مقايسه اثر ليدوكائين وريدي ونرمال سالين با رميفنتانيل بر پاسخهاي هموديناميك در
زمان بيداري از بيهوشي عمومي

سيدحسين PمشتاقيونP 1، اميرمحمد محسن Pپور2P *، زهرا PهاشميانP 3، سيدحميدرضا Pفيض4

چكيده
زمينه و هدف: درهنگام بيداري از بيهوشي عوارضي نظير ناپايداري هموديناميك، سرفه و لارنگواسپاسم محتمل ميباشد. داروها و روشهاي متفاوتي جهت كنترل عوارض فوق به كار رفته است. در اين مطالعه اثر رميفنتانيل با ليدوكائين وريدي بر روي واكنشهاي بيداري از بيهوشي مقايسه گرديد.

روش كار: در يك كارآزمائي باليني دوسوكور 105 بيمار كانديد جراحي ارتوپدي 18 الي 50 ساله و ASA يك و دو در سه گروه وارد مطالعه شدند. القاء بيهوشي توسط فنتانيل، پروپوفول و آتراكوريوم انجام شد و بيهوشي با پروپوفول ادامه يافت. تجويز دوزهاي تكراري فنتانيل 50 دقيقه و انفوزيون پروپوفول 10 دقيقه قبل از اتمام بيهوشي قطع گرديد. در پايان عمل جراحي رميفنتانيل به ميزان 25/0 ميكروگرم بر كيلوگرم يا ليدوكائين 5/1 ميليگرم بر كيلوگرم و يا نرمال سالين 5 ميليليتر به صورت يكجا (بولوس) براي بيمار تجويز گرديد. فشار شرياني و ضربان قلب در دقايق 1، 5 و 10 ثبت گرديد.
8976369304020

نتايج: پارامترهاي هموديناميك شامل ضربان قلب و فشار دياستولي در دقايق 5 و 10 بعد از خروج لوله در دو گروه رميفنتانيل و ليدوكائين با هم تفاوت معني دار داشتند. فشار سيستولي در هر سه زمان تفاوت معني داري در سه گروه داشت.

نتييجه گيري: رميفنتانيل نسبت به ليدوكائين در كنترل پاسخهاي هموديناميك زمان بيدار شدن مؤثرتر ميباشد.
كلمات كليدي: رميفنتانيل، ليدوكائين، پاسخ هموديناميك، خارج كردن لوله تراشه

استاديار بيهوشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد صدوقي
متخصص بيهوشي (*مولف مسئول)
محقق مركز RDC دانشگاه علوم پزشكي شهيد صدوقي
استاديار بيهوشي دانشگاه علوم پزشكي تهران

شماره اول، دوره اول، سال اول، پائيز 1389 7 فصلنامه علمي بيهوشي و درد
مقدمه
بيداري از بيهوشي Anesthesia Emergenceزماني پر استرس است كه با تحريك شديد سمپاتيك و متعاقب آن ناپايداري هموديناميك ،سرفه و لارنگواسپاسم مشخص ميشود. ناپايداري هموديناميك بصورت تاكيكاردي- آريتمي و هيپرتانسيون بوده و ميتواند سبب افزايش مصرف اكسيژن، ايسكمي ميوكارد، انفاركتوس، نارسائي قلبي و ادم حاد پولمونر شود. از ديگر عوارض برگشت از بيهوشي ميتوان به سرفه لارنگواسپاسم ،افزايش فشار داخل جمجمه و افزايش فشار داخل چشم اشاره كرد.P 1-2)P )كنترل پاسخهاي سمپاتيكي ميتواند باعث پايداري هموديناميك و كاهش موربيديني و مورتاليتي گردد. روشها و داروهاي متفاوتي از جمله خارج كردن لوله تراشه در سطوح عميق بيهوشي، تزريق وريدي داروهائي همچون ليدوكائين داخل عروقي، بتابلوكرهاP 2)P )، بلوك كننده هاي كانال كلسيمP 3)P )، آلفا 2 آگونيستهاP 4)P ) و مخدرها قبل از خارج كردن لوله تراشهP 5)P) براي كنترل پاسخ هموديناميك بكار رفته اند. ليدوكائين داخل وريدي ميتواند باعث سركوب رفلكس سرفه و همچنين كنترل پاسخهاي هموديناميك در زمان لوله گذاري و خروج لوله شود.P 2،6)P ) رميفنتانيل مخدري با شروع و پايان اثر سريع به دليل كليرانس بالا توسط استرازهاي پلاسما ميباشد.P 7)P ) در اين مطالعه به بررسي رميفنتانيل با ليدوكائين وريدي در كنترل پاسخهاي هموديناميك پرداخته شد.
مواد و روش كار

شماره اول، دوره اول، سال اول، پائيز 1389 8 فصلنامه علمي بيهوشي و درد
پس از تأييد كميته اخلاقي دانشگاه و اخذ رضايت از بيماران در يك كارآزمائي باليني تصادفي شده
105 بيمار 18 تا 50 سال I ASA و II كه كانديد عمل جراحي ارتوپدي تحت بيهوشي عمومي بودند در سه گروه وارد مطالعه شدند. شرايط ورود به مطالعه عدم ابتلا به بيماري قلبي عروقي، ريوي ،ديابت كنترل نشده، چاقي مفرط،اعتياد به موادمخدر و سيگار بود. در روز مطالعه بيماران با استفاده از جدول اعداد تصادفي در سه گروه رميفنتانيل، ليدوكائين و نرمال سالين قرار ميگرفتند. القاء بيهوشي به وسيله فنتانيل2 ميكروگرم بركيلوگرم، پروپوفول5/1ميليگرم بر كيلوگرم وآتراكوريوم 6/0 ميليگرم بر كيلوگرم انجام شد. بيهوشي با پروپوفول 100 ميكروگرم بر
كيلوگرم در دقيقه ادامه يافت. آتراكوريوم به ميزان 2/0 ميليگرم بر كيلوگرم هر 30 دقيقه و فنتانيل
5/0 ميكروگرم بركيلوگرم هر 50 دقيقه تكرار ميشد. دي اكسيدكربن انتهاي بازدمي بين 35 تا 40 ميليمتر جيوه حفظ ميشد. فنتانيل 50 دقيقه و پروپوفول 10 دقيقه قبل از عمل قطع مي گرديد.
پس از آنكه چهار پاسخ T.O.F ثبت شد به همه بيماران آتروپين 02/0 ميليگرم بر كيلوگرم و نئوستيگمين 04/0 ميليگرم بر كيلوگرم تجويز شد.
بلافاصله بيماران در هر يك از گروه ها ليدوكائين 5/1 ميليگرم بر كيلوگرم يا رميفنتانيل 25/0 ميكروگرم بر كيلوگرم و يا نرمال سالين 5 ميليليتر دريافت ميكردند. سپس لوله تراشه خارج و بيماران به مدت 10 دقيقه از لحاظ تعداد ضربان قلب ،فشارخون سيستولي، دياستولي، اشباع اكسيژن خون شرياني، بروز آپنه، سرفه و لارنگواسپاسم تحت پايش قرار ميگرفتند. فرد ارزيابي كننده اطلاعي از داروي تجويز شده به بيمار نداشت و اطلاعات در فرم از قبل تهيه شده ثبت ميشد. در صورت بروز آپنه بيمار با اكسيژن صد درصد ونتيله ميشدند.
همه اطلاعات وارد نرم افزار SPSS شده و توسط آزمون مجذور كاي ،leven test و T test بررسي شد.
نتايج
بين سه گروه از لحاظ ASA ، ميانگين سني و طول مدت عمل تفاوت معني دار آماري وجود نداشت. گروه I ليدوكائين، گروه II رميفنتانيل و گروه III نرمال سالين دريافت ميكرد. بيماران از لحاظ پارامترهاي هموديناميك در طول عمل جراحي مشابه بودند. متوسط تعداد ضربان قلب وفشار خون دياستولي در گروه رميفنتانيل در دقايق 1، 5 و 10 پائينتر از گروه ليدوكائين و دارونما بود. ولي اين تفاوت فقط در دقايق 5 و 10 معني دار بود( 0 و 024/0 =P).
متوسط فشارخون سيستولي در گروه رميفنتانيل در تمام زمانها بطور معني داري پائينتر از دو گروه ديگر بود ( 001/0و 024/0 =P ) در هيچكدام از گروهها افت فشارخون و براديكاردي مشاهده نشد.
متوسط افت اشباع اكسيژن خون شرياني در زمان خروج لوله تراشه در گروه رميفنتانيل ( 6/5±4/92) نسبت به دو گروه ديگر بطور معني داري بيشتر بود.
(P=0/024)
شيوع آينه در گروه رميفنتانيل، ليدوكائين و كنترل به ترتيب 3/34، 7/5 و 0 درصد بود ( 003/0=P).
جدول شماره 1: يافته هاي دموگرافيك بيماران
Lidocaine(N=35) Remifentanil(N=35) placebo
Age 32.17±9.57 31.5±7.5 33.48±9.18
Weight 75.42±9.57 75.4±8.1 73.71±7.6
Duration of Anesthesia(min) 79±13 78±10 80 ±9

ASA I
)%4.17(52
)%4.17(52 24(68.5%)
II )%6.82(01 )%6.82(01 11(31.5%)
Gender
Men
)%1.77(72
)%3.47(62 26(74.3%)
Women )%9.22(8 )%7.52(9 9(25.7%)

جدول شماره2: متوسط تعداد ضربان قلب، فشارخون سيستول و دياستولي در دقايق 1، 5 و 10 بعد از خروج لوله تراشه

7619156972

Lidocaine remifentanil Normal Saline P value Heart rate Minute1 100.34±10.933 97.2±11.734 102±10 0.25
Minute5 94.71±9.81 89.71±10.75 100±10.7 0.044
Minute10 95.83±8.25 83.49±8.95 99±8.75 0.0001
Diastolic BP Minute1 67.14 ±4.8 66.71±5.8 69.12 ±4.2 0.74
Minute5 65.57±5.2 62.86±3.3 69.2±5.3 0.012
Minute10 70±8.04 59.57±3.9 73±9.25 0.0001
Systolic BP Minute1 123.86 ±9.08 118.7±9.57 133±8.7 0.024
Minute5 120.86±8.8 111.11±8.7 138±8.3 0.0001

Minute10 125.5±10.45 103.43±7.35 136±9 0.0001

جدول شماره 3: متوسط افت SPOR2R در سه گروه مورد مطالعه
Drug SaoR2
Lidocaine (N=35) 95.63±3.97
Remifentanil (N=35)
Normal Saline (N=35)
92.4±5.6 96±2.4
P.Value = 0.007
بحث
بيداري از بيهوشي عمومي بطورشايعي با عوارضي همچون سرفه، تحريك پذيري و اختلالات هموديناميك همراه است.P 3،1)P ) مطالعات متعددي به بررسي اثر داروهاي مختلف همچون ليدوكائين بتابلوكرها، بلوك كننده هاي كانالهاي كلسيمي، دوز كم مخدرها پرداخته اند اين داروها عليرغم طولاني شدن مدت بيدار شدن باعث كاهش واكنشهاي
ناشي از خروج لوله تراشه ميشوند.P 5-8)P ) اين مطالعه به مقايسه كارآئي رميفنتانيل در مقايسه با ليدوكائين و دارونما در كاهش عوارض خروج از بيهوشي پرداخته است. نتايج اين مطالعه نشان داد كه متوسط تعداد ضربان قلب در گروه رميفنتانيل به جز در دقيقه اول نسبت به دو گروه ديگر كمتر مي باشد.
همچنين نشان داده شد كه متوسط فشارخون سيستوليك در تمام زمانها و فشارخون دياستوليك در دقيقه 5 و 10 در گروه رميفنتانيل نسبت به دو گروه ديگر بطور معني داري پائين تر ميباشد.
دريافت كرده بودند مشاهده نشدP . (11)
بنابراين رميفنتانيل در كنترل پاسخهاي هموديناميك مؤثرتر بوده است.

يافته هاي اين مطالعه با نتايج بدست آمده
درمطالعه Tuerc همخواني داشتند.Tuerci (P 9)P نشان داد كه تجويز رميفنتانيل به ميزان 1 ميكروگرم بر كيلوگرم قبل از برگرداندن بيمار از وضعيت دمر به طاقباز در جراحي ستون فقرات نه تنها باعث سركوب عوارض ناخواسته هموديناميك ميشود بلكه باعث بهبود كيفيت برگشت از بيهوشي ميگرددP 9).P ) در مطالعه حاضر دو داروها ليدوكائين و رميفنتانيل هر دو مؤثرتر بودند ورميفنتانيل اثربيشتري داشت.
در مطالعه اي كه توسط Albertin انجام شد دوز كم فنتانيل و رميفنتانيل توانست واكنشهاي هموديناميك را بهبود بخشد ولي 1 ميكروگرم بر كيلوگرم رميفنتانيل مؤثرتر از 3 ميكروگرم بر كيلوگرم فنتانيل بود. همچنين در اين مطالعه بر خلاف مطالعه حاضر سركوب تنفسي مشاهده نشد كه بعلت زمان تجويز دارو بودP .(10) در مطالعه حاضر رميفنتانيل باعث سركوب تنفسي و شيوع بيشتر آپنه شده بود. در مطالعه MCDijan تفاوتي بين گروه پرپوفول+ سوفنتانيل با گروه پرپوفول+ رميفنتانيل و گروهي كه فقط پرپوفول در مطالعه Shajarl رميفنتانيل در مقابسه با گروه دارونما بوضوح سبب پايداري هموديناميك شده
بودP .(1)
در مطالعه Jolliffe وFeng ليدوكائين در كنترل هموديناميك در زمان خروج لوله تراشه تفاوتي با گروه نرمال سالين نداشتP .(13-12)
در مطالعه اي كه توسط Guignard Betal انجام شد،دوزهاي مختلف رميفنتانيل در زمان لوله گذاري بررسي شدند.رميفنتانيل در غلظت 16نانوگرم در ميليليتر نسبت به 8 نانوگرم در ميليليتر باعث كاهش متوسط فشار خون شرياني و ضربان قلب شده بود كه با نتايج اين مطالعه نيزهم خواني داشت.P 14)P) ولي در دوز بكار رفته در مطالعه حاضر هيپوتانسيون و براديكاردي مشاهده نشد.
در مطالعه Ozkose رميفنتانيل در مقايسه با آلفنتانيل باعث كاهش متوسط فشارخون شرياني در دقايق 1 و 5 و 15 شده بودP .(15)
در مطالعه اي كه توسط Maddali انجام شد پايداري هموديناميك در دو گروه دريافت كننده پروپوفول با فنتانيل و پروپوفول با رميفنتانيل مقايسه شد. گروه رميفنتانيل از پايداري بهتري برخوردار بود هرچند بعد از عمل نيازشان به مخدر اضافي بيشتر بودP . (16)
در مطالعه Aouad انفوزيون دوز كم رميفنتانيل (15/0ميكروگرم بر كيلوگرم در دقيقه) با نرمال سالين در زمان حول و حوش خروج لوله مقايسه شد. پاسخهاي هموديناميك و رفلكس سرفه واضحًاً كاهش يافته بود بدون آنكه سبب افزايش شيوع آپنه و طول زمان ريكاوري شودP .(17) در مطالعه حاضر افت اشباع اكسيژن خون شرياني و شيوع آپنه در گروه رميفنتانيل شيوع بيشتري نسبت به دو گروه ديگر داشت. از اين حيث نتايج بدست آمده در تناقض با مطالعه Aouad بود كه ممكن است بعلت استفاده دوز پائينتر رميفنتانيل در مطالعه فوق نسبت به مطالعه حاضر باشد.
محدوديت مطالعه حاضر عدم بررسي شدت درد در گروه ها بود. زيرا عدم كنترل درد پس از عمل ميتواند علت واكنشهاي ناخواسته هموديناميك باشد.
نتيجه گيري
مطالعه حاضر نشان داد هرچند رميفنتانيل ميتواند مؤثرتر از ليدوكائين در كنترل عوارض هموديناميك عمل كند ولي نياز به پايش بيشتري جهت پيشگيري از افت اشباع اكسيژن خون شرياني دارد.

منابع
.2 Miller KA, Harkin CP, Bailey PL.
Postoperative traceal extubation.
Anesth Analg 1995;80:72-149.

.3 Covac Al, Mc kinley C, Tebbe CJ, Williams C. Comparison nicardipine versus placebo to control hemodynamic
.1 T14Shajar MA14T, T14Thompson JPT14, 14THall AP14T, 14TLeslie NA14T, 14TFox AJ14T Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence from anesthesia and
tracheal extubation. 14TBr J Anaesth14T 1999 Oct; 83(4):654-656.

Comparison of the time to extubation after use of remifentanil or sufentanil in combination with propofol as anesthesia in adults undergoing nonemergency intracranial surgery: a prospective, Randomized, Doubled blind trial. Clin Ther 2006:28(4):560568.

.21 Jolliffe CT14T,14T Leece E14TA,14T 14Adams TV,T14 Marli14Tn DJ.14T Effect of intravenous lidocaine on heart rate, systolic arterial blood pressure and cough responses to endotracheal intubation in propofolanaesthetized dogs. Vet Anaesth Analg14T T14 2007;34(5):322-30.

.31 Feng C14TK,14T Chan K14TH,T14 Liu K14TN,14T 14Or CTH,T14 LeT14e TYAT14 . Comparison of lidocaine, fentanyl, and esmolol for attenuation of cardiovascular response to laryng- oscopy and tracheal intubation. Acta T14 Anaesthesiol Sin 1996;34(2):61-67. T14

.41 Guignard T14B,14T Menigaux 14TC,14T Dupont 14TX,14T Fletcher 14TD,14T Chauvin T14M.14T The effect of remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation. Anesth 14T
Analg 2000;90(1):161-167. T14

.51 Ozkose 14TZ,14T Yalcin Cok 14TO,T14 Tuncer T14B,14T
Tufekcioglu 14TS,14T Yardim 14TS.14T Comparison of hemodynamics, recovery profile, and early postoperative pain control and costs of remifentanil versus alfentanilbased total intravenous anesthesia
(TIVA). J Clin AnesthT142002;14(3):161-168T3014

.61 Maddali MM, Kurjan A, Fahr J. 30T Extubation time, hemodynamic stability, and postoperative pain control in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Clin Anesth 2006 ;18(8):605-10.

during emergence and extubation. J Cardiothor Vas Anes 2001;15 (6),704-9

.4 Sollazi L, Modesti C, Vitale F, Sacco T. Perinductive use of clonidine and ketamine improves recovery and postoperative pain .Surg Relt Obes Dis
2009 jan;7(1)67-71

.5 Thompson JP, Rowbotham DJ,
Remifentanil – an opioid for the 21stP P century. Br J Anaesth 1996;76:341-343.

.6 Pouttu T14J,14T Tuominen M14TK,14T Rosenberg P14TH.T14
Cardiovascular responses caused by the combination of lidocaine and vecuronium in the induction of general anaesthesia. Acta Anaesthesiol ScandT14 14T 1988; 32(7):549-552.

.7 Yind XK, Xiang ZG, Prasai A, Lamichhane N. The observation of response to cardiovascular system at periextubation period after continuous epidural anesthesia combined with general anesthesia. Nepal Med Col J. 2003;
5(1):6-9

.8 Thomas J Gal. Air way management, Miller’s Anesthesia, Ronald D. Miller, Elsevier 2005;(2),1649.

.9 E Tureci, A Hasani, N Baykan, S Ozgen, S Ustalar: Remifentanil at extubation after prone position: Br J AnaesthT14 T14 1990;64(6): 682-687.

.01 Albertin A, Casati A, Denit, Danelli G, GomottiL, Grifoni F, et al. Clinical comparison of either small doses of fentanyl or remifentanil for blunting cardiovascular changes indused by tracheal intubation: Minerva Anestesiol 2000;66(10):691-696.

.11 Djian Mc, Blanchet B, Pesce F, Sermet A, Disdet M, Vazguez V, et al:
.71 Aouad MT, Al-Alami AA, Nasr VG, Souki 30T FG. The effects of low dose remifentanil on response to the endotracheal tube during emergence from anesthesia. Anes Anal 2009;108(4):1157-60

Comparison of the efficacy of intravenous Lidocaine and Remifentanil on hemodynamic responses at the time of extubation

Seyyed-hossein Moshtaghion1P , Amir-mohammad MohsenpourP*2P , Zahra P Hashemian3P , Hamid-reza FaizP4P

Abstract

Background and aims
We have compared the effects of lidocaine, remifentanil and placebo on the hoemodynamic responses to tracheal extubation.
Methods
This was a prospective, randomized clinical trial, double-blind study in 18 to 50 years old adults with ASA I – II, undergoing an orthopedic surgery. Anesthesia was induced with fentanyl 2 µg/kg IV and propofol 1.5 mg/kg and atracurium 0.6 mg/kg, and maintained with propofol 100 µg/kg/min and repeated doses of atracurium 0.2 mg/kg. Ten and 50 minutes before the end of surgery, propofol and fentanyl were discontinued respectively. At the end of surgery a bolus dose of Remifentanil 0.25 µg/kg or Lidocaine 1.5 mg/kg or 5 ml normal saline was given and tracheal extubation was performed after standard criteria acheivement. Arterial pressure and heart rate were recorded at the time of 1,5,10 intervals from the end of surgery.
Results
There were statistically significant differences between the lidocaine and remifentanil group with respect to hemodynamic parameters (heart rate, diastolic blood pressure) at 5, 10 min intervals from the end of surgery. Systolic blood pressure at three times was significantly different in three groups.
Conclusions
Remifentanil is more effective than lidocaine on cardiovascular response control during emergence from anesthesia and extubation.
Key words: hemodynamic responses, remifentanil, lidocaine, extubation.

Journal of Anesthesiology and Pain 2010;1(1):7-13.

1- Assistant professor of Anesthesiology, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd 30T 2-30T Anesthesiologist (*Correspondence author)
-3T30 RDC researcher30T, 30T Shahid Sadoughi UniversityT30 of Medical Sciences, Yazd30T
-430T Assistant professor of Anesthesiology, Tehran UniversityT30 of Medical Sciences 30T



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید