فصلنامه علمي پژوهشي بيهوشي و درد، دوره 2، شماره 5، پاييز 1390
مقايسه اثر داروهاي آلفنتانيل، سولفات منيزيم وكتامين در كاهش درد هنگام تزريق وريدي پروپوفول

عباس صديقينژاد1، محمد حقيقي1، سيروس اميرعلوي2، بهرام نادرينبي3*، علي محمدزاده4، مجيد نكوفرد، محسنآباد5

استاديار بيهوشي، فلوشيپ بيهوشي قلب، دانشگاه علوم پزشكي گيلان، بيمارستان پورسينا، بخش بيهوشي
استاديار بيهوشي، فلوشيپ اينترونشنال درد، دانشگاه علوم پزشكي گيلان، بيمارستان پورسينا، بخش بيهوشي
استاديار بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي گيلان، بيمارستان پورسينا، بخش بيهوشي
دانشيار بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي گيلان، بيمارستان پورسينا، بخش بيهوشي
دستيار بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي گيلان، بيمارستان پورسينا، بخش بيهوشي
_____________________________________________________________________________________

چكيده
زمينه و هدف: پروپوفول يكي از شايعترين داروهايي است كه در طي القاي بيهوشي مورد استفاده قرار ميگيرد و درد ناشي از تزريق وريدي پروپوفول از مهمترين عوارض اين دارو محسوب ميگردد. لذا داروها و روشهاي بسياري جهت كاهش اين عارضه مورد بررسي قرارگرفتهاند. در اين مطالعه اثر داروهاي آلفنتانيل، سولفات منيزيم و كتامين در كاهش درد ناشي از تزريق وريدي پروپوفول مورد مقايسه قرار گرفتهاست.
روش بررسي: مطالعه حاضر بصورت مقطعي مقايسهاي بر روي 220 بيمار تحت اعمال جراحي ارتوپدي در بيمارستان پورسينا ي رشت انجام گرديدهاست. ميزان شدت درد بدنبال تزريق وريدي پروپوفول پس از استفاده از پيش داروهاي مورد مطالعه با استفاده ازمعيار نمره -دهي درد (VAS) مورد اندازهگيري قرار گرفت. يافـته ها با استفـاده از نرم افزار SPSS شماره 16 و تحت آزمونهاي مربع كاي، PostHoc و آنوا تحت تحليل و بررسي قرار گرفت.
يافتهها: مشخصات جمعيتي در چهارگروه تفاوت معنيداري با هم نداشت. پس از بررسي دادهها و با استفاده از آزمون آماري آناليز واريانس آنوا مشخص گرديد كه تفاوت معنيداري بين نمره درد پس از تزريق پروپوفول در گروههاي مورد مطالعه ديده ميشود. با استفاده از آزمون تعقيبي PostHoc (تركيه) مشخص گرديد كه نمره درد در گروه سرم نمكي با ديگر گروهها داراي اختلاف آماري معنيداري بوده است ( مقدار P كمتر از 0001/0) وديگر گروهها با يكديگر تفاوت آماري معنيداري نداشتند.
نتيجهگيري: به نظر مي رسد عليرغم كاهش درد ناشي از تزريق وريدي پروپوفول توسط سه پيش داروي مورد مطالعه، ارجحيتي براي هيچ كدام از آنها نميتوان در نظر گرفت
.
واژگان كليدي: آلفنتانيل، بيهوشي عمومي، پروپوفول، تزريق وريدي، درد، سولفات منيزيم، كتامين

*آدرس نويسنده مسئول: بهرام نادري ، رشت، بيمارستان پورسينا، بخش بيهوشي
[email protected] :پست الكترونيك

عباس صديقينژاد و همكاران
مقدمه
امروزه پروپوفول يكي از شايعترين داروهاي هوشبر داخل وريدي است كه مورد استفاده قرار ميگيرد. (1) در سال 1977 اولين بار جهت القاي بيهوشي مورد تاييد قرار گرفت. اين دارو در آب نامحلول است و جهت القاء و نگهداري بيهوشي و آرامبخشي در داخل و خارج اتاق عمل بكار مي رود. (1)
القاي بيهوشي با پروپوفول مرتبط با عوارض شديد از جمله درد شديد هنگام تزريق، ميوكلونوس، آپنه، كاهش فشارخون و بهندرت ترومبوفلبيت در رگي كه پروپوفول در آن تزريق شدهاست ميباشد.درد تزريق كمتر يا مساوي با اتوميديت، برابر با متوهگزيتال و بيش از تيوپنتال است.درد تزريق را ميتوان با انتخاب رگ بزرگ، عدم استفاده از رگهاي پشت دست و افزودن ليدوكايين به محلول پروپوفول يا تغيير فرمول پروپوفول كمتر كرد. پيشدرماني با مقدار كمي از پروپوفول، اسمولول، متوپرولول، منيزيوم، تركيب كلونيدين با افدرين، دگزامتازون و متوكلوپراميد و تابش نور جهت كاهش درد استفاده شدهاند و نتايج متفاوتي داشتهاند. فوس پروپوفول موجب درد تزريق كمتري ميشود ولي بروز احساس ناخوشايند مورمور شدن نواحي پرينه برابر با پروپوفول دارد. ميوكلونوس پس از تزريق پروپوفول شايعتر از تيوپنتال بروز ميكند اما بروز آن پس از پروپوفول كمتر از اتوميديت و متوهگزيتال است. آپنه پس از القاء با پروپوفول شايع است كه شيوع آن مشابه تيوپنتال و متوهگزيتال است، اما بروز آپنه بيش از 30 ثانيه با پروپوفول شايعتر است.
شايعترين عارضه القاء با پروپوفول كاهش فشارخون سيستميك است كه با تجويز همزمان مخدرها تشديد ميشود. درد ايجاد شده در خلال تزريق وريدي پروپوفول يكي از عوارض جانبي مهم بوده وشيوع آن از 28 تا 90 درصد در بالغين متغير است. (2)
همچنين تاكنون از روشهاي ديگري مانند اضافه نمودن ليدوكائين، گرم يا سرد كردن و رقيق كردن پروپوفول، تزريق بهداخل يك رگ بزرگ و تجويز پيش داروهائي مانند افدرين، اوندانسترون و تيوپنتال استفاده گرديدهاست. اگرچه ليدوكائين شايعترين داروي مورد استفاده جهت كاهش درد ناشي از تزريق پروپوفول ميباشد اما با اين حال اين روش بين 13 تا 32 درصد ناكارآمد گزارش شده است. (4و3)
چون كاهش درد ناشي از تزريق پروپوفول اثرات مفيدي در فرايند القاي بيهوشي داشته، استفاده از داروهاي در دسترس، ارزان و با كارآمدي مناسب كه در موارد منع مصرف يكي از آنها بتوان داروي ديگري را جايگزيناش نمود منجر به طرح اين مسئله گرديد كه در مطالعه مقطعي مقايسهاي اثر سه داروي كتامين، سولفات منيزيم و آلفنتانيل، در كاهش درد ناشي از تزريق وريدي پروپوفول مورد بررسي قرار گيرد.

روش مطالعه
-26669415290

-26669415290

اين مطالعه يك كارآزمايي باليني دوسوكور تصادفي بوده كه در بيمارستان پورسيناي رشت در شش ماهه ابتداي سال 1389 انجام پذيرفتهاست. اينكار با رعايت شرايط اخلاقي و كسب اجازه بصورت رضايتنامه آگاهانه از بيماران، روي220 بيمار كه كانديداي عمل جراحي ارتوپدي اندام تحتاني يا فوقاني هستند، انجام گرديد. گروه شاهد از آن جهت در اين مطالعه گنجانده-شده تا در صورت ايجاد هرگونه اشكال در داروها و شرايط محيطي بتوان ميزان كاهش درد سه گروه ديگر را با آن مقايسه كرد و از آنجائي كه در حال حاضر در بسياري از مراكز درماني قبل از تزريق پروپوفول از هيچ پيشداروئي استفاده نميشود، از نظر اخلاقي نيز انتخاب گروه شاهد (كه پيش دارو دريافت نمي كنند)، توجيهپذير است. براي انتخاب بيماران به اين صورت عمل ميشد كه در اتاق عمل بيماران نامزد عمل جراحي كه در طرح تحقيقاتي ميگنجيدند، توسط پرستار مسئول پذيرش بيماران بهطور كاملاٌ تصادفي از يك صندوق حاوي كارتها كه بهصورت A, B, C, D نامگذاري شده، يك كارت براي هر بيمار خارج ميگرديد و بر اساس تصادفيكردن بلوكي، بيمار وارد طرح ميشد. گروهها شامل :A سولفات منيزيوم20% ساخت كشور ايران، B: آلفنتانيل (يك ميليليتر حاوي 500 ميكروگرم) ساخت كشور آلمان،C: كتامين1% ساخت كشور آلمان،: D سرم نمكي فيزيولوژيك ساخت كشور ايران، بودند.
قبل از ورود بيمار به اتاق عمل توضيحات لازم در خصوص طرح مطالعاتي بهوي داده شده و فرم مربوط به مشخصات (پيوست يك) و رضايتنامه (پيوست دو) تكميل ميگرديد. سپس بعد از ورود به اتاق عمل و قرارگيري بيمار روي تخت اتاق عمل، رگ محيطي با آنژيوكت شماره 20 در پشت دست (ترجيحاً دست غيرغالب) و دادن حجم مورد نياز با سرم رينگر، پايش-هاي فشارخون غير تهاجمي، الكتروكارديوگرام، اشباع اكسيژن خون شرياني براي همه بيماران تعبيه ميشد.
داروهاي مورد مطالعه توسط كاردان بيهوشي در دماي اتاق به حجمهاي مساوي تا رسيدن به 5 ميليليتر، با سرم نمكي رقيق ميگرديدند ونام گروه مورد نظر بر روي هر سرنگ به صورت A, B, C, D توسط برچسب قيد ميشد. سپس بر حسب گروهها ، داروي مورد نظر (گروه A سولفات منيزيوم به ميزان 2 ميلي-ليتر رقيق شده با سالين تا حجم 5 ميليليتر، گروهB آلفنتانيل به ميزان 10 ميكروگرم بهازاي هر كيلوگرم وزن بدن و رقيق شده با سرم نمكي تا حجم 5 ميلي- ليتر، گروهC كتامين به ميزان 2/0 ميليگرم بهازاي هر يافتهها
عباس صديقينژاد و همكاران
كيلو وزن بدن رقيق شده با سرم نمكي تا حجم 5 ميليليتر و گروهD سرم نمكي بهميزان 5 ميليليتر) توسط پژوهشگر يا متخصص بيهوشي كه از نوع دارو با اطلاعاست (تا در صورت بروز هر نوع عارضه بتواند نسبت به درمان آن اقدام نمايد) در عرض 5 ثانيه تزريقشده و پس از گذشت 30 ثانيه پروپوفول 1 درصد ساخت كشور هند (كارخانه Claris) به ميزان 3 ميلي -ليتر (معادل 30 ميليگرم) با سرعت 5/0 ميليليتر در هر ثانيه بهداخل رگ مربوطه تزريق ميگردد.
پس از پايان تزريق توسط دستيار بيهوشي ديگري غير از پژوهشگر (كه از نوع داروي تزريقشده اطلاعي ندارد) از بيمار در خصوص درد يا احساس ناراحتي در محل تزريق واضحاً سوال شده و پاسخ بصورت بلي يا خير مشخص و در صورت وجود درد شدت آن بر اساس مقياس بصري (VAS) در پرسشنامه ثبت ميگرديد. سپس ادامه روند بيهوشي يعني القاء با پروپوفول به ميزان 2 ميليگرم بهازاي كيلوگرم، انجام شده ماسك-گيري و تهويه ريهها جهت بيمار انجام شده و در صورت نياز از هوشبر استنشاقي يا ساير مخدرها استفاده مي-گرديد. همچنين در صورت بروز عوارض از جمله سفتي، نواقص عصبي، تهوع و استفراغ و تشنج توسط پژوهشگر در پرسشنامه ثبت ميشد. پس از جمعآوري اطلاعات ابتدا ميزان بروز درد در (p1,p2,p3,p4) و CI95%(p1,p2,p3,p4) بدستآمده و سپس اين نسبتها تحت آزمون مربع كاي قرار گرفت تا ميزان اختلاف معنيدار بروز درد به تفكيك گروهها مورد بررسي قرارگيرد.

-26669415290

اين مطالعه روي 4 گروه 55 نفره (مجموعا 220 بيمار) انجام گرفت. يافتههاي جمعيتي (شامل سن، وزن، جنس، كلاس فيزيكي) اختلاف آماري معنيداري بين دو گروه نشان ندادند كه در جدول 1 آورده شدهاست.
باتوجه به اطلاعات بدستآمده ميزان درد در چهار گروه مورد مطالعه از لحاظ آماري اختلاف معنيداري داشته است. (ارزش P برابر 0001/0) بطوريكه در گروههاي سولفات منيزيم، آلفنتانيل و كتامين بهترتيب ميزان بروز درد 5/14، 9/10 و 7/12 درصد بوده در حالي كه اين ميزان در گروه شاهد (دريافتكننده سرم نمكي) برابر 6/83 درصد بودهاست كه در جدول شماره 2 آورده شدهاست. ميزان بروز درد در سه گروه اول (سولفات منيزيم، آلفنتانيل و كتامين) با گروه شاهد داراي تفاوت آماري معنيداري بوده در حاليكه ميزان بروز درد در بين خود سه گروه اول از لحاظ آماري تفاون معنيداري نداشتهاست.
همچنين نمره درد (VAS) در چهار گروه مورد مطالعه براساس آزمون آنوا (جدول فوق) از لحاظ آماري يكسان نبودهاست (مقدار P كمتر از 0001/0). بطوري-كه ميانگين ميزان درد در گروه كتامين (55/0 ± 2/0) از همه گروهها كمتر و بيشترين ميانگين درد در گروه سرم نمكي بودهاست (01/1 ± 69/1) كه مراتب در جدول شماره 3 ذكر شدهاست و در جدول شماره 4 نيز وجود عوارض در گروههاي چهارگانه مقايسه شدهاست.

بحث
درد ايجاد شده در خلال تزريق وريدي پروپوفول يكي از عوارض جانبي مهم بوده وشيوع آن در مطالعات انجام شده از جمله مطالعه آقاي استارك از 28 تا 90 درصد در بالغين گزارش شدهاست.(5 و6)
عباس صديقينژاد و همكاران
مطالعه حاضر بصورت مقطعي بر روي 220 بيمار نامزد عمل جراحي ارتوپدي روي اندام فوقاني يا تحتاني در بيمارستان پورسيناي رشت صورت پذيرفته و ميزان بروز درد بدنبال تزريق وريدي پروپوفول در گروه سرم نمكي معادل 6/83 درصد بوده كه با مطالعات قبلي همخواني داشتهاست. در اين مطالعه عواملي مانند سن و جنسيت در گروهها مورد مقايسه قرارگرفت و به -عنوان عامل مخدوش كننده شناختهنشد. در مطالعهاي كه آقاي مميس بر روي 100 بيمار (شامل دو گروه سولفات منيزيم و سرم نمكي) انجام دادند ميزان بروز درد در گروه سولفات منيزيم 8 درصد بوده(7) و اين ميزان در مطالعه ما در گروه سولفات منيزيم برابر 5/14 درصد گزارش شده و از بروز بالاتري برخوردار بودهاست.
در مطالعه ديگري كه آقاي رينچ در خصوص ميزان كاهش درد ناشي از تزريق وريدي پروپوفول توسط آلفنتانيل انجام دادهبودند ميزان بروز درد 6/10درصد گزارش شده(8) و اين ميزان در مطالعه ما در گروه آلفنتانيل برابر 9/10درصد بوده و تاييد كننده مطالعات قبلي ميباشد.
در خصوص كتامين نيز در مطالعه آقاي تان و همكارانش برروي 100 بيمار با محدوده سني 15 تا 63 سال انجام شده و ميزان بروز درد در گروه دريافت كننده كتامين 14 درصد گزارشگرديده(9) كه در مطالعه ما نيز اين ميزان در گروه مشابه برابر 7/12 درصد بوده و تاييد كننده مطالعات قبلي در اين خصوص ميباشد.
در بررسي نهايي انجامشده در اين مطالعه ميزان بروز درد در سه گروه اول(دريافتكننده سولفات منيزيم، آلفنتانيل و كتامين) در مقايسه با گروه شاهد(دريافت-كننده سرم نمكي) داراي تفاوت معنيداري بوده و تاييد كننده مطالعات قبلي انجامشده در خصوص مؤثر بودن

تعداد درصد ≤
– 30
31 – 40
41 – 50
≥ 51
انحراف معيار  ميانگين انحراف معيار  ميانگين مرد زن
I
II متغير
ردههاي سني (سال)

سن (سال)
وزن (كيلوگرم)
جنسيت
كلاس بيهوشي

24/1
27/7
14/1
13/6
20/5
68/6
31/4
85/9
14/1 53
61
31
30
45
34/88  14/29
67/46  11/60
151 69
189
31 -24359295549

-243592703470

جدول 1: مشخصات اوليه بيماران در چهار گروه مورد مطالعه

-26669415290

صديقي

عباس
نژاد

همكاران

و

صديقي

عباس

نژاد



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید