4874502-50799

معــرفی بیمــار
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 1، پاییز 1392
5292097-106221 بیحسی داخل نخاعی با بوپیواکایین جهت جراحی سزارین اورژانسی
در بیمار مبتلا به دیستروفی عضلانی بیکر
پرويز امری مله۱*
1- استادیار گروه بیهوش، فلوشیب مراقبتهاي ویژه، دانشگاه علوم پزشکي بابل.
9517919

تاریخ دریافت:23/1392/3 تاریخ بازبینی: 13/4/2931 تاریخ پذیرش: 18/1392/8چکیده
بیحسی داخل نخاعی با بوپیواکایین جهت جراحی سزارین اورژانسی در بیمار مبتلا به دیستروفی عضلانی بیکر
مقدمه: دیستروفی عضلانی بیکر شبیه دیستروفی عضلانی دوشن است اما تظاهرات بالینی خفیفتر دارد. ما خانم حامله مبتلا به دیستروفی عضلانی بیکر که کاندید سزارین اورژانسی شده است را معرفی میکنیم.
معرفی بیمار: خانم 36 ساله با سن حاملگی 31 هفته، با سابقه بیماری دیستروفی عضلانی بیکر و دیسترس جنینی کاندید سزارین اورژانسی شد .
73
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:39 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:39 IRST on Tuesday October 17th 2017

بیحسی داخل نخاعی با 12 میلی گرم بوپیواکایین انجام شد. درطول عمل بهدلیل کاهش اکسیژن شریانی تحت تهویه غیر تهاجمی با فشار مثبت مداوم راه هوایی) CPAP( برابر 10 سانتی متر آب قرار گرفت. در طول عمل و ریکاوری فشار خون و ضربان قلب تغییرات بارزی نداشت.
نتیجه: ما بیحسی داخل نخاعی با بوپیواکایین برای جراحی سزارین در بیمار مبتلا به دیستروفی عضلانی بیکر را توصیه میکنیم.
واژههای کلیدی: بیحسی داخل نخاعی، بوپیواکایین، دیستروفی عضلانی بیکر
مقدمه
دیسـتروفی عضلانی بیکر شـبیه دیسـتروفی عضلانی دوشن است امـا تظاهرات بالینی خفیفتر و روندی آهسـتهتر دارد. انسـیدانس ایـن بیمـاری نادرتـر از دیسـتروفی عضلانی دوشـن اسـت و از هر 30000 تولـد یـک نفر را مبتلا م یسـازد )1(.
شـروع علائم معمولاً دیرتر از دیسـتروفی دوشـن اسـت. میانگین سـن شـروع علائم دراین بیماران معمولاً 11 سـالگی اسـت )3-1(. عـوارض قلبـی و تنفسـی در زنـان بـاردار مبتـلا بـه دیسـتروفی عضلانـی بـه خصوص در سـه ماهه سـوم مشـاهده می شـود)2(.

نویسنده مسئول: پرویز امری، استادیار بیهوشی، فلوشیب مراقبتهای ویژه، دانشگاه علوم پزشکی بابل ایمیل: [email protected]
بـا توجـه بـه شـیوع بسـیار نـادر بیمـاری بیکـر و همزمانـی آن با
سـزارین، مـا خانـم مبتلا به دیسـتروفی عضلانی بیکر کـه کاندید سـزارین اورژانسـی شـده اسـت را معرفـی میکنیم.
معرفـی بیمـار: خانـم 36 سـاله، بـا وزن92 کیلوگـرم و سـن حاملگـی سـی و یک هفتـه بهدلیل پارگـی زودرس پـرده آمنیون ودیسـترس جنیـن کاندیـد سـزارین اورژانسـی شـد. بیمار از سـه روز قبـل بهدلیـل تنگـی نفس )تعـداد تنفـس 33 در دقیقه(، تب 38) درجـه سـانتیگراد( و سـرفه با احتمال پنومونـی تحت درمان بـود. بیمـار سـابقه دیسـتروفی عضلانـی بیکـر از هفـت سـالگی داشـته اسـت. قبل از عمل علامـت گـور)Gower’s sign( مثبت بـود. بیمـار قادر بـه راه رفتن نبود و وابسـته به ویلچر بـود. بزرگی
74
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:39 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:39 IRST on Tuesday October 17th 2017

پرویز امری مله
سـاق پـا بهصـورت واضـح وجود داشـت .
علایم حیاتی قبل از شـروع بیهوشـی، تعداد تنفـس:22 در دقیقه .
فشـارخون80/110 ملیمتـر جیـوه. سـرعت نبـض110 در دقیقه .درصـد اشـباع اکسـیژن خـون: 95% درجـه حـرارت بـدن: 2/73 سـانتیگراد.
آزمایشات قبل از عمل بهصورت زیر بوده است:
WBC: 6100, HB: 12, HCT: 32.2, PLT: 162000, FBS: 92, Na: 139, K: 3.5, BUN: 11, Cr: 0.7, ESR:
45, CRP: 3+
در نـوار قلـب تاکیـکاردی سینوسـی وجود داشـت. پـس از انتقال بیمـار روی تخـت اتـاق عمـل پالـس اکسـی متـر و دسـتگاه اندازهگیـری فشـار خـون غیر تهاجمی وصل شـد. پس از بررسـی راه وریـدی مایـع رینگـر لاکتـات تجویز شـد .
بیحسـی داخـل نخاعـی بـا 12 میلیگـرم بوپیواکاییـن و نیـدل کواینکه شـماره 25 در وضعیت نشسـته در فضای L3- L4 انجام شـد. سـطح بیحسـی تـا T6 بـالا آمـد. میـزان سـرم دریافتـی در طـول عمـل رینگرلاکتـات 900 میلیلیتـر بود. ضربـان قلب و درصـد اکسـیژن شـریانی و فشـار خـون تـا پایان عمل چک شـد .فشـار خـون و ضربـان قلـب در طـول عمـل تغییـرات بـارزی که نیـاز بـه مداخله درمانی باشـد، نداشـت. ولـی چند دقیقـه پس از خـروج نوزاد میزان اشـباع اکسـیژن شـریانی کمتر از %90 شـد و بیمـار تحـت تهویه غیر تهاجمی بـا 01 = CPAP سـانتیمتر آب قـرار گرفـت و میـزان اشـباع اکسـیژن شـریانی بـه %96 رسـید و سـپس درطـول عمـل ادامه یافـت. در ریکاوری بهصـورت متناوب CPAP کاهـش داده شـد و بیمـار بـا هـوای اتـاق میـزان اشـباع اکسـیژن شـریانی %92 داشـت. در ریکاوری فشـار خون و ضربان قلـب تغییـرات بـارزی نداشـت. بیمـار در نهایـت با علایـم حیاتی قابـل قبـول همـراه با اکسـیژن به بخش منتقل شـد. بعـد از عمل گرافی قفسـه سـینه، کاردیو مگالی و برجسـتگی ناف هر دو ریه و پنومونی ریه راسـت را نشـان داده اسـت. در اکوکاردیوگرافی برون ده قلبـی EF=45% بـود. ابتـدا فوروسـماید 20 میلیگـرم بولوس و 100 میلیگـرم انفوزیـون روزانـه تجویـز شـد. بیمار بعـد از پنج روز بـا حـال عمومـی خوب مرخص شـد.
بحث
دیسـتروفی عضلانـی گروهـی از اختـلالات ارثـی عضلانـی همـراه بـا ضعـف پیشرونـده عضـلات میباشـند. شـایعترین نـوع دیسـتروفیهای عضلانـی دیسـتروفی عضلانـی دوشـن و بکر اسـت کـه از انـواع دیسـتروفیهای عضلانی وابسـته بـه X هسـتند)3(. بکر و کینـر بـرای اولیـن بار دیسـتروفی عضلانی بیکـر را شـرح دادند)4(. تشـخیص دقیق با شناسـایی نقـص ژن دیسـتروفین در رنگآمیزی دیستروفین در بیوپسی عضله میباشـد)5(. نارسایی قلبی و پنومونی مهمتریـن عامـل مـرگ ایـن بیماران اسـت کـه با میانگین سـنی 42 سـالگی)در رنـج سـنی 23-63( رخ میدهـد)3(.
در بیمـار مـا بـا توجـه بـه شـک بـه پنومونـی )تب، لـرز و سـرفه( بیهوشـی عمومی داده نشـد و بیحسی داخل نخاعی با بوپیواکایین انجام شد)3(.
بـه دلیـل احتمـال نارسـایی قلبـی از تجویـز بیش از حـد مایعات وریـدی پرهیـز شـد ولـی کاهـش میـزان اکسـیژن شـریانی چند دقیقـه پـس از خـروج نـوزاد بـه احتمـال زیـاد بهدلیـل برگشـت وریـدی جریـان خون رحمـی و همزمان تضعیف عضلات شـکمی ناشـی از بیحسـی داخـل نخاعـی بـوده اسـت کـه به تهویـه غیر تهاجمـی با CPAP پاسـخ داده اسـت.
در بیمـار مـا نیز بزرگی عضلات پشـت سـاق واضح بـود و در چند روز اخیـر بیمـار قـادر به راه رفتن نبود و وابسـته بـه ویلچر بود)3(.
مـا بهدلیل خطر دپرسـیون تنفسـی ناشـی از داروهای سـداتیو از تجویـز ایـن داروها اجتنـاب کردیم)3(.
کاردیومیوپاتـی اتسـاعی همـراه بـا نارسـایی احتقانـی قلـب در مـردان بیـن سـنین 20-40 سـالگی دیده میشـود ولـی در زنان ناقـل در سـنین بالاتـر دیـده میشـود)6(. در بیمـار مـا گرچـه در گرافی سـینه درجاتی از کاردیومگالی و ادم خفیف مشـاهده شـد ولـی بیمـار در اکـوی ترانس توراسـیک برون ده قلبـی EF=45% داشـت و ادم ریـه بـه محدودیـت مایع و فوروسـماید پاسـخ داد.
بـه طـور کلی استنشـاقيها بـراي این بیمـاران داروهاي مناسـبي نیسـتند)3(. مصـرف سوکسـي نیـل کولیـن نیـز ممنـوع اسـت و گزارشـاتی از هایپرکالمـي شـدید، رابدومیولیـز، علائـم شـبیه هایپرترمـي بدخیـم وارسـت قلبـی بعـد از تجویـز ساکسـینیل کولیـن در ایـن بیمـاران وجـود دارد7)،3(.
انجم ن رژیون ال آنس تزی و درد ای ران

بیحسی داخل نخاعی با بوپیواکایین…
بـراي القـا و نگهـداري بیهوشـي عمومـي در ایـن بیمـاران بهنظـر میرسـید. دلیل انتخـاب بوپیواکایین، کمتر بـودن عوارض رمیفنتانیـل، پروپوفـول و دوز کـم روکورونیوم می توان اسـتفاده قلبی و عروقی وشـلی کمتر عضلات تنفسـی بوده اسـت. بنابراین کـرد)7(. نـان دپلاریزان هـا شـروع آهسـته تری دارند ولـی اثر آنها بیحسـی داخـل نخاعی بـا بوپیواکاییـن را برای جراحی سـزارین طولانی تر اسـت)3( . در بیمـاران مبتـلا بـه دیسـتروفی عضلانی بیکر توصیـه میکنیم.
75
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:39 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:39 IRST on Tuesday October 17th 2017

گزارشـاتی از بیخطـر بـودن بیحسـی داخـل نخاعـی در بیماران دیسـتروفی عضلانـی وجـود دارد)2(. بـا توجـه بـه اینکـه بیمـار ما تقدیر و تشکرمعـده پر بـود و همزمـان علایم پنومونی نیز داشـت، بـرای پرهیز بدینوسـیله از همـکاران اتاق عمل و بخش زنـان برای همکاری در از عـوارض داروهـای بیهوشـی، بیحسـی داخـل نخاعـی منطقی درمـان این بیمار تقدیر و تشـکر بهعمـل میآید .
References
Cardiovascular health supervision for individuals L, Anderson C, et al. DMD pseudoexon mutations: affected by Duchenne or Becker muscular splicing efficiency, phenotype, and potential therapy. dystrophy. Pediatrics 2005; 116:1569-73. Ann Neurol 2008; 63:81-9.
von Breunig F, Goetz AE, Heckel K. Severe 6. Angelini C, Fanin M, Pegoraro E, Freda MP, muscular dystrophy and pregnancy: interdisciplinary Cadaldini M, Martinello F. Clinical-molecular challenge. Anaesthesist 2012; 61:52-5. correlation in 104 mild X-linked muscular dystrophy
Klingler W, Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K. patients: characterization of sub-clinical phenotypes. Complications of anaesthesia in neuromuscular Neuromuscul Disord 1994; 4:349-58.
disorders. Neuromuscular Disorders 2005; 15:195-7. Wu C, Tseng C ,Shen C, Yang T, Chi K, Ho
.602W. Succinylcholine-induced cardiac arrest in
Becker P, Kiener F. A new x-chromosomal muscular unsuspected becker muscular dystrophy–a case dystrophy. Arch Psychiatr Nervenkr Z Gesamte report. Acta anaesthesiologica Sinica 1999; Neurol Psychiatr 1955; 193:427-48. .8-561:63
Gurvich O, Tuohy T, Howard M, Finkel R, Medne

فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 1، پاییز 2931
spinal anesthesia with bupivacain for emergency cesarean section in a patient with becker Muscle Dystrophy
Parviz Amri maleh*1
1. Assistant Professor, Anesthesiologist, Fellowship of Critical Care Medicine, Babol University of Medical Sciences
AbstRAct

Aim and background: Becker’s muscular dystrophy (BMD) is similar to the Duchenne’s muscular dystrophy, but the clinical course is milder.We introduced a patient with Becker Muscle Dystrophy who candidate for emergency cesarean section.
0076
Journal of Anesthesiology and Pain
official Journal of ISRAPM (JAP)
Autumn
2013, Vol 4, NO 1

76

Journal of Anesthesiology and Pain

official Journal of ISRAPM (JAP)

Autumn

2013, Vol 4, NO 1

1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:39 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:39 IRST on Tuesday October 17th 2017

case report: A36-year-old woman, gestational age 31 weeks, with a history of Becker Muscle Dystrophy and fetal distress who candidate for emergency cesarean section. Spinal anesthesia was performed with bupivacaine 12 mg. During operation non-invasive ventilation with CPAP = 10cmH2O was started due to reduced arterial oxygen saturation. Blood pressure and heart rate did not significantly change during the surgery and recovery. conclusions: We recommend spinal anesthesia with bupivacaine for cesarean section in a patient with Becker muscular dystrophy.
Keywords: Spinal anesthesia, Bupivacaine, Becker muscle dystrophy.

Please cite this paper as:
Amri maleh P. [Spinal anesthesia with bupivacain for cesarean section in a patient with Becker Muscle Dystrophy (Persian)]. JAP 2013;4(1):73-76.

corresponding Auther: Parviz Amri maleh.Assistant Professor, Anesthesiologist, Fellowship of Critical Care Medicine, Babol University of Medical Sciences
Email: [email protected]
انجم ن رژیون ال آنس تزی و درد ای ران



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید