري و چالــش بيــن کــودک و والديــن وي و کارکنــان را بهدنبــال خواهــد داشــت)6(. پيشــگيري از درد در نــوزادان و ش يرخواران، يک ي از آرزوه اي والدي ن اس ت و گرچ ه بهط ور کامــل نميتــوان درد را کنتــرل کــرد، امــا ميتــوان ميــزان و شــدت آن را بــه حداقــل رســاند)8(.
بــه هميــن علــت، لازم اســت تعــداد رويههــاي دردنــاک بــه حداق ل برس د و هرگون ه ت لاش باي د در جه ت ب ه حداق ل رســاندن محرکهــاي دردنــاک انجــام شــود)4(. شــناخت و مبــارزه بــا درد، تســکين و آرامســازي اطفــال دردمنــد يکــي از مســؤوليتهاي کادر درمانــي اســت؛ بهخصــوص آن کــه پيش گيري از درد، ب ر اس اس اعتق ادات بشردوس تانه و اص ول پزشــکي و فيزيولــوژي بهمراتــب بهتــر از درمــان آن اســت .بــراي ايــن کار بايــد از روشهــاي راحــت، ســريعالاثر، ارزان و مؤث ر در کاه ش و تس کين درد اس تفاده و از ع وارض س وء آن جلوگيــري کــرد)9(. درد ناشــي از واکســنهاي تزريقــي نــه تنهــا مربــوط بــه ســوراخ شــدن پوســت بلکــه بــه کيفيــت و نــوع واکســن نيــز ارتبــاط دارد)01(؛ بــه طــوري کــه بعضــي از واکســنها نســبت بــه واکســنهاي ديگــر درد بيشــتري دارد و ترتي ب تزري ق آنه ا ممک ن اس ت در احس اس درد تأثي ر داشــته باشــد. در هميــن زمينــه، مطالعــه ايــپ و همــکاران نشــان داد کــه در شــيرخواراني کــه ابتــدا واکســن ســهگانه- آنفلوآنــزا تجويــز شــده بــود، نســبت بــه آنهايــي کــه ابتــدا واکس ن پنوموک وک تجوي ز ش ده ب ود، درد کمت ري را تجرب ه ک رده بودن د)11(. در مطالع ه ديگ ري ني ز ک ه توس ط آي پ و همــکاران انجــام شــد، نتايــج نشــان داد کــه واکســن پــري اوريک س ب ه ط ور معن يداري س بب درد کمت ري نس بت ب ه واکســن ســرخك، ســرخجه و اوريــون2 شــده بــود)21(.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

ب ا توج ه ب ه اينک ه مطالع ات کم ي در زمين ه تأثي ر ترتي ب تزريــق واکســنهاي مختلــف بــر شــدت درد شــيرخواران بــه دســت محققيــن رســيده اســت و از آنجايــي کــه در کشــور خودمــان برنامــه مشــخصي بــراي ترتيــب تزريــق واکســنهاي ســهگانه و هپاتيــت وجــود نــدارد و از طــرف ديگــر، پرســنل بهداشــتي درمانــي و دانشــجويان پرســتاري کــه در کارآموزيهــاي پرســتاري بهداشــت جامعــه در واحــد واکسيناســيون مشــغول بــه کار ميباشــند، بايــد از روشهــاي س اده و ارزان ب راي کاه ش درد ک ودکان اس تفاده نماين د، از اي ن رو، مطالع ه حاض ر ب ا ه دف تعيي ن تأثي ر ترتي ب تزري ق واکس ن س هگانه و هپاتي ت ب ب ر پاس خ درد در ش يرخواران 2 ماهــه مراجعهکننــده بــه مراکــز بهداشــتي درمانــي شــهر زاهــدان در ســال 1391 انجــام شــده اســت.
مواد وروشها
پــ ژوهش حــاضـ ر ي ك کارآزماي ي بالين ي يك س و ک ور بود .جــ امعه مـ ورد مطالعه ش امل کليه ش يرخواران 2 ماه ه ايراني تح ت پوش ش مرک ز بهداش تي- درمان ي سيدالش هدا)ع( ش هر زاه دان در س ال 1391 بودن د. ب ا توج ه ب ه مطالع ه اي پ و هم کاران )21( ب ا در نظ ر گرفت ن س طح اطمين ان 95 درص د و ت وان آزم ون90 درص د و 3/2 = S1 و 6/2 = S2، حج م نمون ه ب راي ه ر گ روه 70 نف ر محاس به گردي د و در مجم وع ،041 نف ر م ورد مطالع ه ق رار گرفتن د.
روش نمونهگي ري بهص ورت آس ان ب ود و تخصي ص نمونهه ا در دو گ روه کنت رل و مداخل ه بهص ورت تصادف ي در بلوکه اي دوتاي ي انج ام ش د؛ ب ه اي ن ص ورت ک ه در ه ر بل وک دو نفره ،نف ر اول از بي ن دو پاک ت در گ روه ش اهد )ب ه روش معم ول مرکــز، ابتــدا واکســن ســهگانه و بعــد هپاتيــت ب تزريــق گردي د( و نف ر دوم در گ روه مداخل ه )ابت دا واکس ن هپاتي ت ب و بع د س ـهگانه تزري ق گردي د( ق رار گرف ت و ايـن اق دام تــا پايــان گرفتــن تعــداد نمونههــاي پژوهــش ادامــه يافــت .اب زار گ ردآوري دادهه ا ش امل ف رم مش خصات ف ردي )جن س ،وزن و غيــره( و چــك ليســت تعديــل شــده واکنــش رفتــاري درد- مقيــاس ويــژه ارزيابــي درد شــيرخواران بــود)31(. پايايــي اي ن اب زار ب راي اولي ن ب ار در پژوه ش تادي و و هم کاران)31( در کان ادا ب ا اس تفاده از روش آزم ون مج دد) 100/0= P( تعيي ن شــده اســت و بعــد از آن، بهدفعــات در تحقيقــات مختلــف اس تفاده ش ده و پاياي ي آن ب ه اثب ات رس يده ب ود. اب زار ف وق در اي ران توس ط ح دادي مق دم و هم کاران)6( و ني ز ش اهعلي و هم کاران)41( م ورد اس تفاده ق رار گرفت ه ب ود. اي ن مقي اس تغييــرات چهــره، حــرکات بــدن و نحــوه گريــه شــيرخوار را مــورد ارزيابــي قــرار ميدهــد.
تغيي رات چه ره ش امل 1. لبخن د زدن ،2. خنث ي ب ودن حال ت چهــره ،3. اخــم کــردن، شــکلك، نــگاه هراســان و 4. درهــم کش يدن اب رو و محک م بس تن چش مها و ب از ک ردن ل ب ب ا ي ا ب دون قرم زي ص ورت ب ود.
حــرکات بــدن شــامل 1. فعاليــت و حــرکات طبيعــي ،2. در حالــت راحــت و آرام بــودن ،3. حــرکات نســبي مثــل پيــچ و تــاب خــوردن، تــلاش بــراي اجتنــاب از درد بهوســيله عقــب کشــيدن عضــوي کــه تزريــق در آن انجــام ميشــود ،4. بيق راري هم راه ب ا ح رکات عموم ي و چن د عض وي ب دن در س ر و س اير اندامه ا و 5. س فتي ب دن ب ود.
نح وه گري ه ش امل 1. خندي دن ،2. گري ه نک ردن ،3. ناله کردن ب ا ص داي آهس ته و آرام، گري ه ناگهان ي حمل هاي ي ا هقه ق ،4. گريــه ناگهانــي يــا حملــهاي بيــش از گريــه اوليــه بــود.
در ايــن ابــزار، نمــره چهــره و حــرکات بــدن از 0-3 و نمــره گريــه از 0-4 در نظــر گرفتــه ميشــود. بــراي تعييــن نمــره کل ي، نم رات ه ر رفت ار مش اهده ش ده ب ا ه م جم ع بس ته ميشــود. حداقــل نمــره صفــر و حداکثــر نمــرهاي کــه بــه واکنــش رفتــاري شــيرخوار تعلــق ميگيــرد ،10 ميباشــد.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

در ابت دا ه دف از انج ام پژوه ش ب ه م ادران واحده اي م ورد پژوهــش توضيــح داده شــد و در صــورت تمايــل مــادر بــه شــرکت در مطالعــه، دارا بــودن شــرايط ورود بــه مطالعــه در ک ودکان و حف ظ محرمان ه ب ودن اطلاع ات، ف رم مش خصات ف ردي )جن س، وزن و غي ره( بهص ورت مصاحب ه مس تقيم ب ا م ادر ش يرخوار تکمي ل گردي د و واکنشه اي رفت اري کلي ه نمونههــا بــر اســاس چــك ليســت تعديــل شــده واکنــش رفتــاري درد، قبــل از تزريــق واکســن مــورد مشــاهده قــرار گرف ت و س پس ن وزاد، در يک ي از دو گ روه کنت رل و مداخل ه ق رار گرف ت. معياره اي ورود ب ه مطالع ه ش امل ش يرخواران 2 ماه ه از ه ر دو جن س ب ا هوش ياري کام ل و آرام، خش ك بــودن پوشــك شــيرخوار، عــدم ســابقه جراحــي يــا بســتري ش دن در بيمارس تان، ع دم ابت لا ب ه س رماخوردگي، اس هال و غي ره، ع دم درياف ت داروي مس کن و ي ا آرامبخ ش در ط ول24 س اعت قب ل از واکسيناس يون توس ط ش يرخوار و ي ا م ادر وي ب ود. معياره اي خ روج از مطالع ه ش امل س ابقه جراح ي يا بس تري ش دن در بيمارس تان، وج ود علايم ي دال ب ر بيم اري )س رماخوردگي، اس هال و غي ره(، مص رف داروي مس کن و ي ا آرامبخ ش در ط ول 24 س اعت قب ل از واکسيناس يون توس ط ک ودک ي ا م ادر وي ب ود.
تزري ق عضلان ي در ه ر دو گ روه، تح ت ش رايط يکس ان، ب ا وس ايل مش ابه و ف رد ثابتي انج ام ش د. در حين واکسيناس يون کلي ه نمونهه ا، مح ل تزري ق توس ط پنب ه آغش ته ب ه ال کل قب ل از تلقي ح ض د عفون ي ش د و در ناحي ه قدام ي- خارج ي ران و بهص ورت داخ ل عضلان ي ب ا س رنگ 2 سيس ي )ط ول ســر ســوزن 5/2 ســانتيمتر و 23 گاج( و بــه ميــزان 5/0 سيســي تزريــق صــورت گرفــت. واکســن اول و دوم در پــاي چــپ و راســت بــه فاصلــه 1 تــا 2 دقيقــه از يکديگــر تزريــق گردي د. تزري ق واکس ن ب دون آسپيراس يون و در ع رض 1 ت ا 2 ثاني ه تزري ق ش د و ب ه ط ور س ريع س ر س وزن خ ارج گردي د.
واکنشهــاي رفتــاري کليــه نمونههــا بــر اســاس چــك ليســت تعديــل شــده واکنــش رفتــاري درد بعــد از تزريــق هــر دو واکســن )واکســن اول و دوم( توســط فــرد ثابتــي کــه از تخصيــص گروههــا بياطــلاع بــود، مــورد مشــاهده قــرار گرف ت. دادهه ا توس ط نرماف زار SPSS نس خه 15 ب ا آزم ون آمــاري تــي مســتقل مــورد تجزيــه و تحليــل قــرار گرفــت.
ی افتهها
از 140 شــيرخوار مــورد پژوهــش ،6/43 درصــد پســر و 4/65 درصــد دختــر بودنــد .6/73 درصــد شــيرخواران بــه روش زايم ان طبيع ي و 4/26 درص د ب ه روش س زارين متول د ش ده بودنــد. ميانگيــن ســن شــيرخواران در گــروه کنتــرل ،58/3 ± 03/62 روز و در گــروه مداخلــه ،57/3 ± 08/62 روز ،وزن ش يرخواران در گ روه کنت رل ،86/707 ± 5013/40 گ رم و در گــروه مداخلــه ،30/087 ± 5089/70 گــرم بــود کــه ميانگي ن س ن و وزن بي ن دو گ روه تف اوت معن يداري نداش ت و گروههــا همســان بودنــد.
ميانگي ن نم ره درد قب ل از تزري ق واکس ن در گ روه مداخل ه26/0±01/2 ب ود و در گ روه کنت رل ،26/0± 40/2 ب ود. آزم ون ت ي مس تقل نش ان داد که بي ن نم ره درد قبل از تزريق واکس ن در دو گ روه، تف اوت معن يدار آماري وجود نداش ت) 025/0= P(. نتاي ج نش ان داد ک ه ميانگي ن نم ره درد پ س از تزري ق واکس ن اول )هپاتي ت( در گ روه مداخل ه) 91/0± 21/7( کمت ر از تزري ق واکســن اول ) ســهگانه( در گــروه کنتــرل بــود) 62/0±07/7( و ايــن تفــاوت از نظــر آمــاري معنــيدار بــود) 100/0=P(. همچنيــن ميانگيــن نمــره درد پــس از تزريــق واکســن دوم ) ســهگانه( در گــروه مداخلــه) 88/0± 87/8( کمتــر از واکســن دوم )هپاتيــت( گــروه کنتــرل بــوده اســت) 73/0± 48/8(؛ امــا اي ن تف اوت، از نظ ر آم اري معن يدار نب وده اس ت) 006/0=P(. نمــره کلــي درد نيــز در گــروه مداخلــه) 83/0± 95/7( کمتــر از گــروه کنتــرل) 62/0± 72/8( بــوده اســت و از نظــر آمــاري ،ايــن تفــاوت معنــيدار بــوده اســت) 010/0=P( )جــدول 1(. آزم ون آم اري ت ي مس تقل بي ن ميانگي ن نمـره ش دت درد در گ روه ش اهد و مداخل ه ب ر حس ب جن س و ن وع زايم ان تف اوت معن يداري نش ان ن داد.
بحث
بهنظــر ميرســد درد ناشــي از واکســنهاي تزريقــي نــه تنهــا مربــوط بــه ســوراخ شــدن پوســت بلکــه بــه کيفيــت و نــوع واکس ن ني ز ارتب اط دارد)01(. نتاي ج اي ن مطالع ه نش ان داد ک ه ش دت درد واکس ن هپاتي ت ب در مقايس ه با واکس ن س ه گانه ،کمت ر ميباش د و از نظ ر آم اري ني ز اخت لاف معن يداري وجود داش ت ک ه ب ا نتاي ج مطالع ات آي پ و هم کاران همخوان ي دارد
)21،11(. در ايــن مطالعــه نيــز واکســن پــري اوريکــس بــه طــور معن يداري س بب درد کمت ري نس بت ب ه واکس ن س رخك، س رخجه واوري ون ش ده ب ود)21(. احتم ال م يرود اي ن تف اوت در شــدت درد واکســنها، مربــوط بــه تفــاوت در اجــزاي ســازنده واکســن باشــد. درد ناشــي از تزريــق واکســنهاي عضلان ي ک ودکان تح ت تأثي ر ترتي ب تزري ق واکس نها ني ز ميباش د)11(. مطالع ه



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید