فصلىامفصلىامٍ علمی پژيَشی بی ًشی ي درد، ديرٌ 2، شمارٌ 5، پاییز 0931 مقایسه اثرات بیدردی افسودن کتامیه به مورفیه و ترامادول پس از جراحیهای
بسرگ شکمی تحت بیهوشی عمومی

فرنبد ايمبني*1، سعيدرضب انتظبري2، محمودرضب آلبويه2، سيدحميدرضب فيض2، کريم نيکپور3

دانشيار گروه بيهوشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، بيمارستان رسول اکرم)ص( ، بيمارستان حضرت رسول اکرم)ص(، بخش بيهوشی و درد
استاديار گروه بيهوشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، بيمارستان رسول اکرم)ص(، بيمارستان حضرت رسول اکرم)ص(، بخش بيهوشی و درد
متخصض بيهوشی
___________________________________________________________________________________ چکیده
زمینه و هدف
ووٌتزلٌتزل درد پس اس خزاحی یىی اس هطىلات ههْنْن تیواراى است. هخذرهخذرّاّا تؼتؼٌَاىَاى ههْنْنتزیي ػاهل در درهاى درد پس اس خزاحی تتِ ضوار هیررًٍذًذ. تا ایي حال تلاشّایّای تسیاری ضذضذُ است تا تتِ حًحَیَی اس همذار هصزف ایي تزویثات واواّصّص داد. تتِ ًظزًظز هیرسذ ووِ وتاهیي هیت اتَاًذًذ در تزویة تا هخذرهخذرّاّا ػلاػلاٍُ تز واواّصّص درد پس اس ػول خزاحی، هیشاى هصزف ولی هخذرهخذرّاّا را واواّصّص دّذّذ. ّذفّذف اس ایي هغالؼهغالؼِ تزرسی اثزتخطی افشافشٍدىٍدى وتاهیي تتِ ههَرفیيَرفیي ٍ تزاهادتزاهادٍلٍل در تیواراى تحت ػول خزاحی احیًاحیِ ضىن هیتاضذ .
1268732128266

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

روش بررسی
ّطتادّطتاد تیوار واواًذیذًذیذ اػوال تشري خزاحی ضىوی تحت تیتیَْضیَضی ػوػوَهیَهی در ایي هغالؼهغالؼِ لزار گزفتگزفتٌذٌذ. تو ظتوٌظَرَر ووٌتزلٌتزل درد تؼذ اس ػول ،پوپ ووٌتزلٌتزل درد ٍریذیٍریذی تزای توام تیواراى گذاضتگذاضتِ ضذ. تیواراى تغتغَرَر تصادفی در چچْارْار گزگزٍُ: 1( ههَرفیيَرفیي ،2( تزاهادتزاهادٍلٍل ،3( وتاهیي تا ههَرفیيَرفیي ٍ 4( وتاهیي تا تزاهادتزاهادٍلٍل تمسین ضذضذًذًذ. وزًوزُ درد، هیشاى هخذر هصزفی، ػػَارضَارض ٍ رضایتورضایتوٌذیٌذی تیواراى اس حًحَُ درهاى ههَردَرد سسٌدصٌدص لزار گزفت .
یافتهها
ًتایحًتایح ایي هغالؼهغالؼِ ًطاىًطاى دادٍ ووِ ضذت درد در تیواراتیواراًیًی ووِ اس هَرفیيهَرفیي تتِ وزاّوزاُ وتِاهیي استفاداستفادُ ضذضذُ تتَدَد عی سهاىِّایّای ا لیاٍلیِ پس اس ػول خزاحی )ساػت اٍ ل ضطن( تغَر هؼٌیداری ووتز اس سایز گزٍگزٍُّای هغالؼ تَد. ّنچٌٌیي افشٍٍدى وتاهیي ت عَر هؼٌٌیداری هیشاى هصزف هَرفیي ٍ تزاهادٍٍل را واّّص داد .
نتیجهگیری
تتِ ًظز هیرسذ تزای وٌتزل درد پس اس اػوال تشري خزاحی ضىوی، افشٍدى وتاهیي تتِ هَرفیي تا واّص وزًُوزُ درد ٍ در واّص هیشاى هخذرّّا هصزفی وزاُّوزاُ هیتاضذ .

واژگان کلیدی
وزًُوزُ درد، اػوال تشري خزاحی ضىوی، وتاهیي، تزاهادٍٍل، هَرفیي
_____________________________________________________________________________
*ادرس نويسنده مسئول: فرناد ايمانی، تهران، خيابان ستارخان، خيابان نيايش، بيمارستان رسول اکرم )ص(، دفتر بخش بيهوشی و درد .
[email protected] :پست الکترونيک
_____________________________________________________________________ اوجمه رژیًوال آوستزی ي درد ایران
مقدمه
درد پس اس ػول خزاحی یىی اس هِطِىلاتی است وِ تؼذ اس خزاٍحیّای تشري اس خول خزاحیّّای تشري ضىن ًیش در تخصّای هزالثت یژُ خزاحی دیذُ هیضَد)3-1(. استفادُ اس پوپّّای وٌٌتزل درد ٍریذی PCA تا دار ّای هخذر هاٌذ ههَرفیيَرفیي ضایغتزیي ٍ هْنهْنتزیي ررٍشٍش هؼوَلهؼوَل تزای ووٌتزلٌتزل درد ایي تیواراى است. تا ایي حال، تدَیشتدَیش ع لاعَلاًیًیهذت همادیز تالایی اس هخذرهخذرّاّا هیت اتَاًذًذ دارای ػَارضػَارض خاًثیخاًثی لاتل ت ختَخْیْی تاضذ. ایي تیواراى ًیاسًیاس تتِ دارٍیدارٍی هسىي ههَثزَثز ٍ هذاهذاٍهیٍهی داردارًذًذ ووِ اثزات خاخاًثیًثی لاتل ت ختَخْیْی ذاضتًذاضتِ تاضذ. در حال حاضز، استفاداستفادُ اس هَرفیيهَرفیي تتِ تتٌْاییْایی ًویًوی-ت اتَاًذًذ ویطّویطِ یه رٍشرٍش ههَفمیتَفمیتآهیش تتِ ضوار آیذ .در حمیمت، یىی اس دلایل ایي اهز هیت اتَاًذًذ تتِ دلیل هىاهىاًیسنًیسن هختلف ایداد درد در ایي دستدستِ اس تیواراى تاضذ. ّنّنچچٌیيٌیي، تا افشایص هیشاى هصزف هَرفیيهَرفیي، هیشاى اثزتخطی آى تذلیل تزتزٍسٍس پذیذپذیذُ تحول واواّصّص هییاتذ. ایي تحول تتِ هَرفیيهَرفیي ًاضیًاضی اس تحزیه پارادپارادٍوسیىالٍوسیىال گیزذگیزًذُّایّای درد هیتاضذ .
هغالؼات ًطاىًطاى داددادُ است ووِ ووِ گیزذگیزًذُّایّای اى-
هتیلدیآسپارتات) NMDA( در ایداد پذیذُ تحول ت هَرفیي ًمص دارًًذ )4(.
اثزات تیْ َضی ضذ درد وِتاهیي اٍٍلیي تار در حذٍدِ 30 سال پیص ضٌ اخت ضذ اهِا استفادُ اس آى ت ػٌ َاى یه دارٍی تیْ َضی ت تذریح در حال واّّص ت د، ٍلی تحمیمات اخیز ًطاى دادُ است وِ گیزًذُِ ّای اىهتیلدیآسپارتات یه ًمص اساسی ت ػٌ َاى درٍ اس درن دارًذ، تِ
ّویي دلیل، استفاد اس وتاهُیي در تخصّّای تالیٌٌی دٍ تارُ هََرد تَ خِ لزار گزفتِ است. در حمیمت اهز س وتاهیي لََیتزیي هْار وٌ ذُ گیزًذگیزًذُ اىهتیلُدیآسپارتات هیتاضذ تتِ هحل اختصاصی فيسیىلیذیي در واًًال گیزذ اى-هتیلدیآسپارِتات هتصل هیض ًذ. ایي خُایگا هحلی است و ػوذتاًِ در حالت تاس فؼال لزاُرُ دارًًذ )5(. تذلیل ایٌ ى گیزًِذ ّای اىهتیلدی-آسپارتات در ایداد تحول ت هخذرّّا ًمص دارًًذ تِ ًظز هیرَسًذ وِ تا هْْار ایي گِیزذَُ ّا تََسظ وتاهیي هیت اًذ اس هیشاى تحول ت هَرفیي در ًْایتْایت اس افشایص هصزف آى واواّصّص داد )6،4(. لذا ایي ااًتظارًتظار خٍخَدَد دارد ووِ تا استفاداستفادُ اس همادیز غیزتیغیزتیَْضیَضی وتاهیي، اثزات اختصاصی تز ّیپزپلاسیّیپزپلاسی پس اس ػول خزاحی داضتداضتِ تاضذ . هغالؼات لثلی ووِ تز ررٍیٍی ارسیاتی اثز وتاهیي در درهاى درد پس اس اػوال خزاحی ااًتطارًتطار یافتیافتِ است ػوذتاًػوذتا تز ررٍیٍی اػوال خزاحی ااًتخاتیًتخاتی ٍ سثه ٍ در ههَردَرد تیواراى غیزػارضغیزػارضِدار هیتاضذ .
تؼلاتؼلاٍُ، ایي هغالؼات تتِ دلیل سهاىّایّای هختلف تدتدَیشَیش وتاهیي ٍ یا هیشاى همذار هصزفی تا یىذیگز اختلاف داردارًذًذ )10-7(. تاوتاوٌَىَى هغالؼات هحذهحذٍدیٍدی در سهیسهیٌِ تاثیز اثزتخطی وتاهیي تز ررٍیٍی درد پس اس ػول خزاحی در تیواراتیواراًیًی خٍخَدَد دارد وِ تحت ػول خزاحی تشري ضىوی لزار گزفتگزفتِااًذًذ .
ّذف اس اًًدام ایي هغالؼهغالؼِ، تٍزرسی اثزات افشافشٍدىٍدى
وتاهیي ت هََرفیي یا تزاهادٍل تز هیشاى هصزف هخذر ٍریذیٍ تا استفاد اس پوپ وٌٌتزل درد ٍرِیذی PCA درد تؼذ اسُ ػول در تیواراًًی است و تزای خزاحیّای تشري ضىن تحت تیْ َضی ػوََهی لزار گزفتِ اًًذ.

روش مطالعه
1268732128266

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

1268732128266

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

هغالؼ حاضز تصََرت یه وارآسهایی تالیٌٌی در تیواراًًی اًًدام گزدیذ و خْْت اًًدام خزاحیّّای تشري ضىوی )هاًٌذ اػوال خزاحی تز رٍی وثذ ،عحال، ر دُ، ٍ رحن( تِ تیوارستاى حضزت رسََل اوزم )ظ( تْزاى عیِ سالّای 85 الی 87 هزاخؼ وَ دًًذ. وَ گیزی در ایي هغالؼِ تصََرتِ غیزتصادفی سًادُ تَ د، تذیي هؼٌٌٍی وِ تیواراًًی وِ هٌٌغثك تا هؼیارّّای رٍٍد خزٍٍج ت دًًذ در صََِرت تواٍیل پس اس وسة رضایت ٍارد هغالؼ ضذًًذُ تصَرت تصادفی سادسادُ در یىی اس چْْار گزٍ لزار گزفتٌٌذ. هؼیارّّای رٍٍد ضاهل سي 20 تا 60 سال، ولاسASA ددٍ ٍ سسِ ،
ٍ رضایت خْتخْت رٍدٍرٍد تتِ هغالؼهغالؼِ ت دتَدًذًذ. در صصَرتَرت خٍخَدَد تیواری سهیسهیٌِای لاتل ت ختَخِ ٍ ووٌتزلٌتزل طذًطذُ )فطارخَىفطارخَى، دیاتت، اختلالات ضذیذ ولیولیَیَی ،وثذی، ااًؼمادیًؼمادی، … (، چالی هفزط )ٍسىٍسى تالای 115 ویلَگزمویلَگزم(، لذ و تاوَتاُ )ووتز اس 140 ساساًتیًتی-هتز(، ساتمساتمِ اػتیاد تتِ ههَادَاد هخذر یا الىل تیواراى اس هغالؼهغالؼِ حذف هیضذًذضذًذ .
پس اس ااًتخابًتخاب تیواراى ٍ تتَضیحاتَضیحات ا لیاٍلیِ تیواراى ررٍیٍی تخت اتاق ػول ٍ ريگیزی تا آژیآًژیَوتَوت ضوارضوارُ 18 )سثش( در یىی اس دستدستْایْای تیوار ،500 هیلیلیتز ریٌگزریٌگز داددادُ ضذ. پایص ضاهل الىتز واردیالىتزٍواردیَگزامَگزام، پالس اوسیهتزی، اذاساًذاسُگیزی غیزتغیزتْاخویْاخوی فطار خخَىَى ٍ ضزتاى للة تتَدَد. پیص داردارٍیٍی آلفٌ تاًًیل 30 هیىزهیىزٍگزمٍگزم تز ویلَگزم ٍ
سپس تزای الما تی َضی پزٍ پَ فََل 5/2 هیلیگزم تز ویلََگزم آتزاوَ ریََم 5/0 هیلیگزم تز ویلَگزِم ٍریذی تشریٍك گزدیذ. پس اس لَ ل گذاری تزاض ،تزای گْذاری تی َضی اس اًفَ سیََى ٍریذِیٍ پزٍ پَ فََل 100 هیىزٍگزم تز ویلَگزم در دلیم آلفٌ تاًًیل 5/0 هیىزٍگزم تز ویلََگزم در دلیمِ استفادُ ضذ. تزای ضلی ػضلاًًی آتزاوَ ریََم 10 هیلیگزم در ّز تار تشریك گزدیذ. پسٍ اس پایاى خزاحی تیواراى ت ریىاٍٍری هٌٌتٍمل تزِای یه ساػت تحٍت هزالثت لزار گزفت، سپس ت تخص هٌٌتمل تحت ًظارت سزٍٍیس درد لزار هی-گزفتٌٌذ. در ایي ضزایظ، ت تیوار پوپ وٌٌتزل درد ٍریذی )اتَ فیََسر( 100 هیِلیلیتزی تا رٍٍش تشریك هذاٍٍم 5 هیلیلیتِز در ساػت هتصل ضذ. در ایي ٌگام، تیواراى ت چْار گزٍ )ّز گزٍ 20 ًفز( تمسین ضذًًذ. تیواراى تِ تزتیُة یىی دُر هیاى در ایي گزٍ ّاِ لزار گٍزفتٌ ذ. اًًتخاب اٍلیي گزٍگزٍُ تصََرت لُزػ وطی واهلاٌ تصادفی تَد. تمسین-
تٌذیتٌذی گزگزٍُّاّا تتِ ضىل سیز تَدتَد: گزگزٍُ اٍلاٍل: 20 هیلیگزم هَرفیيهَرفیي در 100 هیلیلیتز ًزهالًزهال سالیي ،گزگزٍُ دٍمدٍم: 200 هیلیگزم تزاهادتزاهادٍلٍل در 100 هیلیلیتز ًزهالًزهال سالیي، گزگزٍُ سسَمَم: وتاهیي 200 هیلیگزم ٍ هَرفیيهَرفیي 20 هیلیگزم در 100 هیلی-لیتز ًزهالًزهال سالیي، ٍ گزگزٍُ چْارمچْارم: وتاهیي 200 هیلیگزم ٍ تزاهادتزاهادٍلٍل 200 هیلیگزم در 100 هیلیلیتز ًزهالًزهال سالیي. سپس در سهاىّایّای 1، 6، 12 ٍ 24 ساػت پس اس ػول خزاحی تیواراى اس
ًظزًظز وزًوزُ درد ههَردَرد تزرسی لزار هیگزفتگزفتٌذٌذ ٍ در صَرتصَرت خَدٍخَد وزًوزُ درد )تز حسة وزًوزُتتٌذیٌذی هطاتهطاتِ تیتیٌاییٌایی VAS( تالای 3 همذار ددُ درصذ اس پوپ تتِ صصَرتَرت ت لتَلَسَس داخل ٍریذیٍریذی ٍ آ ستآّستِ در هذت 10 دلیمدلیمِ تشریك هیضذ ٍ سپس تیوار تتِ هذت ًینساػت تحت پایص لزار هیگزفت .24 ساػت تؼذ اس پایاى ػول، دستگا لغغ هیضذ همذار هسىي هصزفی ثثت هیُضذ. دادُ ّایٍ تذست آهذ تا اسٍتفاد اس ًزم افشار آهاریSPSS 13 هََرد تُدشی تحٍُلیل لزار گزفتٍ. دادُ ّای ووی تصََرت هیاًًگیي اًًحزاف هؼیار دادُ ّای ویفی تصََرِت فزا اًًی ًوایصٍ دادُ ضذ است .تزای همایس دادُ ّای ویفی ووی تیي دٍُ گزٍ در صََرت تثؼیتٍ اس تََسیغ ًزهال ت تزتیة اُسُ آسهَ ى وای دٍِ در هتغیزّّای وویِ اس آسهََى آً ٍایآًٍَای یىغزف )در صََرت هؼٌٌیدار ضذى اس رٍٍش Post Hoc Tukey( استفاداستفادُ ضذ. در صََرتػذم تثؼیت اس آسهََىّای هؼادل ًاپاراهتِزیهاستفاداستفادُ ضذ. سغح هؼٌٌی داری در ایي هغالؼ در حذ 05/0 در ًظز گزفتِ ضذ .

یافتهها
در هدوَع 80 ًفز در چٍْْار گزٍ هََرفیي ،تزاهادٍٍل، هََرفیي وتاهیي، تزاهادٍٍلُ وتاهیي همایسهمایسِ ضذضذًذًذ. در خذخذٍلٍل 1 هطخصاٍت ا لیاٍلیِ تیواراى آ ردآٍردُ ضذضذُ است. واگّواًگًَِ ووِ در خذخذٍلٍل 1 آ ردآٍردُ ضذضذُ است ددٍ گزگزٍُ اس ًظزًظز تتَسیغَسیغ سسٌیٌی ،خسخسٌیٌی، ٍضؼیتٍضؼیت ASA تتِ لحاػ آهاری اختلاف هؼهؼٌیٌیداری تا یىذیگز ذارًذارًذًذ. ّنّنچچٌیيٌیي تتَسیغَسیغ وزًوزُ درد در ریىاریىاٍریٍری در چچْارْار گزگزٍُ ًیشًیش در خذخذٍلٍل 1 آ ردآٍردُ ضذضذُ است. واگّواًگًَِ ووِ هطا ذهطاّذُ هیضضَدَد وزًوزُ درد در تواهی تیواراى تیي هتهتَسظَسظ تا تسیار ضذیذ ت دتَدُ ٍ ههَاردَارد تذتذٍىٍى درد یا درد ون تذست یاهذًیاهذُ است. چچْارْار گزگزٍُ همایسهمایسِ اس لحاػ وزًوزُ درد در ریىاٍریٍری )لثل اس گزگزٍُ تتٌذیٌذی تیواراى( هطاتهطاتِ ت دتَدُ ٍ اختلاف هؼهؼٌیٌیداری تیي چچْارْار گزگزٍُ خٍخَدَد ًذاردًذارد) 088/0;p( .در خذخذٍلٍل 2 وزًوزُ درد پس اس ػول خزاحی عی سهاىّایّای پیگیزی پس اس خزاحی آ ردُآٍردُ ضذ است. در سهٍاى یه ساػتٍ پسٍ اس ػول خزاحی، تٌ ْا تیي گز هََرفیي گزگزٍُ هََرفیيٍ وتاهیي ت لحاػ آهاریُ اختٍلاف هؼٌٌیٍ-داری خََد دارد. ّنچٌیي، در گز تزاهادٍل وزا تا وتاهیي ًیش وزًوزُ درد تغَر هؼٌٌیداری ووتزُ اس وز درد در گزٍگزٍُ هََرفیي هیتاضذ ٍلی ایي اختلافُ هؼٌٌیدار تا گزٍ تزاهادٍل خَد ًذارد. ّنچٌٌیي، وز درد 6 سُاػت پس اس ػول خزاحی در گزٍگزٍُ هََرُفیي وزا تا وتاهیي تغََر هؼٌٌِیداری اس س گزٍِگزٍُ دیگز ووُتز است در حالیٍ و وزًوزُ درد دِر س گزٍگزٍُ هََرفیي، تزاهادٍل، تزاهادٍل وزا تا وتاهیي ت لحاػ آهاری اختلاف هؼٌٌیدٍاری تا یُىذیگز ذارًًذِ. در سایز سهاىّا ًیش )12 24 ساػت پس اس ػوِل خزاحٍی( تََسیغ وز درد در سِ گزٍ هطات ت دُ اختلاف هؼٌٌیُداری تیي چْْار گُزگزٍُ هطاّ ذ ًویضَد. تز اساس آًًالیش تا اًذاس گیزی هىزر تغیُیزات هطاّ ذُ ضذضذُ در درد پس اُس ػول خزاحی ًاضیًاضی اس تاثیز سهاى ٍ تذاخل سهاى ٍ داردارٍ هیتاضذ. چچْارْار گزگزٍُ تتِ لحاػ آهاری اس ًظزًظز واواّصّص وزًوزُ درد اختلاف هؼهؼٌیٌیداری تا یىذیگز ذاضتًذاضتٌذٌذ. هتهتَسظَسظ هیشاى هصزف ههَرفیيَرفیي در گزگزٍُ ههَرفیيَرفیي 12/1±3/24 هیلیگزم تتَدَد ٍلیٍلی در گزگزٍُ وتاهیي وزاّوزاُ تا ههَرفیيَرفیي 87/2±8/22 هیلیگزم ت دتَدُ ووِ تغتغَرَر هؼهؼٌیٌیداری ووتز اس گزگزٍُ ههَرفیيَرفیي تتَدَد) 04/0;p(.
ّنّنچچٌیيٌیي، هیشاى تزاهادتزاهادٍلٍل هصزفی در گزگزٍُ تزاهادتزاهادٍلٍل 95/1±4/298 هیلیگزم ٍ در گزگزٍُ تزاهادتزاهادٍلٍل وزاّوزاُ تا وتاهیي 1/11±9/292 هیلی-گزم تتَدَد ووِ تغتغَرَر هؼهؼٌیٌیداری ووتز اس گزگزٍُ تزاهادتزاهادٍلٍل تتَدَد) 03/0;p(. رضایتورضایتوٌذیٌذی تیواراى ًیشًیش در چچْارْار گزگزٍُ همایسهمایسِ هطاتهطاتِ ت دتَدُ ٍ اختلاف هؼهؼٌیٌیداری تتِ لحاػ آهاری خٍخَدَد ًذاضتًذاضت )264/0;p(. ددٍ ػاٍرضػارضِ ضایغ در تیواراى ضاهلٍ سزگیدِ ٍ تْ َع استفزاؽ تَد. تََسیغ ایي د ػارض در تیي تیواراى در خذاٍل 3 4 آ ردُِ ضذ است. تََسیغ ت َع استفِزاؽ در تیٍواراًًی و هََرُفیي دریافت وزد ت دًًذ ت خصََظ در گزٍ فمظ هََرفِیي تیص اسُ گزٍ تزاهادٍٍل تََد ٍلی ایيُ اختلاف ت لحاػ آهاری هؼٌٌُیدار ثَد. تا ایي حال ضىایت اس سزگیدِ تغََر هؼٌٌیداری در گزٍگزٍُ تزاهادٍٍل تیص اس گزٍگزٍُ هَرفیي تَد .

1268732128266

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

بحث
در ایي هِغالؼهغالؼِ سٍؼیٍ ضذ ووِ اثزتخطی اٍفشافشٍدىٍدى وتاهیي ت تزاهادٍل هََرفیي در پوپ ٍریذی وٌٌتزل درد پس اس اػوال خزاحی تشري ضىوی هََرٍد تزرسی لزار گیزد. ایي هغالؼِ ًطاى داد وِ افشٍدى وتاهیي ت هََرفیي هٌٌدز ت واّّص دردٍ پس اس ػول تخصََظ در هزاحل اٍ لیِ ضذ هیشاى هصزف هَرفیي را واّّص هیدّّذ. ّن-
جدول 1- تََسیغ هطخصات ا لیِ تیواراى در چْار گزگزٍُ

P-value ترامادول و
کتامین مورفین و کتامین ترامادول مورفین
0/531 10/10 12/8 8/12 8/12 خٌس، هزد/سى
0/952 54/8±17 57/2±16/7 55/6±16/9 57/4±17/1 سي )اًًحزاف هؼیار ±هیاًًگیي(
0/767 ٍضؼیت ASA
7 5 5 3 I
12 14 15 16 II
1 1 – 1 III
0/998 3/3±0/5 3/1±0/6 3/2±0/5 3/1±0/4 وزًوزُ درد در ریىاریىاٍریٍری
)ااًحزافًحزاف هؼیار ±هیاهیاًگیيًگیي(
ساعت 24 ساعت 12 ساعت 6 ساعت 1
5/3 ± 0/7 5/3 ± 0/7 5/3 ± 0/7 7 ± 0/6 ههَرفیيَرفیي
5/1 ± 0/9 5/1 ± 0/9 5/1 ± 0/9 6/3 ± 0/9 تزاهادتزاهادٍلٍل
4/1 ± 1/6 4/1 ± 1/6 4/1 ± 1/6 5/6 ± 1/6 ههَرفیيَرفیي ٍ وتاهیي
5/1 ± 1/4 5/1 ± 1/4 5/1 ± 1/4 5/8 ± 1/4 تزاهادتزاهادٍلٍل ٍ وتاهیي
0/619 0/579 0/008 0/01 p-value
سرگیجه تهوع و استفراغ
– )%25( 5 هَرفیيٍ
)%25( 5 )%5( 1 تزاهادٍلٍ
)%5( 1 )%15( 3 هَرفیيٍ وتاهیي
)%15( 3 )%5( 1 تزاهادٍل وتاهیي
0-1704249

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

جدول 2- وزًوزُ درد پس اس خزاحی تیواراى در چچْارْار گزگزٍُ

جدول 3- تتَسیغَسیغ ػػَارضَارض در تیواراى
چٌٌیي، وٍزُ درد در تیواراًًی وِ در آًْا اس تزویة هََرفیي وتاهیي استفادُ ضذِضذُ تَد تغٍََر هؼٌی-داری ووتز اس تیواراًًی تََد و تزاهادٍل استفادُ وزدُ ت دًًذ .
پوٍپ وٌٌتزل درد PCA یىی اس ػوََهیتزٍیي رٍشّّای تیدردی پس اس ػول است و اهز سُ در تسیاری اس هزاوش درهاًًی وطَر هََرد استفادُِ لزار هیگیزد. تا ایي حال عَ لاًًیتز ضذى ه اخْتیواراى تا همادیز تالاتز هخذرّّا دارای ػََارضخاًًثی لاتل ت خْی است. تیوٍاراى خزاحی ًیاس تِ یه تزویة ضذ درد هَثز هذِاٍهی دارًًذ وِ اثزات خاًًثی لاتل ت خْی ذاضت تاضذ. در حال حاضز استفادُ اس هََرفیي ت ت ْایی ًویتَ اًًذٍ ویط یه رٍٍش هَفمیت آِهیش تِ ضوار آیذ هحمماِى تتِ ددًثالًثال تزویثات دیگزی ستّستٌذٌذ ووِ تت اتتَاًذًذ تاػث افشایص اثزتخطی ههَرفیيَرفیي ٍ واواّصّص هیشاى ههَرفیيَرفیي هصزفی گزدد. یىی اس ایي تزویثات وتاهیي هیتاضذ. وتاهیي للَیَیتزیي ههْارْار و ذوٌٌذُ گیزذگیزًذُ اىهتیلدیآسپارتات ه خهَخَدَد هی تاضذ)5(.
تذلیل ای ىایٌىِ گیزذگیزًذُّایّای اىهتیلدیآسپارتات در ایداد تحول تتِ هخذرهخذرّاّا ًمصًمص داردارًذًذ تتِ ًظزًظز هی-رسذ ووِ تا ههْارْار ایي گیزذگیزًذُّاّا تتَسظَسظ وتاهیي تتتتَاىَاى اس هیشاى تحول تتِ ههَرفیيَرفیي ٍ در ًْایتْایت اس افشایص هصزف آى واواّصّص داد)6،4(. لذا ایي ااًتظارًتظار خٍخَدَد دارد ووِ تا استفاداستفادُ اس همادیز غیزتیغیزتیَْضیَضی وتاهیي ،اثزات اختصاصی تز ّیپزپلاسیّیپزپلاسی پس اس ػول خزاحی داضتداضتِ تاضذ)9(. تاو َىتاوٌَى هغالؼات هحذهحذٍدیٍدی در سهیسهیٌِ تاثیز اثزتخطی وتاهیي تز ررٍیٍی درد پس اس ػول خزاحی در تیواراى تحت ػول خزاحی تشري ضىوی خٍَخَدَد دارد. استثْْاي ٍ ّوىاراى)12( ًطاى دادًًذ وِ همادیز ون وتاهیي لثل اس خزاحی
)5/0 هیلیگزم تز ویلََگزم( حذاوثز تا 72 ساػت پس اس خزاحی) 2 هیىزٍگزم تز ویلَگزم در دلیمِ عی 24 ساػت اٍٍل 1 هیىزٍگزم تز ویلَگزِم در دلیم پس اس 24 ساػت اٍل( در همایس تا همادیز وِافی هََرفیي ت تٌ ْایی، تِ عََر لاتل هلاحظِ ای هََخة واّّص سغح ّیپزپلاسی در اعزاف ه غمِ تزش خزاحی هیضَد. هصزف تالای هََرفیي در گزٍ دارٍ ًوا هٍطاّ ذ ضذ است .
تزخی اس یسًٌَیسٌذگاىٌذگاى ًیش یه تزٍس تالاتُزی اسُ ت َع ،استفزاؽ ٍ استفادُ اس دار یْای ضذت َع را در گزٍ دارٍ ًوا گشارش وزدًًذ)13،14(. در یه هغالؼِ در سُال 2003 ًطاى داد وِ استفادُ اس همذار ون وتاهیي در تزویة تا هََرفیي هََخة واّّص لاتل تَ خْْی در هََرفیي هصزفی در تیواراى تستزی در تخطْْای هزالثت یژُ خزاحی پس اس اػوال خزاحی تشري ضىوی هیضََد)15(.
همذار ایذایذُآل تزای استفاداستفادُ اس وتاهیي ٌَّسَس ههَردَرد اختلاف ًظزًظز است. در یه هغالؼهغالؼِ، هیشاى اف سیاًفَسیَىَى وتاهیي تتِ گگًَِ ای هحاسثهحاسثِ ضذ ووِ تغتغَرَر ًظزیًظزی سغح غلظت پلاسوایی وتاهیي تتِ 100 اًاًَگزمَگزم در لیتز تزسذ. در ایي هغالؼهغالؼِ پس اس تدتدَیشَیش ا لیاٍلیِ همذار تارگذاری) loading(، یه هیشاى اف سیاًفَسیَىَى 5/2 هیىزهیىزٍگٍگزم تز ویلویلَگزمَگزم در دلیمدلیمِ عی 48 ساػت تزای تیوار تدَیشتدَیش ضذ)13(. تخاعز ٍضؼیتٍضؼیت خاظ اتصال وتاهیي تتِ گیزذگیزًذُ اىهتیلدی-
آسپارتات، هتخصصیي پیطپیطٌْادْاد وزدوزدًذًذ ووِ استفاداستفادُ اس همادیز اًذناًذن وتاهیي تذاخل ااًتخاتیًتخاتی تیطتزی تا گیزذگیزًذُّایّای اىهتیلدیآسپارتات دارد. در یه هغالؼهغالؼِ دیگز هیشاى هصزف وتاهیي عی 24 ساػت ااٍلٍل 2 هیىزٍگزمهیىزٍگزم تز ویلویلَگزمَگزم در دلیمدلیمِ ٍ پس اس آى تتِ 1 هیىزهیىزٍگزمٍگزم تز ویلویلَگزمَگزم در دلیمدلیمِ واّّص یافت. ایي هیشاى اس وتاهیي هََخةِ سغح سزهی تسیار پاییٌٌی اس وتاهیي ضذ و لادر ًیست ػلاین تدوی وتاهیي را ًطاى دُّّذ )15،12(.
تا ایي همادیز تسیار اًًذن )یؼٌٌی ووتز اس 10 هیلیگزم در ساػت(، اثزات اختصاصی تز رٍٍی آل دیٌی ّپیزپلاسی ایداد وزد تذٍٍِى ای ىِ اثزات رٍٍحی رٍ اًًی وِتاهیي خَد دُاضت تاضذ. تِ ّویي دلیل است و هتخصصیي اس همادیز تسیار اًًذن وتاهیي در تزویة تا هَرفیي اخاساخاسُ استفادُ اس رٍٍش PCA را در تیواراى داد اًًذ )11-9(.
1268732128266

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

1268732128266

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

Downloaded from jap.iums.ac.ir at 12:59 IRST on Tuesday October 17th 2017

استفادُ اس همذار هٌٌفزد وتاهٍیي عی ػول خزاحی هٌٌدز تتِ واّّص ضذت درد هصزف هخذرّّا هی-ضَد وِ هذت اثز آى حتی تیص اس هذت اثز لاتلاًًتظار اس وتاهیي هیتاضذ )7(. تٌٌاتزایي هوىي است ایي سََال پیص آیذ وِ آیا افَ سیََى وتاهیي توذت 48 ساػت ضزٍرتی دارد؟ تْ زحال، ع لاًًیتز ضذى اثز ضذ درد همذار هٌٌفزد وتاهیي پس اس اػوال خزاحی احطایی ًطاى دادُ طذُ است)16،8(. تٌٌاتزایي ضزٍری است ووِ وتاهیي پس اس ػول خزاحی ًیشًیش اداهاداهِ یاتذ .
ایي هسالهسالِ ًیشًیش در خصخصَظَظ تزاهادٍلتزاهادٍل خَدٍخَد دارد .افشافشٍدىٍدى همذار ااًذنًذن اف سیاًفَسیَىَى وتاهیي تتِ تزاهادتزاهادٍلٍل ههٌدزٌدز تتِ ت ثَدتْثَد ٍضؼیتٍضؼیت تیدردی پس اس اػوال خزاحی هیگزدد ووِ تغتغَرَر هؼهؼٌیٌیداری هیت اتَاًذًذ ههٌدزٌدز تتِ واواّصّص هصزف ههَرفیيَرفیي ضذضذُ ٍ ًیاسًیاس تتِ هذاخلات پشضىاى تزای درهاى درد پس اس اػوال خزاحی ضىن را واواّصّص هیدّذدّذ. تز اساس یه هغالؼهغالؼِ ًطاىًطاى داددادُ ضذ ووِ افشافشٍدىٍدى وتاهیي تتِ تزاهادتزاهادٍلٍل تا همذار 3/0 هیلیگزم تز ویلویلَگزمَگزم حیي ػول ٍ اف سیَىاًفَسیَى پس اس ػول خزاحی تا همذار 1/0 هیلیگزم تز ویلویلَگزمَگزم در ساػت در همایسهمایسِ تا گزگزٍُ وٌتزلوٌتزل عی 48 ساػت پس اس ػول خزاحی ههٌدزٌدز تتِ واواّصّص هیشاى ًیاسًیاس تتِ ههَرفیيَرفیي هیضضَدَد )17(. در ایي هغالؼهغالؼِ تواهی تیواراى اس تزاهادتزاهادٍلٍل تا همذار 3
هیلیگزم تز ویلَگزم در ساػت حیي ػول اًف سیََى 2/0 هیلیگزم تز ویلَگزم در ساػت عیٍ 48 سِاػتٍ دریافت وزدًًِذ. تز اٍساس ًتایح ایي هغالؼ افشٍدى وتاهیي ت تزِاهادٍل در همایس تا تزاهادٍٍل تٌ ْا درد تیواراًًِی و تحتِ ػول خزاحی تشري ضىن لزار گزفت تَ دًًذ ت هیشاىِ لاتل هلاحظ ای واّص هیدّّذ. در ایي هغالؼ اثزات خاًًثیِ ػصثی ضٌٌاختی در دٍ گزٍ هطاتِ تَ دًًذ اگزچ تزخی اس تیواراى گزٍ وتاهیيُ تدزتیاتی اس اختلالات ت ّوی داضتٌٌذ. هغالؼات ًطاى دادُ است وِ اًفَ سیََى تزاهادٍٍل در تزویة تا هَرفیي ت رٍٍش PCA در تیواراى، هیٍشاى رضایتوٌٌذی تْْتزی عی 24 تا 48 ساػت اٍل پس اِس ػول خزاحی ایداد هیوٌٌذ و احتوالاً ایي هسال ًاضی اس تدوغ هتاتََلیتّای فؼال تزاهادٍٍل است )18(.
دٍر یه هغالؼِ ًطاِى دادُ ضذ وِ تزویة تزاهِادٍٍل وتاهیي ت اًست است تغََر لاتل هلاحظ ای ضذت درد حاد پس اس ػول خزاحی را واّّص ددّذّذ ووِ ایي هسالهسالِ ًیشًیش در هغالؼهغالؼِ حاضز ًطاىًطاى داددادُ ضذ)11(. یىی اس هطىلات ایي هغالؼهغالؼِ پاییي تتَدىَدى تتَاىَاى هغالؼهغالؼِ ٍ حدن وًوًَِ تتَدَد. تزخی اس هغالؼات ًطاىًطاى داددادُااًذًذ ووِ اف سیاًفَسیَىَى هذاٍمهذاٍم وتاهیي اثزات ضذ درد تْتزیتْتزی در همایسهمایسِ تا استفاداستفادُ پوپ ووٌتزلٌتزل درد هیتاضذ )19(.
اثزات ااًذنًذن آرامتخطی پس اس ػول خزاحی در گزگزٍّیّی ووِ وتاهیي دریافت وزدًذوزدًذ، ایي هسالهسالِ را هغزح هیووٌذٌذ ووِ گزگزٍُ ووٌتزلٌتزل هیشاى هصزف ههَرفیيَرفیي تالا ت دتَدُ ٍ ایي هسالهسالِ ههٌدزٌدز تتِ اختلال سغح َّضیاریَضیاری آىّاّا ضذضذُ است. وی غّویٌغَرَر در هغالؼهغالؼِ دیگزی ًیشًیش گشارش ضذ ووِ درد پس اس ػول خزاحی هماهماٍمٍم تتِ ههَرفیيَرفیي در ههَاردیَاردی ووِ وتاهیي استفادادُ ضذضذُ تغَرتغَر هؼهؼٌیٌیداری واواّصّص یافتیافتِ است )17(.

نتیجه گیری
در ْایتِ تز اساس ًتایح ایي هغالؼ، تِ ًظز هی-رسذ و در تیوِاراى تحت ػول خزاحی ضىنٍ افشٍٍدى وتاهیي ت هََرفیي تا واّّص ضذت درد در ْایت واّص هیشاى هخذرّّای هصزفی هی-گزدد .

Ünlügenç H, Gündüz M, Özalevli M, Akman H. A comparative study on the analgesic effect of tramadol, tramadol plus magnesium, and tramadol plus ketamine for postoperative pain management after major abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:1025–30.
Stubhaug A, Breivik H, Eide PK, Kreunen M, Foss A. Mapping of punctuate hyperalgesia around a surgical incision demonstrates that ketamine is a powerful suppressor of central sensitization to pain following surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1124–32
Adriaenssens G, Vermeyen KM, Hoffmann VLH, Mertens E, Adriaensen HF. Postoperative analgesia with i.v. patient-controlled morphine: effect of adding ketamine. Br J Anaesth 1999; 83:393–6.
Javery KB, Ussery TW, Steger HG, Colclough GW. Comparison of morphine and morphine with ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth 1996;43:212–5
Guillou N, Tanguy M, Seguin P, Branger B,
Campion JP, Mallédant Y. The Effects of SmallDose Ketamine on Morphine Consumption in Surgical Intensive Care Unit Patients after Major Abdominal Surgery. Anesth Analg 2003; 97:843847.
Weinbroum AA. A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine analgesia in the presence of morphine- resistant pain. Anesth
Analg 2003 ; 96:789–95.
Webb AR, Skinner BS. The Addition of a SmallDose Ketamine Infusion to Tramadol for Postoperative Analgesia: A Double-Blinded, Placebo-Controlled, Randomized Trial After
Abdominal Surgery. Anesth Analg 2007;109:12-
917
Webb AR, Leong S, Myles PS, Burn SJ. The addition of a tramadol infusion to morphine patient-controlled analgesia after abdominal surgery: a double-blinded, placebo-controlled randomized trial. Anesth Analg 2002; 95:1713– .81
Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA. Ketamine as adjuvant analgesic to opioids: a quantitative and qualitative systematic review.
Anesth Analg 2004; 99:482–.59

منابع
Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. The Lancet. 2003; 362:1921–28.
Fontes Pinto Novaes MA, Knobel E, Bork AM, Pav.o OF, Nogueira-Martins LA, Bosi Ferraz M. Stressors in ICU: perception of the patient, relatives and health care team. Intensive Care Med 1999; 25:1421–6.



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید