4874425-50799

معــرفی بیمــار
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 3، زمستان 1395
5292021-111155

مسمومیت سیستمیک با بيحسي موضعي به دنبال انجام بلوک زیر استخوان ترقوه تحت راهنمایی سونوگرافي
محمد حقیقی1، بهرام نادرینبی2، حسین خوشرنگ1، عباس صدیقینژاد3، ولی ایمانطلب3، سعید صفری4، پرهام ولیانی5، پگاه طاهریفرد5
دانشیار بیهوشی، مرکز تحقیقات بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، رشت
دانشیار، فلوشیپ درد، مرکزتحقیقات بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان،رشت
دانشیار، فلوشیپ بیهوشی قلب، مرکز تحقیقات بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، رشت
متخصص بیهوشي، مرکز تحقیقات درد، دانشگاه علوم پزشکی ایران
دستیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، رشت
1918005

تاریخ دریافت: 32/8/49 تاریخ بازبینی: 29/8/94 تاریخ پذیرش: 23/9/94چکیده
زمینـه و هـدف: بلـوک عصبـی زیر اسـتخوان ترقوه روشـی بـرای ایجاد بیحسـی و بـیدردی در انـدام فوقانی میباشـد کـه میتواند تحـت راهنمایی تحریـک عصـب و یـا سـونوگرافی انجام گیـرد. یکی ازعوارضی کـه برای این روش وجود دارد، مسـمومیت به دلیـل تزریق داخل عروقی داروی بیحسـی میباشـد کـه ریسـک آن با تزریـق تحت راهنمایی سـونوگرافی کاهـش مییابد.
معرفـی بیمـار: بیمـار 52 سـاله کـه بـه دلیل وجود عـروق غیرطبیعـی ناحیه زیر ترقـوه که در سـونوگرافی دیده نشـد، دچار تشـنج به دنبـال بلوک با داروی بیحسـی موضعـی لیدوکائیـن گردیـد کـه تحـت درمان با باربیتـورات قرار گرفـت و پس از یک روز مرخص شـد .
واژههای كلیدی: راهنمایی سونوگرافي، بلوک زیر استخوان ترقوه، مسمومیت سیستمیک، بیحس کننده موضعی
مقدمه

نویسنده مسئول: ولی ایمانطلب، دانشیار، فلوشیپ بیهوشی قلب، مرکز تحقیقات بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، رشت، گیلان، ایرانپست الکترونیک: [email protected]
بلــوک عصبــی زیــر ترقــوه روشــی بــرای ایجــاد بیحســی و ب یدردی در ان دام فوقان ی میباش د. ای ن روش ب رای ایج اد ب یدردی در ناحی ه زی ر آرن ج بهتری ن روش اس ت. همچنی ن بیحســی خوبــی در ناحیــه تورنیکــه ایجــاد مینمایــد امــا بــرای منطقــه شــانه مناســب نمیباشــد)1-3(. تکنیکهــای مختلفــی بــرای بلــوک عصبــی زیــر ترقــوه توصیــف شــده اس ت. روش کوراکوئی د نخس تین ب ار توس ط ویفل ر در مجل ه بریتانیای ی بیهوش ی در س ال 1981 معرف ی گردی د4), 5(. ای ن تکنیــک بــه طــور شــایع بــا تحریــک عصــب انجــام میشــود امــا اســتفاده از ســونوگرافي انعطافپذیــری بیشــتری را در انج ام روش فراه م م یآورد و ب ه ارائ ه دهن ده ای ن ام کان را میده د ک ه ب ر اس اس آناتوم ی بیم ار و تصوی ر ارائ ه ش ده از ســونوگرافی بهتریــن محــل را بــرای ورود ســوزن انتخــاب نمایــد)6-8(. شــواهدی وجــود دارد کــه اســتفاده از بیحســی موضع ی تح ت راهنمای ی س ونوگرافی تأثی ر و ایمن ی بل وک
72
محمد حقیقی و همکاران
عصب ی محیط ی را افزای ش میده د و ای ن ام کان را میده د ک ه از مقادی ر کمت ر م اده بیحس ی اس تفاده ش ود8), 9(. یک ی از عوارضــی کــه بــرای بلــوک عصبــی زیــر ترقــوه گــزارش شــده اســت، مســمومیت بــه دلیــل تزریــق داخــل عروقــی داروی بیحســی میباشــد)01-21(. مســمومیت سیســتمیک بــا بي حسکنن ده موضع ی1 اغل ب دس تگاه عصب ی مرک زی و ی ا قلب ی عروق ی را درگی ر مینمای د. درگی ری دس تگاه عصب ی مرک زی در دو ف از اتف اق میافت د. تظاه رات اولی ه ناشـی از تحریــک دســتگاه عصبــی مرکــزی میباشــد کــه بــه صــورت تشــنج اتفــاق میافتــد. در ادامــه ســرکوب دســتگاه عصبــی مرکــزی بــا توقــف تشــنج و شــروع بیهوشــی و تضعیــف یــا ایســت تنفســی بــروز پیــدا میکنــد)31,21(. در ایــن مقالــه بــه معرف ی ی ک م ورد مس مومیت سیس تمیک ب ه دنب ال بل وک عصب ی زی ر ترق وه ب ا لیدوکائی ن تح ت راهنمای ی س ونوگرافی در یــک آقــای 52 ســاله پرداختــه میشــود کــه بــه صــورت تش نج ب روز یاف ت.
معرفی مورد
بیم ار آق ای 52 س اله و هوش یار، ب ا طبقهبن دی انجمن بیهوش ی امری کا 3 و ب دون س ابقه هیچگون ه بیم اری، ب رای ترمی م زخ م س اعد دس ت ب ه دنب ال پارگ ی مراجع ه نم ود. بیهوش ی بل وک زی ر ترق وه ب ا اس تفاده از دس تگاه تحری ک کنن ده عص ب، همراه ب ا راهنمای ی س ونوگرافی ب رای بیم ار در نظ ر گرفت ه ش د. پایش اســتاندارد )پالــس اکســیمتری، فشــار خــون و نــوار قلــب( بــا اس تفاده از دس تگاه م دل س عادت/البرز ب ی 5 محص ول ش رکت پوین دگان راه س عادت کش ور ای ران ب رای وی ص ورت گرف ت و پ س از آن ک ه بیم ار ب ا 3 میلی-گ رم می دازولام داخ ل وری دی تحــت آرامبخشــی قــرار گرفــت، پــروب ســونوگرافي خطــی 01 مگاهرت زی م دل ت ی ار- 1 س اخت ش رکت تصوی ری پزش کی چیس ون س ونو ت اچ در فض ای زی ر ترق وه ق رار گرف ت. به وس یله س ونوگرافی مقط ع ش ریان آگزی لاری، وری د و اعص اب اط راف آن شناس ایی ش د. تح ت ش رایط اس تریل ،3 میلیلیت ر لیدوکائی ن 2 درص د در پوس ت و باف ت زیرجل دی تزری ق ش د. تح ت روش پاراس اژیتال، بل وک زی ر ترق وه ب ا روش ای ن پلای ن) in plane( و ب ا اس تفاده از س وزن 1 س انتیمتری و نم ره 24 پاژون گ س ونو تی پ مجه ز ب ه راهنمای ی مح رک عص ب در مح ل س اعت 6 ش ریان تح ت ترق وهاي ق رار گرف ت. فرکان س تحری ک کنن ده عص ب در س طح پوس ت 3 مگاهرت ز و در مج اورت عص ب 9/0 میلیامپ ر تنظی م گردی د ک ه پاس خ حرکت ی مناس ب بهص ورت فلکســیون و اکستانســیون دســت تحــت راهنمایــی عصبیــاب ص ورت پذیرق ت. بع د از تأیی د درس ت ق رار گرفت ن نوک س وزن ب ه وس یله مح رک عص ب و آسپیراس یون منف ی ،2 میلیلیت ر لیدوکائی ن 2 درص د تزری ق گردی د و گس ترش کاف ی در اط راف ش بکه بازوی ي پی دا ک رد. ی ک مق دار 20 میلیلیت ری لیدوکائین 2 درص د ب ه آرام ی و ب ا تأیی د مح ل تزریق ب ا کمک س ونوگرافی ب ا تجس م مناس ب از گس ترش در ناحیه پش ت ش ریان آگزیلاری تزری ق گردی د. ش کل-1. پ س از انج ام بل وک ف وق بیم ار تح ت پای ش روزان ه ق رار گرف ت و اکس یژن ب ه می زان 4 لیت ر در دقیقه از طری ق ماس ک صورت ی برق رار گردی د .5 دقیق ه بیم ار دچ ار بیحســی در لبهــا، افــت هوشــیاری و بــه دنبــال آن حــرکات تونی ک کلونی ک ژنرالی زه ش د. درم ان ب ه وس یله 200 میلیگرم تیوپنت ال س دیم داخ ل وری دی آغ از گردی د. پ س از کنت رل تش نج و ارزیاب ی وضعی ت همودینامیک ی بیم ار و کنت رل علای م حیات ی در ط ول عم ل، عم ل جراح ی ب ا موفقی ت انج ام ش د و بیم ار هوش یار و ب ا ح ال عموم ی خ وب ب ه ری کاوری و س پس ب ه بخ ش واح د مراقبته ای وی ژه منتق ل گردی د. در ای ن واحد بیم ار از نظ ر ناپای داری سیس تم همودینامیک ی و آریتم ی قلب ی ب ه دنب ال مس مومیت سیس تمیک ب ا داروی بيحس ي موضع ي تح ت بررس ی ق رار گرف ت ک ه مش کل خ اص در ای ن م ورد ب ه وج ود نیام د. در مش اوره عصبشناس ي درخواس ت ش ده نکت ه پاتولوژیکــی در نــوار مغــزي و سی تیاســکن بیمــار دیــده نشــد .
بیم ار دو روز پ س از عم ل ب ا ح ال عموم ی خ وب مرخ ص ش د.
بحث و نتیجهگیری
مس مومیت ب ا بیح س کنن ده موضع ي ی ک عارض ه ناش ایع ام ا ب ه خوب ی ثب ت ش ده میباش د. مکانیس م مس مومیت ب ا بیح س کنن ده موضع ی در بل وک عصب ی محیط ی میتوان د ناشــی از تزریــق مســتقیم دارو بــه داخــل رگ و یــا جــذب سیســتمیک دارو بــه دلیــل دوز ســمي آن باشــد)41(. تزریــق داخــل عروقــی میتوانــد بــه رغــم وجــود تجســم واقعــی در زمــان از گســترش مــاده بیحســی موضعــی و عــدم وجــود آسپیراس یون خ ون ایج اد گ ردد. در ای ن م ورد ی ک خط اي بــزرگ شــونده در پشــت شــریان زیــر ترقــوه یــک فاکتــور مخدوشکننـده ب ود ک ه موج ب گردی د تجس م ن وک س وزن محــدود گــردد. ایــن مــورد نشــان داد کــه تمــام تزریقهــای داخ ل عروق ی ممک ن اس ت علیرغ م اس تفاده از س ونوگرافی ،ع دم وج ود خ ون در آسپیراس یون انج ام ش ده و انج ام رون د توس ط ی ک ف رد خب ره، ش ناخته نش ود. در ای ن بیم ار ی ک تغیی ر از ع روق غیرع ادی در کن ار ش ریان ضرب اندار وج ود داشــت. وریــد ممکــن اســت حتــی در زمــان کوچکتریــن فش ار پ روب دی ده نش ود.
خبی ری و همکاران ش در س ال 2010 ی ک م ورد ب روز تش نج بــه دنبــال بلــوک عصــب زیــر ترقــوهاي کوراکوئیــد شــبکه بازوی ي تح ت راهنمای ی مح رک عص ب را گ زارش نمودن د .بــه دنبــال وقــوع تشــنج بــا اســتفاده از دســتگاه ســونوگرافی مش خص گردی د ک ه ی ک تف اوت آناتومی ک در موقعی ت وری د آگزی لاری در ارتب اط ب ا ش ریان آگزی لاری وج ود دارد10)، 11(.
اوربــاه و همکارانــش در مطالعــه انجــام شــده بــر روی 6345 مــورد بلــوک عصبــی محیطــی کــه بــه دو شــیوه تحــت راهنمایــی محــرک عصــب و ســونوگرافی انجــام شــده بــود ،8 م ورد تش نج در گ روه تح ت راهنمای ی مح رک عص ب را گــزارش نمودنــد، در حالیکــه ایــن عارضــه در هیــچ یــک از بیمــاران تحــت راهنمایــی ســونوگرافی ایجــاد نشــده بــود)51(. نیــل نیــز در یــک مطالعــه مبتنــی بــر شــواهد اینگونــه بیــان کــرد کــه اگرچــه بیحســی موضعــی تحــت راهنمایــی س ونوگرافی وق وع س وراخ ش دگی رگ ی ا فل ج عص ب دیافراگم را کاهــش میدهــد، امــا هنــوز اثبــات علمــی در ایــن زمینــه حاص ل نگردی ده اس ت ک ه آی ا ای ن نتای ج واقع اً ب ه کاه ش ع وارض از قبی ل مس مومیت سیس تمیک ب ا بیح س کنن ده موضعــی یــا اختــلال دیافراگــم قابــل پیشبینــی در افــراد در مع رض خط ر مرتب ط اس ت ی ا خی ر12)، 61(.
ب ا توج ه ب ه م ورد معرف ی ش ده، معاینه عروق ی اطراف ش ریان

مسمومیت سیستمیک با بيحسي موضعي به دنبال انجام …
ب ا فش ارهای مختل ف پ روب س ونوگرافی و همچنی ن اس تفاده از س ونوگرافی داپل ر رنگ ي در م وارد خ اص جه ت تش خیص منش أ وری دی غیرقاب ل شناس ایی توصی ه میگ ردد. ب ه ع لاوه بهت ر اس ت بیم ار هوش یار باش د و ی ک آرامبخش ی ملای م در وی ایج اد گ ردد ت ا بت وان علای م بالین ی تش نج را تش خیص داد و ب ه س رعت در جه ت درم ان اق دام ک رد. در ای ن می ان جامعــه بیهوشــی موضعــی و طــب درد آمریــکا برنامــه اي را ب رای ای ن منظ ور بی ان میکن د ک ه ش امل درخواس ت کم ک و حف ظ راه هوای ی و کنت رل تش نج توس ط بنزودیازپینه ا و اجتن اب از تجوی ز پروپوف ول ب ه دلیل س رکوب ش دید میوکارد در ای ن وضعی ت و آمادهس ازی اولی ن مرک ز ب ا پم پ قلب ی ریــوی میباشــد. فعالســازی تیــم پیشــرفته احیــاء قلبــی ری وی نی ز اق دام بع دی جه ت اداره وضعی ت ف وق میباش د .اجتنــاب از داروهــای بتــا بلوکــر، مهارکنندههــای کانــال کلس یم، وازوپرس ین و خ ود بيح س کنن ده ه اي میباش د .اینترالیپیــد 20 درصــد یکــی از اجــزا اصلــی درمانــی ایــن بیمــاران اســت. مقــدار بولــوس ایــن دارو 5/1 میلیگــرم بــه ازای هرکیلوگ رم وزن ب دن ب وده ک ه بهآرام ی بای د در م دت 1 دقیق ه تجوی ز گ ردد. ک ه در ی ک ف رد 70 کیلوگرم ی تقریبا معــادل 100 میلیلیتــر از محلــول فــوق میباشــد. مقــدار انفوزی ون ای ن دارو مع ادل 25/0 میلیلیت ر ب ر کیلوگ رم ب ر دقیق ه اس ت. در ص ورت پای دار مان دن کلاپ س قلب ی عروق ی مقــدار بولــوس دارو را میتــوان 1تــا 2 بــار تکــرار نمــود. و در ص ورت پای دار مان دن اف ت فش ار خ ون نی ز میت وان مق دار انفوزی ون آن را 2 براب ر نم ود. ای ن مق دار انفوزی ون را بای د ت ا 10 دقیق ه پ س از ب ا ثب ات ش دن ش رایط فش ار خ ون بیم ار ادام ه داد)31(. البت ه ب ا توج ه ب ه ای ن نکت ه ک ه در بیم ار ارائ ه ش ده چ ون از علای م بیثبات ی سیس تم گ ردش خ ون چی زی ملاحظ ه نش د اقدام ی ب رای تجوی ز اینترالیپی د 20% ب ه عم ل نیام د. ول ی بهط ور کل ی در ه ر مرک زی ک ه اق دام ناحی هاي در آن صــورت میپذیــرد، اقدامــات احیــا و علیالخصــوص اینترالیپی د 20% بای د در دس ترس باش د.

فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 3، بهار 5931
Medabalmi P. Simultaneous bilateral infraclavicular brachial plexus blocks with low-dose lidocaine using ultrasound guidance. Anesthesiology. 2006 Jan;104(1):199-201.
Minville V, N’Guyen L, Chassery C, Zetlaoui P, Pourrut JC, Gris C, et al. A modified coracoid approach to infraclavicular brachial plexus blocks using a double-stimulation technique in 300 patients. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):263-5.
Kuo YW, Lu IC, Yen MK, Soo LY, Lu DV, Chu KS. The feasibility of surface landmark for
74
محمد حقیقی و همکاران

شکل1. وریدهای مجاور شریان)3-2( که بهصورت غیرمعمول مشاهده میشوند.
References
Tran DQ, Russo G, Munoz L, Zaouter C, Finlayson RJ. A prospective, randomized comparison between ultrasound-guided supraclavicular, infraclavicular, and axillary brachial plexus blocks. Reg Anesth Pain Med. 2009 Jul-Aug;34(4):366-71.
De Jose Maria B, Banus E, Navarro Egea M, Serrano S, Perello M, Mabrok M. Ultrasoundguided supraclavicular vs infraclavicular brachial plexus blocks in children. Paediatr Anaesth. 2008 Sep;18(9):838-44.
Sandhu NS, Maharlouei B, Patel B, Erkulwater E, Ann Fr Anesth Reanim. 2014 Jun;33(6):411-7.
Yang CW, Kang PS, Kwon HU, Lim DJ. High dose ropivacaine-induced toxicity after infraclavicular block. Korean J Anesthesiol. 2012 Jan;62(1):96-7.
Orebaugh SL, Williams BA, Vallejo M, Kentor ML. Adverse outcomes associated with stimulatorbased peripheral nerve blocks with versus without ultrasound visualization. Reg Anesth Pain Med. 2009 May-Jun;34(3):251-5.
Neal JM. Ultrasound-guided regional anesthesia and patient safety: An evidence-based analysis. Reg Anesth Pain Med. 2010 Mar-Apr;35(2
Suppl):S59-67.

… مسمومیت سیستمیک با بيحسي موضعي به دنبال انجامcoracoid infraclavicular brachial plexus block by ultrasonographic assessment. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2007 Mar;45(1):27-32..
Nadig M, Ekatodramis G, Borgeat A. Ultrasoundguided infraclavicular brachial plexus block. Br J
Anaesth. 2003 Jan;90(1):107-8;
Bharti N, Bhardawaj N, Wig J. Comparison of ultrasound-guided supraclavicular, infraclavicular and below-C6 interscalene brachial plexus block for upper limb surgery: a randomised, observer-blinded study. Anaesth Intensive Care. 2015 Jul;43(4):468-
72.
Tran DQ, Munoz L, Zaouter C, Russo G, Finlayson RJ. A prospective, randomized comparison between single- and double-injection, ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2009 Sep-Oct;34(5):420-4.
Beh ZY, Hasan MS, Lai HY, Kassim NM, Md Zin SR, Chin KF. Posterior parasagittal in-plane ultrasoundguided infraclavicular brachial plexus block-a case series. BMC Anesthesiol. 2015;15:105.
Khabiri B, Arbona FL, Norton JA. Seizure complicating placement of a nerve stimulatorguided infraclavicular block: could the use of ultrasound decrease the risk? J Clin Anesth. 2010 Dec;22(8):627-31.
Morimoto M, Popovic J, Kim JT, Kiamzon H, Rosenberg AD. Case series: Septa can influence local anesthetic spread during infraclavicular brachial plexus blocks. Can J Anaesth. 2007 Dec;54(12):1006-10.
Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med. 2012 Jan-Feb;37(1):16-8.
Nouette-Gaulain K, Capdevila X, Robin F, Beloeil H. [Intravenous lipid emulsion and local anestheticinduced systemic toxicity: mechanisms and limits]. 1395 فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 6، شماره 3، بهار
Local Anesthetic Systemic Toxicity Following Infraclavicular Nerve Block
Under Ultrasound Guidance
Mohammad Haghighi1, B Nadery Nabi2, Hossein Khoshrang, Abbas Sedighi-Nejad3, Vali Iman-Talab4,
Saeed Safari 4, Parham Valiyani5, Pegah Taheri-Fard5
1.Associate Professor of Anesthesiology, Anesthesiology Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Gilan, Rasht
Associate Professor, Pain Fellowship, Anesthesiology Research Center, University of Medical Sciences, Gilan, Rasht
Associate, Fellowship of Cardiac Anesthesiology, Anesthesiology Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Gilan, Rasht
Anesthesiology, Pain Research Center, Tehran University of Medical Sciences
Assistant of Anesthesiology, University of Medical Sciences, Gilan, Rasht
ABSTRAcT

Aims and background: The infraclavicular nerve block as a method for anesthesia or analgesia in upper extremities that can be performed under guide of nerve stimulation or ultrasound. One of the adverse reaction to this method is the local anesthetic systemic toxicity that has been decreased when using the ultrasound to avoid intravascular injection.
00Spring
3
2016
, Vol 6, NO
76

Spring

3

2016

, Vol 6, NO



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید