64
5288844413207

فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 4، شماره 1، پاییز 1392
بررسی تا ثیر انفوزیون رمیفنتانیل با دوز پایین بر روی پاسخهای بیمار به لوله تراشه طی بیدار شدن از بیهوشی عمومی
سید محمدرضا گوشه1 ، هنگامه طیرانیان نورانی*2، محمدرضا پی پلزاده3 ، کاوه بهآئین4، علیرضا اولیپور4 ، بنفشه ولییان5
استادیار گروه بیهوشی، بیمارستان امام خمینی)ره(، دانشگاه جندی شاپور اهواز، اهواز
متخصص بیهوشی، بیمارستان ام البنین )س(، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد
دانشیار گروه بیهوشی، بیمارستان امام خمینی)ره(، دانشگاه جندی شاپور اهواز، اهواز
استادیار گروه بیهوشی، بیمارستان امام خمینی)ره(، دانشگاه جندی شاپور اهواز، اهواز
متخصص بیهوشی، بیمارستان هاجر، دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، شهرکرد
-75058718008

تاریخ دریافت:12/5/2931 تاریخ بازبینی:92/6/2931 تاریخ پذیرش: 13/1392/8چکیده
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

زمینـه و هـدف: بیـدار شـدن از بیهوشـی و خـارج کـردن لولـه تراشـه میتواند بـا سـرفه، آژیتاسـیون و تغییـرات همودینامیک همـراه باشـد. بیدار شـدن آرام از بیهوشـي بـا حداقـل تغییـرات همودینامیـک بهویـژه در بیمـاران قلبي- عروقي حایز اهمیت اسـت. رمیفنتانیل ممکن اسـت این پاسـخها را کاهـش دهـد لـذا مـا اثـرات ادامـه انفوزیـون رمیفنتانیـل را بـر روی مشـخصههای ریکاوری مثل سـرفه و پاسـخهای قلبـی عروقی پس از بیهوشـی عمومی بررسـی کردیم.
مـواد و روشهـا: در یـک مطالعـه آیندهنگـر، دوسـوکور تصادفـی 60 بیمـار بالـغ 18-40سـال تحت جراحـی بینی با بیهوشـی بـر پایـه رمیفنتانیل مـورد مطالعـه قـرار گرفتنـد. طی فاز بیدار شـدن از بیهوشـی در گـروه درمـان 1 دوز رمیفنتانیل از 0/1-1 میکروگـرم بهازاي هر کیلوگـرم در دقیقه به 02/0 میکروگـرم بـهازاي هـر کیلوگـرم در دقیقـه و در گـروه درمـان 2 به 05/0 میکروگـرم بهازاي هر کیلوگـرم در دقیقه کاهش یافـت در حالیکه در گـروه کنتـرل انفوزیـون رمیفنتانیل قطع شـد و برای حفظ شـرایط یکسـان در این گروه انفوزیون پلاسـبو )نرمال سـالین( جایگزین رمیفنتانیل شـد.
ی افتههـا: طـی فـاز بیدار شـدن از بیهوشـی، شـیوع و شـدت سـرفه در هـر دو گروه نسـبت به گـروه کنترل کمتـر بود. همچنیـن هر دو گـروه ضربان قلـب آهسـتهتری نسـبت بـه گـروه کنتـرل داشـتند. میـزان فشـار خون سیسـتمیک در گـروه درمان 1 بـا گروه کنتـرل تفاوتی نداشـت ولـی در گروه درمـان 2 نسـبت بـه دو گـروه دیگرکمتـر بـود. زمـان بیـدار شـدن از بیهوشـی و خارج کـردن لوله تراشـه در گـروه درمان 2 نسـبت به دو گـروه دیگر افزایش یافتـه بود.
نتیجه گیـري: انفوزیـون رمیفنتانیـل بـا دوز 05/0 میکروگـرم بـهازاي هر کیلوگرم در دقیقه شـیوع و شـدت سـرفه، تا ریـکاوری و افزایش فشـارخون سیسـتمیک در زمـان بیـدار شـدن از بیهوشـی را کاهـش میدهـد ولـی زمـان بیـدار شـدن از بیهوشـی را طولانـی میکنـد. در حالیکـه انفوزیـون رمیفنتانیـل بـا دوز 02/0 میکروگـرم بـهازاي هـر کیلوگـرم در دقیقـه بدون آنکه زمان بیدار شـدن از بیهوشـی را طولانی کند تنها روی سـرفه و ضربان قلـب موثر اسـت .
واژههای کلیدی: رمیفنتانیل، بیدار شدن از بیهوشی، لوله تراشه، تغییرات همودینامیک.

نویسنده مسئول: هنگامه طیرانیان نوراني ،متخصص بیهوشی، بیمارستان ام البنین )س(، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد ایمیل: [email protected]
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

مقدمه
بیـدار شـدن از بیهوشـی عمومـی) emergence( و خـارج کردن لولـه تراشـه) extubation( دو مرحلـه مهم از بیهوشـی هسـتند زیـرا در این زمان مشـکلات متعددی میتوانـد روی دهد)1(. بیدار شـدن از بیهوشـی و خـارج کـردن لولـه تراشـه با تحریک تراشـه همراه اسـت)2( و این تحریک تراشـه منجربه سـرفه، آژیتاسـیون ،افزایـش فشـار خـون و تاکیـکاردی میشـود)3-1(. تحریک تراشـه بهعلـت وجـود لوله تراشـه و سـرفه متعاقـب آن طی بیدار شـدن از بیهوشـی عمومی شـایع اسـت واغلـب بهعنوان یـک عارضه در نظـر گرفتـه نمیشـود بلکه یک پاسـخ فیزیولوژیـک جهت حفظ راه هوایـی از اسپیراسـیون اسـت، اگـر چـه عـوارض جانبـی ایـن رفلکـس حیاتـی ممکن اسـت بسـیار نامطلوب باشـد5)،4(. شـیوع سـرفه هنـگام بیـدار شـدن از بیهوشـی عمومـی در حضـور لولـه تراشـه بیـن 38-96% تخمیـن زده میشـود)6(. درافراد سـالمند و یـا ک سـانيکه بیمـاري قلبـي- عروقـي دارند، بیـدار شـدن آرام و بـدون اسـترس اهمیت وی ـژهاي دارد که منظور از آن بیدار شـدن از بیهوشـي بدون سـرفه، زور زدن و افزایش فشـار خون و ضربان قلـب ميباشـد تا از ایسـکمي میـوکارد ممانعـت بهعمل آیـد)6-4(. تجویـز مخدرهـا بهصـورت داخـل وریـدی قبـل از بیدار شـدن از بیهوشـی برای پیشـگیری از سـرفه، آژیتاسـیون و پاسخهای همو دینامیـک مفیـد اسـت)3-1(. از معایـب تجویـز مخدرهـا بـه تاخیر افتـادن زمـان ریـکاوری و تهـوع و اسـتفراغ ناشـی از مخدرهـا میباشـد7)،3،2،1(. تجویـز یـک مخـدر کوتـاه اثـر یـک شـیوه قابل اعتمـاد و بیخطـر بـرای پیشـگیری از سـرفه طـی بیـدار شـدن از بیهوشـی اسـت)8(. رمیفنتانیـل یـک اگونیسـت جدید رسـپتور μ اسـت کـه هـم قـدرت بالایـی دارد و هـم بهعلـت سـاختمان شـیمیایی منحصـر بهفـردی کـه دارد )حـاوی زنجیـره اسـتری( توسـط اسـترازهای خونی و بافتی متابولیزه شـده و لذا متابولیسم سـریعی دارد)9(. همچنیـن فارمـا کوکینتیـک ان در بیمـاران بـا نارسـایی کلیـوی یـا کبـدی تحـت تا ثیـر قـرار نمیگیـرد)01،9(.
بـه علـت طول اثـر کوتـاه رمیفنتانیـل، اسـتفاده از دوز بولوس آن در هنـگام بیـدار شـدن از بیهوشـی در کاهش شـیوع سـرفه موثر نمیباشـد لذا کاربـرد آن به صورت انفوزیون مناسـبتر اسـت)11(، رمیفنتانیـل در مقایسـه بـا سـایر مخدرهـای همگـروه خـود)الفنتانیـل، سـوفنتانیل و فنتانیـل( موجـب بیدار شـدن سـریعترو مـدت اقامـت در ریـکاوری کوتاهتـر شـده لـذا امـکان ارزیابـینورولوژیـک بالینـی را طی10-30دقیقـه فراهم میکنـد)51-21(. لذابیهوشـی بر پایـه رمیفنتانیل ضمن دربرداشـتن مزایـای مخدرها ،بـا ریکاوری سـریع همراه بوده و در بیهوشـی داخـل وریدی کامل )TIVA( حتـی پـس از یـک انفوزیـون طولانی مدت اجـازه بیدار شـدن سـریع بیمار را میدهـد)02-61(.
هــدف از مطالعــه حاضــر ایــن اســت کــه آیــا ادامــه دادن انفوزیــون رمیفنتانیــل بــا دوز پاییــن در دوره بیــدار شــدن از بیهوشــی ميتوانــد موجــب کاهــش ســرفه و بــه حداقــل رســیدن تغییــرات همودینامیــک گــردد؟ همچنیــن دســتیابي ب ه دوز مناس بي از رمیفنتانی ل ک ه ضم ن تامی ن ای ن ه دف موجــب طولانــي شــدن زمــان بیــداري بیمــار نگــردد و نیــز عــوارض مخدرهــا را افزایــش ندهــد.
مواد و روشها
در یـک مطالعـه کارآزمایـی بالینـی آیندهنگـر در مقطـع زمانـی خـرداد مـاه 1389 لغایت اردیبهشـت 1390 در مرکز آموزشـی- درمانـی امـام خمینـی)ره( اهـواز پـس از اخـذ رضایـت کتبـی از بیمـاران و اخـذ موافقـت کمیتـه اخلاقـی دانشـگاه، بیمـاران بالـغ در محـدوده سـنی18-40 سـال بـا کلاس Ι ASA کـه قـرار بـود تحـت عمـل جراحـی اندوسـکوپیک سـینوس و یـا سپتورینوپلاسـتی الکتیـو قـرار بگیرنـد وارد مطالعـه شـدند .
نحـوه برگزیـدن افـراد بـه صـورت تصادفـی و دوسـویهکور بـود .معیارهـای خـروج از مطالعـه عبارت بودند از: سـابقه عفونت اخیر سیسـتم تنفسـی، سـابقه راههوایـی تحریکپذیـر، انتـو باسـیون مشـکل، ریفلاکـس گاسـتروازوفاژیال، سـابقه تهـوع و اسـتفراغ بعـد از عمـل جراحـی و بیمـاری حرکـت) motion sickness(.
پیـشدارو بـا میـدازولام بـا دوز 05/ 0 میلیگـرم برکیلوگـرم و القـاء بیهوشـی توسـط فنتانیل و سـدیم تیوپنتال صـورت گرفت بهترتیـب بـا دوز 3 2- میکروگـرم برکیلوگـرم و 5 میلیگـرم بـر کیلوگـرم و جهت ایجاد شـلی عضلانـی از آتراکوریوم بـا دوز 5/0 میلیگـرم برکیلوگـرم اسـتفاده شـد. بیمـاران در زمـان مناسـب بـا لولـه تراشـه )شـماره7 در زنـان و شـماره 5/7 در مـردان( انتوبـه و بـه دسـتگاه ونتیلاتور مـدل NORTH AMERICANDRAGER متصـل و روی تهویه کمکی با فشـار مثبت)IPPV( قـرار گرفتند .
حفـظ بیهوشـی بـا) 05 :05( N2O-O2 و انفوزیـون پروپوفول با دوز50-150 میکروگـرم بـر کیلوگـرم در دقیقـه و uرمیفنتانیـل )اولتیـوا( بـا دوز 0/1-1 میکروگـرم بر کیلوگـرم در دقیقه صورت گرفت)دسـتگاه پمـپ انفوزیون مـدل JMS-SP 500 و محصول کشـور ژاپـن بـود(. مانیتورینـگ اسـتاندارد شـامل اندازهگیـریغیرتهاجمی فشارخون، نوار قلب و پالساکسیمتری حین جراحی انجام شد. مقادیر پایه از طریق میانگین سه مقدار در حال استراحت در اتاق عمل قبل از هرگونه دستکاری به دست میآمد .فشار متوسط شریانی در طی جراحی از طریق تغییر دادن غلظت پروپوفول و رمیفنتانیل در حدود 10% مقادیر پایه حفظ میگردید .در پایـان عمـل جراحـي )زمـان پـک کـردن بینـی توسـط مش آغشـته به تتراسـیکلین- زمان صفـر( بیماران بهصـورت تصادفی به سـه گروه تقسیم شـدند بهطوریکه20 بیمار در هر گروه باشند: گـروه درمـان یـک: در افـراد این گـروه پـس از پک کـردن بینی فقـط انفوزیـون پروپوفـول قطع شـده و دوز رمیفنتانیـل به 20/0 میکروگـرم بـهازاي هـر کیلوگـرم در دقیقـه کاهـش یافتـه و تـا زمـان خـارج کـردن لوله تراشـه ادامـه یافت.
گـروه درمـان دو: در ایـن گـروه پـس از پـک کـردن بینـی فقـط انفوزیـون پروپوفـول قطع شـده و تجویز رمیفنتانیل بـا دوز 50/0 میکروگـرم بـهازاي هـر کیلوگـرم در دقیقـه تا زمان خـارج کردن لولـه تراشـه ادامـه مییافت.
باید دانست که غلظت پلاسمایی مناسب رمیفنتانیل برای ایجاد آرامبخشی و بیدردی کافی با حفظ تهویه خودبهخودی کمتر از 2 نانوگرم در هر سیسی) Target plasma concentration~2( میباشد کهب رای دستیابیب ه آن سرعتا نفوزیون 1/0-20/0 میکروگرمبه ازاي هر کیلوگرم در دقیقه لازم است )2(.
در دو گـروه فـوق پـس از خـارج کـردن لولـه تراشـه، انفوزیـون رمیفنتانیـل نیـز قطـع گردیـد.
گـروه کنتـرل: در ایـن گـروه پـس از پک کـردن بینـی انفوزیون پروپوفـول و رمیفنتانیـل قطـع شـده و تجویـز پلاسـبو )نرمـال سـالین( بـا اسـتفاده از سـرنگ خالـی رمیفنتانیل صـورت گرفت .انجـام انتوباسـیون و اکستوباسـیون تراکئـال توسـط یکـی از محققیـن و اندازهگیـری و ثبـت متغیرهـا توسـط محققـی دیگـر کـه از نحـوه گروهبنـدی بیمـاران و از کاهـش یا توقـف انفوزیون رمیفنتانیـل در گروههـا طـی بیـدار شـدن از بیهوشـی اطـلاع نداشـت، صـورت گرفـت. از زمـان صفـر )قطـع پروپوفـول و پـک کـردن بینـی( تـا چهـار دقیقـه پـس از خارج کـردن لوله تراشـه فشـارخون متوسـط شـریانی)MAP( و ضربان قلب هـر 2 دقیقه ثبـت گردیـد، چنانچـه خـارج کـردن لولـه تراشـه زودتـر از 2 دقیقـه پـس از آخریـن زمـان ثبـت MAP و HR )ضربـان قلب( صـورت میگرفـت همـان زمـان بهعنـوان 2 زمـان دقیقـه قبل از اکستوباسـیون لحـاظ میشـد.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

تعـداد و شـدت اپیزودهـای سـرفه) 0بـدون سـرفه ،1 یـا خفیف یـک سـرفه منفـرد ،2 یـا متوسـط بیشـتر از یـک اپیـزود از سـرفهای کـه طـول کشـنده نباشـند )5 ثانیـه ≥( و 3 یـا شـدید سـرفههای طـول کشـنده) 5 ثانیه < ( در زمان خـارج کردن لوله تراشـه ثبـت شـد. وجـود تهوع و اسـتفراغ پـس از عمـل جراحی )PONV( و نیـاز بـه درمـان در 15 دقیقـه پـس از رسـیدن بـه ریـکاوری توسـط پرسـتاری کـه از گروهبنـدی بیمـاران آگاه نبـود) 0 بـدون تهـوع و اسـتفراغ 1- تهـوع خفیـف بـدون نیـاز بـه درمـان 2- تهوعـی کـه میتـوان آن را بـا داروی ضـد تهـوع برطـرف کـرد 3- اسـتفراغی کـه بـا داروی ضـد تهـوع برطـرف میشـود 4- تهـوع یـا اسـتفراغی کـه بـه ضـد تهـوع پاسـخ نمیدهـد( ارزیابـی و ثبـت شـد. زمـان خارج کـردن لوله تراشـه )فاصلـه زمانـی از زمـان صفر تا خـارج کردن لوله تراشـه( و زمان انتقـال بـه ریکاوری)فاصلـه زمانی از زمـان صفر تا زمان رسـیدن بـه ریـکاوری( و زمـان ترخیـص از ریـکاوری )فاصلـه زمانـی از زمـان رسـیدن بـه ریکاوری تـا زمان ترخیـص از ریـکاوری( ثبت گردیـد. خـارج کـردن لولـه تراشـه درکلیـه بیمـاران در وضعیت بیدار،اصطلاحـا awake extubation صـورت گرفـت، منظـور از آن زمانـی اسـت کـه بیمـار بـه تحریکات کلامی پاسـخ مناسـبی میدهـد و نیـز بیمـاران زمانـی از ریـکاوری ترخیـص شـدند که کامـلا هوشـیار بوده و قادر باشـند: هر چهار اندام خـود را حرکت دهنـد، نفـس عمیـق بکشـند و بـا تنفـس هـوای اتـاق SP O2 خـود را بـالای 92% حفـظ کنند. اطلاعات بر اسـاس پرسـشنامه جمـعآوری و بـا اسـتفاده از نرم افـزار SPSS نسـخه 15 و با بهره بردن از آزمونهای آماری T- test و ANOVA برای متغییرهای کمـی و test CHI-squarو FISHER بـرای متغییرهـای کیفـی مقایسـه و مقادیـر p کمتـر از 05/0 بهعنـوان اختـلاف معنـیدار تلقـی گردیـد. جهـت بررسـی تفـاوت بیـن سـه گـروه از آزمـون آمـاری TUKEY POST-HOC test اسـتفاده شـد.
یافتهها
از 60 بیمـار مـورد مطالعـه هیچکـدام از مطالعـه خارج نشـدند و همگـی تـا پایان مطالعـه مورد بررسـی قـرار گرفتنـد، بهطوریکه در هـر گـروه 20 بیمـار قـرار گرفـت. از آنجاییکـه سـیگار یـک فاکتـور محـرک راه هوایـی بـوده و در شـیوع سـرفه موثر اسـت ، بهعنـوان فاکتـور مداخلهگـر در ایـن مطالعـه در نظر گرفته شـد .نتایـج حاصـل از ایـن مطالعه نشـان میدهـد که هیـچ تفاوتی از نظـر جنـس، سـن، وزن و سـابقه مصـرف سـیگار بیـن گروههای مـورد مطالعه وجود نداشـته اسـت )جـدول1(. همچنیـن در بین گروههـا، مشـخصات عمـل جراحی )نـوع عمل و مـدت زمان آن(مشـابه بود )جـدول2(.
مقایسـه MAP و HR در سـه گروه مورد مطالعه نشـان میدهد: در کلیـه زمانهـا کمتریـن مقادیـر میانگیـنMAP مربـوط بـه گـروه درمـان دو بـود، در حالیکـه گـروه کنترل بالاتریـن مقادیر میانگیـن MAP را داشـت و مقادیـر مربـوط بـه گـروه درمـان 1 بیـن آن دو مقـدار بود .
بیـن گـروه کنتـرل و گـروه درمـان 1 میانگین مقادیـر MAP در زمانهـای مختلـف تفـاوت معنیدار آمـاری نداشـت) 05/0<p(، ولـی بیـن گـروه کنتـرل بـا گـروه درمـان 2 و بیـن گـروه درمان 1 بـا گـروه درمـان 2 در چهـار زمـان، خـارج کـردن لوله تراشـه ،
2 دقیقـه قبـل ،2 دقیقـه بعـد آن و در زمـان ورود بـه ریـکاوری بیـن میانگینهـای MAP تفـاوت معنـیدار از نظر آمـاری وجود داشـت)05/0<p(. در کلیـه زمانهـا بیشـترین مقادیـر میانگین HR مربـوط بـه گـروه کنتـرل و کمتریـن مقادیـر میانگین HR مربـوط بـه گروه درمـان دو بـود، مقادیر میانگیـن HR مربوط به گـروه درمـان یـک با گروه درمـان دو تفـاوت کم، ولی تفاوتشـان بـا گـروه کنتـرل خصوصـا در زمانهـای خـروج لولـه تراشـه، دودقیقـه قبـل و دو دقیقـه بعـد آن زیـاد اسـت. بیـن گـروه کنترلو گـروه درمـان 1 و همچنیـن بیـن گـروه کنتـرل و گـروه درمان2 بیـن میانگیـن مقادیـرHR در زمانهـای 2 دقیقـه قبـل ازخارجکـردن لولـه تراشـه، زمـان خـارج کـردن لولـه تراشـه، دو دقیقه پـس از خـارج کـردن لولـه تراشـه و در زمـان ورود بـه ریـکاوری تفـاوت معنیدار از نظـر آماری وجود داشـت))P<0/05 ولی بین دو گـروه درمـان 1 و 2 در هیـچ یـک از زمانهـا تفـاوت معنیدار از نظـر آماری وجـود نداشـت )p<0.05(.
نمودار 1و2 نمودارخطی میانگینMAP HR در زمانها و گروههاي مورد مطالعه پایان عمل جراحی ،Time0+22 دقیقه پس از پایان عمل جراحی ،TimeEXT-22 دقیقه قبل از خروج لوله تراشه ، TimeEXTزمان خروج لوله تراشه ،TimeEXT+22 دقیقه پس از خروج لوله تراشه ، TimePACUزمان ورود به ریکاوری) Time 0( تفـاوت درجه و شـدت سـرفه در بیـن گروه کنترل بـا درمان یک و درمـان دو از نظـر آمـاری معنـيدار بـود) 05/0<p ( ولـی بین گروههـاي درمـان ایـن اختلاف معنیدار تشـخیص داده نشـد.
ضمنـا، شـیوع سـرفه بیـن سـیگاریها و غیرسـیگاریها تفـاوت معنـیدار آمـاری نداشـت) 05/0<p(.
وجـود تهـوع و اسـتفراغ در بین گروههـاي کنترل، درمـان یک و درمـان دو نیـز از نظر آماری معنـيدار نبود .
بیـن گروه کنتـرل و گروه درمـان 1 تفاوتی درزمـان خارج کردن لولـه تراشـه، زمان ورود بـه ریکاوری و زمان ترخیـص از ریکاوری مشـاهده نگردیـد) P<(، ولـی در گـروه درمـان 2 افزایـش معنی داری درزمان خارج کردن لوله تراشـه در مقایسـه با گروه کنترل و گـروه درمـان 1دیـده شـد) 05/0<p(، ولی در سـایر زمانها با دو گـروه دیگـر تفاوت معنـی دار از نظر آماری نداشـت.
بحث
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

در ایــن مطالعــه مــا بــه بررســی اثــر ادامــه انفوزیــون یــک اپیوئی د )رمیفنتانی ل( در پای ان عم ل جراح ی ب ر روی تغیی رات همودینامی ک و ش یوع س رفه در هن گام بی دار ش دن از بیهوش ی پرداختی م. س والی ک ه در اینج ا مط رح میش ود ای ن اس ت ک ه در پای ان عم ل جراح ی انفوزی ون رمیفنتانی ل را ب ا چ ه دوزی ادام ه دهی م؟
جدول1: خلاصه مشخصات عمومي بیماران به تفکیك گروه هاي مورد مطالعه
گروه درمان 2 گروه درمان 1 گروه کنترل 12 / 8 13 / 7 11 / 9 جنسیت )زن/مرد(
)5% 25( )7% 35( )6% 30( سابقه سیگار کشیدن
27/5± 7/4 سن)سال(
)18-40(
29/3 ± 7/2 )18-39(
30/9±6/5 )19-40(
66±11/1 وزن)کیلوگرم()48-64(
70/8±13/1 )49-91(
65/3±12/1 )47-87
میانگین ± انحراف معیار، تفاوت بین گروه ها از نظر آماری معنیدار نبود)05/0P<(.
جدول2: خلاصه مشخصات عمل جراحی به تفکیك گروه هاي مورد مطالعه
گروه درمان 2 گروه درمان 1 گروه کنترل
)%20( 4 )%20( 4 نوع عمل جراحي
عمـل جراحـی آندوسـکوپیک سـینوس 25) 5%(
)FESS(
)%15( 3 )%20( 4 عمل جراحی زیبایی بینی25) 5%(
)%65( 13 )%60( 12 عمل جراحی انحراف بینی )SD( 50) 10%(مدت زمان عمل جراحی )دقیقه(
82/2 ±27/7 )42-137(
80/7 ±30/4 )40-135(
79/3 ±33/1 )43-140(
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

میانگین ± انحراف معیار، تفاوت بین گروه ها از نظر آماری معنی دار نبود) P<0/05(.
Marie در مطالعـه خـود سـرعت انفوزیون رمیفنتانیـل را چنین حیـن عمـل را تعیین کرد سـپس 1/0 آن را در پایـان عمل ادامه محاسـبه کـرد، ابتـدا متوسـط دوز انفوزیون رمیفنتانیـل دریافتی داد بهطوریکـه میانگیـن سـرعت انفوزیـون رمیفنتانیـل 410/0
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

0/01-0/05)( بـود او در پایـان مطالعـه چنیـن نتیجهگیری کرد کـه ادامـه انفوزیـون رمیفنتانیـل در پایـان عمـل جراحی شـیوع سـرفه و تاکیـکاردی را در ایـن زمـان کاهش میدهد بـدون آنکه زمـان ریکاوری را بـه تاخیر بینـدازد )3(.
Lee سـرعت انفوزیـون رمیفنتانیـل را طوری تنظیـم میکرد که غلظـت پلاسـمایی هـدف حـدود 5/1 نانوگرم بـر میلیلیتر حفظ شود و در پایان چنین نتیجه گرفت که ادامه انفوزیون رمیفنتانیل در پایـان عمـل جراحـی از افزایـش ضربان قلب و فشـار متوسـط شـریانی هنگام بیدار شـدن از بیهوشـی جلوگیری میکند، بدون آنکـه زمـان ریـکاوری را به تأخیـر بینـدازد)2( ولی چـون امکانات آزمایشـگاهی بـرای اندازهگیـری غلظـت پلاسـمائی رمیفنتانیـل در بالیـن بیمـار بـرای مـا فراهـم نبـود، اینگونـه عمـل کردیـم:غلظــت محــل- اثــر) effect-site concentration( معــادل 1-3 نانوگــرم بــر میلیلیتــر از رمیفنتانیــل در کاهــش پاس خهای همودینامی ک ب ه تحری کات دردن اک موث ر اس ت .غلظ ت ه دف ب رای بی دار ش دن آرام از بیهوش ی مع ادل کمتر از 2 نانوگ رم ب ر میلیلیت ر اس ت)12(. ب رای رس یدن ب ه ای ن غلظــت هــدف ســرعت انفوزیــون 1/0-20/0 میکروگــرم بــر کیلوگ رم در دقیق ه لازم اس ت)12( ک ه م ا نی ز در ای ن مطالعه از دو دوز 02/0 و 05/0 اس تفاده کردی م. و چنی ن نتیج ه گرفتی م ک ه انفوزی ون رمیفنتانی ل ب ا دوز 02/0 میکروگ رم ب ر کیلوگرم در دقیقــه حیــن بیــدار شــدن از بیهوشــی موجــب کاهــش شــیوع ســرفه و تاکیــکاردی میشــود بــدون آنکــه شــیوع ته وع – اس تفراغ را افزای ش ده د و ی ا اینک ه موج ب ایج اد تاخیــر در ریــکاوری شــود در مقایســه، انفوزیــون رمیفنتانیــل ب ا دوز 05/0 میکروگ رم ب ر کیلوگ رم در دقیق ه حی ن بی دار ش دن از بیهوش ی موج ب کاه ش ش یوع س رفه و تاکی کاردی ش ده، همچنی ن از افزای ش فش ار خ ون سیس تمیک جلوگیری میکن د ول ی موج ب تاخی ر در زم ان بی دار ش دن از بیهوش ی میشــود بــدون آنکــه زمــان ورود بــه ریــکاوری و ترخیــص از آن طولان ی ش ود و ی ا اینک ه موج ب افزای ش ش یوع ته وع– اســتفراغ شــود. در عیــن حــال مطالعــات بیشــتری بــرای تعیی ن دوز اپتیم ال ط ی بی دار ش دن از بیهوش ی لازم اس ت.نتیجـه حاصـل از ایـن مطالعـه در گـروه بـا دوز پاییـن) 02/0( بانتایج مطالعه انجام شـده توسـط مایر مشـابهت داشـت و در گروهبـا دوز بـالا) 05/0( بـا نتایـج مطالعـه انجـام شـده توسـط Leeمشـابه بـود بـا این تفـاوت کـه در این مطالعـه زمان بیدار شـدناز بیهوشـی و خـارج کـردن لوله تراشـه طولانی شـد ولـی در آن مطالعـه ایـن تاخیـر زمانـی ایجاد نشـد. حال بایسـتی علـت این تاخیـر زمانـی را جسـتجو کنیـم، چون بر اسـاس دانسـتههای ما ایـن تاخیـر زمانـی دور از انتظـار اسـت پـس علت طولانی شـدن ایـن زمان چیسـت؟
نتایـج حاصلـه از ایـن مطالعـه نشـان میدهـد که میتـوان بدون افـزودن یـک داروی اضافی با ادامـه دادن رمیفنتانیـل که بعنوان نگهدارنـده بیهوشـی طـی عمـل جراحی بـهکار میرفته اسـت، در پایـان عمـل جراحـی هنـگام بیـدار شـدن از بیهوشـی بیمـار را آرام)smooth( بیـدار کـرد و از عـوارض نامطلوب ناشـی از حضور لولـه تراشـه ممانعـت بهعمل آورد، شـیوع سـرفه بطـور معنیدار کاهـش مییابـد، تغییـرات همودینامیـک بهطور ایـده آل کنترل شـده و از نوسـان کمتری)افـت و خیـز( برخـوردار اسـت بـدون آنکـه ایـن اضافـه دوز رمیفنتانیـل منجربه افزایش شـیوع تهوع و اسـتفراغ ناشـی از اپیوییدهـا شـود کـه احتمـالا بهعلت طـول اثر کوتاه رمیفنتانیل و سـرعت بالای کلیرانس پلاسـمایی آن اسـت .بـا توجـه بهاینکـه رمیفنتانیـل بهخوبـی اغلـب اهـداف مـا را در جهت دسـتیابی به یک بیدار شـدن آرام از بیهوشـی )بیدار شـدن بـدون سـرفه و بـدون تغییـرات همودینامییـک( تامیـن میکند ،لـذا ایـن تاخیـر زمانـی ممکن اسـت که بسـته بـه شـرایط بیمار مثـل سـابقه فشـار خون بالا و یا بیماری ایسـکمیک قلـب و یا در برخـی اعمـال جراحـی کـه پیشـگیری از این عـواض روی نتیجه عمـل تاثیر بسـزایی دارد قابل اغماض باشـد پس بایسـتی بسـته بـه مورد مزایـا و معایب آن سـنجیده شـود)Risk-Benefit(.
عـلاوه بـر بحـث مطـرح شـده بـا توجـه بـه بـالا بـودن قیمـت رمیفنتانیـل و بعضـا در دسـترس نبـودن آن از سـایر جایگزی نها مثـل لیدوکاییـن اسـتفاده ميتـوان کرد کـه البته اثربخشـی آنرا در)1( کنترل واک نشهای ناشـی از بیدار شـدن از بیهوشي را ندارد.
نتیجه گیری
ادامـه انفوزیـون رمیفنتانیـل طـی دوره بیدار شـدن از بیهوشـی یـک تکنیک سـاده ولی موثـر در کاهش تغییـرات همودینامیک و رفلکـس سـرفه مرتبـط با خارج کردن لوله تراشـه اسـت بدون اینکـه شـیوع تهـوع اسـتفراغ را افزایـش دهـد ولـی در دوزهای بـالا بـا تاخیـر در زمان خـارج کردن لوله تراشـه، بـدون اثر روی زمـان ورود بـه ریـکاوری و خـروج از آن همراه اسـت.
References
th. USA:Churchill livingstone; 2010.769-820.
Hagiwara C, Mizutani K ,Fukukita K.Use of remifentanil in a patient with renal failure and liver dysfunction undergoing hepatectomy. Anesthesiology 2001;94:211-7.
Shajar M, Thompson J, Hall A. Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence from anesthesia and tracheal extubation. Br J Anesth 1999;83:654-6.
Anthony L, Kovac L. Comparison of remifentanil versus fentanyl general anesthesia for short outpatient urologic procedures. Signa Vitae 2009;4:23-29.
Twersky R. Hemodynamics and emergence profile of remifentanil versus fentanyl prospectively compared in a large population of patients. Clinical Anesth 2007;13:407-416.
Soltesz S, Biedler A, Silomon M. Recovery after remifentanil and sufentanil for analgesia and sedation of mechanically ventilated patients after trauma or major surgery. Br J Anesth 2001;86:763-8.
Wuesten R, Van H, Glass P. Assessment of depth of anesthesia and postoperative respiratory recovery after remifentanil-versus alfentanil-based total intravenous anesthesia in patients undergoing earnose-throat surgery. Anesthesiology 2001;94:211-7.
Torsten L, Hans P. Recovery after anesthesia with remifentanil combined with propofol, desflurane,or sevoflurane for otorhinolaryngeal surgery. Anesth Analge 2000;91:23-90.
Dimitriou V, Chantzi C. Remifentanil preventing
1. Lee J, Koo B, Jeong J, Kim H, Lee J1. Efficacy of remifentanil compared to lidocaine on the incidence of coughing during emergence of anesthesia. Br. J. Anaesth 2011; 106 )3(:410-415.
Lee S, Kang G ,Kim M. Effects of maintaining a remifentanil infusion on the recovery profiles during emergence from anesthesia and tracheal extubation. Br J Anesth 2009 ; 103 :817-821.
Marie T, Achir A, Viviane G.The effect of low-dose remifentanil on responses to the endotracheal tube during emergence from anesthesia. Anesth Analge 2009; 108: 1157-60.
Hohlrie M,Tiefenthaler W,Klaus H.Effects of total intravenous anesthesia and balanced anesthesia on the frequency of coughing during emergence from anesthesia.Br J Anesth 2007;99:587-91.
Brendan J. Anatomy and the cough reflex. Anesth Analg 2006;129:335-475.
Minogue Sc, Ralph J, Lampa Mj.Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing during emergence from anesthesia.Anesth Analg 2004;99:1253-7.
1268732128267Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:38 IRST on Tuesday October 17th 2017



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید