فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 2، زمستان 1392
5347431-94891

بررسی شیوع خروج بدون برنامه لوله تراشه
در بخش مراقبتهای ویژه بیمارستان امام خمینی)ره( ارومیه
محمدامین ولیزاده حسنلوئی1 ، علیرضا ماهوری2* ، سیدحسن عادلی3 ، سورنا نظرباغی4 ، سحر جدیدی5
استادیار بیهوشی، فلوشیپ مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ارومیه
دانشیار بیهوشی، فلوشیپ بیهوشي قلب باز، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ارومیه
استادیار داخلی، فوق تخصص بیماریهای ریوی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی قم
استادیار نورولوژی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ارومیه
پزشک عمومی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ارومیه
1917918

تاریخ دریافت:41/5/2931 تاریخ بازبینی:8/1392/8تاریخ پذیرش:29/1392/8چکیده
زمینـه و هـدف: از حوادثـی کـه در بخـش مراقبتهـای ویـژه ممکن اسـت ایجاد شـود خـروج بدون برنامه لوله تراشـه اسـت که بـا پتانسـیل قابل توجه جهـت ایجـاد عـوارض و مـرگ و میـر همراه بـوده و یک عارضـه بالقوه بعـد از لولهگذاری تراشـه میباشـد.
مـواد و روشهـا: ایـن مطالعـه تحلیلی آیندهنگر بـر روی 150 بیمار نیازمند تهویه مکانیکي بسـتری در بخـش مراقبتهای ویژه بیمارسـتان امام خمینی ارومیـه صـورت گرفـت از بیمـاران فوق123 مورد لولهگذاری شـده و 27 مورد دارای تراکئوسـتومی بودنـد. کل روز لوله برای بیماران حسـاب و موارد خروج بـدون برنامـه لولـه تراشـه )بدون دسـتور پزشـک و بـه هر علت( ثبـت و در نهایت میزان خروج بدون برنامه لوله تراشـه به روز لوله حسـاب شـد .
089995128
پژوهشـی

مقـاله

28

پژوهشـی

مقـاله

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

یافتههـا: از بیـن 150 بیمـار تنهـا در 15 مـورد) 10%( خـروج بـدون برنامه لوله تراشـه بـا شـیوع 43/1 % 1114) روز لولهگذاری( رخ داده بود. متوسـط زمـان لولهگـذاری در ایـن بیمـاران 93/5±13/25 روز و تهویه مکانیکی 94/5±20/24 روز و در بیماران دیگر متوسـط زمان لولهگـذاری 48/1±10/13 روز و متوسـط زمـان تهویـه مکانیکـی 42/1±76/12 روز بـود، به طـوری که تفاوت معنیداری از نظر متوسـط زمان لولهگذاری و تهویـه مکانیکی مطابق آزمون تـی، بیـن بیمارانـی کـه دچار خروج بدون برنامه لوله تراشـه شـدهاند با سـایر بیماران وجود داشـته اسـت) 01/0=p(.
نتیجهگیـری: میـزان شـیوع خـروج بـدون برنامـه لوله تراشـه در بخش مراقبتهـاي و یژه بیمارسـتان امام ارومیه تقریبا مشـابه سـایر مراکزي کـه در آنها ایـن مطالعه انجام شـده ميباشـد .
واژههای کلیدی: لولهگذاری داخل تراشه، تهویه مکانیکی، خروج بدون برنامه لوله تراشه، بخش مراقبتهای ویژه
مقدمه

نویسنده مسئول: علیرضا ماهوری دانشیار بیهوشی، فلوشیپ بیهوشی قلب باز، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ارومیه، بیمارستان امام خمینی )ره(، بخش بیهوشی و مراقبتهای ویژهایمیل: [email protected] yahoo.com
مراقبـت از بیمارانـی کـه بهصـورت بحرانـی مریـض هسـتند نیاز بـه درک دقیـق و کامـل پاتوفیزیولـوژی بیماری داشـته و به طور اولیـه پیرامـون احیـاء آنهـا متمرکز میشـود. این احیـاء اغلب به سـرعت انجـام میشـود و ممکـن اسـت در مراحـل اولیـه بـدون آگاهـی از مشـکلات طبـی مزمـن بیمـار صـورت بگیـرد. در طی احیـاء ارزیابـی اولیـه راههای هوائی بسـیار ضروری اسـت و اغلب لولهگـذاری داخـل تراشـهای و تهویـه مکانیکـی لازم میشـود)1(. لولهگذاري داخل تراشـهای اسـتاندارد معمـول و قابل انتظار برای کنتـرل راه هوائـی در وضعیتهـای بحرانـی بـوده)2( و برقـراری موفـق راه هوائـی محتـاج اتخاذ یـک تصمیم صریح اسـت)3(.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

لولهگـذاری داخـل تراشـهای دفاع نسـبی علیه آسپیراسـیون ریوی مهیـا کـرده راه هوائـی پایـدار جهت تبـادل گازهای تنفسـی بوجود مـیآورد و ضمنـاً وسـیلهای جهت اتصـال ریهها به ونتیلاتـور بوده و مجرائی جهت پاکسـازی ترشـحات ریوی ارائه مینماید. موارد انجام لولهگذاری به چند دسـته تقسـیم میشـوند که شـامل: 1( نارسائی تهویـهای2( انسـداد راه هوائـی 3( حفاظـت راه هوائـی 4( بهداشـت ریـوی میباشـد)4(. بـه تاخیـر انداختـن لوله گـذاری و شـروع تهویه مکانیکـی به امید این که بهبودی حاصل شـود کار غیر ضروریسـت چـون لولهگـذاري بـه معنـای ضعف بیمـار نیسـت )5(. خارج شـدن بـدون برنامـه لولـه تراشـه یک عارضـه بـزرگ در لولهگـذاری داخل تراشـهای اسـت )6(. خـروج بدون برنامـه لوله تراشـه میتواند بهعلت آژیتاسـیون با عدم همـکاری بیمار، اتفاقی، بهعلـت پارگی کاف لوله تراشـه، سـرفه و یا حوادث دیگر باشـد مطالعات نشـان میدهند که شـیوع خـروج بدون برنامـه لوله تراشـه میتواند بهعنوان نشـانگری جهت ارزیابی کیفیت کار پرسـتاری و مراقبتهای ویژه پزشـکی در بخـش مراقبتهـای ویژه بکار رونـد)7(. یک مورد نـادر از این حوادث غیرمنتظـره در زمان تعبیـه لوله معدی از طریق دهـان اتفاق افتاده کـه بـه هنگام کشـیدن آن به بیـرون جهـت اصلاح محـل آن، لوله تراشـه نیز خارج شـده اسـت کـه علت، گره خـوردن لولـه معدی از طریـق دهـان بـه لوله تراشـه بوده اسـت)8(. خـروج بـدن برنامه لوله تراشـه دیـده شـده اسـت کـه در طولانـی بودن مـدت زمـان تهویه مکانیکـی و اقامـت در بخش مراقبتهای ویژه موثـر بوده و در برخی مـوارد باعـث ایجاد عـوارض و حتی مـرگ و میر میشـود)9(.
بـا توجه به شـیوع نسـبتاً بـالای خـروج بـدون برنامه لوله تراشـه و تاثیـر آن در میـزان عـوارض مـرگ و میـر و طول بسـتری در بخش مراقبتهـای ویـژه و بیمارسـتان و افزایـش هزینهها ما برآن شـدیم کـه میـزان بروز و علـل مرتبط با خروج بـدون برنامه لوله تراشـه در بخـش مراقبتهـای ویـژه بیمارسـتان امام ارومیـه را مورد بررسـی و بـا آمـوزش بـه پرسـنل پرسـتاری و پشـتیبانی شـاغل در بخـش مراقبتهـای ویـژه میـزان اتفاقـات ناگـوار را کم کنیم.
مواد و روشها
ایـن مطالعـه تحلیلـی آیندهنگـر کاربـردی در یـک بـازه زمانی 6 ماهـه ) نیمسـال اول 1391( انجـام شـد و طـی آن 206 بیمـار بسـتری در بخـش مراقبتهـای ویـژه مورد بررسـی قـرار گرفتند کـه 10 مـورد از آنهـا بهعلـت نمـره گلاسـکوی=3 و 46 مـورد بـه علـت عـدم نیـاز بـه تهویـه مکانیکـي از مطالعه خارج شـدند .معیارهـاي ورود بـه مطالعـه شـامل بیمـاران نیازمنـد بـه تهویـه مکانیکـي بـا بسـتري بیـش از سـه روز در بخـش مراقبتهـای ویـژه بـود. مشـخصات دموگرافیـک بیماران شـامل سـن، جنس ، بیماریهـای زمینـهای، لولهگـذاري و مـدت آن، تهویـه مکانیکی و مـدت آن، مـدت بسـتری در بخـش مراقبتهـای ویـژه و مدت بسـتری در بیمارسـتان و مـرگ و میـر و نیـز وقـوع خـروج بدون برنامـه لولـه تراشـه از طریـق پرسشـنامه مخصـوص جمـعآوری گردیـد و پـس از اتمام آن دادهها وارد نرمافزار SPSS16 شـده و مـورد تجزیـه و تحلیـل قرار گرفتنـد. متغیرهای کمی با اسـتفاده از آزمـون آمـاری تـی و متغیرهـای کیفـی بـا مجـذورکای مـورد بررسـی قـرار گرفتنـد. عـدد پـی≤ 50/0 از نظر آمـاری معنیدار در نظـر گرفتـه شـد. لازم بـه ذکر اسـت تعداد پرسـتاران شـاغل در بخـش مراقبـت هـاي ویـژه ایـن مرکز نسـبت به تعـداد تخت در هـر شـیفت کاري یـک بـه سـه تـا یـک به چهـار بوده اسـت.
یافتهها
میانگیـن سـن بیمـاران 52/20±28/58 سـال کـه 86 بیمـار 7)/57%( مذکـر و 74 بیمـار) 3/42%( مونـث بودنـد. جدول یک نشـاندهنده سـطح هوشـیاری بیماران دچار خروج بـدون برنامه لوله تراشـه میباشـد.
متوسـط مـدت اینتوباسـیون در 15 بیمـاری کـه دچـار خـروج بـدون برنامـه لولـه تراشـه شـده بودنـد 93/5±13/25 روز و در 135 بیمـار دیگـر 48/1±10/13 روز بود که با اسـتفاده از آزمون تـی تفـاوت معنـیداری بیـن طـول مـدت لولهگـذاري و خـروج بـدون برنامـه لوله تراشـه وجـود داشـت) 01/0=P(.
نتایـج مطالعـه حاضر نشـان داد از بیـن 150 بیمار مـورد مطالعه 15 مـورد) 10%( دچـار خـروج بـدون برنامـه لولـه تراشـه شـده بودنـد کـه 9 مـورد) 60%( مذکـر و 6 مـورد) 40%( مونـث بودند تعـداد کل روزهائـی که لولهگـذاري در 150 بیمـار صورت گرفته بـود 1114 روز لولـه بـود کـه شـیوع خـروج بـدون برنامـه لولـه تراشـه در جمعیـت مـورد مطالعـه برابر 34/1% میشـود.
از فرمول
001 × تعداد بیماران با خروج بدون برنامه لوله تراشه کل روزهای لولهگذاري شده
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

30محمدامین ولیزاده حسن لوئی و همکاران
جهت شیوع خروج بدون برنامه لوله تراشه استفاده شد)11(.
میانگیـن سـن بیمارانی که دچار خـروج بدون برنامه لوله تراشـه شـدند 63/20±06/57 سـال بـود. و بـا اسـتفاده از آزمـون تـی ارتبـاط معنـیداری بیـن میانگیـن سـنی و خـروج بـدون برنامه لوله تراشـه وجـود نداشـت) 81/0=P(.
همچنین متوسط زمان تهویه مکانیکی در 15 بیمار دچار خروج بدون برنامه لوله تراشه برابر 49/5 ±20/24 روز و در 135 بیمار دیگر که تهویه مکانیکی دریافت داشتند 42/1±76/12 روز بود که با توجه به آزمون آماری تی تفاوت معنیداری بین طول مدت تهویه مکانیکی و خروج بدون برنامه لوله تراشه وجود دارد) 01/0=P(.
جدول شماره1: توزیع فراوانی مطلق و نسبی سطح هوشیاری )براساس نمره گلاسکو( در بیماران دچار خروج بدون برنامه لوله تراشه
فراوانی نسبی )%( فراوانی مطلق سطح هوشیاری )براساس نمره گلاسکو(
93/34 14 12-15
6/64 1 8-12
– – کمتر از 8
100 15 جمع کل
جدول شماره 2: خروج بدون برنامه لوله تراشه و بیماري هاي زمینه اي بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه
فراوانی نسبی )%( فراوانی مطلق بیماری های زمینه ای
18/67 28 ریوی
18/67 28 دستگاه عصبي مرکزی
16/66 25 تروما
9/33 14 بعد از عمل جراحی
2 3 پس ازعملیات احیای قلبی ریوی
34/66 52 سایر بیماری ها
100 150 جمع کل
از طرفـی طـول مـدت بسـتری در بخـش مراقبتهـای ویـژه در بیمارانـی کـه دچـار خـروج بـدون برنامـه لولـه تراشـه شـده بودند برابـر 17/5±46/26 روز و در 135 نفـر برابـر 1±02/15 روز بـود که مطابـق آزمـون تـی تفاوتی معنـیداری بین طول مدت بسـتری در بخـش مراقبتهای ویـژه با خروج بـدون برنامه لوله تراشـه بیماران
وجـود دارد) 02/0=P(. همچنیـن متوسـط طـول مـدت بسـتری در بیمارسـتان در بیمارانـی کـه دچـار خـروج بـدون برنامـه لولـه تراشـه شـده بودنـد 8/6±80/36 روز و در 135 نفـر باقیمانـده دیگر 06/1±73/17 روز بـود کـه مطابـق آزمونتـی تفـاوت معنـیداری اسـت) 100/0=P(.
از 15 بیمـاری کـه دچـار خروج بدون برنامه لوله تراشـه شـدند ،21 نفـر) 80%( زنـده و 3 نفـر) 20%( فـوت کردنـد و از 135 بیمار دیگر 73 نفـر) 53%( زنـده و 62 نفـر) 46%( فـوت کردنـد. مطابق آزمون مجـذورکای ارتبـاط معکوس میباشـد) 40/0= P(.
از نظـر بیماریهـای زمینـهای نتایج نشـان داد: با اسـتفاده از آزمون مجـذورکای ارتبـاط معنیداری بیـن خروج بدون برنامه لوله تراشـه و بیماریهـای زمینـهای وجود نـدارد) 26/0=P( )جدول شـماره 2( میـزان مـرگ و میـر در بیمـاران بسـتري در بخـش مراقبتهـای ویـژه در مطالعـه فـوق در کل 65 مـورد) 3/43%( بـوده کـه 34 نفر 3)/52%( در آقایان و 31 مورد) 7/47%( در خانمها بود .
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017

بحث
از حوادثــی کــه در بخــش مراقبتهــای ویــژه ممکــن اســت ایج اد ش ود، خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه اس ت ک ه ی ک مشــکل بالینــی شــناخته شــده میباشــد و در حــدود 31-8 درصــد بیمــاران اینتوبــه شــده اتفــاق میافتــد)01(.
در مطالعــهی حاضــر خــروج بــدون برنامــه لولــه تراشــه در 10% از بیمــاران رخ داده و شــیوع خــروج بــدون برنامــه لولــه تراشــه 34/1% بــوده ) 15 مــورد بــه ازای 1114 روز اینتوبــه( ای ن درص د ش یوع نس بت ب ه مطالع هی گذش تهنگر کوه ورت باس توس دم ورا)11( ک ه از ش یوع 21/0% خ روج ب دون برنام ه لولــه تراشــه برخــوردار بــوده اســت، بیشــتر میباشــد .
مطالعــات نشــان میدهنــد کــه شــیوع خــروج بــدون برنامــه لول ه تراش ه میتوان د بهعن وان نش انگری جه ت ارزیاب ی کار پرس تاری و مراقبته ای وی ژه پزش کی در بخ ش مراقبته ای وی ژه ب هکار رون د)7( در ای ن راس تا در مطالع هی انج ام ش ده توســط ریــم و همــکاران نتیجــه گرفتنــد کــه یــک ارتبــاط معنــیداری بیــن تغییــر شــیفت پرســتاران و خــروج بــدون برنام ه لول ه تراش ه در بیم اران بس تری در بخ ش مراقبته ای ویــژه دارد)9( ولــی در مطالعــهی مــا نســبت پرســتاران بــه بیم اران 1 ب ه 3 و ی ا 1 ب ه 4 ب وده اس ت و بیش ترین تع داد خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه زمان ی ثب ت گردی ده ک ه نس بت پرس تاران ب ه بیم اران 1 ب ه 4 ب وده اس ت و ربط ی ب ه تعوی ض ش یفت پرس تاران نداش ته اس ت ..
مطالع ات کیف ی نش ان میده د بهب ود اج زاء کیف ی در کاهش خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه موث ر اس ت)21( بهط وری ک ه در مطالعــه انجــام شــده توســط باتاچاریــا و همــکاران خــروج بــدون برنامــه لولــه تراشــه بــه میــزان 42/1 درصــد گــزارش ش ده اس ت
32) م ورد ب هازای 2243 روز لول ه()31( ای ن نتای ج در مقایس ه ب ا مطالع هی م ا نش اندهنده بهب ود اج زاء کیف ی در بخ ش مراقبته ای وی ژه ای ن مرک ز ب وده و ی ا برعک س کمت ر ب ودن تع داد بیم اران و روز لول ه در مطالع ه م ا عل ت آن میباش د.
در مطالع هی م ا خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه در بیم اران بــا متوســط ســنی 06/57 ســال گــزارش شــده اســت کــه بایســتی اقدامــات مناســبتری در خصــوص ایــن بیمــاران لحــاظ شــود .
در مطالع ه گذش ته نگ ر کوه ورت باس توس دم ورا)11( خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه اکث راً در بیم اران زن ص ورت گرفت ه اســت در صورتــی کــه در مطالعــهی مــا مــردان بــا درصــد بالاتــری نســبت بــه زنــان دچــار خــروج بــدون برنامــه لولــه تراشــه شــدهاند .
در مطالع هی حاض ر بیماران ی ک ه دچ ار خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه ش دند از نظ ر س طح هوش یاری ب ا 34/93% دارای س طح هوش یاری بی ن 15 -12 بودن د ک ه ب از ل زوم توج ه و مراقب ت بیش تر ب ه ای ن دس ته از بیم اران را گوش زد میکن د .خــروج بــدون برنامــه لولــه تراشــه مــدت زمــان اســتفاده از تهویــه مکانیکــی و اقامــت در بخــش مراقبتهــای ویــژه را افزای ش داده و در برخ ی م وارد باع ث ایج اد ع وارض و حت ی مــرگ و میــر نیــز میشــود)9(.
در مطالعــهی مــا بیمارانــی کــه دچــار خــروج بــدون برنامــه لولــه تراشــه شــدند بهطــور متوســط 93/5±13/25 روز و ســایر بیمــاران 48/1±10/13 روز اینتوبــه بودنــد، بهطــوری کــه تفــاوت معنــیداری بیــن مــدت زمــان لولهگــذاري بیــن بیماران ی ک ه دچ ار خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه ش دند بــا ســایر بیمــاران وجــود دارد .
همچنی ن، متوس ط م دت تهوی ه مکانیک ی در بیم اران دچ ار خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه 49/5 ±02/24 روز بوده اس ت در صورت ی ک ه بیماران ی ک ه دچ ار خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه نش دند متوس ط م دت تهوی ه مکانیک ی 42/1±67/21 روز ب وده اس ت ک ه ب از تف اوت معن یداری از نظ ر م دت زم ان تهوی ه مکانیک ی در بیم اران دچ ار خ روج ب دون برنام ه لول ه تراش ه ش دند وج ود دارد .
نتایــج مطالعــهی مــا نشــان داد خــروج بــدون برنامــه لولــه تراشــه نــه تنهــا مــدت زمــان لولهگــذاري و مــدت زمــان تهویــه مکانیکــی را افزایــش داده اســت بلکــه مــدت زمــان اقام ت در بخ ش مراقبته ای وی ژه و م دت زم ان بس تری در بیمارس تان نی ز ب ه ط ور معن یداری در ای ن بیم اران بیش تر از س ایر بیم اران ب وده اس ت .
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:41 IRST on Tuesday October 17th 2017



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید